肺部感染性疾病课件

肺部感染性疾病

滨州医学院肺部感染性疾病

滨州医学院RSD是常见病上感：每人都曾频发RSD：占城市死因第4位，占农村死因第3位肺心病：冬春季节占住院心脏病的46～38.5％肺癌：占癌症死因第1位（WHO，2003）肺结核：复发、漫延，构成新的全球危机肺栓塞：常见、从隐匿到危重急症

I.L.D.：过百种、各种职业病AIDS：早期表现为呼吸系统的机会感染肺部感染：亚细菌感染、超级细菌感染、耐多药结核杆菌感染、条件感染

RSD是常见病上感：每人都曾频发呼吸系统致病因素繁多温度、湿度、理化刺激高原病外环境内环境粉尘无机有机：花粉、螨、霉菌….金属：Be、Mn、Sn非金属SiO2C：矽肺石棉肺毒血症、败血症、MOF血栓、气栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓癌细胞寄生虫微生物呼吸系统温度、湿度、理化刺激外环境内环境粉尘无机有机：花粉、肺部感染性疾病比邻上呼吸道感染性疾病：下呼吸道感染性疾病：肺部感染性疾病：终末气道、肺泡和肺间质肺部感染性疾病由病原微生物－－肺炎肺脓肿肺结核支气管扩张并感染肺炎：感染性、理化性、免疫损伤、药物性肺部感染性疾病比邻上呼吸道感染性疾病：肺部感染性疾病由病原微上呼吸道微生态系：“健康人”－上呼吸道对下呼吸道影响

鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒状杆菌、鼻病毒，另外，链球菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、腺病毒、流感副黏液病毒口腔粘膜：念珠菌、放线菌、螺旋体、支原体扁桃腺腺窝：并有各种化脓

性菌

相互依存、相互制约、相对稳定

当：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制剂、滥用抗生素-----菌群失调、机会感染

上呼吸道微生态系：口腔粘膜：念珠菌、放线菌、螺旋体、支原体肺炎

Pneumonia滨州医学院刘元发肺炎

Pneumonia滨州医学院急性上呼吸道感染（感冒）：多因素、异质性

鼻或咽喉部黏膜急性炎症但无明显局部定位的呼吸道感染病毒70%--80%：流感病毒：甲、乙、丙

副流感病毒

呼吸道合胞病毒等

冠状病毒细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌等非典型病原体：支原体、衣原体、军团杆菌混合感染：老年人，慢性疾病，病史超过5~7天呼吸道免疫：非特异性：IgG4sIgA治感冒药的作用：急性上呼吸道感染（感冒）：多因素、异质性病毒70%--80%【肺炎概述】是指包括终未气道、肺泡腔（肺实质）及肺间质在内的肺部炎症肺炎作为呼吸道感染的一部分，是常见病肺炎是老年人和免疫功能↓者重要的并发症和死亡原因

病死率：住院病人12%

ICU病房40%~耐药菌株、超级细菌感染使死亡率增加免疫抑制者肿瘤糖尿病、尿毒症艾滋病大手术或器官移植【肺炎概述】是指包括终未气道、肺泡腔（肺实质）及肺间质在内的【肺炎分类】解剖、病理分类：大叶性（肺泡性）肺炎：概念、临床特点病原微生物特点坏死性肺炎：临床特点非坏死性肺炎：临床特点小叶性（支气管性）肺炎：概念、临床特点病原微生物特点间质性肺炎：概念、多种原因（包括非感染性）急性肺泡炎：慢性纤维化：【肺炎分类】解剖、病理分类：【肺炎分类】病因分类：细菌性肺炎病毒性肺炎肺炎支原体肺炎真菌性肺炎肺炎衣原体肺炎其它：立克次体、弓形体原虫、寄生虫等感染性：非感染性：放射性、脂质性、药物性、化学物质性、变态反应性、……吸入性肺炎：基础疾病、呛咳（或无）坠积性肺炎：与吸入、体位有关【肺炎分类】病因分类：细菌性肺炎感染性：非感染性：放射性、脂【分类】依据患者体质和发病环境分类：平素健康者细菌耐药性↓微生物谱病死率较↓慢性病者、免疫↓、混合感染多见细菌耐药性↑

