局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论-课件

局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论

长海医院肿瘤科局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论

长海医院肿瘤科局限性晚期（广泛期）肺癌定义：无远道转移，原发肿瘤侵犯胸内器官、组织或N2，3属TNM分期ⅢAT3，N2

ⅢBT4，N3和1986年分期不同处T3N0纳入ⅡB（T2N1）T4包括心包积液同叶多发（＞1个）灶

局限性晚期（广泛期）肺癌定义：无远道转移，原发肿瘤侵犯胸内器一、手术治疗表1.ⅢaNSCLC手术治疗后5年生存率T3N0%T3N1%T1，2N1%T3N2%38（33~48）22（6~38）15.710（0~29）预后和T3，N2相关一、手术治疗表1.ⅢaNSCLC手术治疗后5年生存率T3N01.

T3N0，1手术治疗的共识（1）T3N0长期生存率同T2N1，5年生存率 41~43%∶33.6~39%，支持纳入Ⅱb。 但因部位不同，有各自处理特点（2）T3为可切除病变不需重建，胸壁最佳， 但如范围广，位于肺尖切除难全、预后 差（3）力争全部切除，有利于长期生存率

1.

T3N0，1手术治疗的共识（1）T3N0长期生存表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年生存率%T3N0，17022~38胸壁侵犯85（65~100）50~60★纵隔18~64主支气管66T3N0全部切除36~60未全部切除7~29T3N1全部切除22~47未全部切除0~29★全部切除表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年接上页（4）T3N0术后预后因素,N状况、T3 也重要，中央型T3伴否N1差别 不大，周围型较好接上页（4）T3N0术后预后因素,N状况、T3 也重要，中2.T3N0，1手术治疗的争论（1）影像隐匿纵隔淋巴结转移存在？应作纵隔 镜尤对中央型T3（2）T3N0需否新辅助治疗？未见有益于生存率（3）术后放疗无益于5年生存率52%∶48%，降 低复发率0%∶27%（4）肺上沟瘤手术争执点和T3部位大小及N状 况相关。术前放疗降低复发，无益于生存 率，增加患病率，23%BPF，15%死亡 率2.T3N0，1手术治疗的争论（1）影像隐匿纵隔淋巴结转移存（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC较少数可手术全部切除，N2多，MST·1年生存率分别为7月和10%。表3.184例手术全部切除后5年生存率和复发状况（综合）5年生存率（%）pN2复发率（%）pN2术后复发转移局部复发（%）远道转移（%）局部＋远道（%）23~2750~7520（3~35）70（56~83）10（4~22）（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC较少数可手术全部切除1.Ⅲa手术治疗的共识（1）N2少数适于手术，放疗、化疗为主（2）影响N2手术预后因素

a.全部切除率优于未全部切除，5年生存率 24%∶5%，P＜0.05b.N2数目单个优于多个，7/11篇为阳性，5 年生存率15%∶27%。上海市胸科医院 7.7~18.6%∶11~11.1%，P＜0.051.Ⅲa手术治疗的共识（1）N2少数适于手术，放疗、化疗为主接上页c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主动脉弓下弓旁上纵隔上下气管旁气管前后隆突下肺下韧带食道18.6%14.3%12.9%7.7%P＜0.05d.“T”大小的5年生存率（Meta分析）T1T2T35年生存率38~41%22%6~13%P=0.0001接上页c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主动脉弓下弓旁上纵接上页e.组织类型Meta分析pN2鳞型优于非鳞型5年生存率28%20%P=0.0015f.淋巴结外膜侵犯预后差于无侵犯5年生存率16%27%镜下N2（R1）预后优（3）术后放疗只降复发转移率，无益于 生存率接上页e.组织类型Meta分析pN2鳞型优于非鳞型2.Ⅲa手术治疗争论（1）胸内淋巴结“跳站”转移占30%，N2伴或未伴 N1影响5年生存率

1个N2不伴N11个N2伴N138%15%P=0.09要求手术摘除清扫、病理检查、手术仔细（2）手术方法a.pN2全肺切除有益？死亡率高、生存率无益（Meta）2.Ⅲa手术治疗争论（1）胸内淋巴结“跳站”转移占30%，N接上页b.纵隔淋巴结清扫是否有益？可增加一倍N2发现率，能说明材料少

