眼内炎临床分类与早期诊断课件

眼内炎陈钦元

眼内炎陈钦元1概述概述2眼内炎临床分类

感染性/非感染性眼内炎临床分类3感染性眼内炎分类1,根据病变部位：葡萄膜炎/*眼内容炎/全眼球炎2,按感染途径：*外源性/内源性。3,按病原微生物：*细菌性/真菌性/病毒性/寄生虫性/混合性。4,按病程：*急性/亚急性/慢性。感染性眼内炎分类1,根据病变部位：葡萄膜炎/*眼内容炎/4本院眼内脓炎资料

(1992.11~1997.5)眼内容炎228眼，占住院手术眼的0.74%内源性79眼，外源性149眼玻切术治疗139眼，占玻切手术总数的1.7%标本培养207眼，阳性率39.1%（81/207）表葡菌18(22%)(*24%)金葡5真菌12绿脓3链球菌12其他10白葡11蜡杆10(18%)(*22%)*文献资料本院眼内脓炎资料

(1992.11~1997.5)眼内容炎25急性眼内容炎

特点：金葡、绿脓、蜡杆潜伏期≤3天症状重发展快亚急性眼内容炎

特点：链球、金葡、肺炎双球潜伏期5~7天症状明显慢性眼内容炎

特点：表葡、白葡、流感杆、真菌、厌氧菌潜伏期>1~2周症状较轻、易误诊、易反复不同病程眼内容炎的临床表现急性眼内容炎不同病程眼内容炎的临床表现6眼内手术后眼内容炎

总发病率约0.1%占全部眼内容炎的10~20%ECCE+IOL0.1%玻璃体手术0.1%青光眼减压术5~8%

★眼内感染的病原体70~80%来自眼睑和结膜囊

G+球菌占70%:表葡40%金葡20%链球10%眼内手术后眼内容炎总发病率约0.1%7眼球穿孔伤后眼内容炎

高危因素污染的致伤物伤口闭合不佳眼内异物晶状体破损发病率占全部眼内容炎的40%以上普通外伤3.2%工农业外伤30%眼内异物6.9%

细菌

占74%真菌

占26%眼球穿孔伤后眼内容炎高危因素发病率占全部眼内容炎的48致病细菌

细菌培养结果G+58%G-29%真菌13%致病:金葡、溶血链、绿脓条件致病:表葡、白葡、*蜡杆真菌:*曲菌、白念致病细菌细菌培养结果G+58%9房水玻璃体细菌培养结果分析

北京同仁医院临床资料1989.1~1998.12计10年522份房水玻璃体细菌培养标本（房水及玻璃体标本各261份)检出阳性率：前5年34.5；后5年65.5前后5年比较：G十球菌↑2.3%G+杆菌↓13.9%G-杆菌↑1l.7%中华眼底病杂志，2002.6，18：104-105房水玻璃体细菌培养结果分析

北京同仁医院临床资料1989.110临床表现临床表现11化脓性葡萄膜炎的临麻表现化脓性虹睫炎化脓性眼内炎化脓性全眼球炎侵犯部位虹膜睫状体全葡萄膜/玻璃体累及眼外组织症状明显加剧剧痛、视力丧失红肿轻重高度红肿角膜kp水肿混浊/坏死前房混/积脓积脓看不清瞳孔小、闭锁/膜闭小、闭锁/膜闭看不清玻璃体前段轻混黄光反射黄光反射突眼无无突出/球壁溃破眼球运动正常正常受限治疗药物治疗玻切眼内容挖出化脓性葡萄膜炎的临麻表现化脓性虹睫炎化脓性眼内炎化脓性全眼球12急性眼内容炎表现常为外源性眼内感染起病急骤眼部炎症显著角膜基质脓疡眼内组织出血坏死可发展为全眼球炎急性眼内容炎表现常为外源性眼内感染13白内障术后眼内容炎临床特点：常以急性起病术后1~7天(约3天)内发病眼部红痛、视力减退角膜内皮水肿→基质脓疡房水混浊→积脓囊膜附着渗出物玻璃体混浊→脓肿

