脑梗护理查房课件

脑梗塞患者护理查房

主讲人：

脑梗塞患者护理查房

主讲人：

病史汇报潘龙娥，女，70岁，2012年7月12日10时入院主诉“右侧肢体乏力10余天”。门诊诊断：“脑梗塞”现病史：患者10余天前无明显诱因突然出现右侧肢体乏力，站立不稳伴头晕头痛，神志清楚，无言语不利，于7月12日收入我科。既往史：1999年因宫颈癌行放化疗。病史汇报潘龙娥，女，70岁，2012年7月12日10时入院病史汇报体检：

T36.7℃，P75次/分，R18次/分，BP132/64mmHg神经系统:神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,右侧上下肢肌力四级,左侧肌力正常,双侧腱反射对称存在,双侧巴氏、布氏征阴性。全身皮肤完整。病史汇报体检：病史汇报

头颅CT显示左侧放射冠区梗塞。血尿常规、凝血功能正常。心电图：窦性心律，ST-T段改变。病史汇报头颅CT显示左侧放射冠区梗塞。病史汇报主要治疗抗凝：低分子肝素钠、拜阿司匹林扩管：血塞通营养脑细胞：胞二磷胆碱、脑蛋白水解物、依达拉奉氧疗康复治疗病史汇报主要治疗目前病情1、头痛缓解2、神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏3、生命体征正常4、右侧肢体乏力明显好转5、未出现消化道出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等并发症。病史汇报目前病情病史汇报脑梗塞脑梗塞：是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。主要有脑梗塞、脑栓塞及腔隙性脑梗死三类。脑梗塞病因有：1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫脑梗塞脑梗塞：是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑治疗：（一）溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t－PA）。（二）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。（三）中成药活血化瘀治疗（四）抗血小板凝集治疗（五）脑保护剂：（六）康复治疗：一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。脑梗塞治疗：脑梗塞护理诊断头痛：与脑梗塞后继发性脑水肿压迫脑神经有关躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起有关自理能力下降：与右侧肢体乏力有关恐惧/焦虑：

与对疾病不了解，担心疾病预后有关。便秘：与长期卧床有关有压疮的危险：与长期卧床有关有跌倒的危险：与右侧肢体肌力下降有关潜在并发症：消化道出血护理诊断头痛：与脑梗塞后继发性脑水肿压迫脑神经有关头痛预期目标：头痛消失，无颅内高压出现。1、密切观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。2、取舒适卧位，保持病房安静。3、遵医嘱使用脱水剂及扩管药，观察药物的作用及副作用。4、氧疗：持续低流量氧气吸入。5、如出现呕吐症状，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。护理措施头痛护理措施躯体移动障碍预期目标：病人不发生足下垂、肌萎缩1、患肢保持功能位患侧卧位:上肢外展、下肢弯曲，不超过1小时。健侧卧位：髋关节垫软枕，不超过2小时。平卧位：上肢上抬，，髋关节、足外、足底垫软枕，防足下垂，不超过1.5小时。2、指导患者进行患肢的被动功能锻炼。护理措施躯体移动障碍护理措施护理措施自理能力下降预期目标:病人逐渐恢复自理能力1、建立基础护理评估执行单，每班按要求完成各项目。2、护士勤巡视病房，协助生活护理，及时满足病人所需。恐惧/焦虑预期目标：病人无不良情绪，保持积极乐观的心态。1、疾病知识宣教。2、讲解成功的病历增强战胜疾病的信心。3、保持乐观情绪有助于疾病康复。

护理措施自理能力下降护理措施便秘预期目标：饮食正常无便秘发生。1、指导病人进食低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素饮食，可多食香蕉、梨蜂蜜等。2、顺时针按摩下腹部促进肠蠕动。3、养成定时排便的习惯。护理措施便秘护理措施有圧疮的危险预期目标：病人皮肤完整，无压疮发生。行圧疮风险评分18分，提示轻度风险，采取以下措施：1、保持床单元干燥整洁。2、勤更换体位，按摩受压关节部位。3、每天用温水擦拭，促进肢体的血液循环。护理措施有圧疮的危险护理措施有跌倒的危险预期目标：病人未发生跌倒行跌倒风险评分20分，提示轻度风险采取以下措施：穿防滑鞋，协助入厕，协助进行肢体功能锻炼。潜在并发症：消化道出血严密观察病情变化、血压、大便的形状。护理措施有跌倒的危险讨论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项？2、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？3、肌力分几级？讨论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何讨论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项。观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；

