淋巴瘤放疗原则和靶区勾画

淋巴瘤放疗原则和中国协和 学肿瘤医院放疗淋巴瘤放疗原则和靶HL治疗HL放疗NHL的治疗结外NK/T惰性淋巴瘤照射靶区和HL预后分组的EORTC/GELA标 GHSG标 早期预后分淋巴细胞为主预后好早期预后不良早期晚期

A大纵 50或B组症状和D4个部位受NLPHD膈上CSI-无膈上CSI-II期膈上CSI-II期伴一个多临床III-IV

B结外或B组症状和D3个部位受NLPHD膈上CSI-无 CSI-II期或CSIIB伴C/D,但无HD的标准治疗预后分 定 治疗原预后不良早期

无预后不良因临床I-II期有预后不良

单纯放2周期ABVDIF20或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒或化疗4周期ABVDIF30晚期

临床III-IV (PET残存肿瘤时做放疗早期HD综合治研入组条例治疗方5年FFTF5年预后2ABVD+IF202ABVD+IF304ABVD+IF204ABVD+IF30I和II期6MOPP/ABV+845年8810年预后不4MOPP/ABV+4MOPP/ABV+

I和II期6ABVD+6ABVD+IF(3684(5年88(10年4ABVD+4BEACOPP+预后好早期HD综合治疗化疗周期数EngertA,etal.NEJM,363:640-652,预后好早期HD综合治疗放疗剂量EngertA,etal.NEJM,363:640-652,预后不良早期HD化疗方案ABVDvsBEACOPP10年 10年研时入组条例研究方 EORTC预后不良6ABVD+IF(36 84(5年 88(10年4ABVD+4BEACOPP+GHSG4ABVD+IF(3085.394.3Eich临床I-II4ABVD+IF204BEACOPP+IF(304BEACOPP+IF(20GHSG预后不良4ABVD+IF(3087.797.0临床I-II2BEACOPP+2ABVD+预后不良早期HD综合治疗化疗周期数GHSGHD11：化疗方案和剂EichHT,etal.JCO,28:4199,早期HD的综合最少最有效化疗预后好早期：2周期和4周期ABVDGHSG预后不良早期：4周期和6周期ABVDMOPP/ABV方案疗效相GHSGEORTCEORTCH8U和早期HD单纯化疗应用对预后SEER:NCI数据库 人口，17 登记中 ≥20LPHL和III-IV KoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,早期HD单纯化疗应用对预后SEER:5年CSS:5年CSS:

5年OS5年OSKoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,早期HD单纯化疗应用对预后NCDBNationalCancerData 新 ，1500所医LPHL和III-IV期除 273439296例结果分析(2003-2006),3821单化,OlszewskiAJ,etal.JCO,33:625-33,早期HD单纯化疗应用对预后NCDB综 单治 化 未调 PSM配 OlszewskiAJ,etal.JCO,33:625-33, 早期HD2-3周期化疗后PET RAPID预后好(IA-IIA大肿块除外预后良好：3ABVDvs3ABVD预后良好：4ABVDvs3ABVD预后不良 vs.4ABVD+早期HLPET指导下单纯化疗和IFRT预后好IA-IIA3周期ABVD做

PET阳 3 3 4571例随机放疗或不放中位随诊3.8

3-y实3-y实3-yRadfordJ,etal.NEJM,372:1598, 早期HD化疗后早期 的放疗 RAPID(UK)结意向分 实际分RadfordJ,etal.NEJM,372:1598,EORTC/LYSA/FILH10:结果研究 例 HR 1年PFS 预后好11未放99.36(2.5-预后不良放疗71未放2.42(1.35- 早期HL单纯化疗 的早期进 Raemaekers,JMM,etal.JCO,HD的近代化疗后做而不是扩大野放疗剂量45-50根治40Gy

