疼痛药物治疗新进展课件整理

疼痛药物治疗新进展56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。疼痛药物治疗新进展疼痛药物治疗新进展56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。疼痛药物治疗新进展重庆医科大学附属第一医院张健疼痛治疗的现代观念*疼痛是一种疾病*疼痛永远是恶性的，需要治疗*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神—心理改变*慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等一、课外阅读如此重要，那学生们是否在进行课外阅读1.大部分初中生经常看课外书。43%的同学平均每两周去一次书店，29%的同学每周去一次。只有6%的同学很少去书店，在被调查人中，占了小部分。说明在当今社会里，知识有着至关重要的地位，许多学生都积极地从课外书中汲取新知识。但是，有些学生不经常看课外书，认为忙于学业、游戏，没有时间。2.现在初中生的课外阅读面很广。体裁上，有相当一部分学生喜欢小说，因为小说贴近生活，但对诗歌、散文等也有一定的阅读量；内容上，文学、历史、地理、军事，包罗万象。另外，外国名着对农村初中生吸引力较小。对中国名着、名家精品的阅读还不够一定的数量。学生接触名着的机会比较多的是在暑假中的电视剧场，阅读整部名着的人较少。3.大部分学生是自己挑选课外书。可见，现在的家长对孩子的课外读书比较理解、支持，也不会干涉孩子选书的自由。但有一部分学生的书是由家长、老师挑选，排除师长“参考”的原因，主要是由于这些学生对读书缺乏主动性。学生挑选的课外书主要集中在辅导书上，否则得不到家长的支持。二、调查结果表明：表明的现象首先大语文教育观尚未确立。大语文教育观要求改革单一的语文教学模式，建立一个课堂内外相互结合的新的语文课程体系，实行教学内容的开放性，把“小课堂”与“大课堂”紧密结合起来，让学生多渠道地获取知识，发展能力，学会学习。但有相当一部分学校和教师未能真正确立这一点，对课外阅读的作用缺乏足够的认识，重课内灌输，轻课外阅读。其次，有些学生家长往往认为课外书是“闲书”，读“闲书”是不务正业，会影响考试分数，因而对学生看“闲书”也大多持否定态度（当然，这也有唯恐学生缺乏分辨能力而误入歧途的考虑），也给课外阅读设置了障碍。即使“通情达理”的家长，这也往往局限于让学生读“作文选”之类，岂不知这不仅无益于学生的能力培养，反而禁锢了学生的思维和创新意识。除此之外，一些学校忽视语文环境建设，没有一定的图书配备，加之社会上公共图书馆的开放率低以及影视作品的冲击等，也一定程度上影响了课外阅读的开展。那么，怎样才能改变目前的现状，切实开展好课外阅读呢？三、如何认识课外阅读的作用1.课外阅读与课堂教学的互补作用。一方面，在课外阅读过程中学生可以根据自己的兴趣、爱好、特长选择自己的阅读天地，可以自由思考，自由发表见解，使课堂上所学的知识和技能内化在自己的精神世界中，从而既拓展学习的空间，积累写作的素材；同时又可以自觉不自觉地把课内学到的知识与方法加以实践应用――印证、对照、比较、揣摩，促进知识和能力的迁移，有助于自学能力的形成，达到“不待老师教”的目的。另一方面，通过课外阅读又可以促进学生对课堂所学知识的理解与把握，学习一些阅读的方法、技能等，寻求一把开启阅读天地的金钥匙，从而激发学习兴趣，强化课堂教学，做到课内带动课外，课外促进课内，二者优势互补，相得益彰。2.有助于落实语文教学的素质教育要求。语文课外阅读以其实践性、自主性的特点，可以补课堂教学专业化、标准化、规范化带来的不足，同时又有其相对独立的价值，可以陶冶学生的情操，发展健全的人格，从而使课外阅读与课堂教学的目标共同指向于学生的全面发展和素质的提高，有助于实现素质教育的要求。四、培养学生“不动笔墨不读书”的阅读习惯这可以说是提高学生的课外阅读质量的关键。我们知道，课外阅读本身具有一种自我生成的内在机制。在阅读过程中，学生与学生、文本与与生活之间实现着多种视界的融通，并在一定程度上使各自的认识偏见得以克服，产生新的视界；随着阅读的深入，往往会产生出更加深邃的、新颖的、富有启发性和创造性的思维火花。但是这种思维常常只是混乱、粗疏、零碎而飘忽的，还不能算是阅读者自己的东西，必须经过自己的重新筛选、组织，“用自己的语言叙述过──那种知识、思想方可算是你的了。”否则，一切书籍的阅览、一切思考、一切感想，都有可能成为过眼云烟。因此，教师不仅要鼓励学生随时记下“智慧的火花”，写下课外阅读内容的提要、体会、报告、编写、扩写、改写、组写等等，还要在这方面做出表率，最好能定时在课外阅读的内容、感想等方面与学生进行交流、切磋。这样，学生的课外阅读可及时得到教师的帮助、指点，并及时体验发现的快乐、创造的快乐，充分感受到阅读积累对于自身提高的作用，从而长久地保持阅读兴趣，形成良好的阅读习惯。课外阅读诸多方面应该更多地激发学生的上进心，使他们产生主动阅读的内驱力，逐步养成主动阅读的习惯。语文阅读能力的提高不是一朝一夕的事情，教师还应不断地创新教学，在实践中不断摸索和总结。随着新课程改革的不断深入，初中化学教学的教育思想、教学内容、教学模式、教学方法以及评价方式正发生着巨大的变化。在当前新教育理念逐步被广大教师所接受和原有的教学思想被扬弃的关键时期，如何追求课堂教学的高效化，有效教学理念和策略的研究显得尤为重要。一.注重学习兴趣的培养教师在教学过程中应因势利导，引导他们及时排除不利于发展学生认识兴趣的因素，有针对性地帮助他们扫除学习中的障碍，唤起他们对学习的兴趣，兴趣一旦形成，将会转化为积极、主动、自觉的学习动力。