观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑点；观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。长期服用定期查肾功能；年老体弱老年病，尽量避免使用。讨论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如2、脑梗塞患者在急性期肢体功能锻急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2~3次，每次4~5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。讨论2、脑梗塞患者在急性期肢体功能锻讨论讨论2、脑梗塞患者在恢复期的肢体功能锻炼恢复期：指导患者进行自我运动训练。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法等。指导患者站立训练：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。指导患者行走训练。如：伸髋曲膝、上下楼梯训练、重心转移训练等。讨论2、脑梗塞患者在恢复期的肢体功能锻炼讨论3、肢体肌力分级0级：完全瘫痪。1级：有肌肉收缩，无肢体活动。2级：肢体可做平行移动，不能抬起。3级：肢体可抬离床面，不能对抗阻力。4级：能对抗阻力但较正常差。5级：正常。讨论3、肢体肌力分级谢谢谢谢脑梗塞患者护理查房

主讲人：

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病史汇报潘龙娥，女，70岁，2012年7月12日10时入院主诉“右侧肢体乏力10余天”。门诊诊断：“脑梗塞”现病史：患者10余天前无明显诱因突然出现右侧肢体乏力，站立不稳伴头晕头痛，神志清楚，无言语不利，于7月12日收入我科。既往史：1999年因宫颈癌行放化疗。病史汇报潘龙娥，女，70岁，2012年7月12日10时入院病史汇报体检：

T36.7℃，P75次/分，R18次/分，BP132/64mmHg神经系统:神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,右侧上下肢肌力四级,左侧肌力正常,双侧腱反射对称存在,双侧巴氏、布氏征阴性。全身皮肤完整。病史汇报体检：病史汇报

头颅CT显示左侧放射冠区梗塞。血尿常规、凝血功能正常。心电图：窦性心律，ST-T段改变。病史汇报头颅CT显示左侧放射冠区梗塞。病史汇报主要治疗抗凝：低分子肝素钠、拜阿司匹林扩管：血塞通营养脑细胞：胞二磷胆碱、脑蛋白水解物、依达拉奉氧疗康复治疗病史汇报主要治疗目前病情1、头痛缓解2、神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏3、生命体征正常4、右侧肢体乏力明显好转5、未出现消化道出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等并发症。病史汇报目前病情病史汇报脑梗塞脑梗塞：是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。主要有脑梗塞、脑栓塞及腔隙性脑梗死三类。脑梗塞病因有：1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫脑梗塞脑梗塞：是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑治疗：（一）溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t－PA）。（二）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。（三）中成药活血化瘀治疗（四）抗血小板凝集治疗（五）脑保护剂：（六）康复治疗：一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。脑梗塞治疗：脑梗塞护理诊断头痛：与脑梗塞后继发性脑水肿压迫脑神经有关躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起有关自理能力下降：与右侧肢体乏力有关恐惧/焦虑：

与对疾病不了解，担心疾病预后有关。便秘：与长期卧床有关有压疮的危险：与长期卧床有关有跌倒的危险：与右侧肢体肌力下降有关潜在并发症：消化道出血护理诊断头痛：与脑梗塞后继发性脑水肿压迫脑神经有关头痛预期目标：头痛消失，无颅内高压出现。1、密切观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。2、取舒适卧位，保持病房安静。3、遵医嘱使用脱水剂及扩管药，观察药物的作用及副作用。4、氧疗：持续低流量氧气吸入。5、如出现呕吐症状，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。护理措施头痛护理措施躯体移动障碍预期目标：病人不发生足下垂、肌萎缩1、患肢保持功能位患侧卧位:上肢外展、下肢弯曲，不超过1小时。健侧卧位：髋关节垫软枕，不超过2小时。平卧位：上肢上抬，，髋关节、足外、足底垫软枕，防足下垂，不超过1.5小时。2、指导患者进行患肢的被动功能锻炼。护理措施躯体移动障碍护理措施护理措施自理能力下降预期目标:病人逐渐恢复自理能力1、建立基础护理评估执行单，每班按要求完成各项目。2、护士勤巡视病房，协助生活护理，及时满足病人所需。恐惧/焦虑预期目标：病人无不良情绪，保持积极乐观的心态。1、疾病知识宣教。2、讲解成功的病历增强战胜疾病的信心。3、保持乐观情绪有助于疾病康复。

护理措施自理能力下降护理措施便秘预期目标：饮食正常无便秘发生。1、指导病人进食低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素饮食，可多食香蕉、梨蜂蜜等。2、顺时针按摩下腹部促进肠蠕动。3、养成定时排便的习惯。护理措施便秘护理措施有圧疮的危险预期目标：病人皮肤完整，无压疮发生。行圧疮风险评分18分，提示轻度风险，采取以下措施：1、保持床单元干燥整洁。2、勤更换体位，按摩受压关节部位。3、每天用温水擦拭，促进肢体的血液循环。护理措施有圧疮的危险护理措施有跌倒的危险预期目标：病人未发生跌倒行跌倒风险评分20分，提示轻度风险采取以下措施：穿防滑鞋，协助入厕，协助进行肢体功能锻炼。潜在并发症：消化道出血严密观察病情变化、血压、大便的形状。护理措施有跌倒的危险讨论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项？2、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？3、肌力分几级？讨论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何讨论1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项。观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；

观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑点；观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。长