中医中药小儿腹泻课件

腹泻1腹泻1一、概述小儿腹泻是以大便次数增多、粪质稀薄(甚或以水样)为主症的小儿常见疾病。好发于夏秋季节，以2岁以内的婴幼儿发病率最高。发病以后，病情轻重不一，轻症预后较好，重症则预后较差，重度腹泻可导致阴阳两伤的危重变证。若因久泻不愈，还可转成疳证或慢惊风。由于发病率高，危害性大，目前被列为我国儿童重点防治的“四病”之一。2一、概述小儿腹泻是以大便次数增多、粪质稀薄(甚或以水二、病因病机

中医认为，泄泻之本无不由于脾胃。小儿脾常不足，加之饮食不知自节，寒温不知自调，最易受饮食和外邪所伤。脾胃受伤则运化失职，水反为湿，谷反为滞；升降失常则清浊不分，合污下趋则为泄泻。在病因上，有外感六淫、内伤乳食、暴受惊恐，以及先天不足、他病影响等几方面。3二、病因病机中医认为，泄泻之本无不由于脾胃。小儿脾常二、病因病机在病理上，则无论何种原因引起，均致脾胃受伤，湿滞内停，升降失常。在病性上有虚实两大类，因外来之因(如外感、伤食、惊恐等)所致者，初起多为实证，久则致虚；因于内在因素(如先天不足、素体虚弱、他病伤脾等)则多为虚证，或虚实夹杂。又暴泻易伤阴液，久泻多损阳气。4二、病因病机在病理上，则无论何种原因引起，均致脾胃受伤，湿滞三、辨证施治

小儿腹泻有轻症、重症及常证、变证之别。轻症腹泻，大便次数在10次/日以下，精神尚可，无明显脱水症状。重症腹泻，起病急重，大便次数在10次/日以上，粪便稀薄如水，泄泻如注，常伴频繁呕吐，迅速出现脱水及电解质紊乱症状，甚则导致休克。小儿腹泻的常证、变证，是中医的认识和分类。5三、辨证施治小儿腹泻有轻症、重症及常证、变证之别。轻三、辨证施治腹泻常证，是以腹泻为主症，其病机以脾胃损伤为主，其证候类型有风寒泻、寒湿泻、暑湿泻(湿热泻)、伤食泻、惊泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。腹泻变证，是指因剧烈腹泻导致伤阴伤阳，有气阴两虚、阴竭阳脱两大证候类型。6三、辨证施治腹泻常证，是以腹泻为主症，其病机以脾胃损伤为主，三、辨证施治由于小儿腹泻是一大证，临床情况较为复杂，临证辨证应注意从以下两方面人手。首先要询辨发病原因，是因感受风寒还是感受暑湿，这与时令气候关系密切，小儿腹泻夏秋发病率高，因此暑湿为病较多。若因乳食受伤，应询问伤于何种食物。若为暴受惊恐，或由先天不足、他病及脾，均应从病史上进行分析。其次要从泄泻的情势、大便的形质气味以及其他兼症来分析病机，以明辨表里、寒热、虚实。7三、辨证施治由于小儿腹泻是一大证，临床情况较为复杂，临证辨证三、辨证施治腹泻的治疗原则:一是祛除病因，比如因于风寒者宜疏风散寒，因于寒湿者宜温化寒湿，因于暑湿(湿热)者宜清化暑湿(湿热)，因于乳食者宜消食导滞，因于惊恐者宜镇惊安神，因于脾虚或脾肾两虚者宜健脾补中或脾肾两补；二是调整脾胃运化升降功能，包括燥湿利湿、理气助运、升提收敛。湿滞困脾、升降失常是腹泻的基本病理，治疗腹泻在祛除病因的同时，还要针对这种病理状态予以调整。8三、辨证施治腹泻的治疗原则:一是祛除病因，比如因于风寒者宜疏三、辨证施治（一）常证1、风寒泻：1.1、辨证要点发病前常有受凉史，泄泻清稀多泡，粪色淡黄，腹痛肠鸣，面色苍黄，常兼恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽喷嚏，舌苔白腻，脉象浮紧.，若发热较高则脉浮数而紧，指纹淡红。此证因感受风寒所致，为表里兼病，既有风寒郁表、肺卫失宣之寒热咳嗽、鼻塞流涕，较大儿童可诉头痛不适等表证，又见寒湿困脾、气滞郁阻、升降失常之泄泻清稀多泡、腹痛肠鸣等里证。9三、辨证施治（一）常证9三、辨证施治（一）常证1、风寒泻：1.2、治法治宜疏风散寒、行气化湿，1.3、方药常用方剂为霍香正气散(霍香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、获等、陈皮、甘草、生姜、大枣)。