多重耐药菌感染预防与控制课件

泰安市第一人民医院急诊科张楠楠2017.11多重耐药菌感染预防与控制泰安市第一人民医院急诊科多重耐药菌感染预防与控制主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制2主要内容基本概念2基本概念多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。3基本概念多重耐药菌（Multidrug-Resistant基本概念泛耐药菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感；目前所做的所有的体外药敏试验均耐药；如：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类以及氨基糖苷类对以上抗生素均耐药

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素对5类及5类以上抗生素耐药；对除了多黏菌素外的所有抗生素均耐药的。4基本概念泛耐药菌（extremely-drugresist基本概念Superbugs（超级细菌）：是指对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌。“超级细菌”不是现在才有！“超级细菌”并不是一种新的细菌！“超级细菌”也不是一种特别的细菌！是多重耐药菌的一种！！！5基本概念Superbugs（超级细菌）：5主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制6主要内容基本概念6耐药：天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性菌对青霉素天然耐药；获得耐药:由于细菌与抗菌药物接触后，主要由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生β内酰胺类抗菌药物的耐药性。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失也可由质粒将耐药基因转移给染色体而成天然耐药7耐药：天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失？？？？元，相关病死人数近50万。8我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加8出现如此现状原因何在？抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物的使用占总量的30-50％，基层医院可能高达50％。市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用的情况出现；医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况；患者和患者家属习惯性服用抗生素治病；我们国家药品规定方面的问题；抗菌药物在畜牧业的大量使用。

9出现如此现状原因何在？抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物的使用占101011111212病原学诊断---学科发展的“瓶颈”认识不足:满足于经验治疗病因模糊诊断“慢性肺炎”临床与微生物脱节：临床医师不相信实验室报告微生物室不关心病人病情，只满足细菌报告13病原学诊断---学科发展的“瓶颈”认识不足:13病原学送检问题抗感染治疗后或无效后送检：目前我国大约有＞70%患者在最初培养时已开始（美国大约30～40%）标本采集：最佳时间、标准化的流程、量等血：抗菌药物使用前、寒战和发热初起时痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前会阴部的清洁及时送检：立即送检（1h～2h）不应放入冰箱或冷冻14病原学送检问题抗感染治疗后或无效后送检：14多重耐药菌的感染扩散的环节感染源：病人与携带者

(健康医务人员、病人、来访者)污染的环境中的MDR可成为第二传染源感染途径：内源性外源性：损伤的皮肤和粘膜摄入或吸入染菌尘埃通过医务人员的手、衣物、敷料等物品易感人群：侵入性操作:静脉穿刺、各种插管、导管留置、手术等有创口的外科病人(包括烧伤)新生儿/老年人抗菌药物治疗者免疫缺陷者放疗、化疗及激素…..15多重耐药菌的感染扩散的环节感染源：1530-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌产生和扩散的原因？1630-40%为医院工作人员的手多重耐药菌产生和扩散的原因？1多重耐药菌产生和扩散的原因？耐药菌在病人中传播:ICU、RICU耐药因子在细菌内转移医护人员的手、工作衣MRSA检出率为71.8%和6.7%，定植率约16.5%，在接触病人时传播，占医源性感染的30%空气及气溶胶传播17多重耐药菌产生和扩散的原因？耐药菌在病人中传播:ICU、R微生物环境

在感染传播过程中起到重要作用调查显示：与感染VRE的病人接触，或接触病人的环境，70%的医疗工作者手或手套都带有VRE病菌。

在美国，接近3/4的病人房间都带有MRSA和VRE，这些细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其它的物体表面18微生物环境

在感染传播过程中起到重要作用调查显示：感染多重耐药细菌的危害治疗极为困难明显增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加约33%；VRE引起的菌血症死亡率约20%-100%延长住院时间明显增加医疗费用：美国统计：假如一位患者医疗费用约1000美圆，感染MRSA后花费约25000美圆。研发一种抗菌药物约需10亿美元，10年时间。19感染多重耐药细菌的危害治疗极为困难19主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制20主要内容基本概念20预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？21预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？21纳入管理的主要耐药菌

革兰阳性球菌甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）革兰阴性杆菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌？？耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]、