综合20-30

综合受累20-30早期HD综合治疗的受累研入组条例治疗方5年无存率存率I和II期3MOPP+IF+3预后不3MOPP+EF+3所有临床4ABVD+94和II4ABVD+预后不4COPP/ABVD+IA/IIA和IIIA4COPP/ABVD+I和II期6MOPP/ABV+8488预后不4MOPP/ABV+4MOPP/ABV+ 早期HL化疗后的受野 照:结 CampbellCampbellBA,etal.JCO,26:5170-5174,HD照射野全 照射 次全 照射倒Y野:锄形野+斗蓬野、锄形野、盆腔受累野(IFRT):化疗后受累 照射 受累部位照射HD扩大野照 受累野定义基治疗一个区域，而非治疗具体的 主要受累野区域:单侧颈部、纵隔和肺门、腋窝（包括锁 上下 ）、脾、腹主动脉旁 使用化疗前受侵部位和体积概纵隔和腹主动脉旁 ，应使用化疗后缩小的体积锁骨上 被认为是颈淋巴区域的一部分所有界线必须容易钩划，大部分为骨确定射野时，需明确化疗前和化疗后 部位和大小IF:

中线左右各旁开4cm下界股骨小转子下5cm内界:闭孔中线，INRT和ISRT的基本放疗是综合治疗的CT、PET/CT或MRI定根据化疗前CT或PET确 区CTV根据化疗 范围外放2-5不做大相邻受侵 间隔超过5cm,可以分别照ITV根据4D-CT定位PTV根据摆位误INRT和ISRT 范围,照射野更小HD近代放疗技术—化疗 化疗 化疗

化疗 HD近代放疗技术—化疗后CT定位情况下根据PET或CT确定的HD近代放疗技术—HD近代放疗技术—HD近代放疗技术—纵隔受侵早期HD的中国医 肿瘤医院放疗纵隔受侵I-II期ABVD4-6周期IF-2005-2009:52LuNN,etal.IJROBP,inpress,纵隔受侵早期HD的中国医 肿瘤医院放疗 LocalLocalControl 3年LC

3年OS3年PFS 0

Time

Time

中位随诊3

LuNN,etal.IJROBP,inpress,纵隔受侵早期HD的中国医 肿瘤医院放疗靶 PTV2(补量区体 1555 351中位平均剂 37.5 42.1中位最大剂 44.8 45.9中位最小剂 21.2 32.2<90%处方剂量体 <95%处方剂量体 LuNN,etal.IJROBP,84:210,纵隔受侵早期HD的中国医 肿瘤医院放疗平均V5——平均V5———V10———V15——V20——V30—D50—D80—LuNN,etal.IJROBP,84:210,纵隔受侵早期HD的中国医 肿瘤医院放疗正常组平接受50%体照射剂量接受80%体照射剂量腮左12.3(0.2-9.8(0.5-5.1(0.3-右15.7(0.5-15.6(0.6-7.0(0.5-甲状33.0(22.4-32.6(22.4-31.0(0.8-喉22.9(0.8-23.3(3.7-17.0(1.4-气34.6(21.3-37.1(22.5-30.5(10.2-乳左6.9(1.2-3.4(0.5-1.0(0.3-右右4.9(1.8-2.8(0.6-0.9(0.3-LuNN,etal.IJROBP,84:210,纵隔受侵早期HD的中国医 肿瘤医院放疗远期毒 Grade,n0123口49210262600心包积49300LuNN,etal.IJROBP,84:210, HD放疗和化 血管疾病(CAD)风 心血管 险—照射剂量和阿霉素累积剂量相心脏平均剂 阿霉素累积剂大样本研究显示放疗未增加第 肿 SIR(95%入放1.0(0.7-1.2(0.8-1.13(1.1-1.18(1.1-HD2015.0%(单化14.5%(化放Mudieetal.JCO24:1568,Twardetal.Cancer107:108,

*第 肿瘤发生KoshyM,etal.IJROBP,82:619,早期HD化疗和放疗第 肿瘤发生SEER:第 肿

KoshyM,etal.IJROBP,82:619-625,HL的照射剂化疗后未达CR36-40NHL早期低度晚期淋

根治性放辅助性放性放NHL的治疗 总:→临床分期Ann→预后和预后因素:肿瘤 部NHL的治疗原放射早期惰⇒I-II期I-II级滤泡淋巴 局限 皮肤淋巴瘤(惰性蕈样霉菌 皮肤滤泡中心细胞淋巴

