显微外科学习班课件

显微外科基本理论与操作

上海市第六人民医院骨科范存义1显微外科基本理论与操作1

血管壁的解剖结构

1.内膜层—内皮细胞、内皮下层、内弹力层

2.平滑肌（动脉为主）

3.外膜（营养血管、神经末梢）2血管壁的解剖结构

1.内膜层—内皮细

微血管的机能解剖

内膜层：

内皮细胞层：

组成：单层内皮细胞

特点：

1.此层最薄

2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行

3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露

4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收

3微血管的机能解剖

内膜层：

内皮细胞

内皮细胞机能：

内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥

内皮细胞受损—带正电荷的胶原暴露—与血小板的负电荷相吸附—血栓

微血管的机能解剖4

内皮细胞机能：

内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相内皮细胞机能：

正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集

微血管的机能解剖5内皮细胞机能：

正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

6微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子（体内主要抗凝因子）

7微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5—羟色胺、儿茶酚胺等

8微血管的机能解剖

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞含血管舒张因子9微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

血管壁的解剖结构

内皮下层

紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具

有强大正电荷—强的血栓形成作用10血管壁的解剖结构

内皮下层

紧贴

血管壁的解剖结构

内弹力层：

位置：在内层与中层之间

组成：薄层弹力纤维形成的膜

特点：环形，膜上有小孔

作用：维持血管弹性

11血管壁的解剖结构

内弹力层：

位

血管壁的解剖结构

中膜层：

组成：由20—40层平滑肌纤维组成

特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节

作用：调节血管口径的大小12血管壁的解剖结构

中膜层：

组成：

血管壁的解剖结构

外膜层：

组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的神经纤维，以供应肌层为主

主要功能：维持血管弹性。

13血管壁的解剖结构

外膜层：

组成：

重要原则

内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能

避免过多的剥离血管外膜

14重要原则

内皮细胞的显微镜下操作的特点景深小，易出现模糊动作范围小，不断调整位置除学者需一定时间的手与眼肌训练15显微镜下操作的特点景深小，易出现模糊15镜下操作训练肘、腕与手的位置手的训练：器械握持与操作操作训练：血管游离、断端处理、缝合眼肌的调节与训练16镜下操作训练肘、腕与手的位置16显微镜的一般特点光亮度好，视野大景深好，清晰度强操作距离适中，易于调节放大6-25倍（8-10倍比较常用）操作距离：20-30cm17显微镜的一般特点光亮度好，视野大17显微外科器械血管夹血管靠拢器显微镊子显微剪刀显微持针器血管扩张器平针头18显微外科器械血管夹18显微外科器械要求体积小、纤细、轻巧结构简单使用方便易于清洗去磁19显微外科器械要求19缝针与缝线血管口径不同，缝线不同3mm以上用7-0缝线1-3mm用9-0缝线1mm左右血管用11-0缝线20缝针与缝线血管口径不同，缝线不同20显微外科缝合技术

一般原则解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎血管应在正常部位吻合选择口径相当、相似的血管吻合21显微外科缝合技术显微外科缝合技术

一般原则适当的血管张力操作要稳、准、轻、巧适当的边距与针距适当的外膜处理22显微外科缝合技术一般原显微外科缝合技术

一般原则进针、出针与打结要准确、适当保持适当的内膜外翻保持血管分离、缝合过程中的湿润防止血管的扭曲、受压23显微外科缝合技术一血管吻合训练常见的血管吻合方式端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧侧吻合镶嵌吻合24血管吻合训练常见的血管吻合方式24血管吻合过程以端端法为例分离血管放置血管夹断端与外膜的处理断端冲洗缝合血管25血管吻合过程以端端法为例25血管吻合的方法平行二定点法缝合针数：4、6、8、10、124736

