JCI医院评审标准概述课件

JCI医院评审标准

（第三版）

《评审政策》2009-4-181燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华JCI医院评审标准

（第三版）

《评审政策》20091.接受检查的总体资格要求任何医疗机构均可申请JCI评审，但需符合下列要求：（1）该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照（2）该机构承担或愿意承担改善其医疗质量和服务质量的责任（3）该机构以JCI的标准为指导提供服务2009-4-182燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华1.接受检查的总体资格要求任何医疗机构均可申请JCI评审，2.评审检查的目的评审检查评估医疗机构对JCI标准及其含义陈述的遵守情况检查评价医疗机构遵守情况的依据如下：（1）对员工和患者的访谈和其他口头信息（2）检查员现场观察医疗流程（3）医疗机构提供的规章制度、程序及其他文件（4）作为评审过程一部分的自我评估结果（5）现场检查和后续的自我评估帮助医疗机构发现并纠正存在的问题，改进医疗和服务质量（6）除评价对标准及其含义陈述的遵守情况外，检查员还将为医疗机构提供培训，以支持其质量改进工作2009-4-183燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华2.评审检查的目的评审检查评估医疗机构对JCI标准及其含义3.评审检查的范围JCI检查的范围包括申请医院所有与标准有关的职能及其所有医疗环境适用标准由JCI根据申请单位的服务范围从本标准里选取现场检查会考虑特定的文化和/或法律因素，它们可能会影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和/或规章制度和程序的决策2009-4-184燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华3.评审检查的范围JCI检查的范围包括申请医院所有与标准有4.评审检查的结果

4.1评审通过医疗机构经评审检查须达到下列要求：（1）基本达到每一条JCI标准（每一条标准的得分至少为5）（2）基本达到每一章标准（每一章标准的汇总得分至少为7）（3）总体上基本达到标准（所有标准的汇总得分至少为8.5）（4）基本达到所有国际患者安全目标的要求（各项目标要求的得分至少为5）2009-4-185燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华4.评审检查的结果

4.1评审通过医疗机构经评审检查须4.2评审否定该评审结论反映医疗机构没有遵守JCI标准和国际患者安全目标，包括下列任一种情况：（1）一项或多项标准的得分低于5（2）一章标准的汇总得分低于7（3）所有标准的汇总得分低于8.5（4）一项或多项国际患者安全目标要求的得分低于5（5）要求进行的后续专项检查仍未达到适用标准和/或国际患者安全目标的基本要求（6）因其他原因JCI取消对其评审（7）医疗机构自动撤出评审2009-4-186燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华4.2评审否定该评审结论反映医疗机构没有遵守JCI标5.评审授予为通过评审，医疗机构必须证明其基本达到了所有标准，并且取得了标准要求的最低分数在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到标准情况的总体水平通过评审的医疗机构会收到一份最终评审报告和证书该报告反映该医疗机构在遵守JCI标准方面所达到的程度2009-4-187燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华5.评审授予为通过评审，医疗机构必须证明其基本达到了所有标6.评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回有效期从JCI完成对医疗机构检查后的第一天算起，或当需要后续专项检查时，则从完成改检查算起在医疗机构3年评审周期结束时，医疗机构不需经过重新评价才能重新获得评审授予如果在评审周期内医疗机构发生组织结构、产权或服务内容的变化，必须通知JCIJCI将确定是否需要重新检查改医疗机构并做出新的评审结论如果在评审周期内，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准的信息，JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构和（或）做出新的评审结论2009-4-188燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华6.评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回7.信息准确性和真实性医疗机构必须在评审过程中的所有时间都提供准确真实的信息若伪造评审信息，无论有意或疏忽，评审授予都将立即终止新申请者伪造评审信息，至少1年内不得重新评审伪造是指申请医院或已评医院全部或部分编造给JCI的信息编造包括以重新起草、重新编排的方式改变文件内容或删除内容2009-4-189燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华7.信息准确性和真实性医疗机构必须在评审过程中的所有时间都8.如何申请评审

8.1申请书愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过程申请书提供医疗机构的基本信息，包括所有制、一般情况、提供的服务类型和服务量。检查申请书应包括：（1）描述申请评审的医疗机构（2）要求医疗机构向JCI提供所有正式记录和有关执照发行机构、监管机构或其他政府机构的报告（3）授权JCI获得其他改医疗机构不掌握的有关该医疗机构的记录和报告（4）当完成申请并被JCI接受后，确立改医疗机构与JCI之间的关系条款2009-4-1810燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华8.如何申请评审