我们根据初中学生的学习积极性更多地依赖于学习兴趣，其形象识记能力超过抽象识记能力，喜欢动手，再造想象力比较丰富的特点，成立了化学科技兴趣小组，目的即为锻炼学生动脑、动手、动笔、动口能力，从激发兴趣着眼，训练发现思维和创新思维，发动学生利用小药瓶、塑料袋、铁丝、蜡烛等广泛开展小制作、小实验活动。在教学中我们还借助于网络、模型、多媒体等手段进行直观教学。这些活动的开展消除了初中学生学习化学的畏难情绪，使学生感到化学有趣，乐意学，使智力和能力同时得到了发展。二.注重与学生的交流要解决课堂教学有效性问题，我觉得要在心理上贴近学生，了解学生在你的课上想什么，怕什么，喜欢什么，希望听到什么，哪些知识点学生容易掌握，哪些知识点学生不容易掌握，容易忽略。只有跟学生多做交流，在教学中多思考，才能有针对的进行教学，提高课堂教学的有效性。1.知道想什么学生课上在想什么，这是每位老师非常关心的问题。在学生没有表露出自己的想法时，老师要及时的洞察学生的心理，及时探测和巧妙地点出其想法，更好地实现与他们心理上的沟通，比如在讲二氧化锰催化双氧水分解制氧气时，学生观察到二氧化锰加入双氧水后，迅速产生大量气泡，很容易产生别的物质能不能催化双氧水这样的疑惑，教师可以顺着学生的思路，一起思考，通过课后实验帮助学生认识一个反应可以有多种催化剂，不但解决了学生的疑惑，通过实验还锻炼了学生的动手能力，使学生强化了“催化剂”的概念。2.知道怕什么学生在平时学习中遇到令他们头疼的问题，在老师看来都很简单，但教师还是应该站在学生的角度再思考一下，在学生现有的知识层次上能否理解你所讲的内容，如何更快的掌握，如何用比较直观的方法帮学生去理解，帮助他们实现由难到易的转化。比如：，在讲化合价时，面对十几种常见元素的化合价，学生记忆起来比较麻烦，而这个内容又是初中化学中非常基础的知识点，掌握的好与坏直接影响到学生化学式的书写及以后更多更复杂化学知识的学习，因此教师在授课时可以以朗朗上口的口诀的形式教给学生，帮助学生理解和记忆，实现知识点由难到易，由抽象到具体的转变。3.知道喜欢什么平时上化学课时大家一定注意到什么时候学生热情最高涨，注意力最集中，那就是在老师做演示实验或学生分组实验的时候，所以增强课堂教学有效性我认为做好每一个实验也是至关重要的，并且对于一些简单的，现象明显的，危险性不高的实验尽可能由学生去完成，在实验前提出相关的问题，让学生带着问题去做实验，观察实验现象，去思考，本着以解决问题的目的去做实验，可以最大限度的激发学生学习化学的兴趣，提高课堂效率。4.知道哪里容易犯错在作业或考试中，学生总会犯这样或那样的一些错误，面对这些错误，教师应该多做总结，不但要及时的进行讲解，纠正，还要经常进行巩固，避免学生再次出现同样的问题。很多情况下，帮学生纠正错误不需要通过教师直接指出他的错误的方式，而是可以引导他找出自己的错误所在，从而在今后的学习中避免同样问题的再次发生。由于化学知识比较细碎，所以学生的遗忘率会比较高，在授课的过程中，教师要把握好节奏，设置好情境，注意经常性的对已有及易错知识进行巩固，强化，以实现课堂教学有效性的最大化。三.精心教学设计1.集体备课。①主讲：由备课中心发言人在教研活动会上以“说课”的形式成发言。说教材、大纲、教学目标、重难点、教学方法、教学过程、课件准备、习题精选、教学理论等。②合作交流：由每位教师发言交流。③整合：由备课人根据大家意见，小结备课情况，完成集体备课教案—讲学稿。2.实施教学方案。统一时间组织本组教师听课，观察。有条件者全程录音录像。让研究课真正回归到日常教学中来。3.教学反思。执教教师执教后对教学观念、教学行为、学生表现以及教学的成功与失败进行理性分析，教学反思是教学过程的一个必要环节，是提高教学效果的重要途径。4.形成新教案。同一教案多层次，多次上课。多次教学反思，反复讨论。结合本班级的实情，最终讨论定稿。把上次研究积累的经验作为下一次实践的起点。实现螺旋式上升。四、精讲多练进行课堂的有效教学是教学的基本要求，是提高教学质量的关键。教学是师生的共同活动。在教学过程中应调动学生主体学习的积极性，如果教学中形成满堂灌、注入式的局面，或者教师放任自流，学生各行其是，都不能保证教学质量。所谓精讲，既要配合教材内容，又要面向全体学生。精就是要突破重点，带过一般，设疑破难，创造思维情境。练是巩固知识的途径之一，练要练到点子上，要精心设计一些针对性较强的问题，引导学生在分析研究这些问题的过程中，掌握所学知识。能让他们亲自动手操作的或口头表达练习的，就尽可能让他们动手动口实践，以达到真正掌握知识，举一反三的目的。例如学完碱的性质后，我们组织学生将酸和碱的性质作对比分析，进而形成知识体系。所谓多练，并不是采取题海战术，把有关辅导材料上的练习一条不拉的解决，是应针对所教学习内容和学生的实际，设计学生通过认真学习能够解决的。实验证明，只有在合理地安排知识体系的基础上，通过精讲多练，才能激发学生学习兴趣，提高他们的学习主动性和自觉性，还可使课堂教学目标集中，有利于抓住重点、突破难点，大面积提高化学教学质量。疼痛药物治疗新进展56、死去何所道，托体同山阿。疼痛药物治疗1疼痛药物治疗新进展重庆医科大学附属第一医院张健疼痛药物治疗新进展重庆医科大学附属第一医院2疼痛治疗的现代观念*疼痛是一种疾病*疼痛永远是恶性的，需要治疗*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神—心理改变*慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等疼痛治疗的现代观念3感知调节传导转换疼痛发生机制感知调节传导转换疼痛发生机制42传导对乙酰氨基酚硬膜外阻滞局麻1转换NSAIDSCOX-2抑制剂关节腔内注射局麻4下行调节曲马多