微生物谱病死率较↑社区获得性肺炎（CAP）医院内获得性肺炎（HAP)呼吸机、医护机构肺炎支原体、衣原体7~45%肺炎球菌30％~70G－杆菌20％金葡菌1~5%军团菌2~6%（ICU12~23%）肠道G－杆菌33％ICU58~83肺炎球菌5~20％金葡菌20％绿脓杆菌16%念珠菌5%克雷白菌7%【分类】依据患者体质和发病环境分类：平素健康者慢性病者、免疫肺炎的病情判断（重症肺炎2007）急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍（高碳酸血症、持续低氧血症）-----需要有创机械通气血压下降、微循环障碍-----需要血管活性药物1.R30bpm2.PaO2/FiO2＜/=2503.多肺叶浸润病变4.意识障碍/定向障碍5.肾功能、氮质血症.6.WBC7.PLT8.体温9.血压1项主要或3项次要（入ICU治疗）肺炎的病情判断（重症肺炎2007）急性呼吸衰竭、气体交换严重肺炎的病原学判断临床特点地区流行病学资料痰培养+药物敏感试验抗生素评价:48-72h,体温,症状,血象治疗72h不见效:抗菌谱不覆盖;特异性病原体:TB、真菌、病毒免疫抑制非感染性疾病并发症（肺外、混合感染）药物热霍氏反应肺炎预后：血清IL-6.IL-8.CRP.LDH.TNF等

肺炎的病原学判断临床特点抗生素评价:48-72h,体温,症细菌耐药：基因表达的改变（胁迫性）环境压力使SINE表达产生特异性灭活酶：B--内酰胺酶：200种↑改变靶位蛋白、多糖，减弱抗生素亲和力细胞膜屏障作用↑，形成生物被膜细胞壁的脱失：L型变异耐药性的传递：

质粒

细菌耐药：基因表达的改变（胁迫性）环境压力使SINE表达肺炎球菌肺炎－【病因和发病机制及病理】肺炎双球菌G＋、有荚膜、共86个血清型属于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力↓时致病致病力：由于荚膜对组织的侵袭作用，不产生内外毒素细菌培养在24～48小时形成菌落细菌荚膜→

细胞壁水肿→红、白细胞渗出→

→

Cohn孔扩散→肺段、肺叶、胸膜病理：充血期→

红色肝变期→灰色肝变期→→消散期→恢复期。（3—4W）肺炎球菌肺炎－【病因和发病机制及病理】肺炎双G＋、有荚膜、共肺炎球菌肺炎－【临床表现】诱因：受凉、上感起病：急骤、寒战高热、几小时达39～40℃，可呈稽留热症状：咳嗽、胸疼、呼吸困难、血痰或铁锈色痰及全身中毒症状、肌肉酸痛、纳差少数病人→休克型肺炎少数病人→似急腹症体征：热容、面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼热、干燥、口周疱疹、重者发绀肺实变体征（不典型～典型）→湿罗音（消散）肺炎球菌肺炎－【临床表现】诱因：受凉、上感肺炎球菌肺炎－【临床表现】实验室检查：WBC↑、N％↑、核左移或中毒颗粒病原学检查X线：大片实变影、支气管气道征、少量胸液无空洞、均匀、消散期不均匀，3～4周少数→机化性肺炎痰涂片痰培养PCR肺炎球菌肺炎－【临床表现】实验室检查：痰涂片肺炎球菌肺炎【治疗】药物：首选青霉素G240—480万u/d

重症或并发脑膜炎者：1000-2000万u

青霉素过敏者，可选：莫西沙星，吉米沙星头孢噻肟，头孢曲松，等支持疗法：吸氧、不宜频用解热药，禁用抑制呼吸药疗程：有效者，治疗3d即可见效，体温下降，再用

3～5天即可，但肺部病灶完全吸收需20天，所以疗程通常约14天，或7天后改为口服肺炎球菌肺炎【治疗】药物：首选青霉素G240—480万u/d右中叶肺炎右中叶肺炎葡萄球菌肺炎原发感染：吸入、血源性（多发性肺脓肿）继发感染：糖尿病、白血病、COPD、免疫抑制状态病因及发病：葡萄球菌金葡菌凝固酶+敏感菌株（未获得耐药)已获得耐药（耐甲氧西林、MRSA）表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶－致病性:凝固酶+溶血毒素杀白细胞素肠毒素葡萄球菌肺炎原发感染：吸入、血源性（多发性肺脓肿）金葡菌敏感病理：