8.1申请书愿意接受评审的医疗机构8.2申请途径电子方式申请，从网站下载申请表填好后传真或电邮JCI网站：www.J国际评审服务经理传真：+1-630-268-3743电邮：JCIAccreditation@医疗机构必须将其从提交申请到实际展开检查时发生地任何变化信息通知JCI2009-4-1811燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华8.2申请途径电子方式申请，从网站下载申请表填好后传真或9.安排检查并计划检查日程JCI和医疗机构选择检查日期（收到申请书90天内）并共同准备检查日期（满足医疗机构需要和高效检查的要求）JCI将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间的主要联系人该专员将协调制定检查计划并随时回答医疗机构的提问，诸如政策、程序或评审问题等评审服务专员与医疗机构根据医院规模、类型和复杂性一起准备检查日程，日程要指明需现场考察的地方、要开展的访谈类型、要访谈的人员以及要提供给检查员的文件等完全合格的国际检查员开展检查工作，JCI将努力安排说本地语言的检查员，如无合适语言的检查员，双方共同确定合格翻译有些情况可能会出现使医疗机构或JCI必须推迟甚至取消检查2009-4-1812燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华9.安排检查并计划检查日程JCI和医疗机构选择检查日期（收10.JCI评审费规定评审检查费基于下列因素而定，包括：（1）申请评审的医疗机构所提供服务的量和类型（2）申请评审的医疗机构有几个地点或医疗现场需要检查（3）需要几名检查员和几天时间以评估对JCI标准的遵守情况（4）检查员写报告的时间也包括在总的检查时间中（5）验证检查不收费2009-4-1813燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.JCI评审费规定评审检查费基于下列因素而定，包括：210.1首次和三年一个周期的医院评审费三人小组3天检查即可完成综合性评价，费用视医院大小而定，包括：（1）检查流程指南（2）常规检查日程（3）所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等（4）国际经验丰富的团队包括：医生——护士——管理人员（5）所有初步和最终报告（6）评审证书2009-4-1814燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.1首次和三年一个周期的医院评审费三人小组3天检查即10.2专项检查费专项检查是指当JCI了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或安全方面出现一些严重问题时，或JCI认为有足够理由检查评审过的医疗机构时所做的检查专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准和/或国际患者安全目标相关的部分专项检查一般由一名检查员进行1天的检查，具体视需检查的标准数量或工作量而定2009-4-1815燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.2专项检查费专项检查是指当JCI了解到医疗机构不遵10.3延期费如医疗机构还未达到标准要求，JCI可在权限范围内同意医疗机构提出的延迟检查要求，但需支付一定的成本费可接受的延期原因：（1）自然灾害或其他不可预见的事件发生，完全或实质性打乱了工作地运行（2）医疗机构面临大罢工，已停止接收患者，正在转移患者到其他医疗机构（3）在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进另一栋楼2009-4-1816燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.3延期费如医疗机构还未达到标准要求，JCI可在权限10.4取消费检查可被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿因为自然因素、战争、恐怖主义、政府管制、灾害、罢工、骚乱或类似的紧急情况，使得继续按计划进行不可能、不合法或不合理，均应尽可能快地通知要求取消医疗机构提出取消：医疗机构在检查前30天内取消检查，应支付一半的检查费以承担JCI评审将发生地成本JCI提出取消：无论什么原因，都不会向医疗机构收费2009-4-1817燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.4取消费检查可被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿2010.5差旅费及检查费的支付除检查费之外，医疗机构负责支付检查员的差旅费，包括交通（机票、火车及汽车）和住宿，每日定额的餐费和零花钱该定额不会超过当前美国国务院规定的国际旅行费标准所有费用以美元支付，并且是税后的JCI被要求支付的当地或所在国的其他税费，都在报价费用之外由医疗机构支付首付款50%先付以保证检查日期并安排检查团队医疗机构会在现场检查10天之内收到检查费差额账单和检查团队的差旅费开支专项检查的费用分开计算，账单在专项检查10天之内送达2009-4-1818燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.5差旅费及检查费的支付除检查费之外，医疗机构负责支11.保密JCI的保密规定禁止泄露评审期间从医疗机构收集的信息惟一对外公布的信息是医疗机构的评审状况：通过或不通过JCI将提供：被评审医疗机构每章标准的得分和总得分如果医疗机构希望利用评审满足政府的某些要求（如申领执照）JCI会经该医疗机构授权向有关政府机构公布有关信息，包括评审报告被评审机构可以向任何人公布更多详细信息，包括评审报告，但若医疗机构公布的评审信息不准确，JCI有权予以澄清2009-4-1819燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华11.保密JCI的保密规定禁止泄露评审期间从医疗机构收集的12.评审结论产生过程

12.1评审结论最终的评审结论基于医疗机构对JCI标准的遵守情况做出医疗机构不会收到最终评审结论的数字评分如成功达到JCI要求，则在JCI《正式评审检查结果报告》中授予“评审通过”的评审结论该结论表明该医疗机构遵守所有检查当时适用的标准和国际患者安全目标或表明它在再次检查60天内或首次检查六个月内以书面进展报告反映其成功达到了改进要求2009-4-1820燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.评审结论产生过程