高危因素结膜囊不清洁手术时间长晶体后囊破损白内障术后眼内容炎临床特点：高危因素14抗青术后眼内容炎临床特点：明显红肿痛滤泡薄、存在痿（75%）感染性滤泡→前房积脓炎症可较长时间限于眼前段抗青术后眼内容炎临床特点：15诊断诊断16细菌性眼内容炎的临床诊断外源性者有外伤或手术史有潜伏期眼部红肿痛，视力减退眼睑结膜红肿、角膜水肿/浸润/基质脓疡、房水混浊/积脓、玻璃体混浊/脓疡B超：玻璃体混浊细菌性眼内容炎的临床诊断外源性者有外伤或手术史17真菌性眼内容炎的临床诊断临床特点：内源性─长期应用抗菌药外源性─农业性外伤潜伏期较长、病情进展较缓体征明显但症状较轻前房脓厚玻璃体混浊豆渣样抗菌治疗无效，予后差真菌性眼内容炎的临床诊断临床特点：18病原学诊断标本：结膜分泌物房水

*玻璃体异物方法：涂片（细菌/真菌）培养（细菌/真菌）+药敏★阳性率较低病原学诊断标本：结膜分泌物19影响标本阳性率因素病程用药取标本的部位实验操作

*标本浓度离心前，细菌检出率37%离心后，细菌检出率58%

P<0.05影响标本阳性率因素病程20感染性晶体蛋白过敏性激惹性病因细菌/真菌侵入晶体蛋白过敏机械/异物刺激潜伏期数小时~数天1~2周即日刺激症＋＋＋＋＋＋KP＋＋＋＋／－房水混→积脓混→积脓轻混→絮状渗出瞳孔小、易后粘无后粘轻度后粘晶体可－混/有破损可－玻璃体混（前段→后段）混（以前段为主）轻/不混并发症全眼球炎青光眼－予后差较好好外伤性眼内容炎的鉴别诊断感染性晶体蛋白过敏性激21B超检查意义显示:

炎症玻璃体玻～网关系网脱了解炎症程度指导治疗评估疗效B超检查意义显示:22外源性眼内容炎的予防措施及时、妥善地处理伤口下列情况应及早玻切手术+病原学诊断：

眼内异物破碎晶体+玻璃体+眼内出血混杂全身抗菌药物高危病眼行玻璃体内注药伤后密切随访3天以上高危因素污染的致伤物伤口闭合不佳眼内异物晶状体破损外源性眼内容炎的予防措施及时、妥善地处理伤口高危23治疗治疗24化脓性眼内容炎的治疗原则细菌生长繁殖

细菌抑制/消亡

外毒素内毒素

抗菌素组织破坏组织增殖手术激素化脓性眼内容炎的治疗原则细菌生长繁殖251.药物治疗1.药物治疗26给药途径给药途径屏障作用部位

全身血眼屏障眼内眼外滴眼角/瞳屏障球表眼前段结膜下/球旁前血眼/瞳孔屏障眼前段

玻璃体腔内无屏障眼内给药途径给药途径屏障作用部位27眼内容炎药物治疗选择药物首选广谱、抗G+菌类药选择给药途径

首选玻璃体腔内注射眼内容炎药物治疗选择药物28全身抗菌药的选用洁霉素G+菌1.8g/d先锋G+菌2~4g/d菌必治（头孢三嗪）G需氧菌2~4g/d万古霉素G+球菌2g/d先锋必（头孢哌酮钠）G-杆菌1~2g/d复达欣（头孢他啶）G-杆菌2~4g/d羧苄青霉素绿脓杆菌10g/次x2妥布霉素绿脓杆菌3~4mg/kg/d分3次大扶康（氟康唑）念珠菌6~12mg/kg/d全身抗菌药的选用洁霉素G+菌29玻璃体腔注射抗菌素庆大霉素200ug万古霉素1mg氯洁霉素450ug头孢他定2mg妥布霉素0.5～1mg联合用药：妥布霉素200ug+地塞米松300ug妥布霉素200ug+万古霉素1mg庆大霉素200ug+地塞米松300ug两性霉素B5ug二性霉素5～10ug大扶康100～150ug地塞米松350～400ug玻璃体腔注射抗菌素庆大霉素200ug30玻璃体内注药效果静脉滴注万古霉素1000mg40～72h玻璃体药浓1.52ug/ml玻璃体内注万古霉素1mg40～72h玻璃体药浓126ug/ml眼内注药慎用：不合作者/疑眼内恶性肿瘤者/高眼内压者玻璃体内注药效果静脉滴注万古霉素1000mg40～72h312.手术治疗2.手术治疗32玻切适应症眼内容炎诊断明确真菌感染眼内容炎？抗菌治疗3天无效玻混明显有视功能合并眼内异物玻切适应症眼内容炎诊断明确33玻切优点切除玻璃体，恢复透明去除病原及毒素获取标本，明确病原及敏直接给药防治RD玻切优点切除玻璃体，恢复透明34玻切适应症真菌感染眼内容炎诊断明确眼内容炎？