10三、辨证施治（一）常证10三、辨证施治（一）常证1、风寒泻：方中紫苏、白芷疏风散寒解表，霍香芳香醒脾化湿，厚朴、大腹皮行气和中，白术、获等健脾利湿，桔梗与霍香、紫苏、白芷同用有宣肺升提气机之功，而陈皮、半夏与厚朴同用则有平胃降逆之效，故全方组方严谨，对风寒泻疗效甚佳。若风寒郁表较重，或兼头痛肢酸、恶寒无汗者加羌活、荆芥、防风；11三、辨证施治（一）常证11三、辨证施治（一）常证1、风寒泻：大便泡沫较多，是因风走肠腑，宜加防风、荆芥，配合蕾香、苏梗、厚朴之类疏风理气；若泡沫多夹杂不消化食物残渣(或奶瓣)，气味酸臭，是兼食滞，宜配合消食导滞，适加神曲、麦芽、山植、莱旅子之类；若小便不利，加车前、泽泻；若腹痛显著加槟榔、木香。12三、辨证施治（一）常证12三、辨证施治（一）常证2、寒湿泻：2.1、辨证要点多由风寒泻表邪入里，或寒邪直犯脾胃，或由饮食生冷所伤。症见面色苍黄，泄泻清稀多泡，粪色淡黄，或伴呕吐，腹痛肠鸣，小便不利，唇舌淡白，舌苔白腻，脉象濡迟，指纹青滞。此证与风寒泻同属寒泻，风寒泻兼表，寒湿泻则为里证。13三、辨证施治（一）常证13三、辨证施治（一）常证2、寒湿泻：2.2、治法治宜温中散寒、行气化湿，2.3、方药常用方剂为胃苓汤(苍术、厚朴、陈皮、甘草、获荃、泽泻、猪等，桂枝、白术)。此方为平胃散合五等散组成，能燥湿散寒、温中健脾、行气利水。若寒盛腹痛肠鸣，加干姜(或炮姜)、昊茱英、木香；若食纳不开，加砂仁、范仁、神曲；若兼呕逆，加法半夏、生姜。14三、辨证施治（一）常证14三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：3.1、辨证要点因感受暑湿(湿热)所致，多见于夏秋季节，起病急骤，泄泻急迫，粪质稀薄如水，量多次频，或粪质粘稠色黄，夹杂粘液，气味秽臭难闻，肛门灼红，发热烦躁，哭闹不安，口渴喜饮，或兼呕吐，肚腹胀膨，尿黄短少，舌红苔黄腻，指纹紫滞，脉象滑数。此证为湿热蕴滞脾胃，升降失常。15三、辨证施治（一）常证15三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：证候特点与寒湿证不同之处在于:湿热证病急泻剧，大便多夹杂粘液，若粪质稀薄如水则泻势急暴，所谓“暴注下迫皆属于热”，另外发热烦渴、尿黄、舌红苔黄等热证明显。临证辨证还须进一步辨其暑热郁表、湿偏重、热偏重等。若为暑热郁表，多见于疾病初起，除上述症状外兼见面色黄垢、神滞困倦、头重胸闷、肢体懒动、发热少汗、脉浮。16三、辨证施治（一）常证16三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：若为热偏重，则起病急、吐泻剧、发热烦渴、肛门灼红、舌红苔黄脉数之症突出。若为湿偏重，则泻下之势较缓、大便泻下不爽、困倦面黄、小便不利、腹胀腹痛、舌苔腻厚等症明显。17三、辨证施治（一）常证17三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：3.2、治法：3.3、方药治宜清暑(热)利湿，常用方剂为葛根芩连汤合六一散。若为暑湿郁表，加蕾香、香薷、竹叶、连翘，以宣透解表；若热偏重，发热烦渴之症显著，加连翘、石膏、桅子，并重用葛根，泄泻剧烈、肛门灼红之症显著，重用黄连、黄芩，适加马齿览、地锦草；18三、辨证施治（一）常证18三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：3.2、治法：3.3、方药大便粘液较多、气味秽臭者，为热毒蕴滞肠胃，可合用白头翁汤(白头翁、黄连、黄柏、秦皮)；若热重伤阴，烦渴、唇舌干燥之症显著，可合用玉露散(寒水石、石膏、甘草、麦冬)，并重用葛根；若湿偏重，加苍术、藿香、车前、茯苓。19三、辨证施治（一）常证19三、辨证施治（一）常证4、伤食泻：4.1、辨证要点：发病前有伤乳食史，泻下或急或缓，泻物多为不消化食物残渣，伤于乳者可见粪便中夹杂奶瓣，伤于食者可见所伤之食物残渣，粪便多泡沫，气味酸馒或秽臭(酸溲者为伤食尚未化热，秽臭或臭如败卵者为食滞化热)，脱腹胀痛明显，甚则拒按，痛则欲泻，泻后痛减，多兼暖气酸馒，呕吐酸腐，不思乳食，舌苔腻厚，脉象沉滑，指纹沉滞。