12.1评审结论最终的评审结12.2评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回有效期从JCI完成对医疗机构检查后的第一天算起；或需要后续专项检查时，从完成该检查算起；评审状态3年后不会自动更新如果医疗机构寻求继续评审，必须接受全面的评审检查，解决所有后续情况，再次证明其完全达到JCI标准和国际患者安全目标2009-4-1821燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.2评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由JC12.3评审更新流程JCI在3年评审周期结束前向医疗机构发出再检查请求书医疗机构在指定日期以前完成并返回再检查请求书给JCIJCI尽可能将检查日期安排在3年评审周期接近期满的时间医疗机构先前的评审状态在新的全面评审检查后两月内继续有效如评审周期内医疗机构组织机构、产权或服务内容发生变化，应通知JCI；JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构并作出新的评审结论如在评审周期内，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准的信息，将确定是否需要重新检查该医疗机构和/或做出新的评审结论2009-4-1822燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.3评审更新流程JCI在3年评审周期结束前向医疗机构12.4《正式评审检查结果报告》的修改医疗机构可以在收到《正式评审检查结果报告》后30天内，以书面或电子邮件形式提出对相关检查结果内容的修改请求该修改请求必须附相应的数据和信息支持JCI评审委员会将考虑该修改请求并作出最终决定2009-4-1823燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.4《正式评审检查结果报告》的修改医疗机构可以在收到12.5就检查结果进行改进并报告JCI要求医疗机构在指定时间段内满足所有后续改进的要求可通过书面进展报告、专项检查或两者同时进行来显示这些改进后续活动的时间要求和活动类型由JCI评审委员会建立的规则来确定，该规则对全面评审检查的结果也同样适用医疗机构只有在所有后续专项检查要求的条件令人满意地解决后才能通过评审2009-4-1824燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.5就检查结果进行改进并报告JCI要求医疗机构在指定13.对JCI评审否定或撤销决定的复议请求如果JCI根据全面检查、专项检查、其他检查或威胁生命的情况做出否定或撤销评审的决定，医疗机构在收到《正式评审检查结果报告》或撤销评审的通知后的20天内，可以书面或电子邮件向JCI提交复议请求复议请求提交后，医疗机构需在60天内以书面或电子邮件向JCI提交可接受的数据和信息支持自己的复议请求若JCI审议这些提交的材料后仍然决定否定或撤销评审，医疗机构可以直接到JCI评审委员会陈述自己的复议主张，但费用自理2009-4-1825燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华13.对JCI评审否定或撤销决定的复议请求如果JCI根据全14.审议和复议程序概要通知医疗机构某些领域违反JCI标准或有某些威胁生命的情况医疗机构做出回应：（1）接受检查结果和决定（2）向JCI提交其遵守标准的证据，并说明检查时没有相关信息的原因（3）向JCI提交有关威胁生命情况的结果证据JCI相关部门审议回应，向评委会提出评审通过或评审否定建议JCI评审委员会采取行动：（1）评审通过该医疗机构（2）评审通过该医疗机构（3）延迟决定以收集更多符合标准或威胁生命情况的信息并由评审人员审核（4）决定对医疗机构进行再次检查或专项检查，并由JCI评审人员评价检查结果的符合程度如果医疗机构在评审检查完成后撤出评审，JCI评委会仍将根据全面评审检查结果和后续检查做出决定，并将决定告知医疗机构2009-4-1826燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华14.审议和复议程序概要通知医疗机构某些领域违反JCI标准15.JCI专项检查规定JCI专项检查是指在有限的范围、内容和时间跨度内开展的现场检查，旨在搜集与某个具体问题或有限数量的标准相关的信息JCI可在以下情况下开展专项检查：（1）全面检查之后的回访（2）了解到可能存在严重不遵守标准或严重的医疗安全问题（3）有其他合理的理由检查已通过评审/获得证书的医疗机构专项检查一般为一名检查员，为期一天；具体视待检标准数量和检查范围而定专项检查须另行缴费，具体费用由医疗机构与JCI评审办公室商定2009-4-1827燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.JCI专项检查规定JCI专项检查是指在有限的范围、内15.1专项检查的原因和类型回访检查：需要检查员现场观察、访谈员工或患者、检查硬件设施以确定医疗机构是否已经采取足够措施遵守JCI标准和/或国际患者安全目标究因检查：收到有关信息表明已通过评审/获得证书的医疗机构发生某个或一系列事件导致以下严重情况：（1）可能存在某种持续的安全威胁或医疗风险（2）医疗机构可能已经违反JCI信息准确与真实的规定专项检查可在评审周期的任意时间进行，检查后暂不做初步报告医疗机构拒绝做专项检查，JCI将否定或撤回评审及已颁证书专项检查如发现伪造证据或采取假报措施达标，将否定或撤回评审结论，或撤销已颁发的证书专项检查如发现任何对公众或患者健康与安全构成严重威胁情况，将立即实施《健康与安全威胁预案》2009-4-1828燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.1专项检查的原因和类型回访检查：需要检查员现场观察15.2专项检查程序由JCI总部员工审核首次检查或三年复查获得的信息，并依据评审规则决定是否需要做回访专项检查以确定医疗机构是否遵守JCI标准由JCIA执行总监和医务总监（CMO）审核在医疗机构内发生事故的信息或其他报告，并决定这些事件是否已达到开展究因检查的标准在全面检查之后进行的专项检查：由JCI在初步评审报告中做出决定，并在JCI评委会做出最终决定之前完成（首次检查后的应在6个月内完成，三年复查后的应在2个月内完成）对已通过评审认证的医疗机构的专项检查：因某事件报告或获得其他信息，JCI总部认为有必要进行专项检查验证医疗机构是否遵守JCI标准时，将通知该医疗机构领导层在未来45天内予以检查JCI医务总监或行政总监审核专项检查报告并向总裁和评委会建议医疗机构在专项检查后60天内可收到评审认证结论的通知2009-4-1829燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.2专项检查程序由JCI总部员工审核首次检查或三年复16.JCI追踪检查法规定