大叶分布坏死性炎症广泛支气管肺炎张力性肺气囊肿（间质气肿、活瓣）皮肤病灶→多发性血源性肺脓肿临床表现：

症状:多急骤发病、寒战高热、胸疼大量脓痰、脓血痰（粉红色乳状痰）全身肌肉、关节酸疼、神靡、休克

院内继发感染：起病隐匿、逐渐加重

体征：病理：大叶分布坏死性炎症临床表现：肺部感染性疾病课件Ⅹ线：肺段、叶实变、空洞、多气囊腔、易变、治疗2~4周后消散、遗留条索状影化验：WBC↑、N↑或↓、核左移、中毒颗粒治疗：

体位引流：

药物治疗：苯唑西林钠﹢阿米卡星头孢呋辛钠﹢阿米卡星氯唑西林﹢阿米卡星对MRSA选万古霉素（1-2g/d）

替考拉宁（0.8—0.4/d)

支持疗法：热量、液体、免疫辅助疗程3~6周或X－后1周Ⅹ线：肺段、叶实变、空洞、多气囊腔、药物治疗：苯葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用万古霉素新青II头孢一代氨基糖苷类病情相对较轻但容易耐药葡萄耐甲氧西林对甲氧西林表皮金黄色所有葡萄球菌对普通青霉素耐肺炎支原体肺炎

mycoplasmalpneumonia【概述】由肺炎支原体引起的急性炎症呼吸道肺为社区内感染的常见病占各种肺炎的10%占非细菌性肺炎的1/3肺炎支原体肺炎

mycoplasmalpneumoni临床特点类似“流感”样症状起病轻、中度发热、阵发性呛咳

X线表现重而体征轻散发或呈小流行传播自限性、多预后良好临床特点病因和发病机制能独立生活的最小微生物、兼性厌氧支原体（支原菌、霉浆菌）支原体属（致病）：肺炎----人型----解脲----肺炎支原体:上呼吸道感染肺炎、胸膜炎病因和发病机制能独立生活的最小微生物、兼性厌氧肺炎----肺病理：细支气管炎：细支气管内渗出、阻塞—灶性肺不张支气管肺炎：沿支气管、细支气管多发性病变间质性肺炎：间质内大量细胞浸润常有一过性少量胸腔积液病理：细支气管炎：细支气管内渗出、阻塞—灶性临床表现：潜伏期：2---3W起病缓慢、乏力、咽痛头疼、阵发刺激性呛咳、夜间影响睡眠、胸痛、少量粘痰、病程中段发热（2—3W，多39）腹泻、肌痛、耳痛症状：不经治疗或无效治疗，病程2—4周。有效治疗，缩短病程临床表现：潜伏期：2---3W症状：不经治疗或无效治疗，病程体征：咽充血、颈淋巴结肿大皮疹（多形红斑、多形糜烂性红斑Stevens—Johnson,S）肺部----局限性哮鸣音、摩擦音不遮盖肺纹理的淡薄片影,肺下野多见呈节段性分布或可“行走”一过性胸腔积液其它：局限肺纹理增浓肺门周围浸润肺X：体征：咽充血、颈淋巴结肿大不遮盖肺纹理的淡薄片影,肺下野多见实验室：诊断、鉴别：与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别WBC正常或略，N%但无核左移，起病2W后，冷凝集〉1：32血清IgM抗体阳性（ELISA）PCR检出肺炎支原体DNA片段实验室：诊断、鉴别：与病毒性肺炎、军团菌肺炎WBC正常或略治疗：自限性疾病抗生素：减轻症状、缩短病程首选大环内酯类抗生素四环素类也有效疗程2—3W青、头孢、氨基糖甙类无效治疗：自限性疾病【肺炎衣原体感染】新发现的衣原体：1965年自台湾一儿童眼部分离出TW-183株1983年自Seattle一大学生咽部分离出AR-39株1989年Grayston据DNA分析确定人群普遍易感属严格的人群病原体无动物中间宿主,人--人传播（飞沫或污染物）通过血清IgG抗体调查国外感染率53％国内70～93％ChlamydiaPneumonia【肺炎衣原体感染】新发现的1965年自台湾一儿童眼部分离出T在肺泡巨噬细胞内增殖，其菌体、类内毒素成分使细胞破坏并进入血循环。持续感染导致LPS、CIC沉着血管壁，激活内皮细胞，产生PAF，参与动脉粥样硬化形成发病机制：在肺泡巨噬细胞内增殖，其菌体、类内毒素成分使细胞破坏并进入血临床上肺炎衣原体肺炎50％急性支气管炎25％鼻窦炎、咽炎、中耳炎5％部分哮喘反复发作、重度发作原因结节病、某些血管炎与此有关部分心肌炎、心内膜炎、心包炎与此有关，某些年轻人心肌梗死可能与此有关急性感染慢性感染【肺炎衣原体感染】临床上肺炎衣原体肺炎50％部分哮喘反复发作、重度发作原【肺炎衣原体肺炎】常见的社区获得性肺炎；可在聚集场所和家庭流行(3岁以下少见)；【临床表现】起病多隐袭（少数无症状），早期上呼吸道感染症状：头痛、发热、寒战、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，对症处理好转。1～3周后又发生支气管炎或肺炎，咳嗽加重。【肺炎衣原体肺炎】常见的社区获得性肺炎；【临床表现】起病多隐【治疗】红霉素或多西环素，疗程2～3周。X-线：渗出性炎症，可有少量胸腔积液，肺泡性肺炎（原发感染）间质性肺炎合并存在（再感染），持续几周实验室：原发感染者IgM升高(≥1:16);或者IgM、IgG动态升高4倍以上；或PCR对DNA扩增诊断。【临床表现】【治疗】红霉素或多西环素，疗程2～3周。X-线：渗出性炎症【病毒性肺炎】病毒侵入细支气管上皮----细支气管炎气道上皮广泛受损、黏膜溃疡，覆盖纤维蛋白被膜肺泡水肿、透明膜形成---换气