I-II期放疗可取得很好化疗抗拒疗效 皮肤间变性大细胞淋巴 放疗起辅助化疗敏感的早期侵袭性淋综合治疗:化疗后 I-II期弥漫 细胞淋巴I-II期III级滤泡淋 I-II 纵 细胞淋巴I-II期大细胞间变性淋放疗作为挽化疗不能耐受的I-II期侵袭化疗抗拒的I-II期侵袭性淋 理类 临床分 治疗原 5年OS 胃MALT淋巴 I-II级 小淋巴细胞淋巴 III-IV

化放疗±化化

8-10年(中位8-10年(中位侵 理类 临床分 治疗原 5年OS弥漫 细胞淋巴 I-II 化疗+放 (III级 化疗为 50鼻腔NK/T细胞淋巴

放疗为化疗为

50-皮肤淋巴临床分治疗原5年OS皮肤边缘带B细胞淋放皮肤滤泡中心细胞淋巴I-II放皮肤大细胞间变性淋巴蕈样霉菌I放放90-皮下脂膜炎样T细胞淋巴I-II化疗+放 皮肤弥漫性细胞淋巴瘤-腿化疗+ 为早 惰性，局限放疗5年生存率结外MALT淋巴瘤放疗结 时间(月

5.9 100 91.9 32(平均 55(平均

早期眼MALT作时例I期,Gy中位CR,LR,DR,10年生存率,%Le0733881(10),DSS0I-8766912I-876691230-DSS100(5),PFS0Suh60DSS98(10),DFS230-9292(10),PFS00DSS100(10),DFS00DSS100(10),DFS0*78例为低度恶性CR完全缓解LR,局部复发DR远处复发LRM淋巴瘤相早期胃MALT抗HP放疗中位随作时例败例时间(月3020-3020303030207.9年30 94早期结外MALTFFTF:无治疗

Tsaietal,AnnOncol,18:672-678,I期胃MALT淋巴瘤放射治疗优于 中 347例IE185例放疗(7%合并化疗162例化疗(25%合并放疗

趋向配比分(Propensity

OlszewskiAJ,OlszewskiAJ,etal.AnnOncol,24:1352,

放 化 I-II期MALT淋巴瘤 皮 皮0007774例I-II036%例程治 接受放OlszewskiAJ,etal. 放疗改善早期FLNCISEER1973-2003年SEER数据I-II级I-II期34%接受首程放疗 未放疗 PPughTJ,etal,Cancer,116:3843-3851,

放未放放疗改善早期FL放NCDB数据放1998-2012年NCDBI-II级I-II期FL,18

30%接受首程放 放疗未放疗PVargoJA,etal,Cancer,121:3325-3334,

化疗未改善早期FL生存NCDB数据化 治疗未治

VargoJA,etal,Cancer,121:3325-3334,NCDB治治PSM配对PSMVargoJA,etal,Cancer,121:3325-3334,不做 预防照眼MALT淋巴瘤射例局部全0部4PfefferMR,etal.IJROBP,60:527-530,眼MALT淋巴瘤照射野设中国医 肿瘤医12-15眼MALT淋巴瘤照射野设女65右眼结膜MALT淋巴DT30射野范围:胃和区照射剂量上腹DT30Gy1.5胃MALT淋巴瘤的男59胃MALT淋巴DT30MAT侵及直肠和直肠淋2010-11无病生存存活8年 肠不规则隆起肿瘤,基底宽,活动差,表面糜烂.

肿 ，可见疤痕 早期弥漫性 纵隔B细胞淋巴 早期系统性大细胞间变性淋巴 化早期结外鼻型NK/T细胞淋巴 早期外周T细胞淋巴瘤-非特 拒侵袭性淋巴瘤放疗化疗敏感淋巴瘤—照射野缩照射剂量降化疗抗拒T细胞早期以放疗为主或放疗起重照射野和照射剂量是重要预放疗在DLBCL美罗华化疗年代的作提高无大肿块(7.5结外受