20三、辨证施治（一）常证20三、辨证施治（一）常证4、伤食泻：此证可单独存在，也可兼夹在其他证候类型中。临证时，重在辨其所伤何物，食滞气阻之轻重(如腹胀痛及呕恶之症之轻重)，以及有无食滞化热。食滞化热者，可见发热烦渴，大便秽臭或夹粘液，小便短黄，舌质转红，舌苔转黄，脉数，指纹红紫。21三、辨证施治（一）常证21三、辨证施治（一）常证4、伤食泻：4.2、治法治宜消食导滞、和中化湿，4.3、方药：常用方剂为保和丸(连翘、陈皮、半夏、获等、莱旅子、神曲、麦芽、山植)加车前、木香。伤于肉食、奶类，重用山植；伤于面食，重用莱旅子、麦芽；伤于米食，重用神曲，并加谷芽；以上莱旅子、神曲、麦芽、稻芽、山植均宜炒用。22三、辨证施治（一）常证22三、辨证施治（一）常证4、伤食泻：若面色黄垢、肢体懒动、困倦神滞，为湿滞困脾之症明显，宜加蕾香、苍术、厚朴醒脾燥湿、行气化滞；若院腹胀痛、呕吐上逆之症显著，加槟榔、积实、蕾香、生姜行气降逆止呕；若食滞化热，大便秽臭如败卵，粘液较多，加黄连、秦皮、马齿览、白头翁；若腹痛拒按、大便泻下不爽，可加大黄、积实，通因通用。若素体脾胃薄弱，兼伤食泄泻，可合用参等白术散。23三、辨证施治（一）常证23三、辨证施治（一）常证5、惊泻：5.1、辨证要点：发病前有暴受惊恐史，此证患儿体质较弱，面色乍青乍白，有恐惧感，泄泻次数不多，泻物清稀带泡，或伴腹痛，唇舌偏淡，舌苔白滑，脉象弦数，或快慢不一，指纹淡青而滞。此证素体脾虚，暴受惊恐导致气机紊乱，所谓“惊则气乱，恐则气下”，脾胃升降失常而泻。24三、辨证施治（一）常证24三、辨证施治（一）常证5、惊泻：5.2、治法治宜镇惊安神、健脾利湿，5.3、方药：常用方剂为益脾镇惊散(《医宗金鉴》方:人参、自术、获等、朱砂、钩藤、炙甘草)合痛泻要方(白术、白芍、陈皮、防风)。朱砂为安神定惊要药，但用之过量常可引起中毒，故在使用时宜慎，一般可用蝉衣、珍珠母代替。方中可适加灯芯草、车前子以增强利湿止泻作用。若腹胀痛，加青皮、香附；若大便夹杂不消化食物残渣，食欲不振，加神曲、麦芽、山椿。25三、辨证施治（一）常证25三、辨证施治（一）常证6、脾虚泻：6.1、辨证要点:可由风寒、寒湿泄泻演变而成，由实转虚；也可因素体脾虚，他病伤脾而发病。症见泄泻迁延，日久不愈，粪质多清稀或塘薄，可夹杂不消化食物残渣，食后腹胀腹泻，面色萎黄或苍白，肌肉松软，食欲不振，精神倦怠，睡卧露睛，或四肢欠温，舌淡苔白，脉象细弱，指纹淡隐。此证脾气虚弱，运化失职。辨证时应注意脾气虚弱的轻重，若脾虚气陷，腹泻日久不止，甚则滑利脱肛；若脾气虚损及脾阳，出现脾胃虚寒泄泻，则泻下青绿色，形寒肢冷，口鼻气凉，脉象沉迟。26三、辨证施治（一）常证26三、辨证施治（一）常证6.2、治法治宜健脾益气、助运化湿，6.3、方药：常用方剂有参苓白术散、七味白术散、理中汤及益黄散。参苓白术散(人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、砂仁、薏苡仁、白扁豆、桔梗、大枣)与七味白术散(人参、白术、茯苓、甘草、葛根、木香、藿香)均用于脾虚泻，但临证运用有所不同。27三、辨证施治（一）常证27三、辨证施治参苓白术散淡渗利湿之力较强，一般用于脾虚泻初期，脾虚湿滞显著，症见泄泻频而小便不利；七味白术散芳香鼓舞、升提之力较强，可用于脾虚泻日久不愈，脾虚疲惫，运化无力，症见神疲腹胀、不思饮食、久泻不止。七味白术散中重用葛根能鼓舞胃气，升提清阳，蕾香能芳香醒脾，助运化湿。28三、辨证施治参苓白术散淡渗利湿之力较强，一般用于脾虚泻初期，三、辨证施治李东垣在《脾胃论》中说:治泻当利小便，但泄泻本为降病(即病机向下，属“降”)，倘若利湿(也属“降”)久治不愈，是“降而又降”，当用升提即痊。我们临床体会，对于脾虚泄泻，初用参苓白术散常能取效，若再用无效时可改用七味白术散收功。倘若脾虚下陷，症见滑利脱肛，则应在补虚升提的基础上配合收涩治疗，可用补中益气汤合益黄散。29三、辨证施治李东垣在《脾胃论》中说:治泻当利小便，但泄泻本为三、辨证施治