抗菌治疗3天无效玻混明显（眼底能见度、B超）有视功能合并眼内异物玻切适应症真菌感染35玻璃体腔灌注抗菌素浓度庆大霉素8ug/ml万古霉素30ug/ml氯洁霉素9ug/ml地塞米松60ug/ml玻璃体腔灌注抗菌素浓度庆大霉素8ug/ml36手术步骤手术步骤37玻切手术中的问题透明晶体与lOL玻璃体后皮质睫状膜的处理注硅油玻切手术中的问题透明晶体与lOL38透明晶体与

IOL摘除透明晶体的指证

1，脓性玻璃体粘附于晶体后囊2，脓性玻璃体位于晶体赤道部3，术前或术中发现前房渗出明显4，瞳孔后粘连、瞳孔无法散大IOL应取出并彻底清除晶体囊膜

除非脓性玻璃体仅局限于眼后段者透明晶体与IOL摘除透明晶体的指证39玻璃体后皮质尽量清除脓性皮质不强求剥离、切除后皮质清除后皮质的优缺点避免术后的增殖→牵引性网脱可并发视网膜出血和裂孔玻璃体后皮质尽量清除脓性皮质40睫状膜睫状膜→眼前段PVR及牵引性网脱持续低眼压睫状膜应尽可能剥除操作包括：摘除晶体剥离切除睫状膜注硅油睫状膜睫状膜→眼前段PVR及牵引性网脱41硅油的应用适用于严重病例：视网膜出血、破损、脱离者玻璃体视网膜增殖较广泛，难以清除者睫状膜形成，术后可能低眼压者硅油的应用42术后并发症

1，感染未控制。2，视网膜脱离/PVR形成。3，眼内出血。4，晶体/角膜混浊。5，眼球萎缩术后并发症1，感染未控制。43手术时机与予后根据1992~1997年本院139例眼内容炎手术疗效分析:轻度：炎症控制、光定位好、玻混限于前中段。

保留眼球100%；视力提高90%中度：炎症稳定、部分光定位差、全玻混。

保留眼球90%；视力提高80%重度：炎症进展、光定位差、全玻混或伴RD。

保留眼球62%；视力提高30%

约10~40%病例视力>0.1治疗失败占23.2%手术时机与予后根据1992~1997年本院139例眼内容炎手44影响眼内容炎疗效的因素病原毒力外伤程度病程治疗时机/方法/药物选择手术并发症*网脱发生率高21.7%（单纯玻切为5%）手术复位率低40%影响眼内容炎疗效的因素病原毒力45炎症不能控制：眼内容炎→全眼球炎、视功能丧失

眼内容剜出/眼球摘除炎症控制：眼内容炎→眼球萎缩

配戴义眼/整容手术失败眼的处理炎症不能控制：失败眼的处理46

眼内炎陈钦元

眼内炎陈钦元47概述概述48眼内炎临床分类

感染性/非感染性眼内炎临床分类49感染性眼内炎分类1,根据病变部位：葡萄膜炎/*眼内容炎/全眼球炎2,按感染途径：*外源性/内源性。3,按病原微生物：*细菌性/真菌性/病毒性/寄生虫性/混合性。4,按病程：*急性/亚急性/慢性。感染性眼内炎分类1,根据病变部位：葡萄膜炎/*眼内容炎/50本院眼内脓炎资料

(1992.11~1997.5)眼内容炎228眼，占住院手术眼的0.74%内源性79眼，外源性149眼玻切术治疗139眼，占玻切手术总数的1.7%标本培养207眼，阳性率39.1%（81/207）表葡菌18(22%)(*24%)金葡5真菌12绿脓3链球菌12其他10白葡11蜡杆10(18%)(*22%)*文献资料本院眼内脓炎资料

