健康评估(诊断学)重点

健康评估（诊断学）重点整理（一）生命体征一、发热体温升高超出正常范围。参考范围 口测法：36.3—37.2℃肛测法：36.5—37.7℃腋测法：36—37℃生理情况下，体温有一定波动。早晨略低，下午略高24小时内波动幅度不超过运动进食后，月经期前或妊♘妇女体温略高，老年人体温略低。病因感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热非感染性发热：A菌坏死物质吸收：内出血、手术b性疾病：风湿热、药物热c泌与代谢性疾病：甲亢d散热障碍：广泛性皮炎e调节中枢功能障碍：中暑、脑出血f发热的临床分级1、低热：37.3℃～38℃2、中等度热：38.1℃～39℃3～41℃临床表现热型及其临床意义：热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：1、稽留热：（1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周，24h波动<1℃。（2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。2、弛张热：（1）24h>2℃,（2）感染。3、间歇热：特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：（1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平（2）金病。5、波状热：39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热irregularfeve：（1）特点：无规律（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎二脉搏1脉率：60-100次/分2瓣关闭不全等。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。见于大量心包积液。缩窄性心包炎等。由于心脏舒张受限，吸气时，体静脉血液向右心回流受限。期左心功能不全的重要体征之一。见于高血压心脏病，急性心肌梗死等。三呼吸呼吸频率，正常成人呼吸频率为16-18次/分，呼吸与脉搏之比1:4，新生儿呼吸频率为44次/分，随年龄增长而逐渐减慢。呼吸节律：潮式呼吸（陈施呼吸段呼吸暂停，如此周而复始。其周期长达302分钟，暂停期持续5-30秒。提示中枢性呼吸衰竭，脑损伤（皮质水平）（毕奥呼吸脑损伤（延髓水平，常发生与临终前能性改变。见于神经衰弱，抑郁等。四血压收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压＜120＜80正常高值130-13985-891级高血压140-14990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90新生儿血压平均为（56-60）/(30-40)mmHg低血压：血压90/60mmHg者称之。血压不对称：正常双侧上肢血压差在5-10mmHg脉压差：正常成人脉压为30-40mmHg。脉压差增大见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进症，严重贫血。脉压差减小见于主动脉瓣狭窄，心包积液，缩窄性心包炎，严重心力衰竭（二）一、定义二、分类1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显2、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿。水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水肾源性水肿病因特点病因特点时间－晨起肾炎部位－眼睑、颜面，全身肾病程度－显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水营养不良性水肿病因：营养不良－进↓出↑特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻其他：①粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显②经前期紧张综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大④药物性水肿：与水钠潴留有关。病因病因黏液性临床表现首先发生在身体下垂部分，多见于右心衰，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，严重者出现全身水肿合并胸水腹水。心包积液初为眼睑，颜面水肿，严重出现全身性水肿，肾病综合征患水肿明显者常伴胸水和腹水。非凹陷性水肿，多自组织疏松处开始然后扩展至全身，以低垂部位显著2、局部性水肿炎症性：局部静脉炎静脉阻塞性：肢体血栓淋巴水肿：丝虫病（三）意识障碍一、定义人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重者表现为昏迷。种反应，反应迟钝。向能力发生障碍。很快又入睡。昏迷：最为严重的意识障碍谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。昏迷的临床分级1痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。2减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。意识自主运动各种刺激浅深反射生命体征轻度昏迷大部分丧失无疼痛刺激有反应存在稳定中度昏迷大部分丧失无剧烈刺激有反应迟钝尚稳定深度昏迷完全丧失全身肌肉松弛对刺激无反应消失呼吸循环二、病因1、感染性因素颅内感染：各种脑炎、脑型疟疾等全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢2、非感染性因素颅脑疾病：脑血管疾病；脑肿瘤；脑外伤；癫痫内分泌与代谢障碍：甲减、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等心血管疾病：严重休克中毒：眠药、乙醇、一氧化碳等中毒物理性和缺氧性损害：触电、溺水、高温中暑、日射病等体格检查1、身体评估的顺序：一般状态评估；皮肤、浅表淋巴结评估；头、颈部评估；胸壁和胸廓神经系统评估2、基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊3、全身状态（一）性别（二）年龄（三）生命征（四）发育与体型（五）面容与表情临床常见的典型面容：1、急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等2肝硬化、严重结核病等3、甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，表情惊愕、眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，见于甲状腺功能亢进。