单纯性病毒性肺炎多为间质性肺炎，肺泡细胞、巨噬细胞内见病毒包涵体，临床表现：症状与支原体肺炎相似小儿、老年人可发生重症肺炎病毒感染继发细菌性肺炎：病毒、细菌混合性肺炎：【病毒性肺炎】病毒侵入细支气管上皮----细支气管炎单纯性病【病毒性肺炎】发病2天内应用：利巴韦林：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒阿昔洛韦：疱疹病毒、水痘病毒更昔洛韦：巨细胞病毒奥斯他韦：新型甲型流感（H1N1)病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的疱疹、水痘病毒SARS-COV:？

【病毒性肺炎】发病2天内应用：【肺真菌病】常见的深部真菌病。占内脏真菌感染的60%以上部位：浅部、深部病原学：致病性真菌：荚膜组织胞浆菌、球孢子菌

皮炎芽生菌、等

条件致病性真菌：隐球菌、念珠菌、曲菌、

毛霉菌

病理：1.过敏反应型

2.化脓性炎症（侵袭性内脏真菌病）型

3.慢性肉芽肿病型【肺真菌病】常见的深部真菌病。占内脏真菌感染的60%以上【肺侵袭性真菌病】临床：原发感染、继发感染病因：人口老龄化

慢性疾病

白血病、肿瘤

器官移植、免疫缺陷诊断：痰、体液涂片、培养

血清学：1，3--D葡聚糖（G）试验

半乳甘露聚糖（GM）试验

【肺侵袭性真菌病】临床：原发感染、继发感染肺部感染性疾病课件肺部感染性疾病课件肺部感染性疾病课件【肺念珠菌病】占真菌感染的80%念珠菌支气管炎：咳多量白色粘液痰，偶带血丝或由念珠菌丝及细胞碎片组成的胶样块状物、泡沫塑料状物咳嗽、胸闷、乏力、多不发热