理中汤(人参、干姜、白术、炙甘草)和益黄散(丁香、青皮、陈皮、诃子、炙甘草)均用于脾胃虚寒泄泻，但理中汤偏于温中益气，益黄散偏于辛燥收敛。若脾胃气阳虚弱为主而致内寒者宜理中汤，寒甚加附子、肉桂；若脾胃虚寒，无力运化，敛摄无权，则宜益黄散。益黄散补虚益气之力弱，用于寒湿较重、脾虚失敛，以辛香温燥、醒脾散寒来激发脾胃运化机能，并辅以收敛，达到止泻目的。30三、辨证施治理中汤(人参、干姜、白术、炙甘草)和益黄三、辨证施治脾虚泄泻，是小儿腹泻的常见证候，由于临床情况复杂，不可一味补虚，应以健运脾胃为主，脾运得健则泄泻可止。故宜根据病情，或佐以淡渗利湿，或佐以芳香鼓舞，或佐以升提举陷，或佐以温中散寒，或佐以收敛固涩。若脾虚疲惫已极，运化机能几乎完全丧失，甚至服药泻药，万全《幼科发挥》云:“小儿泄泻依法治之不效者，脾胃已衰，不能运转药性以施变化，……白术散主之，常与无间”。。31三、辨证施治脾虚泄泻，是小儿腹泻的常见证候，由于临床情况复杂三、辨证施治文中所言白术散，即七味白术散，可小剂多次进服，有芳香鼓舞、醒悦脾胃、健脾助运之效。若仍少效或无效，则可暂停诸药，用粳米炒黄煮粥服，有健脾养胃之功，常可起意想不到之效果。32三、辨证施治文中所言白术散，即七味白术散，可小剂多次进服，有三、辨证施治（一）常证7、脾肾阳虚泻：7.1、辨证要点：多由脾虚泻日久不愈发展而成，也有先天不足、脾肾阳虚而致泻。症见泄泻日久不愈，泻物清冷，完谷不化，甚或滑利脱肛，面色主白，精神疲惫萎靡，形寒肢冷，瘦小虚弱，口鼻气冷，反应低下，不思饮食，唇舌淡白，舌苔薄白，脉象沉细而弱，指纹细淡隐伏。此证与脾虚泻的区别在于肾阳不足、虚寒内盛之证更为显著，如泻物清冷、完谷不化、精神萎靡、反应低下、口鼻气冷、形寒肢冷，也有部分患儿生长发育迟缓。33三、辨证施治（一）常证33三、辨证施治（一）常证7、脾肾阳虚泻：综上所述，腹泻常证虽有表里、寒热、虚实的表现，但终归以泄泻为主症。因此，泄泻主症的辨证十分重要。简言之，泄泻急暴、量多次频者，多属热证、实证；泄泻舒缓、量少次稀者，多属寒证、虚证；粪便稀薄多泡，气味不重者，为虚证寒证；粪质粘稠夹杂粘液，气味秽臭者，为热证；大便夹杂不消化食物残渣，可见于伤食，也可见于脾、肾虚弱，因于伤食者大便中食物残渣气味酸馒腐臭，因于脾、肾虚弱者则泻物清冷、食物不化、气味不重。34三、辨证施治（一）常证34三、辨证施治（一）常证7、脾肾阳虚泻：7.2、治法治宜温补脾肾、固涩止泻，7.3、方药常用方剂为附子理中汤合四神丸(补骨脂、五味子、肉豆范，吴茱英)，或用真人养脏汤(人参、当归、白术、肉豆范、肉桂、炙甘草、白芍、木香、诃子、婴粟壳)。若久泻不止，兼见抽搐者，宜加钩藤、白芍、乌梅、龙骨、牡蝎等。35三、辨证施治（一）常证35三、辨证施治（一）常证小儿腹泻若表现为虚实夹杂、寒热互见之证，则宜根据上述各证候类型见症之轻重偏盛，灵活运用。总括泄泻的治法用药，大抵急性期以实证为主，宜分利小便、疏理气机，古人云:“治泻不利小便非其治也”，疏理气机意在调整脾胃升降功能，同时还宜针对病因予以疏风、散寒、清热、消食导滞，镇惊安神等。恢复期或迁延期、慢性期，以虚证为主，宜健脾温肾、益气升阳、收敛固涩。36三、辨证施治（一）常证36三、辨证施治（二）、变证1、气阴两伤：1.1、辨证要点：因泄泻剧烈，量多次频，或兼呕吐频繁，体液丢失过多所致。症状除频繁吐泻外，精神萎软，倦怠乏力，皮肤干燥，目眶及自门凹陷，啼哭无力少泪，唇舌干燥，口渴引饮，小便短少，睡卧露睛，舌苔薄而少津，脉象细数，指纹细淡。此证先由体液丢失伤阴，继而气随阴伤，而致气阴两伤。临床上有阴伤甚和气伤甚的区别:阴伤甚者，目眶及自门凹陷，啼哭少泪或无泪，皮肤干燥，甚则干瘪起皱，唇舌干燥，小便短少，口渴引饮，甚则烦躁不安；气伤甚者，精神萎软，甚则萎靡，睡卧露睛，气息哭声低微。37三、辨证施治（二）、变证37三、辨证施治（二）、变证1、气阴两伤：1.2、治法：益气养阴、生津止泻，1.3、方药：常用方剂为生脉散加味:人参、麦冬、五味子、乌梅、葛根、茯苓。若泄泻剧烈，属湿热者，加黄连、石榴皮。