阿片类3感知阿片类曲马多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同2传导1转换4下行调节3感知Adaptedfrom5非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药有多种分类方法，如－根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂－根据理化性质分为酸类和非酸类－根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等－根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛、消炎、解热的主要作用机制非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药有多种分类方法，如6非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用酸性非甾类消炎药的共同特征－pka3.5-5.5－血浆蛋白结合率高(95%-99.7%)－解热镇痛有封顶效应－消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过规定剂量使用药物非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用酸性非甾类消炎药的共同特征7非甾体类抗炎药（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶环氧化酶(COX)（有两种COX异构体）

COX-I结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物PGE2等可保护胃粘膜

COX-II诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生诱导产物PG导致炎症介质释放,诱发疼痛和炎症非甾体类抗炎药（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶环氧化8COX途径和NSAIDs,COX-2花生四烯酸(一种脂肪酸)COX-1COX-2正常组成脑肾脏卵巢子宫可诱导的炎症某些肿瘤发热COX-2抑制剂NSAIDs(-)(-)胃的细胞保护作用肾钠/水平衡血小板凝集糖皮质激素(阻断mRNA表达)(-)正常组成消化道溃疡/出血和心肌缺血/中风危险因素COX途径和NSAIDs,COX-2花生四烯酸COX-9剂量依赖的毒性不能耐受,消化不良胃肠出血溃疡，出血/穿孔上消化道肾液体潴留,浮肿，高血压肾功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水肿,支气管痉挛促使血液丢失高致敏性NSAIDs–关注安全性剂量依赖的毒性上消化道肾液体潴留,浮肿，高血压抗血小板作用血10GraumlichJF.PostgradMed.2001;109(5):117-20,123-8.NSAIDs–胃肠毒性每年在美国由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院>100,000估计引起15,000～16,500死亡

每年在英国18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用有关(总数的30%)估计引起2,500患者死亡