581226血管吻合的方法平行二定点法126三定点法操作特点：避免缝合对侧血管旋转少距离难掌握12

327三定点法操作特点：27等距四定点法与平行二定点法相似34512

78628等距四定点法与平行二定点法相似28连续缠绕缝合法适用于大血管漏血少血管缝合后有不同程度的狭窄不适合于小血管29连续缠绕缝合法适用于大血管29口径不同的血管吻合方法小血管剪成斜面鱼口状30口径不同的血管吻合方法小血管剪成斜面30显微外科手术血管危象的处理

上海市第六人民医院骨科范存义31显微外科手术血管危象的处理

上海市第六人民医院骨科31

血管危象的原因

1.血循环量不足

2.血肿压迫

3.位置异常

4.机械刺激

5.疼痛、寒冷刺激

6.药物刺激

——血管痉挛——血栓形成

32

血管危象的原因

1.血循环量不足

2

游离组织移植的成功率

我院显微外科平均为93％

血管危象原因：大部分为血栓

有关文献报导，达85～95％，有14.7～25％发生血管危象，80％为血管栓塞

如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一

33游离组织移植的成功率

我院显微外科平均为93％

血

血栓形成的条件

1.血管壁结构的改变

2.血液动力学的改变

3.血液成分的改变

34血栓形成的条件

1.血管

血液凝固性的改变

血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应——ADP、5-HE与组胺——促进血小板凝集35血液凝固性的改变

血小板与胶元、纤维

血流动力学的改变

Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l

1.F与血管半径4次方成正比

2.F与吻合口压力差成正比

3.F与血管长度成反比36血流动力学的改变

Poiseulle公式

血流动力学的改变

对策

1.使用口径大的血管

2.避免使用高压返流的受区血管

3.减少的长度

4.避免血管的扭曲、压迫37血流动力学的改变

对策

1.使用血管危象的预防38血管危象的预防38血管痉挛的预防

1.良好的麻醉

2.补足血容量

3.恒定的室温（25℃）

4.减少对血管的刺激

5.避免缩血管药物应用

6.彻底清创冲洗炎性渗出物

7.保持血管操作时的湿润

39血管痉挛的预防

1.良好的麻醉

2.补足血抗凝药物的应用

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等40抗凝药物的应用40

抗凝药物作用机理

低分子右旋糖酐：分子量:为20000-40000

作用:

1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子

2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合

3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用

41抗凝药物作用机理

低分子右旋糖酐：分子量抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环42抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐42抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐作用特点：作用迅速，持续时间长用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量43抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐43

抗凝药物作用机理

肝素：强力的抗凝剂

1.为内皮细胞提供负电荷基质

2.为AT-Ⅲ提供活化复合物

3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件

4.阻断血管痉挛的物质44抗凝药物作用机理

肝素：强力的抗凝剂

1显微外科术后抗凝药物应用肝素成分：是一种异原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用剂量：1mg／kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间45显微外科术后抗凝药物应用肝素45显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林作用：

1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环3.同时有退热与止痛作用用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服46显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林46显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林作用机制：

用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服47显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林47显微外科术后抗凝药物应用潘生丁机理：1.抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服48显微外科术后抗凝药物应用潘生丁48显微外科术后抗凝药物应用复方丹参：扩血管药物应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴49显微外科术后抗凝药物应用复方丹参：扩血管药物49血管危象的治疗50血管危象的治疗50

术后血管危象常见原因

最早表现为血管痉挛

1.室温过低

2.血容量不足

3.手术创伤

4.麻醉不满意

5血管吻合口质量欠佳

6血管游离时损伤或血管变异有关51术后血管危象常见原因

最早表现为血管常用解除血管痉挛的方法

1.减少对血管的刺激

2.提高室温

3.检查有无尿潴留

3.局部用温盐水纱布包裹

4.输血补充血容量

5.血管表面点滴2％利多卡因或6.25％硫酸镁

6.节段性液压扩张

52常用解除血管痉挛的方法

1.减少对血管的刺激

2.提高

常用解除血管痉挛的方法

以上方法应用后多数血管痉挛可以解除

顽固性痉挛:

1.检查血管吻合口有无狭窄

2.缝合的张力是否过大

3.血管有没有受压53常用解除血管痉挛的方法

以上方法应用后多数血管痉挛血管早期栓塞的处理

征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白有初步血栓形成的可能

处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合54血管早期栓塞的处理

征象:反复采用解除血管血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足55血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻55动脉供血不足（痉挛）时间：术后1-3天处理：1.提高室温2.止痛3.肌注罂素碱60mg20—30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张56动脉供血不足（痉挛）时间：术后1-3天56供血不足（血栓）原因：1.血管清创不彻底2.血管吻合质量差3.血管张力大4.血肿压迫5.局部感染6.持续性痉挛57供血不足（血栓）原因：1.血管清创不彻底57动脉供血不足（血栓）探查1.良好麻醉2.拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管4.取出栓子，冲洗血管腔5.仔细吻合血管，或血管移植58动脉供血不足（血栓）探查58供血不足（血栓）动脉以白栓为主，静脉以红栓为主吻合口附近：白栓——混合栓吻合口以远：红栓——混合栓白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查59供血不足（血栓）动脉以白栓为主，静脉以红栓为主59供血不足（血栓）红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长取栓子：两把镊子交替取栓子肝素生理盐水反复冲洗高质量吻合血管（血管移植）60供血不足（血栓）红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁

血管栓塞发生的时间

时间:血栓形成均在术后3～10小时

预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成

61血管栓塞发生的时间

时间:血栓形成均在术后3～10血管栓塞发生的预后

重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向

超过48小时缺血时间延长组织肿胀严重移植组织的成活率62血管栓塞发生的预后

重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分血管栓塞后的处理

提高组织对缺血的耐受性和成活率—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴—已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附—别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基63血管栓塞后的处理

提高组织对缺血的耐受性和成活率63血管栓塞后的处理已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附64血管栓塞后的处理已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、血管栓塞后的处理别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基65血管栓塞后的处理别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶血管栓塞后的处理

选择性动脉插管局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)66血管栓塞后的处理

选择性动脉插管局部灌注溶栓溶液链激酶断指再植静脉血栓术后3天内静脉栓塞，无感染—探查术后3天以上发生血栓—指端侧方切开放血，并全身肝素化—保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg+9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查无效67断指再植静脉血栓术后3天内静脉栓塞，无感染—探查67

显微外科术后处理

上海市第六人民医院骨科68显微外科术后处理

全身情况的观察

1.血容量不足

2.急性肾功能衰竭

3.脂肪栓塞

4.水与电解质平衡失调

5.血浆蛋白过低

6.感染

7.其它脏器的损害。69全身情况的观察

1.血容量不足

全身情况的处理血容量不足：密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血70全身情况的处理血容量不足：70全身情况的处理急性肾功能衰竭：原因：1.长时间的低血压2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积3.清创不彻底造成严重感染71全身情况的处理急性肾功能衰竭：71全身情况的处理

急性肾功能衰竭防止的方法：1.清创要彻底2.及时补充血容量以纠正休克状态3.预防性深筋膜切开改善肢体微循环4.利尿剂、甘露醇5.碱化尿液72全身情况的处理

急性肾功能衰竭防止的方法：72全身情况的处理

脂肪栓塞症状与体征

1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点

2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭

3.神志不清，谵妄、昏迷

4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭

5.血液、尿液有游离脂肪滴

6.血浆酯酶增高(超过1毫克)

7.胸部摄片见下雪状阴影

8.脑电图异常73全身情况的处理

脂肪栓塞症状与体全身情况的处理

脂肪栓塞治疗

1.应用肝素加速血内脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持续吸氧5.大剂量抗菌素74全身情况的处理