4、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。6、苦笑面容：破伤风7耳鼻增大8、满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者（六）体位1、自动体位：身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。2、被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。3、强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位（七）步态1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或书双侧先天性髋关节脱位等。2、醉酒步态：行走时驱赶重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、酒精或巴比妥中毒。3、共济失调步态：起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。4、慌张步态：起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。见于帕金森病。5、跨阈步态：患足下垂，行走时必须抬高下才能起步。见于腓总神经麻痹6、剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪或截瘫病人。7、间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能继续走动。见于高血压、动脉硬化者。（八）皮肤损害皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径3~5mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。(九：正常浅表淋巴结体积较小，直径多在0.2~0.5cm表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此不易被触及，亦无压痛。淋巴结检查顺序：耳前→耳后、乳突区→枕骨下→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝等。淋巴结检查方法：检查表浅淋巴结对，主要使用触诊，应按一定的顺序进行，以免发生遗十（1）性状与大小：圆形，直径2~5c，双侧等大等圆。对光反射集合反射（十一）壁中线者为Ⅲ度。（十二）2/3内。（十三）颈部血管（异常：颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。颈静脉：正常人30～45°半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内综合征。（十四）甲状腺的一般检查：视诊：患者取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。甲状腺肿大的临床意义：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等。甲状腺三度肿大：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。（十五）气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。（十六）正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径≈1：1.5。胸部体表标志：a胸骨角：与第2肋软骨相连接，标志着左右支气管分叉，主动脉弓和第5胸椎水平。b剑突：为胸骨体下端突起部，呈三角形，其底部与胸骨体相连接。c区域。d2271f2～8肋骨间。肩胛骨的下端称肩胛下角，两臂自然下垂时77肋间隙，为后胸壁计数肋骨的重要标志。（十七）异常胸廓：耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。沟。漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。叩诊：有直接叩诊和间接叩诊。叩诊音有清音、浊音、实音、鼓音。（十八）正常肺部叩诊音：⑴清音：是正常肺部的主要叩诊音。⑵浊音：为肺与肝或心交界处的叩诊音。⑶实音：心和肝未被肺遮盖的区域。⑷鼓音：左腋前线下方5～6肋间隙，因有胃泡而叩呈鼓音。(5)过轻音:见于肺气肿肺下界：分别从锁骨中线第2肋间、腋窝顶部、肩胛线上第8肋间隙开始向下叩诊，当叩诊音由清音点转为浊音时即为肺下界6810肋间隙。（十九）3正常呼吸音：支气管呼吸音：产生机制：呼吸气流在声门、气管／支气管形成涡流所致声音形象：与将舌抬起经口呼气发出“ha”音极似，吸短呼长、呼音强而高分布部位：喉、胸骨上窝，背部第6、7颈椎附近。支气管肺呼吸泡音（混合性呼吸音）产生机制和声音形象：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的发生。气管呼吸音，但较弱而低。分布部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖肺泡呼吸音：产生机制：呼吸气流进出细支气管、致肺泡由松弛变紧张和由紧张变松弛。声音形象：似上齿轻咬下唇吸气时发出的低弱柔和的“fu”音。吸长呼短，吸气音稍强。分布部位：除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区以外的所有肺部。（二十）啰音：是呼吸音以外的附加音，杂音。分干湿啰音。1）干啰音形成机制：由气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。病理基础：气管、支气管炎症使管壁黏膜充血、肿胀、分泌物增加，支气管平滑肌痉挛；管腔内异物、肿瘤或分泌物部分阻塞；管壁外淋巴结或肿瘤压迫。听诊特点：吸气与呼气时均可闻及，以呼气时明显，持续时间较长，强度、性质和部位容易改变，瞬间内数量可明显增减。分类：干啰音按性质可分为低调和高调两种。鼾音：低调的干啰音，多发生于气管或主支气管。