Calculatedfrom:BlowerALetal.,AlimentPharmacolTher,1997GraumlichJF.PostgradMed.2011VIGOR:血栓、心血管副反应出现不良事件的患者数VIGOR:血栓、心血管副反应出现不良事件的患者数12心血管相关死亡事件的危害比（95%可信区间）0122.063546酮洛芬吡罗昔康吲哚美辛萘普生布洛芬1.612.861.702.261.841.90阿司匹林任何NSAIDs4227107412SudboJetal.2005.Manuscriptsubmitted.NSAIDs增加心血管相关死亡风险2005年的一项基于人群的对照研究选取了1975～2003年间454名斯堪的那维亚口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者心血管相关死亡事件数心血管相关死亡事件的危害比（95%可信区间）0122.0613FDA关于NSAIDs与CV/GI风险的决议FDA要求所有处方类NSAIDs的说明书加以“黑框警示”，告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书，增加有潜在CV和GI风险的内容FDA要求修订NSAIDs的用药指南，应告知患者此类药物存在严重的潜在的CV/GI风险这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等美国食品药品管理局新药、药物流行与统计办公室负责人备忘录--2005年4月6日科学杂志公布FDA关于NSAIDs与CV/GI风险的决议FDA要求所有处14是非酸类非甾类消炎药－pKa为中性－血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布－仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用－通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放－对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应－可减少中枢NO产生是疼痛治疗的一线药物－严重副作用发生率低，主要表现在肝脏,以中枢作用为主－剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天－当大剂量（10-15克）使用时，可能出现严重的肝脏副作用对乙酰氨基酚(APAP)是非酸类非甾类消炎药对乙酰氨基酚(APAP)15阿片及非阿片机制阿片镇痛效应曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合非阿片神经递质抑制效应抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用；曲马多(Tramadol)是非阿片类的中枢类镇痛药，对伤害性和神经性疼痛都有良好的效果阿片及非阿片机制曲马多(Tramadol)是非阿片16不良反应恶心,呕吐出汗,口干眩晕,嗜睡出现不良反应的可能性女性>男性（20%）非烟民>烟民（20%）与年龄相关老年人、女性、体弱者是较容易出现不良反应的人群！曲马多(Tramadol)*此类不良反应都是一过性的，多数病人3-5天即可耐受*作用机制不涉及前列腺素，没有潜在消化道或心血管损伤危险恶心、呕吐等不良反应的预防和处理方法低剂量起步，首剂1片甚至0.5片，逐步加量服用后减少活动或睡前服用加用胃复安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐剂不良反应曲马多(Tramadol)*此类不良反应都是一过17及通安(氨酚曲马多)每片含37.5mg曲马多+325mg对乙酰氨基酚用于中到重度疼痛短期治疗没有NSAIDs和COX-2相关的胃肠道和心血管副反应（GI/CV风险）不是国家二类精神药品，处方方便1–2片，q4–6或按需给药,每天不超过6片及通安(氨酚曲马多)每片含37.5mg曲马多+325mg对乙18疼痛治疗很不充分疼痛发病广泛，治疗不充分，影响深远2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：在30,701名反馈者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持续时间是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁症459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题只有487人(22%)去看疼痛专科医生参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡疼痛治疗很不充分疼痛发病广泛，治疗不充分，影响深远19就诊时患者NRS评分中度以上占67.0％骨科门诊患者目前疼痛指数中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告n=5866就诊时患者NRS评分中度以上占67.0％骨科门诊患者目前疼2012%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%50%60%70%镇痛效果不佳起效慢消化道不良反应心血管不良反应肝肾损害其它n=2164患者对NSAIDs类药物的评价中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告12%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%21NSAIDs不能满足OA患者需求64～75％OA病情无改善患者63～76％复发OA疼痛无改善患者经COX-2治疗后，64％～75％OA患者病情无改变经COX-2治疗后，63％～76％复发OA患者疼痛无改变BensenWG,MayoClinProc1999;74:1095-105;ZhaoSZ,Pharmacotherapy1999;19:1269-78NSAIDs不能满足OA患者需求64～75％63～76％经C22疼痛治疗的新视角疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活质量有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存在慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物可用于药物滴定和治疗爆发痛在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物疼痛治疗的新视角疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分23镇痛治疗的新理念多模式镇痛的倡导疼痛的产生过程复杂，单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少多模式镇痛方案，通过不同镇痛机理的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类消炎药摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》镇痛治疗的新理念多模式镇痛的倡导摘自卫生部医政司编写的《麻醉24联合镇痛优势KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.由于镇痛机制互补，协同作用，增强镇痛效果减少每种镇痛剂的剂量可能减轻每种药物的副反应阿片类/曲马多NSAIDs

对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用联合镇痛优势KehletH,DahlJB.Anest25镇痛治疗的新理念超前性抗抑郁治疗镇痛治疗的新理念超前性26及通安的作用机制多位点阻滞