(1992.11~1997.5)眼内容炎251急性眼内容炎

特点：金葡、绿脓、蜡杆潜伏期≤3天症状重发展快亚急性眼内容炎

特点：链球、金葡、肺炎双球潜伏期5~7天症状明显慢性眼内容炎

特点：表葡、白葡、流感杆、真菌、厌氧菌潜伏期>1~2周症状较轻、易误诊、易反复不同病程眼内容炎的临床表现急性眼内容炎不同病程眼内容炎的临床表现52眼内手术后眼内容炎

总发病率约0.1%占全部眼内容炎的10~20%ECCE+IOL0.1%玻璃体手术0.1%青光眼减压术5~8%

★眼内感染的病原体70~80%来自眼睑和结膜囊

G+球菌占70%:表葡40%金葡20%链球10%眼内手术后眼内容炎总发病率约0.1%53眼球穿孔伤后眼内容炎

高危因素污染的致伤物伤口闭合不佳眼内异物晶状体破损发病率占全部眼内容炎的40%以上普通外伤3.2%工农业外伤30%眼内异物6.9%

细菌

占74%真菌

占26%眼球穿孔伤后眼内容炎高危因素发病率占全部眼内容炎的454致病细菌

细菌培养结果G+58%G-29%真菌13%致病:金葡、溶血链、绿脓条件致病:表葡、白葡、*蜡杆真菌:*曲菌、白念致病细菌细菌培养结果G+58%55房水玻璃体细菌培养结果分析

北京同仁医院临床资料1989.1~1998.12计10年522份房水玻璃体细菌培养标本（房水及玻璃体标本各261份)检出阳性率：前5年34.5；后5年65.5前后5年比较：G十球菌↑2.3%G+杆菌↓13.9%G-杆菌↑1l.7%中华眼底病杂志，2002.6，18：104-105房水玻璃体细菌培养结果分析

北京同仁医院临床资料1989.156临床表现临床表现57化脓性葡萄膜炎的临麻表现化脓性虹睫炎化脓性眼内炎化脓性全眼球炎侵犯部位虹膜睫状体全葡萄膜/玻璃体累及眼外组织症状明显加剧剧痛、视力丧失红肿轻重高度红肿角膜kp水肿混浊/坏死前房混/积脓积脓看不清瞳孔小、闭锁/膜闭小、闭锁/膜闭看不清玻璃体前段轻混黄光反射黄光反射突眼无无突出/球壁溃破眼球运动正常正常受限治疗药物治疗玻切眼内容挖出化脓性葡萄膜炎的临麻表现化脓性虹睫炎化脓性眼内炎化脓性全眼球58急性眼内容炎表现常为外源性眼内感染起病急骤眼部炎症显著角膜基质脓疡眼内组织出血坏死可发展为全眼球炎急性眼内容炎表现常为外源性眼内感染59白内障术后眼内容炎临床特点：常以急性起病术后1~7天(约3天)内发病眼部红痛、视力减退角膜内皮水肿→基质脓疡房水混浊→积脓囊膜附着渗出物玻璃体混浊→脓肿

高危因素结膜囊不清洁手术时间长晶体后囊破损白内障术后眼内容炎临床特点：高危因素60抗青术后眼内容炎临床特点：明显红肿痛滤泡薄、存在痿（75%）感染性滤泡→前房积脓炎症可较长时间限于眼前段抗青术后眼内容炎临床特点：61诊断诊断62细菌性眼内容炎的临床诊断外源性者有外伤或手术史有潜伏期眼部红肿痛，视力减退眼睑结膜红肿、角膜水肿/浸润/基质脓疡、房水混浊/积脓、玻璃体混浊/脓疡B超：玻璃体混浊细菌性眼内容炎的临床诊断外源性者有外伤或手术史63真菌性眼内容炎的临床诊断临床特点：内源性─长期应用抗菌药外源性─农业性外伤潜伏期较长、病情进展较缓体征明显但症状较轻前房脓厚玻璃体混浊豆渣样抗菌治疗无效，予后差真菌性眼内容炎的临床诊断临床特点：64病原学诊断标本：结膜分泌物房水