16.1追踪检查法追踪检查法是JCI现场检查的基础，内容如下：（1）结合使用评审检查申请书中提供的信息（2）追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验（3）允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现2009-4-1830燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.JCI追踪检查法规定

16.1追踪检查法追踪检查16.2对单个患者的追踪检查-1旨在追踪某个患者在医院的治疗体验，是现场检查的一种评价方法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种检查方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架在进行单个追踪时，检查员将会：（1）利用当前的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、治疗或服务的过程（2）评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能（3）评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各个环节间的结合与协调（4）找出各相关环节中的潜在问题2009-4-1831燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2对单个患者的追踪检查-1旨在追踪某个患者在医院的16.2对单个患者的追踪检查-2利用申请书中的信息，JCI检查员会从现有患者名单中选择患者去“追踪”他们对整个医疗机构的体验被选中的典型患者通常都是那些接受过多学科或复杂服务的患者，因此他们对医疗机构的不同部分有更多的接触，有利于评估医疗的连续性检查员会尽可能地努力避免选择相同时间和医院中相同部门的追踪目标2009-4-1832燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2对单个患者的追踪检查-2利用申请书中的信息，JC16.2.1单个追踪目标患者的选择标准追踪目标患者的选择基于但不限于以下标准：（1）处于该医疗机构诊治的前五大类患者（2）与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者（3）跨治疗项目的患者（安排门诊随访，从医院转为家庭病床等）（4）从其他医院转来的转院患者（从医院转来的长期医疗患者，接受门诊服务的精神卫生患者，接受家庭医疗的患者）（5）当天或第二天即将出院的患者（6）跨治疗项目的患者，如：从医院到长期医疗，在多科进行治疗2009-4-1833燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.1单个追踪目标患者的选择标准追踪目标患者的选16.2.2单个患者追踪检查的目的和方法检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的“交接”这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考查这些部分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受治疗和其他服务的任何地方检查顺序可以随意变更追踪检查法检查的患者数量取决于医疗机构的规模和复杂性，以及现场检查的时限2009-4-1834燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.2单个患者追踪检查的目的和方法检查员将追踪患16.2.3单个患者追踪检查的具体内容-1（1）与负责某患者的护理、治疗或服务的工作人员一起审核该患者的记录；若责任人不在，检查员会与其他工作人员交谈；上级参与这部分追踪检查工作将会受到限制；随着追踪检查的进展，其他员工可能也会涉及，如：当发现患者有营养问题时，会询问营养师等（2）直接观察患者治疗（3）观察用药过程（4）观察感染预防和控制问题（5）观察治疗计划的制定过程（6）讨论各单元内的数据利用——利用质量改进指标，通过数据及数据分享学到了什么，并作了哪些改进（7）观察环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用（8）观察医疗设备的维护并审核负责医疗设备维护人员的资格2009-4-1835燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.3单个患者追踪检查的具体内容-1（1）与负责16.2.3单个患者追踪检查的具体内容-2（9）与患者或家属面谈，讨论内容集中在治疗过程，如合适，将核实追踪检查过程中发现的问题（10）考察急诊室时，会了解急诊管理并探讨患者流程问题（11）如患者接受过输血，会考察血库（12）抽取二三份现用或存档的记录进行审核以核实已发现的问题；询问有关单元、项目或部门中的员工，协助审核更多的记录（13）可能以下列情况为标准选择更多的记录进行检查：类似或相同的诊断或化验；即将出院的患者；诊断相同但医生/执业者不同；化验相同但科室不同；年龄或性别相同（14）住院天数（15）与员工面谈（16）必要时审核会议纪要和程序2009-4-1836燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.3单个患者追踪检查的具体内容-2（9）与患者16.2.4单个患者追踪检查与其他检查活动的联系对单个患者追踪活动发现的问题可能会导致在系统追踪或其他检查活动中作进一步探索，如对多个设施的现场考察和对治理层及领导层的访谈追踪考察发现为其他追踪检查提供了工作重点，并且会影响对其他追踪检查的选择还可能发现与医疗服务的安全和质量相关的有关协调和信息沟通方面的问题2009-4-1837燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.4单个患者追踪检查与其他检查活动的联系对单个16.3以个案为基础的系统追踪检查以个案为基础的系统追踪关注医疗机构中某个具体的系统或环节该检查关注具体患者的体验或具体患者相关的活动与单个患者追踪检查的比较：单个患者追踪检查中，检查员追踪某患者的整个治疗过程，评价治疗的所有方方面面而不是仅某一个系统以个案为基础的系统追踪检查中，检查员将：（1）评价有关环节的表现，特别关注不同但相关环节的整合与协调（2）评价各学科和各部门间的沟通（3）发现有关环节中潜在的问题2009-4-1838燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.3以个案为基础的系统追踪检查以个案为基础的系统追踪16.3.1以个案为基础的系统追踪检查讨论以个案为基础的系统追踪包括一次检查员和相关员工的相互讨论，所依据的信息来源于单个患者追踪检查讨论重点包括：（1）贯穿全院的流程，包括风险点的识别与管理，关键活动的整合，及流程涉及到得员工/单元之间的沟通（2）流程中强项和某些需要改进方面可能采取的措施（3）需要在其他检查活动中进一步探讨的问题（4）遵守国际标准情况的一次基线调查（5）适当时由检查员进行培训2009-4-1839燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.3.1以个案为基础的系统追踪检查讨论以个案为基础16.3.2以个案为基础的系统追踪评价的方面主要为三个方面：数据利用、感染预防和控制、用药管理（1）数据利用：关注医院如何收集、分析、解释和使用数据来改进患者安全和治疗水平（2）感染预防和控制：探讨医院的感染预防和控制流程；目标是评估医院对有关“感染的预防和控制”（PCL）标准的遵守情况，发现需要进一步探讨的感染预防和控制问题，并确定为解决任何已发现的风险及改进患者安全应采取的必要措施（3）用药管理：探讨医院的用药管理流程并特别关注亚流程和潜在风险点（如交接时）；该追踪活动帮助检查员评价从药物采购到检测对患者效果全过程的用药管理连续性2009-4-1840燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.3.2以个案为基础的系统追踪评价的方面主要为三个16.4追踪检查法中医院员工的作用检查员会要求医院员工能够提供在院患者清单，包括患者姓名、目前在医院里的位置和诊断等检查员会请医院员工协助选择合适的药最终的患者检查员在医院里活动时会与广泛的员工进行对话，了解所涉及到得护理、治疗和服务的情况对话将涉及到护士、医生、治疗师、病案管理人员、助手、药房和实验室人员，以及后勤人员等如果需要对话的员工不在，检查员会询问其他做类似工作的员工虽然最理想的是与直接为被追踪患者提供服务的员工交谈，但并非强制要求，因为检查员询问的问题是任何为患者提供服务的员工都应该能够回答的2009-4-1841燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.4追踪检查法中医院员工的作用检查员会要求医院员工能17.JCI警讯事件规定为支持JCI在国际社会提高医疗安全与质量的使命，JCI在所有评审检查过程中均对医疗机构应对警讯事件采取的措施进行审核关于警讯事件：（1）警讯事件是一种与患者自然病程无关的、涉及死亡或永久性功能丧失的不可预测的事件（2）警讯事件可以因错误的部位、错误的操作、错误的患者进行手术而发生（3）这些事件之所以被称为“警讯”，是因为它们发出信号急需要立即检查和应对（4）术语“警讯事件”与“医疗差错”不是同义语，并非所有的警讯事件都因差错而发生，也不是所有的差错都导致警讯事件2009-4-1842燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