169例Ⅰ~ⅢaNSCLC纵隔淋巴结清扫和采样摘除的复发率41%∶79%P=0.04（3）N2分期方法

CT影像分期假阳性40%假阴性10~25%纵隔镜分期假阴性10%

cT3，N2应作纵隔镜

R接上页b.纵隔淋巴结清扫是否有益？R接上页（4）N2部位和生存率隆突下N2无隆突下N2主动脉窗N25年生存率23%45%42%Meta分析18%29%★

★P=0.000711/12篇认为有关（5）治疗方案：N2术前化疗、放疗及新辅助治疗有待国际性扩展多中心研究接上页（4）N2部位和生存率隆突下N2无隆突下N2主动脉窗N（三）Ⅲ期NSCLC术前诱导治疗目的缩小范围、提高全部切除率、减少转移威胁表4.484例Ⅲ期NSCLC诱导治疗生存率（文献综合）研究者病例数病员特征生存率T3N0%pN2%T4/N3%外科分期%MST（月）2年%5年%PSITSITSITDepierre1670730极少121437412230—Yoneda83——53—15143740———Wagner57095141001212——2727NSElias57010001002319————NSRoth60★23730851421345015360.05Rosell60★2273073102010370170.005

★随机总数484141730421628注：S=手术，IT=诱导化疗（三）Ⅲ期NSCLC术前诱导治疗目的缩小范围、提高全部切除率1.Ⅲab期诱导治疗共识（1）诱导治疗对象为Ⅲa估计不可切除者，分 期方法重要，胸内分影像、纵隔镜二种， CT疑为T3，N2可作纵隔镜（2）诱导治疗对Ⅲ期NSCLC有益，但材料、分 期方法、执行细致否？嫌不足，多中心扩 大病例（3）Ⅲab诱导化疗5年生存率25%，降期与否和 预后相关，治疗后纵隔淋巴结PCR和pN2的4 年生存率分别为40%和15%1.Ⅲab期诱导治疗共识（1）诱导治疗对象为Ⅲa估计不可切除3.

Ⅲab期诱导治疗争执（1）不可手术切除评定标准无明确规定？（2）文献中入组条件、分期方法、治疗方 法计划和方案未能一致，注意勿构成 过度治疗（3）诱导治疗毒性、手术难度、并发症、 QOL无统一标准3.Ⅲab期诱导治疗争执（1）不可手术切除评定标准无明确规（四）Ⅲb期NSCLC手术治疗原则上内科治疗，属不能切除病变，很少数N3，T4病员手术有效N3，正中胸骨切开，双开胸手术，Naruke报告60%2年生存率，病例太少，9例难说明问题（四）Ⅲb期NSCLC手术治疗原则上内科治疗，属不能切除病变T4伴广泛纵隔淋巴结转移者不应手术，

主要部位为位于隆突的肿瘤表5.20年来8篇隆突切除综合报导★（1980-2000）病例数住院死亡率%生存率%并发症%2年5年呼窘肺炎支气管破裂脓胸支狭出血3271842（24~59）26（13~42）1210633★

8%死亡T4伴广泛纵隔淋巴结转移者不应手术，

主要部位为位于隆突的肿其它：日本Tsuchuja报告，数量最大的T4手术病例101例表6.不同T4切除的5年生存率（平均）椎体左房

食道侵犯

体外主肺动脉

上腔静脉

住院死亡率全部5年生存率42%

8%

14%

死于21/2年内

30%

13%

13%T4手术4个主要预后因素，切除不全、淋巴结状况、术后并发症、肺炎、出血其它：日本Tsuchuja报告，数量最大的T4手术病例1011.Ⅲb期手术治疗共识

（1）难以全部切除，内科治疗为主， 有待内科治疗发展及技巧提高——多学科治疗（2）N2，3伴同存在更不值手术1.Ⅲb期手术治疗共识（1）难以全部切除，内科治疗为主， 2.Ⅲb期手术治疗争执（1）N3可手术治疗？可否降低免疫负 荷，年生存率报告不一致，大部 低下，淋巴结PCRMST16月，5 年生存率26%（2）隆突伴N2不适手术，结果不一致（3）胸腔积液T4手术指征狭，仅适用 小范围病灶单一者，为数很少2.Ⅲb期手术治疗争执（1）N3可手术治疗？可否降低免疫负 二.非手术治疗表7.Ⅲa，b期NSCLC常规放疗的生存情况

文献

例数

总剂量（Gy）

单剂量

生

存

情

况

MST

2年生存率（%）

5年生存率（%）

9128350~651.8~2.511月

174主要为放疗和化疗，余有中医中药和生物治疗。适用于较广泛之胸内病变，但不如手术彻底。二.非手术治疗表7.Ⅲa，b期NSCLC常规放疗的生存情Ⅲab期自然病程无一例生存＞2年表8.化放疗和单放疗对局部晚期NSCLC生存率的随机研究（综合）