脂肪栓塞治疗

74全身情况的处理

原则保证病人全身情况的稳定75全身情况的处理

原则75

局部情况的处理

温度

1.室温：维持在20～25℃

2.灯罩与肢体之间维持在30～50cm，40-60W

3.维持在10～14天左右

76局部情况的处理

温度

1.室温：局部情况的处理体位问题1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流77局部情况的处理体位问题77局部情况的处理局部血循环的观察皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红→红紫→紫红→紫黑78局部情况的处理局部血循环的观察78局部情况的处理局部血循环的观察干扰因素1.光线的明亮程度2.皮肤色素、色泽3.消毒剂影响79局部情况的处理局部血循环的观察79局部情况的处理肿胀程度移植组织轻微肿胀“—”组织肿胀，皮纹尚在“+”肿胀明显，皮纹消失“++”极度肿胀，出现水泡“+++”80局部情况的处理肿胀程度80肿胀程度干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠81肿胀程度干扰因素81肿胀程度变化规律动脉供血或栓塞时——组织干瘪静脉回流受阻或栓塞时——肿胀明显动静脉同时栓塞时——肿胀程度变化不大82肿胀程度变化规律82毛细血管返流情况正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指2～3秒内转红或粉红如动脉供血欠佳，则充盈时间延长动脉血供停止，充盈缓慢或消失静脉阻塞—淤血—早期加快，后期减慢动静脉同时栓塞—毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降83毛细血管返流情况83毛细血管返流情况干扰因素1.皮肤色素，色素深者不易观察组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察——毛细血管充盈不够准确，不很可靠84毛细血管返流情况干扰因素84局部情况的观察

皮温：较准确的指标（相同环境条件与健侧）每l～2小时测试一次患肢与健肢皮温相同或低1℃左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1℃左右若患肢皮温较健侧低3℃以上，则提示血循环障碍，观察1～2小时无效时，应立即作手术探查85局部情况的观察皮温：85皮温

注意事项1.测量部位恒定2.测量先后次序与时间恒定3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）86皮温

86皮温

干扰因素室温烤灯受区创面的大小组织的渗液、渗血87皮温

干扰因素87皮温

变化规律平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2℃——动静脉吻合口通畅骤降曲线：温差突然相差3℃以上——动脉栓塞，立即探查分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3℃以上，静脉栓塞88皮温

变化规律88血循环观察指标的可靠性应用范围足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜89血循环观察指标的可靠性应用范围89血循环观察指标的可靠性四项指标可靠性手术皮温皮色肿胀返流足趾移植可靠可靠变化少易观察皮瓣移植不可靠可靠变化多不易观察90血循环观察指标的可靠性四项指标可靠性90血循环观察指标的可靠性相关性：以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。常见T相差3℃，而皮色、肿胀、返流正常——应密切观察，若两项以上指标危象——立即探察91血循环观察指标的可靠性相关性：91

局部血循环障碍

显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：

1.静脉回流受阻

2.动脉供血受阻92局部血循环障碍

显微外科手术静脉受阻

表现为：

1.严重肿胀2.皮肤发紫3.水泡4.皮温下降5.指腹的张力增加93静脉受阻表现为：93静脉受阻引起静脉回流不畅的原因1.静脉受压2.血肿压迫3.吻合口欠佳4.血管痉挛和血栓形成等94静脉受阻引起静脉回流不畅的原因94静脉受阻及时换药，去除渗血纱布阻碍回流拾高患肢拆除部分缝线防止静脉扭转与受压伤口内置皮片引流提高血管吻合质量断指再植，指端侧方作一小切口滴血药物应用手术探查，重新吻合或血管移植95静脉受阻及时换药，去除渗血纱布阻碍回流95动脉血供受阻再植或移植组织皮纹增多肤色发灰或发白皮温下降毛细血管充盈消失饱满度下降96动脉血供受阻再植或移植组织皮纹增多96原因吻合口质量欠佳血管受压血管痉挛及血栓形成等动脉血供受阻97原因动脉血供受阻97动脉血供受阻适当降低患肢位置，改善动脉供血剪除部分张力较大的缝线去除压迫血管的血肿抗血管痉挛和血栓药物应用观察l～2小时，血供不见好转，立即手术探查取出吻合口附近栓子，重新缝合血管98动脉血供受阻适当降低患肢位置，改善动脉供血98血管痉挛因素全身性局部周围环境99血管痉挛因素99血管痉挛全身性因素：血容量不足手术后的伤口的剧烈疼痛尿潴留膀胱的过度膨胀病员的精神紧张