.JCI警讯事件规定为支持JCI在国际社会提高医疗安17.1警讯事件规定的目的该规定有四个目的：（1）正面影响提高医疗护理服务质量并预防警讯事件发生（2）使经受过警讯事件的医疗机构关注于了解事件背后的原因，并集中精力改进机构内部相关系统和流程以减少未来发生类似事件的概率（3）总体提高对警讯事件的认识，包括其原因和预防策略（4）维护公众和国际范围内评审合格机构对评审程序的信心有关警讯事件的标准见《JCI医院评审标准》一书中“质量改进与患者安全”（QPS）包含的标准QPS.5，专门针对警讯事件的管理2009-4-1843燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.1警讯事件规定的目的该规定有四个目的：2009-417.2医疗机构对警讯事件的具体界定标准QPS.5要求医院确定哪些是重要的不可预测事件，并建立对其认真分析的程序对重要事件的界定必须与本规定中描述的警讯事件的广义定义相一致，但医院可一定程度地对“不可预测”和“重大永久性功能丧失”制定更具体的定义指标医院制定的警讯事件定义指标，至少应包括标准QPS.5和JCI警讯事件规定中要审核的那些事件2009-4-1844燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.2医疗机构对警讯事件的具体界定标准QPS.5要求医17.3医疗机构对警讯事件应有的反应医院应识别发生的或与其服务相关的所有警讯事件并作出适当反应适当反应包括：（1）进行一次及时、彻底和可信赖的根源分析：找出导致操作变异的基本因素或原因，包括发生或可能发生的警讯事件；主要关注相关系统和流程，而不是个别表现（2）制定一套旨在减少风险的整改行动计划：该计划应该阐明实施责任、监督、试点、时间表以及衡量实施有效性的策略，使医院能够实施以减少未来类似事件的发生（3）实施该计划（4）检测整改的效果2009-4-1845燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.3医疗机构对警讯事件应有的反应医院应识别发生的或与17.4JCI对警讯事件的检查过程全程评价医疗机构对适用标准的遵守情况，并基于整个机构整个时间的表现进行打分（首次检查前4个月，三年复查前12个月）在常规检查中发现警讯事件，检查员会采取下列步骤：（1）通知该院院长该事件已被发现（2）通知该院院长将向JCI总部报告该事件，并按警讯事件规定作进一步审核和追踪检查员评估医院对警讯事件相关标准遵守情况的方式：（1）审核医院对警讯事件的应对程序（2）与医院领导和员工面谈，了解他们对发现、报告和应对警讯事件的期望和责任（3）要求举出一个过去一年中做过的根源分析的实例，评估医院对警讯事件的应对程序是否充分（4）如需要，可审核更多的实例更充分地评估医疗机构对根源分析的理解和执行能力；医院可选择“已结案例”显示其对警讯事件的应对过程2009-4-1846燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.4JCI对警讯事件的检查过程全程评价医疗机构对17.5JCI知晓警讯事件途径及向JCI报告警讯事件的理由JCI可通过医院报告或其他渠道知晓警讯事件，如通过患者、家属、医院员工、检查员或媒体医院向JCI报告警讯事件的好处是：（1）早报告有助于给JCI总部人员提供机会帮助医院制定根源分析和行动计划方案（2）医院通过向JCI报告并进行合作，了解事件是如何发生的并可采取采取什么措施来减少将来类似事件的风险，尽力确保今后不发生类似事件（3）向公众传递了一种积极的信息2009-4-1847燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.5JCI知晓警讯事件途径及向JCI报告警讯事件17.6需审核的警讯事件和医院应有的反应需审核的警讯事件包括各类医疗机构发生的各类事件下列警讯事件需要JCI的审核：（1）事件导致了非正常死亡或重大永久性功能丧失（2）事件产生于错误部位、错误患者、错误操作的外科手术已评审过的医院对需审核的警讯事件应有的反应：（1）在事件发生或知晓发生后45各自然日之内制定一份详尽且可信的行动方案（2）向JCI提交根源分析和行动计划方案，或者另行提供自己对警讯事件应对过程的评价2009-4-1848燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.6需审核的警讯事件和医院应有的反应需审核的警讯事17.7对根源分析和行动计划方案的审核和追踪根源分析具有以下特征时可以接受：（1）该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工的表现（2）该分析涵盖从具体临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因（3）该分析反复深究（4）该分析要确定可能的系统和程序方面的改进（既可重新设计也可开发新的系统或程序），能减少未来发生类似事件的风险追踪活动：（1）确定医院已进行可接受的根源分析并制订了可接受的行动方案（2）通知医院根源分析和行动方案已被接受，指派适当的追踪活动（3）4个月后提交书面进展报告2009-4-1849燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.7对根源分析和行动计划方案的审核和追踪根源分析具17.8执行警讯事件规定医院可通过邮政邮件、电子邮件或传真向JCI总部报告警讯事件JCI知晓医院应报而未报的警讯事件时，将联系该院院长，并且开始对警讯事件做初步评估如果JCI知晓事件时，事件发生时间已经超过一年以上，则不会按警讯事件规定进行审核，医院需向JCI提供一份书面应对报告，包括目前使用的预防类似事件的程序小结根据收到的有关该事件的实际信息，JCI将运用上述定义来确定事件是否需要按照警讯事件规定进行审核，事件是否需要审核的争议由JCI行政总监和首席医务官解决2009-4-1850燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.8执行警讯事件规定医院可通过邮政邮件、电子邮件或17.9对警讯事件的首次现场评估确信存在对患者健康和安全潜在持续的直接威胁或潜在明显的违反JCI标准的情况时，需对警讯事件进行首次现场评估直接威胁生命的事件包括：医院违反一项或多项标准，对患者已经导致或很有可能导致重大永久性功能丧失、损害或死亡，而且此种情况很有可能继续下去若有关信息指出有必要立即采取措施，则立即采取行动所有情况都将立即报JCI领导层以获得开展专项检查的授权一旦进行专项检查，医院就应按现行收费标准缴费2009-4-1851燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华17.9对警讯事件的首次现场评估确信存在对患者健康和安18.对公众公布的评审状态的信息JCI重视为公众提供被检查医疗机构的相关准确信息相关信息有助于：（1）帮助医方改善服务（2）帮助医疗机构对患者进行教育（3）帮助患者和付费方（如保险公司）在选择医疗机构时做出知情选择重要的是某些信息要保密，以鼓励评审过程中的透明性，该透明性有助于改进医疗质量，有利于公众利益2009-4-1852燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华18.对公众公布的评审状态的信息JCI重视为公众提供被检查19.评审授予的展示JCI在每次首次评审和复审后都给医疗机构提供一份免费证书，更多的证书副本需向JCI购买证书及所有副本都是JCI的财产，如遇下列情况须归还：（1）医疗机构名称变更需要新的证书（2）医疗机构的评审因任何原因被撤销或否决通过JCI评审的医疗机构必须向公众正确描述评审合格的性质和含义，不得歪曲其评审状态或有关评审合格的设施和服务JCI将给所有评审合格的医疗机构提供如何宣布评审合格的指南2009-4-1853燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华19.评审授予的展示JCI在每次首次评审和复审后都给医疗20.检查间歇的报告要求-1医院发生显著变化时需及时报告，评审状态不会自动转移或继续当出现下列情况时，须进行全面的或专项的评审检查：（1）新设置的服务或项目（JCI对此有标准要求）（2）产权变更以及在管理层和临床人员或经营策略和程序上有显著变化（3）有至少25%的服务在新址提供或原场地发生显著改变（4）扩大服务能力，或利用服务，超过25%，如床位、患者量、设备数量，或按其他相关衡量指标（5）缩减服务能力，或服务利用率减少，超过25%，如床位、患者量、设备数量，或按其他相关衡量指标开展了更高水平的服务（如从门诊心脏康复到住院心脏介入诊断心脏病）合并、兼并，或并购未经评审的机构、服务或项目，而JCI又有相关标准的2009-4-1854燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华20.检查间歇的报告要求-1医院发生显著变化时需及时报告，20.检查间歇的报告要求-2任何这些变化发生时，医院必须在30天内书面通知JCI这些变化，否则将导致丧失评审资格如果一个评审合格的医院被另一个机构购买，或实际上或组织上由另一个机构兼并，若负责提供临床服务的机构未经评审，JCI会决定必须对其进行复查或首次检查除非例外情况，JCI继续评审有上述变化的机构，直到确定是否需要全面或专项检查2009-4-1855燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华20.检查间歇的报告要求-2任何这些变化发生时，医院必须在当别人还没想到的时候，我们已经想到了！