若气阴两虚变证初起，或久泻损伤气阴，表现轻度脱水，可用七味白术散，重用葛根。以上用药均宜大剂煎服，当茶饮，以补充阴津之不足。此证伤阴耗气，与温热病损伤阴液不同，温热病热伤阴液，宜滋养阴液，用滋阴养阴之品为主；38三、辨证施治（二）、变证38三、辨证施治（二）、变证1、气阴两伤：泄泻伤阴，是脾胃受伤，吐泻脱水丢液，若专予滋阴，则滋腻碍脾，反为不利，故益气养阴的同时，应健运脾胃以生津液。初用七味白术散即是此意，钱乙创此方治久泻烦渴，即是因泄泻导致气阴两伤。若阴伤较重，可用生脉散大剂当茶饮，以补充阴津，但不宜滋腻碍脾。39三、辨证施治（二）、变证39三、辨证施治（二）、变证2、阴竭阳脱：2.1、辨证要点：由剧烈吐泻，大量丢失体液，先伤气阴，继而阴竭阳脱。此为泄泻变证中危重证候。除剧烈大量吐泻外，症见目眶及囱门重度凹陷，皮肤干瘪起皱，形体赢瘦，精神萎靡，气息微弱，四肢厥冷，少尿无尿，唇齿干燥，舌质干绛，脉象细弱沉微，指纹细隐。若不急救，则可虚脱而亡。40三、辨证施治（二）、变证40三、辨证施治（二）、变证2、阴竭阳脱：腹泻变证的产生，是因剧烈吐泻，体液大量丢失而致伤阴伤阳。上述诸常证腹泻，在吐泻剧烈时均可导致变证，但以暑热(湿热)泻为多见。腹泻变证是腹泻的危重证候，以往不少著作或教材将变证分为伤阴证、伤阳证、阴阳两伤证三个证候类型，其实腹泻伤阴的同时必然伤阳，只不过在病变过程中仍有轻浅深重的不同阶段，验之临床，小儿腹泻变证之初，多为气阴两伤，继则阴竭阳脱。41三、辨证施治（二）、变证41三、辨证施治（二）、变证2、阴竭阳脱：2.2、治法：益气养阴、回阳救逆，2.3、方药：常用方剂为生脉散合参附龙牡救逆汤。若阳气暴脱，则宜先以参附龙牡救逆汤(人参、附子、龙骨、牡蛔)回阳固脱，再合生脉散益气育阴。42三、辨证施治（二）、变证42腹泻43腹泻1一、概述小儿腹泻是以大便次数增多、粪质稀薄(甚或以水样)为主症的小儿常见疾病。好发于夏秋季节，以2岁以内的婴幼儿发病率最高。发病以后，病情轻重不一，轻症预后较好，重症则预后较差，重度腹泻可导致阴阳两伤的危重变证。若因久泻不愈，还可转成疳证或慢惊风。由于发病率高，危害性大，目前被列为我国儿童重点防治的“四病”之一。44一、概述小儿腹泻是以大便次数增多、粪质稀薄(甚或以水二、病因病机

中医认为，泄泻之本无不由于脾胃。小儿脾常不足，加之饮食不知自节，寒温不知自调，最易受饮食和外邪所伤。脾胃受伤则运化失职，水反为湿，谷反为滞；升降失常则清浊不分，合污下趋则为泄泻。在病因上，有外感六淫、内伤乳食、暴受惊恐，以及先天不足、他病影响等几方面。45二、病因病机中医认为，泄泻之本无不由于脾胃。小儿脾常二、病因病机在病理上，则无论何种原因引起，均致脾胃受伤，湿滞内停，升降失常。在病性上有虚实两大类，因外来之因(如外感、伤食、惊恐等)所致者，初起多为实证，久则致虚；因于内在因素(如先天不足、素体虚弱、他病伤脾等)则多为虚证，或虚实夹杂。又暴泻易伤阴液，久泻多损阳气。46二、病因病机在病理上，则无论何种原因引起，均致脾胃受伤，湿滞三、辨证施治

小儿腹泻有轻症、重症及常证、变证之别。轻症腹泻，大便次数在10次/日以下，精神尚可，无明显脱水症状。重症腹泻，起病急重，大便次数在10次/日以上，粪便稀薄如水，泄泻如注，常伴频繁呕吐，迅速出现脱水及电解质紊乱症状，甚则导致休克。小儿腹泻的常证、变证，是中医的认识和分类。47三、辨证施治小儿腹泻有轻症、重症及常证、变证之别。轻三、辨证施治腹泻常证，是以腹泻为主症，其病机以脾胃损伤为主，其证候类型有风寒泻、寒湿泻、暑湿泻(湿热泻)、伤食泻、惊泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。腹泻变证，是指因剧烈腹泻导致伤阴伤阳，有气阴两虚、阴竭阳脱两大证候类型。48三、辨证施治腹泻常证，是以腹泻为主症，其病机以脾胃损伤为主，三、辨证施治由于小儿腹泻是一大证，临床情况较为复杂，临证辨证应注意从以下两方面人手。首先要询辨发病原因，是因感受风寒还是感受暑湿，这与时令气候关系密切，小儿腹泻夏秋发病率高，因此暑湿为病较多。