部分缓解或局部进

PhanJ,etal,JCO,Held,etal,JCO,放疗在美罗华化疗年代的作用研究 分 例数治疗原

60-80岁,≥7.5 54 65细胞淋巴(Held 或结外,侵袭性 80细胞淋巴 6-8R-

59

68(Phan2010) 6-8R-CHOP+RT 82(5) 91(5) R-CHOP- 65 中止了 伴大肿块或 R-CHOP-21/14+ 81 纯化疗放疗在美罗华化疗年代的作用研究 分 例数治疗原

5年

R- R-CHOP/CHOP+

7582(5)

I-II期

放疗提 2004R-CHOP/CHOP+4.3年更显6-8R-7683(Dabaja 2001-6-8R-CHOP+8391P=P=放疗在R-CHOP年代的作DLBCL病理证I-IV2001-接受6-8周期R-CHOP方案化PhanJ,etal,JCO,28:4170-4176,放疗在R-CHOP年代的作 R-R-PR-R-P5年OS5年PFSPhanJ,etal,JCO,28:4170,放疗在R-CHOP年代的作侵袭性B细胞淋任何临床IPI高危 61-80

修正6XR-CHOP-无放大肿块或结外病变36

Held,etal,JCO,放疗在R-CHOP年代的作放疗大肿块7.5cm或结外手术完全切 除 IFRT36Held,etal,JCO,放疗在R-CHOP年代的作RICOVER-608XR-CHOP14306例中 放疗:大肿块或结外受侵部位例大肿块接 放比 修正方案:6XR-CHOP-不做放疗(RICOVER-更大肿

164Held,etal,JCO,放疗在R-CHOP年代的作3年EFS:66v

意向治疗3年PFS:75v3年OS:78v中位随RICOVER-60:34个月

Held,etal,JCO,放疗在R-CHOP年代的作3年EFS:80v

实际治疗3年PFS:88v3年OS90v中位随RICOVER-60:34个月

Held,etal,JCO,放疗在早期DLBCL的作10年64%vs.P<

PSMHR,0.66(0.61-P<多药联合化

中位放疗剂量DT36 VargoJA,etal,JCO,DLBCL近代放疗技术—化疗前PET- 化疗后PET- 照射靶区Illidge,etal.IJROBP,89:49-58,结内淋巴瘤照射野--淋巴瘤放疗化疗敏感淋巴瘤—照射野缩照射剂量降化疗抗拒T细胞早期以放疗为主或放疗起重照射野和照射剂量是重要预结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗预后分治总预后分治总生存I 早期低无预后不良因早期高有预后不良因

单纯放疗 92放疗后化 75II 早期高任何预后不良因

60- 化疗后放

0-分期调整NKTCL-PI预后不良因素 肿瘤侵

LiYXetal.JCO,24:181,LIYXetal.Blood,2008,2009YangY,etal.Blood,2015放疗根治早期鼻腔NK/T 中国医 肿瘤医院(JCO病理和免疫组化证

105(1983-B症状ECOG0-1:

5-yOS5-yPFS

鼻 : mIPI0-1:放疗

LiYX,etal.JCO,24:181-189,早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放疗取得很好 中国医 肿瘤医院(Cancer病理和免疫组化(1987-B症状ECOG0-1:

5-yLRC5-yOS鼻 :mIPI0-1:

0

5-yPFS放疗

LiYX,etal.Cancer,117:5203,

Time单纯放疗可以治愈I期上呼吸消化道中国医 肿瘤医院IJROBP87鼻腔80韦氏环5口腔2RT5年5年5年生 中位随诊40个

LiYX,etal.IJROBP,82:1809,化疗CR5-50大部分化疗化 近期疗效作 部 分期化疗方 例 鼻腔+鼻 I- ProMACE- 49 上呼吸 I- CHOP,CHOP- Kim 上呼吸 I- 49Kim 鼻腔+鼻 I- 40Kim 上呼吸 I- CHOP,COPBLAM- LiCC Kim 上呼吸 I- Kim 上呼吸 I- CEOP- 33 鼻 I- 鼻腔 I Li 鼻 I- CHOP, 鼻 I- 鼻 I- 鼻 36上呼吸 I- Ma 上呼吸 CEOP,CEOP+ 聂大红 鼻 I- CHOP,BACOP, 鼻 I- CHOP, 早期NKTCL单纯化疗的单纯化疗的5年生存率仅为12-29%,中位生存<15 时间总例数