X:两肺中下野纹理增多

肺炎：畏寒、发热、气急、脓痰、有时咳血X：小~大片阴影，或絮状、块状、或多处融合病变【肺念珠菌病】占真菌感染的80%【肺念珠菌病】

慢性病例常表现为弥漫性纤维化及肺气肿

实验室：血1-3--D-葡聚糖测定

治疗：消除诱发因素、治疗基础疾病增强免疫力

药物：两性霉素B脂质体注射液酮康唑片、氟康唑片、氟康唑氯化钠注射液

伏立康唑卡泊芬净

【肺念珠菌病】慢性病例常肺部感染性疾病课件【发现肺炎病原体线索】旅馆、空调环境----军团菌素健、淋雨后散发-----肺炎链球菌地区性暴风雨后发生-----球孢子菌接触蝙蝠穴-----------------组织胞浆菌糖尿病酮症-----------肺炎链球菌、金葡菌酗酒者-----肺炎链球菌、克雷白杆菌、金葡菌慢阻肺---肺炎链球菌、流感杆菌、军团菌

【发现肺炎病原体线索】旅馆、空调环境----军团菌【发现肺炎病原体线索】器官移植后3个月----肺炎链球菌、流感杆菌、军团菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒肺结构性疾病（支扩）---绿脓杆菌、金葡菌气道阻塞------厌氧菌鼓膜炎---------肺炎支原体意识近期抽搐---吸入性肺炎、需氧厌氧混合多形红斑、结节红斑-----肺炎支原体

【发现肺炎病原体线索】器官移植后3个月----肺炎链球菌、流【支气管扩张】＞2mm近端支气管、由于管壁的肌肉和弹性组织破坏——异常扩张病因：原发：在支气管发育阶段，患：百日咳、支气管肺炎继发：成年人、慢性肺部坏死性炎症，肺结核、化学物质损伤、药物过敏性损伤：【支气管扩张】＞2mm近端支气管、由于管壁的肌肉和弹性组织破肺部感染性疾病

滨州医学院肺部感染性疾病

滨州医学院RSD是常见病上感：每人都曾频发RSD：占城市死因第4位，占农村死因第3位肺心病：冬春季节占住院心脏病的46～38.5％肺癌：占癌症死因第1位（WHO，2003）肺结核：复发、漫延，构成新的全球危机肺栓塞：常见、从隐匿到危重急症

I.L.D.：过百种、各种职业病AIDS：早期表现为呼吸系统的机会感染肺部感染：亚细菌感染、超级细菌感染、耐多药结核杆菌感染、条件感染

RSD是常见病上感：每人都曾频发呼吸系统致病因素繁多温度、湿度、理化刺激高原病外环境内环境粉尘无机有机：花粉、螨、霉菌….金属：Be、Mn、Sn非金属SiO2C：矽肺石棉肺毒血症、败血症、MOF血栓、气栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓癌细胞寄生虫微生物呼吸系统温度、湿度、理化刺激外环境内环境粉尘无机有机：花粉、肺部感染性疾病比邻上呼吸道感染性疾病：下呼吸道感染性疾病：肺部感染性疾病：终末气道、肺泡和肺间质肺部感染性疾病由病原微生物－－肺炎肺脓肿肺结核支气管扩张并感染肺炎：感染性、理化性、免疫损伤、药物性肺部感染性疾病比邻上呼吸道感染性疾病：肺部感染性疾病由病原微上呼吸道微生态系：“健康人”－上呼吸道对下呼吸道影响

鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒状杆菌、鼻病毒，另外，链球菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、腺病毒、流感副黏液病毒口腔粘膜：念珠菌、放线菌、螺旋体、支原体扁桃腺腺窝：并有各种化脓

性菌

相互依存、相互制约、相对稳定

当：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制剂、滥用抗生素-----菌群失调、机会感染

上呼吸道微生态系：口腔粘膜：念珠菌、放线菌、螺旋体、支原体肺炎

Pneumonia滨州医学院刘元发肺炎

Pneumonia滨州医学院急性上呼吸道感染（感冒）：多因素、异质性

鼻或咽喉部黏膜急性炎症但无明显局部定位的呼吸道感染病毒70%--80%：流感病毒：甲、乙、丙

副流感病毒

呼吸道合胞病毒等

冠状病毒细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌等非典型病原体：支原体、衣原体、军团杆菌混合感染：老年人，慢性疾病，病史超过5~7天呼吸道免疫：非特异性：IgG4sIgA治感冒药的作用：急性上呼吸道感染（感冒）：多因素、异质性病毒70%--80%【肺炎概述】是指包括终未气道、肺泡腔（肺实质）及肺间质在内的肺部炎症肺炎作为呼吸道感染的一部分，是常见病肺炎是老年人和免疫功能↓者重要的并发症和死亡原因