疼痛传导阶段（APAP、曲马多）疼痛调节阶段（曲马多，APAP）疼痛感知阶段（曲马多）良好的疼痛缓解及通安的作用机制多位点阻滞疼痛传导阶段（APAP、曲马多）27术后镇痛的四个历程1.上世纪70年代前治疗不足阶段肌注度冷丁是主要治疗方法2.上世纪80年代到90年代硬膜外吗啡镇痛的时代3.上世纪90年代后PCA时代4.当今多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代术后镇痛的四个历程1.上世纪70年代前治疗不足阶段28急性疼痛治疗PCA仍是术后疼痛最重要的治疗方法多模式镇痛广泛用于术后镇痛尤其是门诊手术镇痛，采用的药物包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多及氨酚曲马多（及通安）为减低有创给药带来的血管内导管移位，血管并发症，病人制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不当产生的空隙，无创给药法是发展方向之一急性疼痛治疗PCA仍是术后疼痛最重要的治疗方法29急性疼痛管理的未来急性疼痛管理的未来30PCA贴剂的特点第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药可置于上臂和前胸部位10分钟连续给药每小时可以6次给药，每次40-µg每天不超过80次给药，然后自动失活相对于安慰剂疗效卓越和IVPCA吗啡疗效相当安全性和耐受性好在欧洲和美国已有超过5,000名病人参加研究试验2007年11月22日，强生公司IONSYS在欧洲正式上市PCA贴剂的特点第一个病人自控式镇痛贴剂31慢性疼痛和持续性疼痛定义：持续性疼痛是指中度到重度，在特定情况下不能自行缓解的疼痛，可能伴有抑郁、焦虑等改变，如不及时治疗，持续6个月以上，即成为慢性疼痛。对患者影响：生活质量降低，躯体功能障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图治疗目的：减轻疼痛，改善功能慢性疼痛和持续性疼痛32慢性疼痛的最常见原因：背痛、颈痛、头痛、口面痛神经病理性疼痛纤维肌性疼痛骨骼肌和风湿痛慢性疼痛的最常见原因：33慢性疼痛治疗的新观念从单纯镇痛到更加关注付作用副作用高危人群的确定和分层区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物多模式镇痛慢性疼痛治疗的新观念从单纯镇痛到更加关注付作用34慢性疼痛的治疗阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值慢性疼痛的治疗阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合35谢谢大家！谢谢大家周末愉快感谢西安杨森公司提供学术支持谢谢大家！谢谢大家感谢西安杨森公司提供学术支持36END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿

17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克

18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云

19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋

20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿37疼痛药物治疗新进展56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。疼痛药物治疗新进展疼痛药物治疗新进展56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。疼痛药物治疗新进展重庆医科大学附属第一医院张健疼痛治疗的现代观念*疼痛是一种疾病*疼痛永远是恶性的，需要治疗*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神—心理改变*慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等一、课外阅读如此重要，那学生们是否在进行课外阅读1.大部分初中生经常看课外书。43%的同学平均每两周去一次书店，29%的同学每周去一次。只有6%的同学很少去书店，在被调查人中，占了小部分。说明在当今社会里，知识有着至关重要的地位，许多学生都积极地从课外书中汲取新知识。但是，有些学生不经常看课外书，认为忙于学业、游戏，没有时间。2.现在初中生的课外阅读面很广。体裁上，有相当一部分学生喜欢小说，因为小说贴近生活，但对诗歌、散文等也有一定的阅读量；内容上，文学、历史、地理、军事，包罗万象。另外，外国名着对农村初中生吸引力较小。对中国名着、名家精品的阅读还不够一定的数量。学生接触名着的机会比较多的是在暑假中的电视剧场，阅读整部名着的人较少。3.大部分学生是自己挑选课外书。可见，现在的家长对孩子的课外读书比较理解、支持，也不会干涉孩子选书的自由。但有一部分学生的书是由家长、老师挑选，排除师长“参考”的原因，主要是由于这些学生对读书缺乏主动性。学生挑选的课外书主要集中在辅导书上，否则得不到家长的支持。二、调查结果表明：表明的现象首先大语文教育观尚未确立。大语文教育观要求改革单一的语文教学模式，建立一个课堂内外相互结合的新的语文课程体系，实行教学内容的开放性，把“小课堂”与“大课堂”紧密结合起来，让学生多渠道地获取知识，发展能力，学会学习。但有相当一部分学校和教师未能真正确立这一点，对课外阅读的作用缺乏足够的认识，重课内灌输，轻课外阅读。其次，有些学生家长往往认为课外书是“闲书”，读“闲书”是不务正业，会影响考试分数，因而对学生看“闲书”也大多持否定态度（当然，这也有唯恐学生缺乏分辨能力而误入歧途的考虑），也给课外阅读设置了障碍。即使“通情达理”的家长，这也往往局限于让学生读“作文选”之类，岂不知这不仅无益于学生的能力培养，反而禁锢了学生的思维和创新意识。除此之外，一些学校忽视语文环境建设，没有一定的图书配备，加之社会上公共图书馆的开放率低以及影视作品的冲击等，也一定程度上影响了课外阅读的开展。那么，怎样才能改变目前的现状，切实开展好课外阅读呢？三、如何认识课外阅读的作用1.课外阅读与课堂教学的互补作用。一方面，在课外阅读过程中学生可以根据自己的兴趣、爱好、特长选择自己的阅读天地，可以自由思考，自由发表见解，使课堂上所学的知识和技能内化在自己的精神世界中，从而既拓展学习的空间，积累写作的素材；同时又可以自觉不自觉地把课内学到的知识与方法加以实践应用――印证、对照、比较、揣摩，促进知识和能力的迁移，有助于自学能力的形成，达到“不待老师教”的目的。另一方面，通过课外阅读又可以促进学生对课堂所学知识的理解与把握，学习一些阅读的方法、技能等，寻求一把开启阅读天地的金钥匙，从而激发学习兴趣，强化课堂教学，做到课内带动课外，课外促进课内，二者优势互补，相得益彰。2.有助于落实语文教学的素质教育要求。语文课外阅读以其实践性、自主性的特点，可以补课堂教学专业化、标准化、规范化带来的不足，同时又有其相对独立的价值，可以陶冶学生的情操，发展健全的人格，从而使课外阅读与课堂教学的目标共同指向于学生的全面发展和素质的提高，有助于实现素质教育的要求。四、培养学生“不动笔墨不读书”的阅读习惯这可以说是提高学生的课外阅读质量的关键。我们知道，课外阅读本身具有一种自我生成的内在机制。在阅读过程中，学生与学生、文本与与生活之间实现着多种视界的融通，并在一定程度上使各自的认识偏见得以克服，产生新的视界；随着阅读的深入，往往会产生出更加深邃的、新颖的、富有启发性和创造性的思维火花。但是这种思维常常只是混乱、粗疏、零碎而飘忽的，还不能算是阅读者自己的东西，必须经过自己的重新筛选、组织，“用自己的语言叙述过──那种知识、思想方可算是你的了。”否则，一切书籍的阅览、一切思考、一切感想，都有可能成为过眼云烟。因此，教师不仅要鼓励学生随时记下“智慧的火花”，写下课外阅读内容的提要、体会、报告、编写、扩写、改写、组写等等，还要在这方面做出表率，最好能定时在课外阅读的内容、感想等方面与学生进行交流、切磋。这样，学生的课外阅读可及时得到教师的帮助、指点，并及时体验发现的快乐、创造的快乐，充分感受到阅读积累对于自身提高的作用，从而长久地保持阅读兴趣，形成良好的阅读习惯。课外阅读诸多方面应该更多地激发学生的上进心，使他们产生主动阅读的内驱力，逐步养成主动阅读的习惯。语文阅读能力的提高不是一朝一夕的事情，教师还应不断地创新教学，在实践中不断摸索和总结。随着新课程改革的不断深入，初中化学教学的教育思想、教学内容、教学模式、教学方法以及评价方式正发生着巨大的变化。在当前新教育理念逐步被广大教师所接受和原有的教学思想被扬弃的关键时期，如何追求课堂教学的高效化，有效教学理念和策略的研究显得尤为重要。一.