非顺铂化放疗∶单放疗顺铂化放疗∶单放疗例

数5901908MST（月）9∶1212∶102年生存率（%）17∶1524∶185年生存率（%）4∶49∶5P值P均无意义＞0.05

4/7篇显示有统计学意义Ⅲab期自然病程无一例生存＞2年表8.化放疗和单放疗对局部晚1.Ⅲ期非手术治疗的共识

（1）RT为Ⅲ期NSCLC最主要的非手术方法（局部 治疗）（2）顺铂CT联合RT治疗有望提高疗效，较单RT 为优，MST12∶10月，2年·5年生存率分别 为24%∶18%和9%∶5%，非铂类CRT未见差异（3）CRT可增加毒性，26%因此住院，7%死于肺 部并发症（4）CRT的方案顺序和预后相关，同期较好（5）术后RT降低局部复发率，无益于生存。

1.Ⅲ期非手术治疗的共识（1）RT为Ⅲ期NSCLC最主要2.Ⅲ期非手术治疗的争论（1）RT临床研究的病例数不足，5年生存率 要自5%提高到10%，要1000~4000例

（2）准确分期，复发标准之确定、N2数量、 N2外膜有无侵犯，诊断手段不足（3）CT可增加CR率，对生存率影响不大， 毒性高，期望生物靶点治疗。2.Ⅲ期非手术治疗的争论（1）RT临床研究的病例数不足，5年局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论

长海医院肿瘤科局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论

长海医院肿瘤科局限性晚期（广泛期）肺癌定义：无远道转移，原发肿瘤侵犯胸内器官、组织或N2，3属TNM分期ⅢAT3，N2

ⅢBT4，N3和1986年分期不同处T3N0纳入ⅡB（T2N1）T4包括心包积液同叶多发（＞1个）灶

局限性晚期（广泛期）肺癌定义：无远道转移，原发肿瘤侵犯胸内器一、手术治疗表1.ⅢaNSCLC手术治疗后5年生存率T3N0%T3N1%T1，2N1%T3N2%38（33~48）22（6~38）15.710（0~29）预后和T3，N2相关一、手术治疗表1.ⅢaNSCLC手术治疗后5年生存率T3N01.

T3N0，1手术治疗的共识（1）T3N0长期生存率同T2N1，5年生存率 41~43%∶33.6~39%，支持纳入Ⅱb。 但因部位不同，有各自处理特点（2）T3为可切除病变不需重建，胸壁最佳， 但如范围广，位于肺尖切除难全、预后 差（3）力争全部切除，有利于长期生存率

1.

T3N0，1手术治疗的共识（1）T3N0长期生存表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年生存率%T3N0，17022~38胸壁侵犯85（65~100）50~60★纵隔18~64主支气管66T3N0全部切除36~60未全部切除7~29T3N1全部切除22~47未全部切除0~29★全部切除表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年接上页（4）T3N0术后预后因素,N状况、T3 也重要，中央型T3伴否N1差别 不大，周围型较好接上页（4）T3N0术后预后因素,N状况、T3 也重要，中2.T3N0，1手术治疗的争论（1）影像隐匿纵隔淋巴结转移存在？应作纵隔 镜尤对中央型T3（2）T3N0需否新辅助治疗？未见有益于生存率（3）术后放疗无益于5年生存率52%∶48%，降 低复发率0%∶27%（4）肺上沟瘤手术争执点和T3部位大小及N状 况相关。术前放疗降低复发，无益于生存 率，增加患病率，23%BPF，15%死亡 率2.T3N0，1手术治疗的争论（1）影像隐匿纵隔淋巴结转移存（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC较少数可手术全部切除，N2多，MST·1年生存率分别为7月和10%。表3.184例手术全部切除后5年生存率和复发状况（综合）5年生存率（%）pN2复发率（%）pN2术后复发转移局部复发（%）远道转移（%）局部＋远道（%）23~2750~7520（3~35）70（56~83）10（4~22）（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC较少数可手术全部切除1.Ⅲa手术治疗的共识（1）N2少数适于手术，放疗、化疗为主（2）影响N2手术预后因素

a.全部切除率优于未全部切除，5年生存率 24%∶5%，P＜0.05b.N2数目单个优于多个，7/11篇为阳性，5 年生存率15%∶27%。上海市胸科医院 7.7~18.6%∶11~11.1%，P＜0.051.Ⅲa手术治疗的共识（1）N2少数适于手术，放疗、化疗为主接上页c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主动脉弓下弓旁上纵隔上下气管旁气管前后隆突下肺下韧带食道18.6%14.3%12.9%7.7%P＜0.05d.“T”大小的5年生存率（Meta分析）T1T2T35年生存率38~41%22%6~13%P=0.0001接上页c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主动脉弓下弓旁上纵接上页e.组织类型Meta分析pN2鳞型优于非鳞型5年生存率28%20%P=0.0015f.淋巴结外膜侵犯预后差于无侵犯5年生存率16%27%镜下N2（R1）预后优（3）术后放疗只降复发转移率，无益于 生存率接上页e.组织类型Meta分析pN2鳞型优于非鳞型2.Ⅲa手术治疗争论（1）胸内淋巴结“跳站”转移占30%，N2伴或未伴 N1影响5年生存率