或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌凡在注明“耐药菌”字样的均纳入管理22纳入管理的主要耐药菌革兰阳性球菌22重症监护病房（ICU）:重症、侵袭性操作、大量抗菌素使用、卧床等呼吸内科病房：COPD、呼吸机烧伤病房：“体无完肤”——失去屏障老年病房：高龄、众多基础病神经科病房：昏迷、卧床、呼吸机血液病房：免疫力极低、激素创伤外科病房：多发伤口污染、血循环差外科病房：长期侵袭性操作等……纳入管理的重点部门23重症监护病房（ICU）:重症、侵袭性操作、大量抗菌素使用、卧纳入管理的人群长期收治在ICU或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳留置各种管道以及合并慢性基础疾病患者24纳入管理的人群长期收治在ICU患者24纳入管理的重点环节医院感染防控技术意识各种操作的必要性操作的无菌技术手卫生的依从性环境的清洁职业防护……25纳入管理的重点环节医院感染防控技术意识25二、强化预防与控制措施加强医务人员手卫生

严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作

加强多重耐药菌感染患者或定植患者

诊疗环境的清洁、消毒工作《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》

卫办医政发〔2011〕5号

26二、强化预防与控制措施《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指严格执行《医务人员手卫生规范》提供有效、便捷的手卫生设施

充足的洗手设施：流动水、合格的皂液、干手设施充足的速干手消毒剂提高医务人员手卫生依从性加强培训加大督查力度掌握手卫生指征直接接触患者前后进行无菌技术操作和侵入性操作前接触患者使用的物品后或处理其分泌物、排泄物后必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手

27严格执行《医务人员手卫生规范》提供有效、便捷的手卫生设施2尽量选择单间隔离同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与以下患者安置在同一房间留置各种管道（气管插管、深静脉留置导管）有开放伤口或者免疫功能低下没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离隔离房间应当有隔离标识多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施隔离期间需要定期检测耐药菌情况严格实施隔离措施----患者隔离28尽量选择单间隔离隔离期间需要定期检测耐药菌情况严格实施隔离措实施床旁隔离应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行

在病历夹上贴特殊隔离标记29实施床旁隔离应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多严格实施隔离措施----物品隔离医疗器械、器具及物品听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用，在每次使用后擦拭消毒处理30严格实施隔离措施----物品隔离医疗器械、器具及物品30对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行戴手套：接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣（包括医生、护士、护工、工勤人员、家属）完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生

严格实施隔离措施----医务人员隔离31对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染严格实施隔离措施----其他患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面终末消毒污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即上报必要时采样32严格实施隔离措施----其他患者解除隔离、转床或出院后对环境积极推行标准预防当执行有飞溅物产生的操作时医务人员应使用口罩、护目镜等如伤口冲洗口腔吸痰插管护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时33积极推行标准预防当执行有飞溅物产生的操作时医务人员应使用口罩遵守无菌技术操作规程严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程，特别是在进行各种侵袭性操作：实施中心静脉置管气管切开气管插管留置尿管放置引流管等操作时….34遵守无菌技术操作规程严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程，有效预防常见医院感染泌尿道感染呼吸机相关性肺炎导管相关的血流感染手术部位感染35有效预防常见医院感染泌尿道感染35加强环境的清洁消毒工作加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，每天必须仔细擦拭、消毒；出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次被患者血液、体液污染之处应立即消毒环境污染的原因通常是未能执行器械的清洁消毒36加强环境的清洁消毒工作加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环加强环境的清洁消毒工作对医务人员和病人频繁接触的物体表面生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面计算机键盘和鼠标电话机、病人床栏杆和床头桌……..采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒37加强环境的清洁消毒工作对医务人员和病人频繁接触的物体表面37避免不必要的使用抗菌药物在明确指征下选用适宜的抗菌药物避免不必要使用抗菌药物避免无依据的预防使用抗菌药物执行有效的感染控制措施最大限度发挥抗菌药物的治疗和预防作用使用有效的药物覆盖耐药菌株选择附加损害低的药物适当的给药途经剂量疗程达到杀灭病原体控制感染的目的38避免不必要的使用抗菌药物在明确指征下选用适宜的抗菌药物38是耐药菌控制项目重要组成部分：监测到新的病原菌预测变化或流行趋势掌握耐药菌株在特定人群的分布、发展和传播给其他人群的信息评价干预措施的效果监测方法：常规监测：临床采用的标本送检检测主动监测：无症状细菌定制者遏制细菌耐药性蔓延！！39是耐药菌控制项目重要组成部分：遏制细菌耐药性蔓延！！39----对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施：40----对主要目标细菌耐药率建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生遵循WS/T313遵循WS/T313严格遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒床单位消毒终末消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理无特殊处理清洁、消毒后，方可带出医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性41措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌耐万古42424242护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则多重耐药菌感染预防与控制课件泰安市第一人民医院急诊科张楠楠2017.11多重耐药菌感染预防与控制泰安市第一人民医院急诊科多重耐药菌感染预防与控制主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制74主要内容基本概念2基本概念多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。75基本概念多重耐药菌（Multidrug-Resistant基本概念泛耐药菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感；目前所做的所有的体外药敏试验均耐药；如：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类以及氨基糖苷类对以上抗生素均耐药