注重学习兴趣的培养教师在教学过程中应因势利导，引导他们及时排除不利于发展学生认识兴趣的因素，有针对性地帮助他们扫除学习中的障碍，唤起他们对学习的兴趣，兴趣一旦形成，将会转化为积极、主动、自觉的学习动力。我们根据初中学生的学习积极性更多地依赖于学习兴趣，其形象识记能力超过抽象识记能力，喜欢动手，再造想象力比较丰富的特点，成立了化学科技兴趣小组，目的即为锻炼学生动脑、动手、动笔、动口能力，从激发兴趣着眼，训练发现思维和创新思维，发动学生利用小药瓶、塑料袋、铁丝、蜡烛等广泛开展小制作、小实验活动。在教学中我们还借助于网络、模型、多媒体等手段进行直观教学。这些活动的开展消除了初中学生学习化学的畏难情绪，使学生感到化学有趣，乐意学，使智力和能力同时得到了发展。二.注重与学生的交流要解决课堂教学有效性问题，我觉得要在心理上贴近学生，了解学生在你的课上想什么，怕什么，喜欢什么，希望听到什么，哪些知识点学生容易掌握，哪些知识点学生不容易掌握，容易忽略。只有跟学生多做交流，在教学中多思考，才能有针对的进行教学，提高课堂教学的有效性。1.知道想什么学生课上在想什么，这是每位老师非常关心的问题。在学生没有表露出自己的想法时，老师要及时的洞察学生的心理，及时探测和巧妙地点出其想法，更好地实现与他们心理上的沟通，比如在讲二氧化锰催化双氧水分解制氧气时，学生观察到二氧化锰加入双氧水后，迅速产生大量气泡，很容易产生别的物质能不能催化双氧水这样的疑惑，教师可以顺着学生的思路，一起思考，通过课后实验帮助学生认识一个反应可以有多种催化剂，不但解决了学生的疑惑，通过实验还锻炼了学生的动手能力，使学生强化了“催化剂”的概念。2.知道怕什么学生在平时学习中遇到令他们头疼的问题，在老师看来都很简单，但教师还是应该站在学生的角度再思考一下，在学生现有的知识层次上能否理解你所讲的内容，如何更快的掌握，如何用比较直观的方法帮学生去理解，帮助他们实现由难到易的转化。比如：，在讲化合价时，面对十几种常见元素的化合价，学生记忆起来比较麻烦，而这个内容又是初中化学中非常基础的知识点，掌握的好与坏直接影响到学生化学式的书写及以后更多更复杂化学知识的学习，因此教师在授课时可以以朗朗上口的口诀的形式教给学生，帮助学生理解和记忆，实现知识点由难到易，由抽象到具体的转变。3.知道喜欢什么平时上化学课时大家一定注意到什么时候学生热情最高涨，注意力最集中，那就是在老师做演示实验或学生分组实验的时候，所以增强课堂教学有效性我认为做好每一个实验也是至关重要的，并且对于一些简单的，现象明显的，危险性不高的实验尽可能由学生去完成，在实验前提出相关的问题，让学生带着问题去做实验，观察实验现象，去思考，本着以解决问题的目的去做实验，可以最大限度的激发学生学习化学的兴趣，提高课堂效率。4.知道哪里容易犯错在作业或考试中，学生总会犯这样或那样的一些错误，面对这些错误，教师应该多做总结，不但要及时的进行讲解，纠正，还要经常进行巩固，避免学生再次出现同样的问题。很多情况下，帮学生纠正错误不需要通过教师直接指出他的错误的方式，而是可以引导他找出自己的错误所在，从而在今后的学习中避免同样问题的再次发生。由于化学知识比较细碎，所以学生的遗忘率会比较高，在授课的过程中，教师要把握好节奏，设置好情境，注意经常性的对已有及易错知识进行巩固，强化，以实现课堂教学有效性的最大化。三.精心教学设计1.集体备课。①主讲：由备课中心发言人在教研活动会上以“说课”的形式成发言。说教材、大纲、教学目标、重难点、教学方法、教学过程、课件准备、习题精选、教学理论等。②合作交流：由每位教师发言交流。③整合：由备课人根据大家意见，小结备课情况，完成集体备课教案—讲学稿。2.实施教学方案。统一时间组织本组教师听课，观察。有条件者全程录音录像。让研究课真正回归到日常教学中来。3.教学反思。执教教师执教后对教学观念、教学行为、学生表现以及教学的成功与失败进行理性分析，教学反思是教学过程的一个必要环节，是提高教学效果的重要途径。4.形成新教案。同一教案多层次，多次上课。多次教学反思，反复讨论。结合本班级的实情，最终讨论定稿。把上次研究积累的经验作为下一次实践的起点。实现螺旋式上升。四、精讲多练进行课堂的有效教学是教学的基本要求，是提高教学质量的关键。教学是师生的共同活动。在教学过程中应调动学生主体学习的积极性，如果教学中形成满堂灌、注入式的局面，或者教师放任自流，学生各行其是，都不能保证教学质量。所谓精讲，既要配合教材内容，又要面向全体学生。精就是要突破重点，带过一般，设疑破难，创造思维情境。练是巩固知识的途径之一，练要练到点子上，要精心设计一些针对性较强的问题，引导学生在分析研究这些问题的过程中，掌握所学知识。能让他们亲自动手操作的或口头表达练习的，就尽可能让他们动手动口实践，以达到真正掌握知识，举一反三的目的。例如学完碱的性质后，我们组织学生将酸和碱的性质作对比分析，进而形成知识体系。所谓多练，并不是采取题海战术，把有关辅导材料上的练习一条不拉的解决，是应针对所教学习内容和学生的实际，设计学生通过认真学习能够解决的。实验证明，只有在合理地安排知识体系的基础上，通过精讲多练，才能激发学生学习兴趣，提高他们的学习主动性和自觉性，还可使课堂教学目标集中，有利于抓住重点、突破难点，大面积提高化学教学质量。疼痛药物治疗新进展56、死去何所道，托体同山阿。疼痛药物治疗38疼痛药物治疗新进展重庆医科大学附属第一医院张健疼痛药物治疗新进展重庆医科大学附属第一医院39疼痛治疗的现代观念*疼痛是一种疾病*疼痛永远是恶性的，需要治疗*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神—心理改变*慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等疼痛治疗的现代观念40感知调节传导转换疼痛发生机制感知调节传导转换疼痛发生机制412传导对乙酰氨基酚硬膜外阻滞局麻1转换NSAIDSCOX-2抑制剂关节腔内注射局麻4下行调节曲马多