病死率：住院病人12%

ICU病房40%~耐药菌株、超级细菌感染使死亡率增加免疫抑制者肿瘤糖尿病、尿毒症艾滋病大手术或器官移植【肺炎概述】是指包括终未气道、肺泡腔（肺实质）及肺间质在内的【肺炎分类】解剖、病理分类：大叶性（肺泡性）肺炎：概念、临床特点病原微生物特点坏死性肺炎：临床特点非坏死性肺炎：临床特点小叶性（支气管性）肺炎：概念、临床特点病原微生物特点间质性肺炎：概念、多种原因（包括非感染性）急性肺泡炎：慢性纤维化：【肺炎分类】解剖、病理分类：【肺炎分类】病因分类：细菌性肺炎病毒性肺炎肺炎支原体肺炎真菌性肺炎肺炎衣原体肺炎其它：立克次体、弓形体原虫、寄生虫等感染性：非感染性：放射性、脂质性、药物性、化学物质性、变态反应性、……吸入性肺炎：基础疾病、呛咳（或无）坠积性肺炎：与吸入、体位有关【肺炎分类】病因分类：细菌性肺炎感染性：非感染性：放射性、脂【分类】依据患者体质和发病环境分类：平素健康者细菌耐药性↓微生物谱病死率较↓慢性病者、免疫↓、混合感染多见细菌耐药性↑

微生物谱病死率较↑社区获得性肺炎（CAP）医院内获得性肺炎（HAP)呼吸机、医护机构肺炎支原体、衣原体7~45%肺炎球菌30％~70G－杆菌20％金葡菌1~5%军团菌2~6%（ICU12~23%）肠道G－杆菌33％ICU58~83肺炎球菌5~20％金葡菌20％绿脓杆菌16%念珠菌5%克雷白菌7%【分类】依据患者体质和发病环境分类：平素健康者慢性病者、免疫肺炎的病情判断（重症肺炎2007）急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍（高碳酸血症、持续低氧血症）-----需要有创机械通气血压下降、微循环障碍-----需要血管活性药物1.R30bpm2.PaO2/FiO2＜/=2503.多肺叶浸润病变4.意识障碍/定向障碍5.肾功能、氮质血症.6.WBC7.PLT8.体温9.血压1项主要或3项次要（入ICU治疗）肺炎的病情判断（重症肺炎2007）急性呼吸衰竭、气体交换严重肺炎的病原学判断临床特点地区流行病学资料痰培养+药物敏感试验抗生素评价:48-72h,体温,症状,血象治疗72h不见效:抗菌谱不覆盖;特异性病原体:TB、真菌、病毒免疫抑制非感染性疾病并发症（肺外、混合感染）药物热霍氏反应肺炎预后：血清IL-6.IL-8.CRP.LDH.TNF等

肺炎的病原学判断临床特点抗生素评价:48-72h,体温,症细菌耐药：基因表达的改变（胁迫性）环境压力使SINE表达产生特异性灭活酶：B--内酰胺酶：200种↑改变靶位蛋白、多糖，减弱抗生素亲和力细胞膜屏障作用↑，形成生物被膜细胞壁的脱失：L型变异耐药性的传递：

质粒

细菌耐药：基因表达的改变（胁迫性）环境压力使SINE表达肺炎球菌肺炎－【病因和发病机制及病理】肺炎双球菌G＋、有荚膜、共86个血清型属于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力↓时致病致病力：由于荚膜对组织的侵袭作用，不产生内外毒素细菌培养在24～48小时形成菌落细菌荚膜→