100血管痉挛全身性因素：100血管痉挛局部因素：1.常可见体位的改变或身体压于上肢过久2.肢体变冷3.局部机械刺激4.手术中防止对血管外膜的过度剥离和过度牵拉5.避免血管暴露过久，发生干燥6.局部血肿感染或坏死组织刺激101血管痉挛局部因素：101血管痉挛环境的因素：室温：20～25℃患肢因失去神经支配，所以对周周温度的调节失去作用，受周围的温度的影响十分敏感周围环境的影响，避免吵杂，保证病人的休息102血管痉挛环境的因素：102

解痉药物作用机理全身

罂粟碱：非特异性解痉药，解除平滑肌痉挛

妥拉苏林：α受体阻滞剂，直接扩张平滑肌

654-2：神经节阻滞剂，扩张平滑肌，解痉作用103解痉药物作用机理全身

罂粟碱：非特异性解痉药，解除平滑肌解痉药物作用机理局部硫酸镁：直接扩张平滑肌利多卡因：神经阻滞剂，阻滞后的血管处于扩张状态104解痉药物作用机理局部104显微外科术后解痉药物应用

解痉药物妥拉苏林罂粟碱硫酸镁利多卡因654-2等105显微外科术后解痉药物应用

解痉药物105显微外科术后解痉药物应用

妥拉苏林肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作用，可扩张周围血管，解除血管痉挛每次25mg口服或肌注，每日3～4次副作用：组织胺作用，胃液分泌多，皮肤潮红，心率加快106显微外科术后解痉药物应用

妥拉苏林106显微血管外科术后解痉药物应用硫酸镁：短暂的扩血管的药物用法：25％硫酸镁10m1，放人5％葡萄糖水90m1中，在5～10分钟内快速静脉滴入—明显扩血管6％硫酸镁直接点滴在血管壁上—扩血管作用。107显微血管外科术后解痉药物应用硫酸镁：短暂的扩血管的药物107显微血管外科术后解痉药应用罂素碱作用：明显解除血管平滑肌痉挛用法：30-60mg，每6h皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药副作用：抑制心脏传导功能108显微血管外科术后解痉药应用罂素碱108谢谢109谢谢109个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！显微外科基本理论与操作

上海市第六人民医院骨科范存义111显微外科基本理论与操作1

血管壁的解剖结构

1.内膜层—内皮细胞、内皮下层、内弹力层

2.平滑肌（动脉为主）

3.外膜（营养血管、神经末梢）112血管壁的解剖结构

1.内膜层—内皮细

微血管的机能解剖

内膜层：

内皮细胞层：

组成：单层内皮细胞

特点：

1.此层最薄

2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行

3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露

4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收

113微血管的机能解剖

内膜层：

内皮细胞

内皮细胞机能：

内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥

内皮细胞受损—带正电荷的胶原暴露—与血小板的负电荷相吸附—血栓

微血管的机能解剖114

内皮细胞机能：

内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相内皮细胞机能：

正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集

微血管的机能解剖115内皮细胞机能：

正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

116微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子（体内主要抗凝因子）

117微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5—羟色胺、儿茶酚胺等

118微血管的机能解剖

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞含血管舒张因子119微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