阿片类3感知阿片类曲马多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同2传导1转换4下行调节3感知Adaptedfrom42非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药有多种分类方法，如－根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂－根据理化性质分为酸类和非酸类－根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等－根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛、消炎、解热的主要作用机制非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药有多种分类方法，如43非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用酸性非甾类消炎药的共同特征－pka3.5-5.5－血浆蛋白结合率高(95%-99.7%)－解热镇痛有封顶效应－消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过规定剂量使用药物非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用酸性非甾类消炎药的共同特征44非甾体类抗炎药（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶环氧化酶(COX)（有两种COX异构体）

COX-I结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物PGE2等可保护胃粘膜

COX-II诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生诱导产物PG导致炎症介质释放,诱发疼痛和炎症非甾体类抗炎药（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶环氧化45COX途径和NSAIDs,COX-2花生四烯酸(一种脂肪酸)COX-1COX-2正常组成脑肾脏卵巢子宫可诱导的炎症某些肿瘤发热COX-2抑制剂NSAIDs(-)(-)胃的细胞保护作用肾钠/水平衡血小板凝集糖皮质激素(阻断mRNA表达)(-)正常组成消化道溃疡/出血和心肌缺血/中风危险因素COX途径和NSAIDs,COX-2花生四烯酸COX-46剂量依赖的毒性不能耐受,消化不良胃肠出血溃疡，出血/穿孔上消化道肾液体潴留,浮肿，高血压肾功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水肿,支气管痉挛促使血液丢失高致敏性NSAIDs–关注安全性剂量依赖的毒性上消化道肾液体潴留,浮肿，高血压抗血小板作用血47GraumlichJF.PostgradMed.2001;109(5):117-20,123-8.NSAIDs–胃肠毒性每年在美国由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院>100,000估计引起15,000～16,500死亡

每年在英国18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用有关(总数的30%)估计引起2,500患者死亡

Calculatedfrom:BlowerALetal.,AlimentPharmacolTher,1997GraumlichJF.PostgradMed.2048VIGOR:血栓、心血管副反应出现不良事件的患者数VIGOR:血栓、心血管副反应出现不良事件的患者数49心血管相关死亡事件的危害比（95%可信区间）0122.063546酮洛芬吡罗昔康吲哚美辛萘普生布洛芬1.612.861.702.261.841.90阿司匹林任何NSAIDs4227107412SudboJetal.2005.Manuscriptsubmitted.NSAIDs增加心血管相关死亡风险2005年的一项基于人群的对照研究选取了1975～2003年间454名斯堪的那维亚口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者心血管相关死亡事件数心血管相关死亡事件的危害比（95%可信区间）0122.0650FDA关于NSAIDs与CV/GI风险的决议FDA要求所有处方类NSAIDs的说明书加以“黑框警示”，告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书，增加有潜在CV和GI风险的内容FDA要求修订NSAIDs的用药指南，应告知患者此类药物存在严重的潜在的CV/GI风险这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等美国食品药品管理局新药、药物流行与统计办公室负责人备忘录--2005年4月6日科学杂志公布FDA关于NSAIDs与CV/GI风险的决议FDA要求所有处51是非酸类非甾类消炎药－pKa为中性－血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布－仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用－通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放－对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应－可减少中枢NO产生是疼痛治疗的一线药物－严重副作用发生率低，主要表现在肝脏,以中枢作用为主－剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天－当大剂量（10-15克）使用时，可能出现严重的肝脏副作用对乙酰氨基酚(APAP)是非酸类非甾类消炎药对乙酰氨基酚(APAP)52阿片及非阿片机制阿片镇痛效应曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合非阿片神经递质抑制效应抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用；曲马多(Tramadol)是非阿片类的中枢类镇痛药，对伤害性和神经性疼痛都有良好的效果阿片及非阿片机制曲马多(Tramadol)是非阿片53不良反应恶心,呕吐出汗,口干眩晕,嗜睡出现不良反应的可能性女性>男性（20%）非烟民>烟民（20%）与年龄相关老年人、女性、体弱者是较容易出现不良反应的人群！曲马多(Tramadol)*此类不良反应都是一过性的，多数病人3-5天即可耐受*作用机制不涉及前列腺素，没有潜在消化道或心血管损伤危险恶心、呕吐等不良反应的预防和处理方法低剂量起步，首剂1片甚至0.5片，逐步加量服用后减少活动或睡前服用加用胃复安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐剂不良反应曲马多(Tramadol)*此类不良反应都是一过54及通安(氨酚曲马多)每片含37.5mg曲马多+325mg对乙酰氨基酚用于中到重度疼痛短期治疗没有NSAIDs和COX-2相关的胃肠道和心血管副反应（GI/CV风险）不是国家二类精神药品，处方方便1–2片，q4–6或按需给药,每天不超过6片及通安(氨酚曲马多)每片含37.5mg曲马多+325mg对乙55疼痛治疗很不充分疼痛发病广泛，治疗不充分，影响深远2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：在30,701名反馈者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持续时间是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁症459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题只有487人(22%)去看疼痛专科医生参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡疼痛治疗很不充分疼痛发病广泛，治疗不充分，影响深远56就诊时患者NRS评分中度以上占67.0％骨科门诊患者目前疼痛指数中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告n=5866就诊时患者NRS评分中度以上占67.0％骨科门诊患者目前疼5712%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%50%60%70%镇痛效果不佳起效慢消化道不良反应心血管不良反应肝肾损害其它n=2164患者对NSAIDs类药物的评价中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告12%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%58NSAIDs不能满足OA患者需求64～75％OA病情无改善患者63～76％复发OA疼痛无改善患者经COX-2治疗后，64％～75％OA患者病情无改变经COX-2治疗后