细胞壁水肿→红、白细胞渗出→

→

Cohn孔扩散→肺段、肺叶、胸膜病理：充血期→

红色肝变期→灰色肝变期→→消散期→恢复期。（3—4W）肺炎球菌肺炎－【病因和发病机制及病理】肺炎双G＋、有荚膜、共肺炎球菌肺炎－【临床表现】诱因：受凉、上感起病：急骤、寒战高热、几小时达39～40℃，可呈稽留热症状：咳嗽、胸疼、呼吸困难、血痰或铁锈色痰及全身中毒症状、肌肉酸痛、纳差少数病人→休克型肺炎少数病人→似急腹症体征：热容、面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼热、干燥、口周疱疹、重者发绀肺实变体征（不典型～典型）→湿罗音（消散）肺炎球菌肺炎－【临床表现】诱因：受凉、上感肺炎球菌肺炎－【临床表现】实验室检查：WBC↑、N％↑、核左移或中毒颗粒病原学检查X线：大片实变影、支气管气道征、少量胸液无空洞、均匀、消散期不均匀，3～4周少数→机化性肺炎痰涂片痰培养PCR肺炎球菌肺炎－【临床表现】实验室检查：痰涂片肺炎球菌肺炎【治疗】药物：首选青霉素G240—480万u/d

重症或并发脑膜炎者：1000-2000万u

青霉素过敏者，可选：莫西沙星，吉米沙星头孢噻肟，头孢曲松，等支持疗法：吸氧、不宜频用解热药，禁用抑制呼吸药疗程：有效者，治疗3d即可见效，体温下降，再用

3～5天即可，但肺部病灶完全吸收需20天，所以疗程通常约14天，或7天后改为口服肺炎球菌肺炎【治疗】药物：首选青霉素G240—480万u/d右中叶肺炎右中叶肺炎葡萄球菌肺炎原发感染：吸入、血源性（多发性肺脓肿）继发感染：糖尿病、白血病、COPD、免疫抑制状态病因及发病：葡萄球菌金葡菌凝固酶+敏感菌株（未获得耐药)已获得耐药（耐甲氧西林、MRSA）表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶－致病性:凝固酶+溶血毒素杀白细胞素肠毒素葡萄球菌肺炎原发感染：吸入、血源性（多发性肺脓肿）金葡菌敏感病理：

大叶分布坏死性炎症广泛支气管肺炎张力性肺气囊肿（间质气肿、活瓣）皮肤病灶→多发性血源性肺脓肿临床表现：

症状:多急骤发病、寒战高热、胸疼大量脓痰、脓血痰（粉红色乳状痰）全身肌肉、关节酸疼、神靡、休克

院内继发感染：起病隐匿、逐渐加重

体征：病理：大叶分布坏死性炎症临床表现：肺部感染性疾病课件Ⅹ线：肺段、叶实变、空洞、多气囊腔、易变、治疗2~4周后消散、遗留条索状影化验：WBC↑、N↑或↓、核左移、中毒颗粒治疗：

体位引流：

药物治疗：苯唑西林钠﹢阿米卡星头孢呋辛钠﹢阿米卡星氯唑西林﹢阿米卡星对MRSA选万古霉素（1-2g/d）

替考拉宁（0.8—0.4/d)

支持疗法：热量、液体、免疫辅助疗程3~6周或X－后1周Ⅹ线：肺段、叶实变、空洞、多气囊腔、药物治疗：苯葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用万古霉素新青II头孢一代氨基糖苷类病情相对较轻但容易耐药葡萄耐甲氧西林对甲氧西林表皮金黄色所有葡萄球菌对普通青霉素耐肺炎支原体肺炎