血管壁的解剖结构

内皮下层

紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具

有强大正电荷—强的血栓形成作用120血管壁的解剖结构

内皮下层

紧贴

血管壁的解剖结构

内弹力层：

位置：在内层与中层之间

组成：薄层弹力纤维形成的膜

特点：环形，膜上有小孔

作用：维持血管弹性

121血管壁的解剖结构

内弹力层：

位

血管壁的解剖结构

中膜层：

组成：由20—40层平滑肌纤维组成

特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节

作用：调节血管口径的大小122血管壁的解剖结构

中膜层：

组成：

血管壁的解剖结构

外膜层：

组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的神经纤维，以供应肌层为主

主要功能：维持血管弹性。

123血管壁的解剖结构

外膜层：

组成：

重要原则

内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能

避免过多的剥离血管外膜

124重要原则

内皮细胞的显微镜下操作的特点景深小，易出现模糊动作范围小，不断调整位置除学者需一定时间的手与眼肌训练125显微镜下操作的特点景深小，易出现模糊15镜下操作训练肘、腕与手的位置手的训练：器械握持与操作操作训练：血管游离、断端处理、缝合眼肌的调节与训练126镜下操作训练肘、腕与手的位置16显微镜的一般特点光亮度好，视野大景深好，清晰度强操作距离适中，易于调节放大6-25倍（8-10倍比较常用）操作距离：20-30cm127显微镜的一般特点光亮度好，视野大17显微外科器械血管夹血管靠拢器显微镊子显微剪刀显微持针器血管扩张器平针头128显微外科器械血管夹18显微外科器械要求体积小、纤细、轻巧结构简单使用方便易于清洗去磁129显微外科器械要求19缝针与缝线血管口径不同，缝线不同3mm以上用7-0缝线1-3mm用9-0缝线1mm左右血管用11-0缝线130缝针与缝线血管口径不同，缝线不同20显微外科缝合技术

一般原则解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎血管应在正常部位吻合选择口径相当、相似的血管吻合131显微外科缝合技术显微外科缝合技术

一般原则适当的血管张力操作要稳、准、轻、巧适当的边距与针距适当的外膜处理132显微外科缝合技术一般原显微外科缝合技术

一般原则进针、出针与打结要准确、适当保持适当的内膜外翻保持血管分离、缝合过程中的湿润防止血管的扭曲、受压133显微外科缝合技术一血管吻合训练常见的血管吻合方式端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧侧吻合镶嵌吻合134血管吻合训练常见的血管吻合方式24血管吻合过程以端端法为例分离血管放置血管夹断端与外膜的处理断端冲洗缝合血管135血管吻合过程以端端法为例25血管吻合的方法平行二定点法缝合针数：4、6、8、10、124736

5812136血管吻合的方法平行二定点法126三定点法操作特点：避免缝合对侧血管旋转少距离难掌握12

3137三定点法操作特点：27等距四定点法与平行二定点法相似34512

786138等距四定点法与平行二定点法相似28连续缠绕缝合法适用于大血管漏血少血管缝合后有不同程度的狭窄不适合于小血管139连续缠绕缝合法适用于大血管29口径不同的血管吻合方法小血管剪成斜面鱼口状140口径不同的血管吻合方法小血管剪成斜面30显微外科手术血管危象的处理

上海市第六人民医院骨科范存义141显微外科手术血管危象的处理

上海市第六人民医院骨科31

血管危象的原因

1.血循环量不足

2.血肿压迫

3.位置异常

4.机械刺激

5.疼痛、寒冷刺激

6.药物刺激

——血管痉挛——血栓形成

142

血管危象的原因

1.血循环量不足

2

游离组织移植的成功率

我院显微外科平均为93％

血管危象原因：大部分为血栓

有关文献报导，达85～95％，有14.7～25％发生血管危象，80％为血管栓塞

如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一

143游离组织移植的成功率

我院显微外科平均为93％

血

血栓形成的条件

1.血管壁结构的改变

2.血液动力学的改变

3.血液成分的改变

144血栓形成的条件

1.血管

血液凝固性的改变

血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应——ADP、5-HE与组胺——促进血小板凝集145血液凝固性的改变