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素对5类及5类以上抗生素耐药；对除了多黏菌素外的所有抗生素均耐药的。76基本概念泛耐药菌（extremely-drugresist基本概念Superbugs（超级细菌）：是指对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌。“超级细菌”不是现在才有！“超级细菌”并不是一种新的细菌！“超级细菌”也不是一种特别的细菌！是多重耐药菌的一种！！！77基本概念Superbugs（超级细菌）：5主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制78主要内容基本概念6耐药：天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性菌对青霉素天然耐药；获得耐药:由于细菌与抗菌药物接触后，主要由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生β内酰胺类抗菌药物的耐药性。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失也可由质粒将耐药基因转移给染色体而成天然耐药79耐药：天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失？？？？元，相关病死人数近50万。80我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加8出现如此现状原因何在？抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物的使用占总量的30-50％，基层医院可能高达50％。市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用的情况出现；医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况；患者和患者家属习惯性服用抗生素治病；我们国家药品规定方面的问题；抗菌药物在畜牧业的大量使用。

81出现如此现状原因何在？抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物的使用占821083118412病原学诊断---学科发展的“瓶颈”认识不足:满足于经验治疗病因模糊诊断“慢性肺炎”临床与微生物脱节：临床医师不相信实验室报告微生物室不关心病人病情，只满足细菌报告85病原学诊断---学科发展的“瓶颈”认识不足:13病原学送检问题抗感染治疗后或无效后送检：目前我国大约有＞70%患者在最初培养时已开始（美国大约30～40%）标本采集：最佳时间、标准化的流程、量等血：抗菌药物使用前、寒战和发热初起时痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前会阴部的清洁及时送检：立即送检（1h～2h）不应放入冰箱或冷冻86病原学送检问题抗感染治疗后或无效后送检：14多重耐药菌的感染扩散的环节感染源：病人与携带者

(健康医务人员、病人、来访者)污染的环境中的MDR可成为第二传染源感染途径：内源性外源性：损伤的皮肤和粘膜摄入或吸入染菌尘埃通过医务人员的手、衣物、敷料等物品易感人群：侵入性操作:静脉穿刺、各种插管、导管留置、手术等有创口的外科病人(包括烧伤)新生儿/老年人抗菌药物治疗者免疫缺陷者放疗、化疗及激素…..87多重耐药菌的感染扩散的环节感染源：1530-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌产生和扩散的原因？8830-40%为医院工作人员的手多重耐药菌产生和扩散的原因？1多重耐药菌产生和扩散的原因？耐药菌在病人中传播:ICU、RICU耐药因子在细菌内转移医护人员的手、工作衣MRSA检出率为71.8%和6.7%，定植率约16.5%，在接触病人时传播，占医源性感染的30%空气及气溶胶传播89多重耐药菌产生和扩散的原因？耐药菌在病人中传播:ICU、R微生物环境

在感染传播过程中起到重要作用调查显示：与感染VRE的病人接触，或接触病人的环境，70%的医疗工作者手或手套都带有VRE病菌。

在美国，接近3/4的病人房间都带有MRSA和VRE，这些细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其它的物体表面90微生物环境

在感染传播过程中起到重要作用调查显示：感染多重耐药细菌的危害治疗极为困难明显增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加约33%；VRE引起的菌血症死亡率约20%-100%延长住院时间明显增加医疗费用：美国统计：假如一位患者医疗费用约1000美圆，感染MRSA后花费约25000美圆。研发一种抗菌药物约需10亿美元，10年时间。91感染多重耐药细菌的危害治疗极为困难19主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制92主要内容基本概念20预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？93预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？21纳入管理的主要耐药菌

革兰阳性球菌甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）革兰阴性杆菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌？？耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]、