当别人还没做到的时候，我们已经在做了！

当别人在做的时候，我们已经做得很好了！

当别人做得很好的时候，我们已经创新了！结束语2009-4-1856燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华当别人还没想到的时候，我们已经想到了！

当别人还没做到的时候激励学生学习的名言格言220、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路。221、世界会向那些有目标和远见的人让路（冯两努——香港著名推销商）

222、绊脚石乃是进身之阶。223、销售世界上第一号的产品——不是汽车，而是自己。在你成功地把自己推销给别人之前，你必须百分之百的把自己推销给自己。224、即使爬到最高的山上，一次也只能脚踏实地地迈一步。225、积极思考造成积极人生，消极思考造成消极人生。226、人之所以有一张嘴，而有两只耳朵，原因是听的要比说的多一倍。227、别想一下造出大海，必须先由小河川开始。228、有事者，事竟成；破釜沉舟，百二秦关终归楚；苦心人，天不负；卧薪尝胆，三千越甲可吞吴。

229、以诚感人者，人亦诚而应。

230、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会都看到某种忧患。231、出门走好路，出口说好话，出手做好事。232、旁观者的姓名永远爬不到比赛的计分板上。

233、怠惰是贫穷的制造厂。234、莫找借口失败，只找理由成功。（不为失败找理由，要为成功找方法）235、如果我们想要更多的玫瑰花，就必须种植更多的玫瑰树。236、伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。237、世上没有绝望的处境，只有对处境绝望的人。238、回避现实的人，未来将更不理想。239、当你感到悲哀痛苦时，最好是去学些什么东西。学习会使你永远立于不败之地。240、伟人所达到并保持着的高处，并不是一飞就到的，而是他们在同伴们都睡着的时候，一步步艰辛地向上爬241、世界上那些最容易的事情中，拖延时间最不费力。242、坚韧是成功的一大要素，只要在门上敲得够久、够大声，终会把人唤醒的。

243、人之所以能，是相信能。244、没有口水与汗水，就没有成功的泪水。245、一个有信念者所开发出的力量，大于99个只有兴趣者。

246、环境不会改变，解决之道在于改变自己。247、两粒种子，一片森林。248、每一发奋努力的背后，必有加倍的赏赐。249、如果你希望成功，以恒心为良友，以经验为参谋，以小心为兄弟，以希望为哨兵。250、大多数人想要改造这个世界，但却罕有人想改造自己。激励学生学习的名言格言57JCI医院评审标准

（第三版）

《评审政策》2009-4-1858燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华JCI医院评审标准

（第三版）

《评审政策》20091.接受检查的总体资格要求任何医疗机构均可申请JCI评审，但需符合下列要求：（1）该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照（2）该机构承担或愿意承担改善其医疗质量和服务质量的责任（3）该机构以JCI的标准为指导提供服务2009-4-1859燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华1.接受检查的总体资格要求任何医疗机构均可申请JCI评审，2.评审检查的目的评审检查评估医疗机构对JCI标准及其含义陈述的遵守情况检查评价医疗机构遵守情况的依据如下：（1）对员工和患者的访谈和其他口头信息（2）检查员现场观察医疗流程（3）医疗机构提供的规章制度、程序及其他文件（4）作为评审过程一部分的自我评估结果（5）现场检查和后续的自我评估帮助医疗机构发现并纠正存在的问题，改进医疗和服务质量（6）除评价对标准及其含义陈述的遵守情况外，检查员还将为医疗机构提供培训，以支持其质量改进工作2009-4-1860燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华2.评审检查的目的评审检查评估医疗机构对JCI标准及其含义3.评审检查的范围JCI检查的范围包括申请医院所有与标准有关的职能及其所有医疗环境适用标准由JCI根据申请单位的服务范围从本标准里选取现场检查会考虑特定的文化和/或法律因素，它们可能会影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和/或规章制度和程序的决策2009-4-1861燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华3.评审检查的范围JCI检查的范围包括申请医院所有与标准有4.评审检查的结果

4.1评审通过医疗机构经评审检查须达到下列要求：（1）基本达到每一条JCI标准（每一条标准的得分至少为5）（2）基本达到每一章标准（每一章标准的汇总得分至少为7）（3）总体上基本达到标准（所有标准的汇总得分至少为8.5）（4）基本达到所有国际患者安全目标的要求（各项目标要求的得分至少为5）2009-4-1862燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华4.评审检查的结果

4.1评审通过医疗机构经评审检查须4.2评审否定该评审结论反映医疗机构没有遵守JCI标准和国际患者安全目标，包括下列任一种情况：（1）一项或多项标准的得分低于5（2）一章标准的汇总得分低于7（3）所有标准的汇总得分低于8.5（4）一项或多项国际患者安全目标要求的得分低于5（5）要求进行的后续专项检查仍未达到适用标准和/或国际患者安全目标的基本要求（6）因其他原因JCI取消对其评审（7）医疗机构自动撤出评审2009-4-1863燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华4.2评审否定该评审结论反映医疗机构没有遵守JCI标5.评审授予为通过评审，医疗机构必须证明其基本达到了所有标准，并且取得了标准要求的最低分数在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到标准情况的总体水平通过评审的医疗机构会收到一份最终评审报告和证书该报告反映该医疗机构在遵守JCI标准方面所达到的程度2009-4-1864燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华5.评审授予为通过评审，医疗机构必须证明其基本达到了所有标6.评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回有效期从JCI完成对医疗机构检查后的第一天算起，或当需要后续专项检查时，则从完成改检查算起在医疗机构3年评审周期结束时，医疗机构不需经过重新评价才能重新获得评审授予如果在评审周期内医疗机构发生组织结构、产权或服务内容的变化，必须通知JCIJCI将确定是否需要重新检查改医疗机构并做出新的评审结论如果在评审周期内，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准的信息，JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构和（或）做出新的评审结论2009-4-1865燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华6.评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回7.信息准确性和真实性医疗机构必须在评审过程中的所有时间都提供准确真实的信息若伪造评审信息，无论有意或疏忽，评审授予都将立即终止新申请者伪造评审信息，至少1年内不得重新评审伪造是指申请医院或已评医院全部或部分编造给JCI的信息编造包括以重新起草、重新编排的方式改变文件内容或删除内容2009-4-1866燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华7.信息准确性和真实性医疗机构必须在评审过程中的所有时间都8.如何申请评审

8.1申请书愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过程申请书提供医疗机构的基本信息，包括所有制、一般情况、提供的服务类型和服务量。检查申请书应包括：（1）描述申请评审的医疗机构（2）要求医疗机构向JCI提供所有正式记录和有关执照发行机构、监管机构或其他政府机构的报告（3）授权JCI获得其他改医疗机构不掌握的有关该医疗机构的记录和报告（4）当完成申请并被JCI接受后，确立改医疗机构与JCI之间的关系条款2009-4-1867燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华8.如何申请评审