若因乳食受伤，应询问伤于何种食物。若为暴受惊恐，或由先天不足、他病及脾，均应从病史上进行分析。其次要从泄泻的情势、大便的形质气味以及其他兼症来分析病机，以明辨表里、寒热、虚实。49三、辨证施治由于小儿腹泻是一大证，临床情况较为复杂，临证辨证三、辨证施治腹泻的治疗原则:一是祛除病因，比如因于风寒者宜疏风散寒，因于寒湿者宜温化寒湿，因于暑湿(湿热)者宜清化暑湿(湿热)，因于乳食者宜消食导滞，因于惊恐者宜镇惊安神，因于脾虚或脾肾两虚者宜健脾补中或脾肾两补；二是调整脾胃运化升降功能，包括燥湿利湿、理气助运、升提收敛。湿滞困脾、升降失常是腹泻的基本病理，治疗腹泻在祛除病因的同时，还要针对这种病理状态予以调整。50三、辨证施治腹泻的治疗原则:一是祛除病因，比如因于风寒者宜疏三、辨证施治（一）常证1、风寒泻：1.1、辨证要点发病前常有受凉史，泄泻清稀多泡，粪色淡黄，腹痛肠鸣，面色苍黄，常兼恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽喷嚏，舌苔白腻，脉象浮紧.，若发热较高则脉浮数而紧，指纹淡红。此证因感受风寒所致，为表里兼病，既有风寒郁表、肺卫失宣之寒热咳嗽、鼻塞流涕，较大儿童可诉头痛不适等表证，又见寒湿困脾、气滞郁阻、升降失常之泄泻清稀多泡、腹痛肠鸣等里证。51三、辨证施治（一）常证9三、辨证施治（一）常证1、风寒泻：1.2、治法治宜疏风散寒、行气化湿，1.3、方药常用方剂为霍香正气散(霍香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、获等、陈皮、甘草、生姜、大枣)。52三、辨证施治（一）常证10三、辨证施治（一）常证1、风寒泻：方中紫苏、白芷疏风散寒解表，霍香芳香醒脾化湿，厚朴、大腹皮行气和中，白术、获等健脾利湿，桔梗与霍香、紫苏、白芷同用有宣肺升提气机之功，而陈皮、半夏与厚朴同用则有平胃降逆之效，故全方组方严谨，对风寒泻疗效甚佳。若风寒郁表较重，或兼头痛肢酸、恶寒无汗者加羌活、荆芥、防风；53三、辨证施治（一）常证11三、辨证施治（一）常证1、风寒泻：大便泡沫较多，是因风走肠腑，宜加防风、荆芥，配合蕾香、苏梗、厚朴之类疏风理气；若泡沫多夹杂不消化食物残渣(或奶瓣)，气味酸臭，是兼食滞，宜配合消食导滞，适加神曲、麦芽、山植、莱旅子之类；若小便不利，加车前、泽泻；若腹痛显著加槟榔、木香。54三、辨证施治（一）常证12三、辨证施治（一）常证2、寒湿泻：2.1、辨证要点多由风寒泻表邪入里，或寒邪直犯脾胃，或由饮食生冷所伤。症见面色苍黄，泄泻清稀多泡，粪色淡黄，或伴呕吐，腹痛肠鸣，小便不利，唇舌淡白，舌苔白腻，脉象濡迟，指纹青滞。此证与风寒泻同属寒泻，风寒泻兼表，寒湿泻则为里证。55三、辨证施治（一）常证13三、辨证施治（一）常证2、寒湿泻：2.2、治法治宜温中散寒、行气化湿，2.3、方药常用方剂为胃苓汤(苍术、厚朴、陈皮、甘草、获荃、泽泻、猪等，桂枝、白术)。此方为平胃散合五等散组成，能燥湿散寒、温中健脾、行气利水。若寒盛腹痛肠鸣，加干姜(或炮姜)、昊茱英、木香；若食纳不开，加砂仁、范仁、神曲；若兼呕逆，加法半夏、生姜。56三、辨证施治（一）常证14三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：3.1、辨证要点因感受暑湿(湿热)所致，多见于夏秋季节，起病急骤，泄泻急迫，粪质稀薄如水，量多次频，或粪质粘稠色黄，夹杂粘液，气味秽臭难闻，肛门灼红，发热烦躁，哭闹不安，口渴喜饮，或兼呕吐，肚腹胀膨，尿黄短少，舌红苔黄腻，指纹紫滞，脉象滑数。此证为湿热蕴滞脾胃，升降失常。57三、辨证施治（一）常证15三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：证候特点与寒湿证不同之处在于:湿热证病急泻剧，大便多夹杂粘液，若粪质稀薄如水则泻势急暴，所谓“暴注下迫皆属于热”，另外发热烦渴、尿黄、舌红苔黄等热证明显。临证辨证还须进一步辨其暑热郁表、湿偏重、热偏重等。