哮鸣音：高调的干啰音类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，发生在较小支气管或细支气管。物。广泛分布见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。2）湿啰音听诊特点：多出现在吸气相，也可见于呼气早期，以吸气末较明显，断续而短暂，一次常分类：a水泡音：见于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。为痰鸣。b水泡音：见于中等大小的支气管，多出现于吸气相早期。c水泡音：见于小细支气管，多于吸气后期出现。d于深呼吸数次会咳嗽或消失，持续存在的捻发音见于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。临床意义：若出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎；两肺底部湿啰重支气管肺炎。（二十一）心脏视诊：心前区外形：正常心前区、心前区隆起；心尖搏动：正常人心尖搏动在左侧第50.5～1.0cm57～9cm2.0～2.5cm。心前区异常搏动：剑突下搏动或胸骨左缘第、4心脏触诊：㈠心尖搏动及心前区搏动：左心室肥大时，心尖搏动强而有力，触诊有抬举性搏动，是左室肥大的可靠体征。㈢心包摩擦感：其特点：①一般在左侧第4肋间容易触及；②收缩期和舒张期均可触及，收缩期更明显：③坐位前倾或呼气末更易触及。它是纤维性心包炎的特有体征。心脏叩诊2～3cm处开始叩诊，如查不到心尖搏动，应从第5肋间左锁骨中线外的清音区开始向内叩诊，清音变成浊音则为心脏的相对浊音界，用笔标记；然后，向上逐一肋间叩诊至第2肋间，并分别标记。心脏右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间，对各肋间叩得的浊音逐一标记。右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8-10cm听诊部位：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，正常时多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧2肋间2区主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第34肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘或右缘听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。房颤：听诊有“三个不一致；③心率与脉率不一，有脉搏短绌。主要见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。心音：正常心音：按其出现的先后有S1、S2、S3和S4。通常只能听到S1S2。水冲脉：检查方法为握紧患者手腕掌面，使其前臂高举超过头部，可感知脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落；常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。奇脉（吸停脉使肺静脉流入左房血量减少，左室排血降低，造成脉搏减弱，甚至不能扪及。周围血管征：主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。枪击音：在四肢动脉处，轻放听诊器体件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。Duroziez期吹风样杂音。发白，当心脏收缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变。（二十二）腹部视诊胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波。触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤压痛：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。肝脏触诊注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝颈静脉反流。正常：①大小：右肋下（硬如额；③边缘及表面：整齐；光滑；④压痛：无；⑤搏动：无；⑥肝区摩擦感：无；⑦肝颈静脉反流：无第Ⅰ测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）第Ⅱ测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离第Ⅲ测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离Murphy起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性腹部包块：注意：位置、形态，大小，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有压肋弓交界处有明显压痛（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿）腹部叩诊音：正常大部分为鼓音（除肝、脾等所在位置外）鼓音扩大：胀气、胃肠穿孔；音缩小：腹腔大量积液、脾大、肝大肝叩诊、肝上界：右锁骨中线第5肋间；肝下界：不易叩准，多以触诊确定。肝浊音界：于右锁骨中线正常为9-11cm；肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎。肝的浊音界：音，即为肝上界。再由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩至浊音处即为肝下界。右腋中线 右肩胛线肝上界第7肋间 第10右腋中线 右肩胛线肝上界第7肋间 第10肋间肝下界第10肋骨水平（不易叩出）脾叩诊：左腋中线上采用轻叩正常：左腋中线第9-11肋间，长约4-7cm，前方不超过腋前线水>1000ml。腹部听诊肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动产生一种断断续续的咕噜声（水声。肠鸣音正常：4-5次/分；诊部位：脐周；右下腹；诊时间：＞1分钟；有时持续3—5分钟。振水音：在胃内有多量液体及气体存留时，以冲击触诊法触击胃部，可听到液、气撞击的声音。（二十三）脊柱：脊柱活动度：正常人颈椎段在固定肩部的条件下前屈35°~4535°~45°，左右