1个N2不伴N11个N2伴N138%15%P=0.09要求手术摘除清扫、病理检查、手术仔细（2）手术方法a.pN2全肺切除有益？死亡率高、生存率无益（Meta）2.Ⅲa手术治疗争论（1）胸内淋巴结“跳站”转移占30%，N接上页b.纵隔淋巴结清扫是否有益？可增加一倍N2发现率，能说明材料少

169例Ⅰ~ⅢaNSCLC纵隔淋巴结清扫和采样摘除的复发率41%∶79%P=0.04（3）N2分期方法

CT影像分期假阳性40%假阴性10~25%纵隔镜分期假阴性10%

cT3，N2应作纵隔镜

R接上页b.纵隔淋巴结清扫是否有益？R接上页（4）N2部位和生存率隆突下N2无隆突下N2主动脉窗N25年生存率23%45%42%Meta分析18%29%★

★P=0.000711/12篇认为有关（5）治疗方案：N2术前化疗、放疗及新辅助治疗有待国际性扩展多中心研究接上页（4）N2部位和生存率隆突下N2无隆突下N2主动脉窗N（三）Ⅲ期NSCLC术前诱导治疗目的缩小范围、提高全部切除率、减少转移威胁表4.484例Ⅲ期NSCLC诱导治疗生存率（文献综合）研究者病例数病员特征生存率T3N0%pN2%T4/N3%外科分期%MST（月）2年%5年%PSITSITSITDepierre1670730极少121437412230—Yoneda83——53—15143740———Wagner57095141001212——2727NSElias57010001002319————NSRoth60★23730851421345015360.05Rosell60★2273073102010370170.005

★随机总数484141730421628注：S=手术，IT=诱导化疗（三）Ⅲ期NSCLC术前诱导治疗目的缩小范围、提高全部切除率1.Ⅲab期诱导治疗共识（1）诱导治疗对象为Ⅲa估计不可切除者，分 期方法重要，胸内分影像、纵隔镜二种， CT疑为T3，N2可作纵隔镜（2）诱导治疗对Ⅲ期NSCLC有益，但材料、分 期方法、执行细致否？嫌不足，多中心扩 大病例（3）Ⅲab诱导化疗5年生存率25%，降期与否和 预后相关，治疗后纵隔淋巴结PCR和pN2的4 年生存率分别为40%和15%1.Ⅲab期诱导治疗共识（1）诱导治疗对象为Ⅲa估计不可切除3.

Ⅲab期诱导治疗争执（1）不可手术切除评定标准无明确规定？（2）文献中入组条件、分期方法、治疗方 法计划和方案未能一致，注意勿构成 过度治疗（3）诱导治疗毒性、手术难度、并发症、 QOL无统一标准3.Ⅲab期诱导治疗争执（1）不可手术切除评定标准无明确规（四）Ⅲb期NSCLC手术治疗原则上内科治疗，属不能切除病变，很少数N3，T4病员手术有效N3，正中胸骨切开，双开胸手术，Naruke报告60%2年生存率，病例太少，9例难说明问题（四）Ⅲb期NSCLC手术治疗原则上内科治疗，属不能切除病变T4伴广泛纵隔淋巴结转移者不应手术，

主要部位为位于隆突的肿瘤表5.20年来8篇隆突切除综合报导★（1980-2000）病例数住院死亡率%生存率%并发症%2年5年呼窘肺炎支气管破裂脓胸支狭出血3271842（24~59）26（13~42）1210633★

8%死亡T4伴广泛纵隔淋巴结转移者不应手术，

主要部位为位于隆突的肿其它：日本Tsuchuja报告，数量最大的T4手术病例101例表6.不同T4切除的5年生存率（平均）椎体左房

食道侵犯

体外主肺动脉

上腔静脉

住院死亡率全部5年生存率42%

8%

14%

死于21/2年内

30%

13%

13%T4手术4个主要预后因素，切除不全、淋巴结状况、术后并发症、肺炎、出血其它：日本Tsuchuja报告，数量最大的T4手术病例1011.Ⅲb期手术治疗共识

（1）难以全部切除，内科治疗为主， 有待内科治疗发展及技巧提高——多学科治疗（2）N2，3伴同存