若为暑热郁表，多见于疾病初起，除上述症状外兼见面色黄垢、神滞困倦、头重胸闷、肢体懒动、发热少汗、脉浮。58三、辨证施治（一）常证16三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：若为热偏重，则起病急、吐泻剧、发热烦渴、肛门灼红、舌红苔黄脉数之症突出。若为湿偏重，则泻下之势较缓、大便泻下不爽、困倦面黄、小便不利、腹胀腹痛、舌苔腻厚等症明显。59三、辨证施治（一）常证17三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：3.2、治法：3.3、方药治宜清暑(热)利湿，常用方剂为葛根芩连汤合六一散。若为暑湿郁表，加蕾香、香薷、竹叶、连翘，以宣透解表；若热偏重，发热烦渴之症显著，加连翘、石膏、桅子，并重用葛根，泄泻剧烈、肛门灼红之症显著，重用黄连、黄芩，适加马齿览、地锦草；60三、辨证施治（一）常证18三、辨证施治（一）常证3、暑湿泻(湿热泻)：3.2、治法：3.3、方药大便粘液较多、气味秽臭者，为热毒蕴滞肠胃，可合用白头翁汤(白头翁、黄连、黄柏、秦皮)；若热重伤阴，烦渴、唇舌干燥之症显著，可合用玉露散(寒水石、石膏、甘草、麦冬)，并重用葛根；若湿偏重，加苍术、藿香、车前、茯苓。61三、辨证施治（一）常证19三、辨证施治（一）常证4、伤食泻：4.1、辨证要点：发病前有伤乳食史，泻下或急或缓，泻物多为不消化食物残渣，伤于乳者可见粪便中夹杂奶瓣，伤于食者可见所伤之食物残渣，粪便多泡沫，气味酸馒或秽臭(酸溲者为伤食尚未化热，秽臭或臭如败卵者为食滞化热)，脱腹胀痛明显，甚则拒按，痛则欲泻，泻后痛减，多兼暖气酸馒，呕吐酸腐，不思乳食，舌苔腻厚，脉象沉滑，指纹沉滞。62三、辨证施治（一）常证20三、辨证施治（一）常证4、伤食泻：此证可单独存在，也可兼夹在其他证候类型中。临证时，重在辨其所伤何物，食滞气阻之轻重(如腹胀痛及呕恶之症之轻重)，以及有无食滞化热。食滞化热者，可见发热烦渴，大便秽臭或夹粘液，小便短黄，舌质转红，舌苔转黄，脉数，指纹红紫。63三、辨证施治（一）常证21三、辨证施治（一）常证4、伤食泻：4.2、治法治宜消食导滞、和中化湿，4.3、方药：常用方剂为保和丸(连翘、陈皮、半夏、获等、莱旅子、神曲、麦芽、山植)加车前、木香。伤于肉食、奶类，重用山植；伤于面食，重用莱旅子、麦芽；伤于米食，重用神曲，并加谷芽；以上莱旅子、神曲、麦芽、稻芽、山植均宜炒用。64三、辨证施治（一）常证22三、辨证施治（一）常证4、伤食泻：若面色黄垢、肢体懒动、困倦神滞，为湿滞困脾之症明显，宜加蕾香、苍术、厚朴醒脾燥湿、行气化滞；若院腹胀痛、呕吐上逆之症显著，加槟榔、积实、蕾香、生姜行气降逆止呕；若食滞化热，大便秽臭如败卵，粘液较多，加黄连、秦皮、马齿览、白头翁；若腹痛拒按、大便泻下不爽，可加大黄、积实，通因通用。若素体脾胃薄弱，兼伤食泄泻，可合用参等白术散。65三、辨证施治（一）常证23三、辨证施治（一）常证5、惊泻：5.1、辨证要点：发病前有暴受惊恐史，此证患儿体质较弱，面色乍青乍白，有恐惧感，泄泻次数不多，泻物清稀带泡，或伴腹痛，唇舌偏淡，舌苔白滑，脉象弦数，或快慢不一，指纹淡青而滞。此证素体脾虚，暴受惊恐导致气机紊乱，所谓“惊则气乱，恐则气下”，脾胃升降失常而泻。66三、辨证施治（一）常证24三、辨证施治（一）常证5、惊泻：5.2、治法治宜镇惊安神、健脾利湿，5.3、方药：常用方剂为益脾镇惊散(《医宗金鉴》方:人参、自术、获等、朱砂、钩藤、炙甘草)合痛泻要方(白术、白芍、陈皮、防风)。朱砂为安神定惊要药，但用之过量常可引起中毒，故在使用时宜慎，一般可用蝉衣、珍珠母代替。方中可适加灯芯草、车前子以增强利湿止泻作用。若腹胀痛，加青皮、香附；若大便夹杂不消化食物残渣，食欲不振，加神曲、麦芽、山椿。67三、辨证施治（一）常证25三、辨证施治（一）常证6、脾虚泻：6.1、辨证要点:可由风寒、寒湿泄泻演变而成，由实转虚；也可因素体脾虚，他病伤脾而发病。症见泄泻迁延，日久不愈，粪质多清稀或塘薄，可夹杂不消化食物残渣，食后腹胀腹泻，面色萎黄或苍白，肌肉松软，食欲不振，精神倦怠，睡卧露睛，或四肢欠温，舌淡苔白，脉象细弱，指纹淡隐。