病历书写与诊断方法课件整理-002

e病历书写与诊断方法蚌埠医学院诊断学教研e病历书写与诊断方法1述●定义:病历是临床医生根据问诊体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录述2概述病历的重要性1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基木资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容概述3概述病历书写的种类:●住院病历住院病历、入院记录首次病志、病程记录会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录死亡记录等。●门诊病历(包括急诊病历)概述4编写病历的基本要求●内容要真实●格式要规范:●描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、诊断、药物名称可使用外文。填写内容要全面、及时:●版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。编写病历的基本要求5病历书写应遵循以下基本要求●(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。●(2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补病历书写应遵循以下基本要求6病历书写应遵循以下基木要求:●(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字(4)疾病诊断及手名称编码依照《国际疾病分类(CD9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。病历书写应遵循以下基木要求:7病历书写应遵循以下基本要求●5)各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如19911127)必要时应加注时间,按照“小时分/上下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。病历书写应遵循以下基本要求8病历书写应遵循以下基本要求7)度量单位必须用法定计量单位。(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。病历书写应遵循以下基本要求9病历书写应遵循以下基本要求°(9)实习医师、进修师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录,一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录病历书写应遵循以下基本要求10病历书写与诊断方法课件整理_00211病历书写与诊断方法课件整理_00212病历书写与诊断方法课件整理_00213病历书写与诊断方法课件整理_00214病历书写与诊断方法课件整理_00215病历书写与诊断方法课件整理_00216病历书写与诊断方法课件整理_00217病历书写与诊断方法课件整理_00218病历书写与诊断方法课件整理_00219病历书写与诊断方法课件整理_00220病历书写与诊断方法课件整理_00221病历书写与诊断方法课件整理_00222病历书写与诊断方法课件整理_00223病历书写与诊断方法课件整理_00224病历书写与诊断方法课件整理_00225病历书写与诊断方法课件整理_00226病历书写与诊断方法课件整理_00227病历书写与诊断方法课件整理_00228病历书写与诊断方法课件整理_00229病历书写与诊断方法课件整理_00230病历书写与诊断方法课件整理_00231病历书写与诊断方法课件整理_00232病历书写与诊断方法课件整理_00233病历书写与诊断方法课件整理_00234病历书写与诊断方法课件整理_00235病历书写与诊断方法课件整理_00236病历书写与诊断方法课件整理_00237病历书写与诊断方法课件整理_00238病历书写与诊断方法课件整理_00239病历书写与诊断方法课件整理_00240病历书写与诊断方法课件整理_00241病历书写与诊断方法课件整理_00242病历书写与诊断方法课件整理_00243病历书写与诊断方法课件整理_00244病历书写与诊断方法课件整理_00245病历书写与诊断方法课件整理_00246病历书写与诊断方法课件整理_00247病历书写与诊断方法课件整理_00248病历书写与诊断方法课件整理_00249病历书写与诊断方法课件整理_00250病历书写与诊断方法课件整理_00251病历书写与诊断方法课件整理_00252病历书写与诊断方法课件整理_00253病历书写与诊断方法课件整理_00254病历书写与诊断方法课件整理_00255e病历书写与诊断方法蚌埠医学院诊断学教研e病历书写与诊断方法56述●定义:病历是临床医生根据问诊体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录述57概述病历的重要性1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基木资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容概述58概述病历书写的种类:●住院病历住院病历、入院记录首次病志、病程记录会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录死亡记录等。●门诊病历(包括急诊病历)概述59编写病历的基本要求●内容要真实●格式要规范:●描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、诊断、药物名称可使用外文。填写内容要全面、及时:●版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。编写病历的基本要求60病历书写应遵循以下基本要求●(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。●(2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补病历书写应遵循以下基本要求61病历书写应遵循以下基木要求:●(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字(4)疾病诊断及手名称编码依照《国际疾病分类(CD9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。病历书写应遵循以下基木要求:62病历书写应遵循以下基本要求●5)各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如19911127)必要时应加注时间,按照“小时分/上下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。病历书写应遵循以下基本要求63病历书写应遵循以下基本要求7)度量单位必须用法定计量单位。(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。病历书写应遵循以下基本要求64病历书写应遵循以下基本要求°(9)实习医师、进修师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录,一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录病历书写应遵循以下基本要求65病历书写与诊断方法课件整理_00266病历书写与诊断方法课件整理_00267病历书写与诊断方法课件整理_00268病历书写与诊断方法课件整理_00269病历书写与诊断方法课件整理_00270病历书写与诊断方法课件整理_00271病历书写与诊断方法课件整理_00272病历书写与诊断方法课件整理_00273病历书写与诊断方法课件整理_00274病历书写与诊断方法课件整理_00275病历书写与诊断方法课件整理_00276病历书写与诊断方法课件整理_00277病历书写与诊断方法课件整理_00278病历书写与诊断方法课件整理_00279病历书写与诊断方法课件整理_00280病历书写与诊断方法课件整理_00281病历书写与诊断方法课件整理_00282病历书写与诊断方法课件整理_00283病历书写与诊断方法课件整理_00284病历书写与诊断方法课件整理_00285病历书写与诊断方法课件整理_00286病历书写与诊断方法课件整理_00287病历书写与诊断方法课件整理_00288病历书写与诊断方法课件整理_00289病历书写与诊断方法课件整理_00290病历书写与诊断方法课件整理_00291病历书写与诊断方法课件整理_00292病历书写与诊断方法课件整理_00293病历书写与诊断方法课件整理_00294病历书写与诊断方法课件整理_00295病历书写与诊断方法课件整理_00296病历书写与诊断方法课件整理_00297病历书写与诊断方法课件整理_00298病历书写与诊断方法课件整理_00299病历书写与诊断方法课件整理_002