mycoplasmalpneumonia【概述】由肺炎支原体引起的急性炎症呼吸道肺为社区内感染的常见病占各种肺炎的10%占非细菌性肺炎的1/3肺炎支原体肺炎

mycoplasmalpneumoni临床特点类似“流感”样症状起病轻、中度发热、阵发性呛咳

X线表现重而体征轻散发或呈小流行传播自限性、多预后良好临床特点病因和发病机制能独立生活的最小微生物、兼性厌氧支原体（支原菌、霉浆菌）支原体属（致病）：肺炎----人型----解脲----肺炎支原体:上呼吸道感染肺炎、胸膜炎病因和发病机制能独立生活的最小微生物、兼性厌氧肺炎----肺病理：细支气管炎：细支气管内渗出、阻塞—灶性肺不张支气管肺炎：沿支气管、细支气管多发性病变间质性肺炎：间质内大量细胞浸润常有一过性少量胸腔积液病理：细支气管炎：细支气管内渗出、阻塞—灶性临床表现：潜伏期：2---3W起病缓慢、乏力、咽痛头疼、阵发刺激性呛咳、夜间影响睡眠、胸痛、少量粘痰、病程中段发热（2—3W，多39）腹泻、肌痛、耳痛症状：不经治疗或无效治疗，病程2—4周。有效治疗，缩短病程临床表现：潜伏期：2---3W症状：不经治疗或无效治疗，病程体征：咽充血、颈淋巴结肿大皮疹（多形红斑、多形糜烂性红斑Stevens—Johnson,S）肺部----局限性哮鸣音、摩擦音不遮盖肺纹理的淡薄片影,肺下野多见呈节段性分布或可“行走”一过性胸腔积液其它：局限肺纹理增浓肺门周围浸润肺X：体征：咽充血、颈淋巴结肿大不遮盖肺纹理的淡薄片影,肺下野多见实验室：诊断、鉴别：与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别WBC正常或略，N%但无核左移，起病2W后，冷凝集〉1：32血清IgM抗体阳性（ELISA）PCR检出肺炎支原体DNA片段实验室：诊断、鉴别：与病毒性肺炎、军团菌肺炎WBC正常或略治疗：自限性疾病抗生素：减轻症状、缩短病程首选大环内酯类抗生素四环素类也有效疗程2—3W青、头孢、氨基糖甙类无效治疗：自限性疾病【肺炎衣原体感染】新发现的衣原体：1965年自台湾一儿童眼部分离出TW-183株1983年自Seattle一大学生咽部分离出AR-39株1989年Grayston据DNA分析确定人群普遍易感属严格的人群病原体无动物中间宿主,人--人传播（飞沫或污染物）通过血清IgG抗体调查国外感染率53％国内70～93％ChlamydiaPneumonia【肺炎衣原体感染】新发现的1965年自台湾一儿童眼部分离出T在肺泡巨噬细胞内增殖，其菌体、类内毒素成分使细胞破坏并进入血循环。持续感染导致LPS、CIC沉着血管壁，激活内皮细胞，产生PAF，参与动脉粥样硬化形成发病机制：在肺泡巨噬细胞内增殖，其菌体、类内毒素成分使细胞破坏并进入血临床上肺炎衣原体肺炎50％急性支气管炎25％鼻窦炎、咽炎、中耳炎5％部分哮喘反复发作、重度发作原因结节病、某些血管炎与此有关部分心肌炎、心内膜炎、心包炎与此有关，某些年轻人心肌梗死可能与此有关急性感染慢性感染【肺炎衣原体感染】临床上肺炎衣原体肺炎50％部分哮喘反复发作、重度发作原【肺炎衣原体肺炎】常见的社区获得性肺炎；可在聚集场所和家庭流行(3岁以下少见)；【临床表现】起病多隐袭（少数无症状），早期上呼吸道感染症状：头痛、发热、寒战、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，对症处理好转。1～3周后又发生支气管炎或肺炎，咳嗽加重。【肺炎衣原体肺炎】常见的社区获得性肺炎；【临床表现】起病多隐【治疗】红霉素或多西环素，疗程2～3周。X-线：渗出性炎症，可有少量胸腔积液，肺泡性肺炎（原发感染）间质性肺炎合并存在（再感染），持续几周实验室：原发感染者IgM升高(≥1:16);或者IgM、IgG动态升高4倍以上；或PCR对DNA扩增诊断。【临床表现】【治疗】红霉素或多西环素，疗程2～3周。X-线：渗出性炎症【病毒性肺炎】病毒侵入细支气管上皮----细支气管炎气道上皮广泛受损、黏膜溃疡，覆盖纤维蛋白被膜肺泡水肿、透明膜形成---换气

单纯性病毒性肺炎多为间质性肺炎，肺泡细胞、巨噬细胞内见病毒包涵体，临床表现：症状与支原体肺炎相似小儿、老年人可发生重症肺炎病毒感染继发细菌性肺炎：病毒、细菌混合性肺炎：【病毒性肺炎】病毒侵入细支气管上皮----细支气管炎单纯性病【病毒性肺炎】发病2天内应用：利巴韦林：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒阿昔洛韦：疱疹病毒、水痘病毒更昔洛韦：巨细胞病毒奥斯他韦：新型甲型流感（H1N1)病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的疱疹、水痘病