此证脾气虚弱，运化失职。辨证时应注意脾气虚弱的轻重，若脾虚气陷，腹泻日久不止，甚则滑利脱肛；若脾气虚损及脾阳，出现脾胃虚寒泄泻，则泻下青绿色，形寒肢冷，口鼻气凉，脉象沉迟。68三、辨证施治（一）常证26三、辨证施治（一）常证6.2、治法治宜健脾益气、助运化湿，6.3、方药：常用方剂有参苓白术散、七味白术散、理中汤及益黄散。参苓白术散(人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、砂仁、薏苡仁、白扁豆、桔梗、大枣)与七味白术散(人参、白术、茯苓、甘草、葛根、木香、藿香)均用于脾虚泻，但临证运用有所不同。69三、辨证施治（一）常证27三、辨证施治参苓白术散淡渗利湿之力较强，一般用于脾虚泻初期，脾虚湿滞显著，症见泄泻频而小便不利；七味白术散芳香鼓舞、升提之力较强，可用于脾虚泻日久不愈，脾虚疲惫，运化无力，症见神疲腹胀、不思饮食、久泻不止。七味白术散中重用葛根能鼓舞胃气，升提清阳，蕾香能芳香醒脾，助运化湿。70三、辨证施治参苓白术散淡渗利湿之力较强，一般用于脾虚泻初期，三、辨证施治李东垣在《脾胃论》中说:治泻当利小便，但泄泻本为降病(即病机向下，属“降”)，倘若利湿(也属“降”)久治不愈，是“降而又降”，当用升提即痊。我们临床体会，对于脾虚泄泻，初用参苓白术散常能取效，若再用无效时可改用七味白术散收功。倘若脾虚下陷，症见滑利脱肛，则应在补虚升提的基础上配合收涩治疗，可用补中益气汤合益黄散。71三、辨证施治李东垣在《脾胃论》中说:治泻当利小便，但泄泻本为三、辨证施治

理中汤(人参、干姜、白术、炙甘草)和益黄散(丁香、青皮、陈皮、诃子、炙甘草)均用于脾胃虚寒泄泻，但理中汤偏于温中益气，益黄散偏于辛燥收敛。若脾胃气阳虚弱为主而致内寒者宜理中汤，寒甚加附子、肉桂；若脾胃虚寒，无力运化，敛摄无权，则宜益黄散。益黄散补虚益气之力弱，用于寒湿较重、脾虚失敛，以辛香温燥、醒脾散寒来激发脾胃运化机能，并辅以收敛，达到止泻目的。72三、辨证施治理中汤(人参、干姜、白术、炙甘草)和益黄三、辨证施治脾虚泄泻，是小儿腹泻的常见证候，由于临床情况复杂，不可一味补虚，应以健运脾胃为主，脾运得健则泄泻可止。故宜根据病情，或佐以淡渗利湿，或佐以芳香鼓舞，或佐以升提举陷，或佐以温中散寒，或佐以收敛固涩。若脾虚疲惫已极，运化机能几乎完全丧失，甚至服药泻药，万全《幼科发挥》云:“小儿泄泻依法治之不效者，脾胃已衰，不能运转药性以施变化，……白术散主之，常与无间”。。73三、辨证施治脾虚泄泻，是小儿腹泻的常见证候，由于临床情况复杂三、辨证施治文中所言白术散，即七味白术散，可小剂多次进服，有芳香鼓舞、醒悦脾胃、健脾助运之效。若仍少效或无效，则可暂停诸药，用粳米炒黄煮粥服，有健脾养胃之功，常可起意想不到之效果。74三、辨证施治文中所言白术散，即七味白术散，可小剂多次进服，有三、辨证施治（一）常证7、脾肾阳虚泻：7.1、辨证要点：多由脾虚泻日久不愈发展而成，也有先天不足、脾肾阳虚而致泻。症见泄泻日久不愈，泻物清冷，完谷不化，甚或滑利脱肛，面色主白，精神疲惫萎靡，形寒肢冷，瘦小虚弱，口鼻气冷，反应低下，不思饮食，唇舌淡白，舌苔薄白，脉象沉细而弱，指纹细淡隐伏。此证与脾虚泻的区别在于肾阳不足、虚寒内盛之证更为显著，如泻物清冷、完谷不化、精神萎靡、反应低下、口鼻气冷、形寒肢冷，也有部分患儿生长发育迟缓。75三、辨证施治（一）常证33三、辨证施治（一）常证7、脾肾阳虚泻：综上所述，腹泻常证虽有表里、寒热、虚实的表现，但终归以泄泻为主症。因此，泄泻主症的辨证十分重要。简言之，泄泻急暴、量多次频者，多属热证、实证；泄泻舒缓、量少次稀者，多属寒证、虚证；粪便稀薄多泡，气味不重者，为虚证寒证；粪质粘稠夹杂粘液，气味秽臭者，为热证；大便夹杂不消化食物残渣，可见于伤食，也可见于脾、肾虚弱，因于伤食者大便中食物残渣气味酸馒腐臭，因于脾、肾虚弱者则泻物清冷、食物不化、气味不重。76三、辨证施治（一）常证34三、辨证施治（一）常