或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌凡在注明“耐药菌”字样的均纳入管理94纳入管理的主要耐药菌革兰阳性球菌22重症监护病房（ICU）:重症、侵袭性操作、大量抗菌素使用、卧床等呼吸内科病房：COPD、呼吸机烧伤病房：“体无完肤”——失去屏障老年病房：高龄、众多基础病神经科病房：昏迷、卧床、呼吸机血液病房：免疫力极低、激素创伤外科病房：多发伤口污染、血循环差外科病房：长期侵袭性操作等……纳入管理的重点部门95重症监护病房（ICU）:重症、侵袭性操作、大量抗菌素使用、卧纳入管理的人群长期收治在ICU或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳留置各种管道以及合并慢性基础疾病患者96纳入管理的人群长期收治在ICU患者24纳入管理的重点环节医院感染防控技术意识各种操作的必要性操作的无菌技术手卫生的依从性环境的清洁职业防护……97纳入管理的重点环节医院感染防控技术意识25二、强化预防与控制措施加强医务人员手卫生

严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作

加强多重耐药菌感染患者或定植患者

诊疗环境的清洁、消毒工作《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》

卫办医政发〔2011〕5号

98二、强化预防与控制措施《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指严格执行《医务人员手卫生规范》提供有效、便捷的手卫生设施

充足的洗手设施：流动水、合格的皂液、干手设施充足的速干手消毒剂提高医务人员手卫生依从性加强培训加大督查力度掌握手卫生指征直接接触患者前后进行无菌技术操作和侵入性操作前接触患者使用的物品后或处理其分泌物、排泄物后必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手

99严格执行《医务人员手卫生规范》提供有效、便捷的手卫生设施2尽量选择单间隔离同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与以下患者安置在同一房间留置各种管道（气管插管、深静脉留置导管）有开放伤口或者免疫功能低下没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离隔离房间应当有隔离标识多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施隔离期间需要定期检测耐药菌情况严格实施隔离措施----患者隔离100尽量选择单间隔离隔离期间需要定期检测耐药菌情况严格实施隔离措实施床旁隔离应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行

在病历夹上贴特殊隔离标记101实施床旁隔离应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多严格实施隔离措施----物品隔离医疗器械、器具及物品听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用，在每次使用后擦拭消毒处理102严格实施隔离措施----物品隔离医疗器械、器具及物品30对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行戴手套：接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣（包括医生、护士、护工、工勤人员、家属）完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生

严格实施隔离措施----医务人员隔离103对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染严格实施隔离措施----其他患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面终末消毒污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即上报必要时采样104严格实施隔离措施----其他患者解除隔离、转床或出院后对环境积极推行标准预防当执行有飞溅物产生的操作时医务人员应使用口罩、护目镜等如伤口冲洗口腔吸痰插管护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时105积极推行标准预防当执行有飞溅物产生的操作时医务人员应使用口罩遵守无菌技术操作规程严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程，特别是在进行各种侵袭性操作：实施中心静脉置管气管切开气管插管留置尿管放置引流管等操作时….106遵守无菌技术操作规程严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程，有效预防常见医院感染泌尿道感染呼吸机相关性肺炎导管相关的血流感染手术部位感染107有效预防常见医院感染泌尿道感染35加强环境的清洁消毒工作加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，每天必须仔细擦拭、消毒；出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次被患者血液、体液污染之处应立即消毒环境污染的原因通常是未能执行器械的清洁消毒108加强环境的清洁消毒工作加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环加强环境的清洁消毒工作对医务人员和病人频繁接触的物体表面生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面计算机键盘和鼠标电话机、病人床栏杆和床头桌……..采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒109加强环境的清洁消毒工作对医务人员和病人频繁接触的物体表面37避免不必要的使用抗菌药物在明确指征下选用适宜的抗菌药物避免不必要使用抗菌药物避免无依据的预防使用抗菌药物执行有效的感染控制措施最大限度发挥抗菌药物的治疗和预防作用使用有效的药物覆盖耐药菌株选择附加损害低的药物适当的给药途经剂量疗程达到杀灭病原体控制感染的目的110避免不必要的使用抗菌药物在明确指征下选用适宜的抗菌药物38是耐药菌控制项目重要组成部分：监测到新的病原菌预测变化或流行趋势掌握耐药菌株在特定人群的分布、发展和传播给其他人群的信息评价干预措施的效果监测方法：常规监测：临床采用的标本送检检测主动监测：无症状细菌定制者遏制细菌耐药性蔓延！！111是耐药菌控制项目重要组成部分：遏制细菌耐药性蔓延！！39----对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施：112----对主要目标细菌耐药率建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生遵循WS/T313遵循WS/T313严格遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒床单位消毒终末消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理无特殊处理清洁、消毒后，方可带出医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性113措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌耐万古1141144242护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．