血小板与胶元、纤维

血流动力学的改变

Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l

1.F与血管半径4次方成正比

2.F与吻合口压力差成正比

3.F与血管长度成反比146血流动力学的改变

Poiseulle公式

血流动力学的改变

对策

1.使用口径大的血管

2.避免使用高压返流的受区血管

3.减少的长度

4.避免血管的扭曲、压迫147血流动力学的改变

对策

1.使用血管危象的预防148血管危象的预防38血管痉挛的预防

1.良好的麻醉

2.补足血容量

3.恒定的室温（25℃）

4.减少对血管的刺激

5.避免缩血管药物应用

6.彻底清创冲洗炎性渗出物

7.保持血管操作时的湿润

149血管痉挛的预防

1.良好的麻醉

2.补足血抗凝药物的应用

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等150抗凝药物的应用40

抗凝药物作用机理

低分子右旋糖酐：分子量:为20000-40000

作用:

1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子

2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合

3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用

151抗凝药物作用机理

低分子右旋糖酐：分子量抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环152抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐42抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐作用特点：作用迅速，持续时间长用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量153抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐43

抗凝药物作用机理

肝素：强力的抗凝剂

1.为内皮细胞提供负电荷基质

2.为AT-Ⅲ提供活化复合物

3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件

4.阻断血管痉挛的物质154抗凝药物作用机理

肝素：强力的抗凝剂

1显微外科术后抗凝药物应用肝素成分：是一种异原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用剂量：1mg／kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间155显微外科术后抗凝药物应用肝素45显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林作用：

1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环3.同时有退热与止痛作用用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服156显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林46显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林作用机制：

用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服157显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林47显微外科术后抗凝药物应用潘生丁机理：1.抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服158显微外科术后抗凝药物应用潘生丁48显微外科术后抗凝药物应用复方丹参：扩血管药物应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴159显微外科术后抗凝药物应用复方丹参：扩血管药物49血管危象的治疗160血管危象的治疗50

术后血管危象常见原因

最早表现为血管痉挛

1.室温过低

2.血容量不足

3.手术创伤

4.麻醉不满意

5血管吻合口质量欠佳

6血管游离时损伤或血管变异有关161术后血管危象常见原因

最早表现为血管常用解除血管痉挛的方法

1.减少对血管的刺激

2.提高室温

3.检查有无尿潴留

3.局部用温盐水纱布包裹

4.输血补充血容量

5.血管表面点滴2％利多卡因或6.25％硫酸镁

6.节段性液压扩张

162常用解除血管痉挛的方法

1.减少对血管的刺激

2.提高

常用解除血管痉挛的方法

以上方法应用后多数血管痉挛可以解除

顽固性痉挛:

1.检查血管吻合口有无狭窄

2.缝合的张力是否过大

3.血管有没有受压163常用解除血管痉挛的方法

以上方法应用后多数血管痉挛血管早期栓塞的处理

征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白有初步血栓形成的可能

处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合164血管早期栓塞的处理

征象:反复采用解除血管血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足165血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻55动脉供血不足（痉挛）时间：术后1-3天处理：1.提高室温2.止痛3.肌注罂素碱60mg20—30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张166动脉供血不足（痉挛）时间：术后1-3天56供血不足（血栓）原因：1.血管清创不彻底2.血管吻合质量差3.血管张力大4.血肿压迫5.局部感染6.持续性痉挛167供血不足（血栓）原因：1.血管清创不彻底57动脉供血不足（血栓）探查1.良好麻醉2.拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管4.取出栓子，冲洗血管腔5.仔细吻合血管，或血管移植168动脉供血不足（血栓）探查58供血不足（血栓）动脉以白栓为主，静脉以红栓为主吻合口附近：白栓——混合栓吻合口以远：红栓——混合栓白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查169供血不足（血栓）动脉以白栓为主，静脉以红栓为主59供血不足（血栓）红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长取栓子：两把镊子交替取栓子肝素生理盐水反复冲洗高质量吻合血管（血管移植）170供血不足（血栓）红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁

血管栓塞发生的时间

时间:血栓形成均在术后3～10小时

预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成

171血管栓塞发生的时间

时间:血栓形成均在术后3～10血管栓塞发生的预后

重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向

超过48小时缺血时间延长组织肿胀严重移植组织的成活率172血管栓塞发生的预后

重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分血管栓塞后的处理

提高组织对缺血的耐受性和成活率—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴—已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附—别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基173血管栓塞后的处理