8.1申请书愿意接受评审的医疗机构8.2申请途径电子方式申请，从网站下载申请表填好后传真或电邮JCI网站：www.J国际评审服务经理传真：+1-630-268-3743电邮：JCIAccreditation@医疗机构必须将其从提交申请到实际展开检查时发生地任何变化信息通知JCI2009-4-1868燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华8.2申请途径电子方式申请，从网站下载申请表填好后传真或9.安排检查并计划检查日程JCI和医疗机构选择检查日期（收到申请书90天内）并共同准备检查日期（满足医疗机构需要和高效检查的要求）JCI将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间的主要联系人该专员将协调制定检查计划并随时回答医疗机构的提问，诸如政策、程序或评审问题等评审服务专员与医疗机构根据医院规模、类型和复杂性一起准备检查日程，日程要指明需现场考察的地方、要开展的访谈类型、要访谈的人员以及要提供给检查员的文件等完全合格的国际检查员开展检查工作，JCI将努力安排说本地语言的检查员，如无合适语言的检查员，双方共同确定合格翻译有些情况可能会出现使医疗机构或JCI必须推迟甚至取消检查2009-4-1869燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华9.安排检查并计划检查日程JCI和医疗机构选择检查日期（收10.JCI评审费规定评审检查费基于下列因素而定，包括：（1）申请评审的医疗机构所提供服务的量和类型（2）申请评审的医疗机构有几个地点或医疗现场需要检查（3）需要几名检查员和几天时间以评估对JCI标准的遵守情况（4）检查员写报告的时间也包括在总的检查时间中（5）验证检查不收费2009-4-1870燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.JCI评审费规定评审检查费基于下列因素而定，包括：210.1首次和三年一个周期的医院评审费三人小组3天检查即可完成综合性评价，费用视医院大小而定，包括：（1）检查流程指南（2）常规检查日程（3）所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等（4）国际经验丰富的团队包括：医生——护士——管理人员（5）所有初步和最终报告（6）评审证书2009-4-1871燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.1首次和三年一个周期的医院评审费三人小组3天检查即10.2专项检查费专项检查是指当JCI了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或安全方面出现一些严重问题时，或JCI认为有足够理由检查评审过的医疗机构时所做的检查专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准和/或国际患者安全目标相关的部分专项检查一般由一名检查员进行1天的检查，具体视需检查的标准数量或工作量而定2009-4-1872燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.2专项检查费专项检查是指当JCI了解到医疗机构不遵10.3延期费如医疗机构还未达到标准要求，JCI可在权限范围内同意医疗机构提出的延迟检查要求，但需支付一定的成本费可接受的延期原因：（1）自然灾害或其他不可预见的事件发生，完全或实质性打乱了工作地运行（2）医疗机构面临大罢工，已停止接收患者，正在转移患者到其他医疗机构（3）在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进另一栋楼2009-4-1873燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.3延期费如医疗机构还未达到标准要求，JCI可在权限10.4取消费检查可被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿因为自然因素、战争、恐怖主义、政府管制、灾害、罢工、骚乱或类似的紧急情况，使得继续按计划进行不可能、不合法或不合理，均应尽可能快地通知要求取消医疗机构提出取消：医疗机构在检查前30天内取消检查，应支付一半的检查费以承担JCI评审将发生地成本JCI提出取消：无论什么原因，都不会向医疗机构收费2009-4-1874燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.4取消费检查可被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿2010.5差旅费及检查费的支付除检查费之外，医疗机构负责支付检查员的差旅费，包括交通（机票、火车及汽车）和住宿，每日定额的餐费和零花钱该定额不会超过当前美国国务院规定的国际旅行费标准所有费用以美元支付，并且是税后的JCI被要求支付的当地或所在国的其他税费，都在报价费用之外由医疗机构支付首付款50%先付以保证检查日期并安排检查团队医疗机构会在现场检查10天之内收到检查费差额账单和检查团队的差旅费开支专项检查的费用分开计算，账单在专项检查10天之内送达2009-4-1875燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华10.5差旅费及检查费的支付除检查费之外，医疗机构负责支11.保密JCI的保密规定禁止泄露评审期间从医疗机构收集的信息惟一对外公布的信息是医疗机构的评审状况：通过或不通过JCI将提供：被评审医疗机构每章标准的得分和总得分如果医疗机构希望利用评审满足政府的某些要求（如申领执照）JCI会经该医疗机构授权向有关政府机构公布有关信息，包括评审报告被评审机构可以向任何人公布更多详细信息，包括评审报告，但若医疗机构公布的评审信息不准确，JCI有权予以澄清2009-4-1876燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华11.保密JCI的保密规定禁止泄露评审期间从医疗机构收集的12.评审结论产生过程

12.1评审结论最终的评审结论基于医疗机构对JCI标准的遵守情况做出医疗机构不会收到最终评审结论的数字评分如成功达到JCI要求，则在JCI《正式评审检查结果报告》中授予“评审通过”的评审结论该结论表明该医疗机构遵守所有检查当时适用的标准和国际患者安全目标或表明它在再次检查60天内或首次检查六个月内以书面进展报告反映其成功达到了改进要求2009-4-1877燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.评审结论产生过程