分

化疗方

LiCC 43 I- 143(81) I- CHOP, Huang(华西66I-812.5Au国际I-聂大85I-Kim29(鼻腔+鼻咽I-6CEOP-中位15.3)46)46I-CHOP,等60I-CHOP, 42I-Not8(m,I-12-放疗CR:66-放疗SD+PD:6-照射剂 放 近期疗效 鼻腔+鼻 I- 50 Kim 上呼吸 I- 50.4 15Kim 上呼吸 I- 50.4 16Kim 上呼吸 I- 50 45Gy 14(S+PD)LiCC 40-50Gy 44-50Gy 上呼吸 I- 91%>40 鼻 I- 50 鼻 50 6Ma,et 鼻 I- 50 等鼻 I- 早期NKTCL单纯放疗5年生存率50-83%(两组使 低剂量照射生存率低于45%除外 5OSLiCC)43I-)46I-6少于1029I-Ma)64I-Li105I-57I-Li80I80,PFSLRCLi214I-70,PFSLRCYong,多中99.6I-74I-低28I->33435—肿瘤对放疗敏感，对化疗抗拒，近肿瘤对放疗敏感，对化疗抗拒，近期疗效和预后OS,OS,RT:47-90%,CT:12-47.7%;DifferenceinHuangHuangYangLuoAhnAuKimNieVazquezYang早期NKTCL放疗为主优于单纯多中心研究结果——YongY,etal.Blood,早期NKTCL放疗为主优于单纯多中心研究结果——配对后YongYetal.Blood,化疗在早期NKTCL的作放疗为主,化疗辅助大部分研究显示,化疗加入放疗未显著综合治疗和单纯放疗效果相同 显著差化疗加入放疗未改善早期低 的疗化疗加入放疗改善早期高 的生存 早期高危定义: >60,ECOG≥2,II期,LDH增高,PTI( Li214I- RTalone: Li214I- RTalone: 5年OS Li105I-RTalone:RT→CT:CT→RT:79I-RTCT:CTRT:Kim74I-RTalone:CT→RT:35I-RTalone:RT+CT:Kim29I-RTalone:CT→RT:Maet64I-RTalone:RT+CT:.57IRTalone:等RT→CT:CT→RT: 60I-RTalone:RT+CT:案化加入放疗未进一步回顾性对照研57.9%vs

Li2006,CheungKimIsobeKimMaLaoLi结外鼻型NK/T细胞淋Nomogram预测预后:多中心协作1383 一般状临床分肿YangY,etal.Leukemia,29:1571-7,早期NKTCL低危和高危分多中心研究结果——早期低危和 OSOS P<0

PFS Low-riskgroup(n=PFS P<0 Time

>60,LDH增高II期ECOG2,早期低危NKTCL单纯放疗预后单纯放疗是早期低 的根 >60岁,ECOG≥2,LDH增高,II期 肿 多中心协作组

放疗后化疗改善早期高危NKTCL多中心研究——PSM YongY,etal.Blood,126:1424-32, YongYongY,etal.Blood,126:1424-32,化疗后放疗未改善早期高危NKTCL多中心研究——PSM

YongY,etal.Blood,126:1424-32,在早期高危NKTCL放化疗放疗后化疗优于新化疗方案在NKTCL 晚期NKTCL 酰胺酶方案化 —中位生存期OS5-36个月PFS3-11月 CR CTKim新诊III4,IVL-IMEP:0—36.610.1IMEP:—5.43.2Ji新诊II1,III/IVGLIDE(HSCT0—5635.8Kim新诊IV (HSCT0—10.65.1Bi新诊III11,IV L-ASP: 38.3 25.417非左旋:—22.714.9Ding复发抗III8,IV869.261.5Wang新诊III3,IV1833.333.323.010.5Kim新诊III16,IV Non- 29 2044.8左旋 早晚期 酰胺酶方案化疗疗 例数入组标准 数(%) CT(%) Yong2003 I/II7,III/IV11 18(100) Yong 复发抗 I/II33, 41 Jaccard, 复发