提高组织对缺血的耐受性和成活率63血管栓塞后的处理已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附174血管栓塞后的处理已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、血管栓塞后的处理别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基175血管栓塞后的处理别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶血管栓塞后的处理

选择性动脉插管局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)176血管栓塞后的处理

选择性动脉插管局部灌注溶栓溶液链激酶断指再植静脉血栓术后3天内静脉栓塞，无感染—探查术后3天以上发生血栓—指端侧方切开放血，并全身肝素化—保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg+9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查无效177断指再植静脉血栓术后3天内静脉栓塞，无感染—探查67

显微外科术后处理

上海市第六人民医院骨科178显微外科术后处理

全身情况的观察

1.血容量不足

2.急性肾功能衰竭

3.脂肪栓塞

4.水与电解质平衡失调

5.血浆蛋白过低

6.感染

7.其它脏器的损害。179全身情况的观察

1.血容量不足

全身情况的处理血容量不足：密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血180全身情况的处理血容量不足：70全身情况的处理急性肾功能衰竭：原因：1.长时间的低血压2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积3.清创不彻底造成严重感染181全身情况的处理急性肾功能衰竭：71全身情况的处理

急性肾功能衰竭防止的方法：1.清创要彻底2.及时补充血容量以纠正休克状态3.预防性深筋膜切开改善肢体微循环4.利尿剂、甘露醇5.碱化尿液182全身情况的处理

急性肾功能衰竭防止的方法：72全身情况的处理

脂肪栓塞症状与体征

1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点

2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭

3.神志不清，谵妄、昏迷

4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭

5.血液、尿液有游离脂肪滴

6.血浆酯酶增高(超过1毫克)

7.胸部摄片见下雪状阴影

8.脑电图异常183全身情况的处理

脂肪栓塞症状与体全身情况的处理

脂肪栓塞治疗

1.应用肝素加速血内脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持续吸氧5.大剂量抗菌素184全身情况的处理

脂肪栓塞治疗

74全身情况的处理

原则保证病人全身情况的稳定185全身情况的处理

原则75

局部情况的处理

温度

1.室温：维持在20～25℃

2.灯罩与肢体之间维持在30～50cm，40-60W

3.维持在10～14天左右

186局部情况的处理

温度

1.室温：局部情况的处理体位问题1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流187局部情况的处理体位问题77局部情况的处理局部血循环的观察皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红→红紫→紫红→紫黑188局部情况的处理局部血循环的观察78局部情况的处理局部血循环的观察干扰因素1.光线的明亮程度2.皮肤色素、色泽3.消毒剂影响189局部情况的处理局部血循环的观察79局部情况的处理肿胀程度移植组织轻微肿胀“—”组织肿胀，皮纹尚在“+”肿胀明显，皮纹消失“++”极度肿胀，出现水泡“+++”190局部情况的处理肿胀程度80肿胀程度干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠191肿胀程度干扰因素81肿胀程度变化规律动脉供血或栓塞时——组织干瘪静脉回流受阻或栓塞时——肿胀明显动静脉同时栓塞时——肿胀程度变化不大192肿胀程度变化规律82毛细血管返流情况正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指2～3秒内转红或粉红如动脉供血欠佳，则充盈时间延长动脉血供停止，充盈缓慢或消失静脉阻塞—淤血—早期加快，后期减慢动静脉同时栓塞—毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降193毛细血管返流情况83毛细血管返流情况干扰因素1.皮肤色素，色素深者不易观察组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察——毛细血管充盈不够准确，不很可靠194毛细血管返流情况干扰因素84局部情况的观察

皮温：较准确的指标（相同环境条件与健侧）每l～2小时测试一次患肢与健肢皮温相同或低1℃左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1℃左右若患肢皮温较健侧低3℃以上，则提示血循环障碍，观察1～2小时无效时，