*玻璃体异物方法：涂片（细菌/真菌）培养（细菌/真菌）+药敏★阳性率较低病原学诊断标本：结膜分泌物65影响标本阳性率因素病程用药取标本的部位实验操作

*标本浓度离心前，细菌检出率37%离心后，细菌检出率58%

P<0.05影响标本阳性率因素病程66感染性晶体蛋白过敏性激惹性病因细菌/真菌侵入晶体蛋白过敏机械/异物刺激潜伏期数小时~数天1~2周即日刺激症＋＋＋＋＋＋KP＋＋＋＋／－房水混→积脓混→积脓轻混→絮状渗出瞳孔小、易后粘无后粘轻度后粘晶体可－混/有破损可－玻璃体混（前段→后段）混（以前段为主）轻/不混并发症全眼球炎青光眼－予后差较好好外伤性眼内容炎的鉴别诊断感染性晶体蛋白过敏性激67B超检查意义显示:

炎症玻璃体玻～网关系网脱了解炎症程度指导治疗评估疗效B超检查意义显示:68外源性眼内容炎的予防措施及时、妥善地处理伤口下列情况应及早玻切手术+病原学诊断：

眼内异物破碎晶体+玻璃体+眼内出血混杂全身抗菌药物高危病眼行玻璃体内注药伤后密切随访3天以上高危因素污染的致伤物伤口闭合不佳眼内异物晶状体破损外源性眼内容炎的予防措施及时、妥善地处理伤口高危69治疗治疗70化脓性眼内容炎的治疗原则细菌生长繁殖

细菌抑制/消亡

外毒素内毒素

抗菌素组织破坏组织增殖手术激素化脓性眼内容炎的治疗原则细菌生长繁殖711.药物治疗1.药物治疗72给药途径给药途径屏障作用部位

全身血眼屏障眼内眼外滴眼角/瞳屏障球表眼前段结膜下/球旁前血眼/瞳孔屏障眼前段

玻璃体腔内无屏障眼内给药途径给药途径屏障作用部位73眼内容炎药物治疗选择药物首选广谱、抗G+菌类药选择给药途径

首选玻璃体腔内注射眼内容炎药物治疗选择药物74全身抗菌药的选用洁霉素G+菌1.8g/d先锋G+菌2~4g/d菌必治（头孢三嗪）G需氧菌2~4g/d万古霉素G+球菌2g/d先锋必（头孢哌酮钠）G-杆菌1~2g/d复达欣（头孢他啶）G-杆菌2~4g/d羧苄青霉素绿脓杆菌10g/次x2妥布霉素绿脓杆菌3~4mg/kg/d分3次大扶康（氟康唑）念珠菌6~12mg/kg/d全身抗菌药的选用洁霉素G+菌75玻璃体腔注射抗菌素庆大霉素200ug万古霉素1mg氯洁霉素450ug头孢他定2mg妥布霉素0.5～1mg联合用药：妥布霉素200ug+地塞米松300ug妥布霉素200ug+万古霉素1mg庆大霉素200ug+地塞米松300ug两性霉素B5ug二性霉素5～10ug大扶康100～150ug地塞米松350～400ug玻璃体腔注射抗菌素庆大霉素200ug76玻璃体内注药效果静脉滴注万古霉素1000mg40～72h玻璃体药浓1.52ug/ml玻璃体内注万古霉素1mg40～72h玻璃体药浓126ug/ml眼内注药慎用：不合作者/疑眼内恶性肿瘤者/高眼内压者玻璃体内注药效果静脉滴注万古霉素1000mg40～72h772.手术治疗2.手术治疗78玻切适应症眼内容炎诊断明确真菌感染眼内容炎？抗菌治疗3天无效玻混明显有视功能合并眼内异物玻切适应症眼内容炎诊断明确79玻切优点切除玻璃体，恢复透明去除病原及毒素获取标本，明确病原及敏直接给药防治RD玻切优点切除玻璃体，恢复透明80玻切适应症真菌感染眼内容炎诊断明确眼内容炎？

抗菌治疗3天无效玻混明显（眼底能见度、B超）有视功能合并眼内异物玻切适应症真菌感染81玻璃体腔灌注抗菌素浓度庆大霉素8ug/ml万古霉素30ug/ml氯洁霉素9ug/ml地塞米松60ug/ml玻璃体腔灌注抗菌