12.1评审结论最终的评审结12.2评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回有效期从JCI完成对医疗机构检查后的第一天算起；或需要后续专项检查时，从完成该检查算起；评审状态3年后不会自动更新如果医疗机构寻求继续评审，必须接受全面的评审检查，解决所有后续情况，再次证明其完全达到JCI标准和国际患者安全目标2009-4-1878燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.2评审授予有效期一次评审授予有效期3年，除非由JC12.3评审更新流程JCI在3年评审周期结束前向医疗机构发出再检查请求书医疗机构在指定日期以前完成并返回再检查请求书给JCIJCI尽可能将检查日期安排在3年评审周期接近期满的时间医疗机构先前的评审状态在新的全面评审检查后两月内继续有效如评审周期内医疗机构组织机构、产权或服务内容发生变化，应通知JCI；JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构并作出新的评审结论如在评审周期内，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准的信息，将确定是否需要重新检查该医疗机构和/或做出新的评审结论2009-4-1879燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.3评审更新流程JCI在3年评审周期结束前向医疗机构12.4《正式评审检查结果报告》的修改医疗机构可以在收到《正式评审检查结果报告》后30天内，以书面或电子邮件形式提出对相关检查结果内容的修改请求该修改请求必须附相应的数据和信息支持JCI评审委员会将考虑该修改请求并作出最终决定2009-4-1880燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.4《正式评审检查结果报告》的修改医疗机构可以在收到12.5就检查结果进行改进并报告JCI要求医疗机构在指定时间段内满足所有后续改进的要求可通过书面进展报告、专项检查或两者同时进行来显示这些改进后续活动的时间要求和活动类型由JCI评审委员会建立的规则来确定，该规则对全面评审检查的结果也同样适用医疗机构只有在所有后续专项检查要求的条件令人满意地解决后才能通过评审2009-4-1881燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华12.5就检查结果进行改进并报告JCI要求医疗机构在指定13.对JCI评审否定或撤销决定的复议请求如果JCI根据全面检查、专项检查、其他检查或威胁生命的情况做出否定或撤销评审的决定，医疗机构在收到《正式评审检查结果报告》或撤销评审的通知后的20天内，可以书面或电子邮件向JCI提交复议请求复议请求提交后，医疗机构需在60天内以书面或电子邮件向JCI提交可接受的数据和信息支持自己的复议请求若JCI审议这些提交的材料后仍然决定否定或撤销评审，医疗机构可以直接到JCI评审委员会陈述自己的复议主张，但费用自理2009-4-1882燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华13.对JCI评审否定或撤销决定的复议请求如果JCI根据全14.审议和复议程序概要通知医疗机构某些领域违反JCI标准或有某些威胁生命的情况医疗机构做出回应：（1）接受检查结果和决定（2）向JCI提交其遵守标准的证据，并说明检查时没有相关信息的原因（3）向JCI提交有关威胁生命情况的结果证据JCI相关部门审议回应，向评委会提出评审通过或评审否定建议JCI评审委员会采取行动：（1）评审通过该医疗机构（2）评审通过该医疗机构（3）延迟决定以收集更多符合标准或威胁生命情况的信息并由评审人员审核（4）决定对医疗机构进行再次检查或专项检查，并由JCI评审人员评价检查结果的符合程度如果医疗机构在评审检查完成后撤出评审，JCI评委会仍将根据全面评审检查结果和后续检查做出决定，并将决定告知医疗机构2009-4-1883燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华14.审议和复议程序概要通知医疗机构某些领域违反JCI标准15.JCI专项检查规定JCI专项检查是指在有限的范围、内容和时间跨度内开展的现场检查，旨在搜集与某个具体问题或有限数量的标准相关的信息JCI可在以下情况下开展专项检查：（1）全面检查之后的回访（2）了解到可能存在严重不遵守标准或严重的医疗安全问题（3）有其他合理的理由检查已通过评审/获得证书的医疗机构专项检查一般为一名检查员，为期一天；具体视待检标准数量和检查范围而定专项检查须另行缴费，具体费用由医疗机构与JCI评审办公室商定2009-4-1884燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.JCI专项检查规定JCI专项检查是指在有限的范围、内15.1专项检查的原因和类型回访检查：需要检查员现场观察、访谈员工或患者、检查硬件设施以确定医疗机构是否已经采取足够措施遵守JCI标准和/或国际患者安全目标究因检查：收到有关信息表明已通过评审/获得证书的医疗机构发生某个或一系列事件导致以下严重情况：（1）可能存在某种持续的安全威胁或医疗风险（2）医疗机构可能已经违反JCI信息准确与真实的规定专项检查可在评审周期的任意时间进行，检查后暂不做初步报告医疗机构拒绝做专项检查，JCI将否定或撤回评审及已颁证书专项检查如发现伪造证据或采取假报措施达标，将否定或撤回评审结论，或撤销已颁发的证书专项检查如发现任何对公众或患者健康与安全构成严重威胁情况，将立即实施《健康与安全威胁预案》2009-4-1885燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.1专项检查的原因和类型回访检查：需要检查员现场观察15.2专项检查程序由JCI总部员工审核首次检查或三年复查获得的信息，并依据评审规则决定是否需要做回访专项检查以确定医疗机构是否遵守JCI标准由JCIA执行总监和医务总监（CMO）审核在医疗机构内发生事故的信息或其他报告，并决定这些事件是否已达到开展究因检查的标准在全面检查之后进行的专项检查：由JCI在初步评审报告中做出决定，并在JCI评委会做出最终决定之前完成（首次检查后的应在6个月内完成，三年复查后的应在2个月内完成）对已通过评审认证的医疗机构的专项检查：因某事件报告或获得其他信息，JCI总部认为有必要进行专项检查验证医疗机构是否遵守JCI标准时，将通知该医疗机构领导层在未来45天内予以检查JCI医务总监或行政总监审核专项检查报告并向总裁和评委会建议医疗机构在专项检查后60天内可收到评审认证结论的通知2009-4-1886燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华15.2专项检查程序由JCI总部员工审核首次检查或三年复16.JCI追踪检查法规定

16.1追踪检查法追踪检查法是JCI现场检查的基础，内容如下：（1）结合使用评审检查申请书中提供的信息（2）追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验（3）允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现2009-4-1887燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.JCI追踪检查法规定

16.1追踪检查法追踪检查16.2对单个患者的追踪检查-1旨在追踪某个患者在医院的治疗体验，是现场检查的一种评价方法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种检查方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架在进行单个追踪时，检查员将会：（1）利用当前的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、治疗或服务的过程（2）评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能（3）评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各个环节间的结合与协调（4）找出各相关环节中的潜在问题2009-4-1888燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2对单个患者的追踪检查-1旨在追踪某个患者在医院的16.2对单个患者的追踪检查-2利用申请书中的信息，JCI检查员会从现有患者名单中选择患者去“追踪”他们对整个医疗机构的体验被选中的典型患者通常都是那些接受过多学科或复杂服务的患者，因此他们对医疗机构的不同部分有更多的接触，有利于评估医疗的连续性检查员会尽可能地努力避免选择相同时间和医院中相同部门的追踪目标2009-4-1889燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2对单个患者的追踪检查-2利用申请书中的信息，JC16.2.1单个追踪目标患者的选择标准追踪目标患者的选择基于但不限于以下标准：（1）处于该医疗机构诊治的前五大类患者（2）与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者（3）跨治疗项目的患者（安排门诊随访，从医院转为家庭病床等）（4）从其他医院转来的转院患者（从医院转来的长期医疗患者，接受门诊服务的精神卫生患者，接受家庭医疗的患者）（5）当天或第二天即将出院的患者（6）跨治疗项目的患者，如：从医院到长期医疗，在多科进行治疗2009-4-1890燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华16.2.1单个追踪目标患者的选择标准追踪目标患者的选16.2.2单个患者追踪检查的目的和方法检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的“交接”这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考查这些部分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受治疗和其他服务的任何地方检查顺序可以随意变更追踪检查法检查的患者数量取决于医疗机构的规模和复杂性，以及现场检查的时限2009-4-1891燕达国际医疗投资管理公司