I/II12,III/IV 1 12.2 12.2(HSCT

复发抗I/II11,III/IVI/II11,III/IVS(HSCT5553I/II38,III/IVS(HSCT19Kwong

新诊断复发抗拒Lin新诊I/II31,III/IVCHOP-3180.181Guo新诊I/II45,III/IV45—7457Zhou复发抗I/II8,III/IV482.464.7Wang新诊I/II77,III/IVGELOX,P-77—65.357.0 放疗和不同化疗方案近期疗效的含酰胺化疗方早期NKTCL新化疗YongY,etal.Blood,126:1424-32,新化疗方案的疗效和作用(总结共识: 方案毒副作用 近期疗效有改善,长期疗效不单纯化疗CR率33-70%,晚期中位生存12包括早期复发抗 ,部分接受放随诊时间短(1-3年生存率CTV: 预防照 不做颈 做预 肿瘤残存局部补量5-10结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤照鼻腔 韦氏环

肿瘤邻近后鼻孔：鼻

颈照射受侵时照射，不做预防照射颈预防照照射野扩大受累 扩大照射

50局部残存灶补量6-10

50局部残存灶补量6-10鼻腔NKT细胞 和组不做颈 预防照 肿瘤残存局部补量5-10鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的临床 扩大灶+安全界(2cm)鼻咽或所有鼻旁

扩大受累灶+安全界并选择性鼻咽及受累鼻旁

灶外灶+安全界(1.5-过 合过合过鼻腔NK/T细胞淋巴瘤IMRT

扩大受累野ExtendedInvolved-肿 左鼻腔(前部 局限IE期的双侧鼻左上颌双侧前组筛未包括鼻WangH,etal.IJROBP,2011鼻腔NK/T细胞淋巴瘤扩大受累野ExtendedInvolved- 双侧鼻双侧上颌双侧前组筛鼻咽（肿瘤侵达后鼻孔WangH,etal.IJROBP,DefinitionofCTVforNasalLimitedstageLocationofBilateralCTV(Extendedinvolved-BilateralmaxillaryBilateralanteriorethmoidI期鼻腔NKTCL不需要做颈预防作入组条总例例%例%Li作入组条总例例%例%Li(1987-鼻腔(1976-鼻腔0鼻腔0Li,etal.Cancer,117:5203,Koometal.IJROBP,59:1127,等 和组 做颈 预防照 肿瘤残存局部补量5-10韦氏环NK/T细胞淋巴瘤IMRT局限I病变位于鼻CTV扩大野鼻鼻腔后颈LiYX,etal,Blood,2008BiXW,etal.IJROBP,2013CTV ExtendedStageLocationofLeftnasalCervicallymphCTV(ExtendedCervicallymphRTFieldandDoseforNasalNK/T-CellLymphomaJapan：LocalControlRate

ExtendedFieldLesionwith2cmMargin

≥50Gy<50Gy

Local Local%P%P502cm<50IsobeK,etal.Cancer,106:609-615,结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤照 局部复发作时分部参总例复发%P506<509645<45>4615≤465>503≤5054605年<5446%33(5年50 <509早期NKTCL放疗局部控制率和生存率放疗±化大野 照➢低剂量或高➢局部±区域控制2-5年总生存率或无进展生Dose-dependentEffectofDose- ctofRTonDose-dependentEffectof早期结外鼻型NK/T细胞淋巴放疗单纯照射 低剂量照射50长疗程化疗(4-6周期)StageI-IIExtranodalNasal-typeNK/T-CellLmKorea(Yonsei):LocalFailureandMedianRTdose:45RTfield:Lesion+

KimGE,etal.JCO,18:54-63,

41patientshadlocalrecurrenceatoraroundthe 5outsideoftheradiation不适当照射野导致近期局部化疗 CHOP化疗 5周期CHOP达遗鼻前不适当照射野导致近期局部活检证实复结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗预后因 治 总生存 描I 无预后不良因 单纯放疗 80- 早期低 >60岁III

ECOG≥2,增高局任何

放疗后化 60- 早期高放疗后化疗临床研 60- 早期高

临床研化疗