异位妊娠解析课件

张某，女，30岁。于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次(Bp:60/40mmHg)。请妇产科会诊。病史平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。病例:张某，女，30岁。病例:1问题：本病的发病特点？应做哪些检查？可能的诊断？造成的原因可能是什么？应与哪些疾病进行鉴别？应如何治疗？问题：本病的发病特点？2

异位妊娠

异位妊娠3

目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。

熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;各期的辨证论治;西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。

了解：中、西医病因与发病机制及异位妊娠的治疗新近展。

重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。4

第三节异位妊娠

【概述】

1.定义：

受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育称异位妊娠。习称宫外孕。实质两者有一定的差别。

第三节5异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫角处妊娠宫外孕异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠输卵管、卵巢、宫颈、残角、63.分类：

根据受精卵在宫腔外种植部位的不同可分为：2.发病率：

妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1／100。3.分类：2.发病率：7输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠8输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠9卵巢妊娠卵巢妊娠10残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠11腹腔妊娠腹腔妊娠12输卵管妊娠约占异位妊娠的95％－98％，故本节主要阐述输卵管妊娠。输卵管妊娠13

4.中医学认识：

医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，在古代书籍中有类似症状的描述。与“妊娠腹痛”、“胎动不安”、““少腹血瘀”、“癥瘕”等病证相关。

非手术治疗异位妊娠临床中西医结合重大科研成果﹗

4.中医学认识：医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外14【病因病理】

一、西医病因病理

凡是延缓受精卵进入宫腔的原因【病因病理】凡是延缓受精卵进入宫腔的原因15（一）病因

1.输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。

2.输卵管手术史。

3.输卵管发育不良或功能异常。

4.辅助生殖技术。

5.宫内节育器（IUD。

6.盆腔子宫内膜异位症。

7.孕卵外游。

8.其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。（一）病因16慢性输卵管炎慢性输卵管炎17输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形18输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症19盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引20孕卵外游孕卵外游21（二）病理(转归与结局)

1．输卵管妊娠的特点输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，内膜的蜕膜反应差，胚胎绒面直接侵蚀输卵管基层，当孕卵发育到一定程度，可出现下列结局：（二）病理(转归与结局)

1．输卵管妊娠的特点输卵管妊娠22输卵管妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂完全流产不完全流产陈旧性宫外孕腹腔妊娠

孕卵停止发育-----------胚胎死亡，妊娠物吸收。间质部妊娠-------停经时间长，危害较大。输卵管妊娠输卵管妊娠完全流产不完全流产陈旧性宫外孕孕卵停止23异位妊娠解析课件24输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。受精卵种植在输卵管粘膜皱壁内，由于输卵管妊娠时管壁形成的蜕膜不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管道蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出，部分尚附着于管腔，则为输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝，形成盆腔血肿，量多时甚至流向腹腔。输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～1225输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。受精卵着床于输卵管粘膜皱壁间，当囊胚生长时绒毛血管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。26注意与宫内妊娠流产鉴别2．子宫的变化：

输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内分泌变化，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使

停经，子宫增大变软，但小于停经月份，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在与孕卵的存亡有密切关联。注意与宫内妊娠流产鉴别2．子宫的变化：输卵管妊娠具27二、中医病因病机

中医学认为，本病的发生与孕妇宿有少腹瘀滞，冲任不畅，使孕卵运行受阻；

少腹瘀滞冲任不畅胞脉不通新血不生－－血不归经－－出血月经不潮－－停经不通则痛－－腹痛输卵管妊娠未破损及包块型属癥病

已破损型属少腹蓄血证

1.气虚血瘀：孕卵运行迟滞或阻滞

2.气滞血瘀：冲任不畅，胞脉瘀阻，滞留宫外。

3.气血虚脱：脉络破损，血溢妄行，气随血脱。二、中医病因病机胞脉不通新血不生－－血不归经－－出血月经不潮28【临床表现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流或破裂以及出血量多少与久暂等有关。一、输卵管妊娠流产破裂：

（1）症状不典型，少数患者在停经后可有早孕反应。（2）或可自觉下腹一侧隐痛或胀痛（3）妇科检查：子宫稍涨大变软，与停经月份不符，可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛，尿妊娠试验阳性。

之前【临床表现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流或29二、输卵管妊娠流产破裂：（1）病史：

停经：

80％患者有6－8周的停经史，

20％左右患者主诉并无停经史，常将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或月经仅推迟数日而不认为是停经。之后二、输卵管妊娠流产破裂：30（2）症状：①腹痛：发生率约为90％－95％。患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，可波及下腹或全腹。肛门坠胀和排便感。②阴道出血：不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。③晕厥与休克：因腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克，与阴道流血量不成正比。④盆腔包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时问较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。（2）症状：①腹痛：发生率约为90％－95％。患者突感下腹一31（3）体征：①一般情况：出血多时，贫血貌，休克②腹部检查：压痛，反跳痛，移动性浊音③妇科检查：盆腔检查：阴道后穹隆宫颈子宫稍大而软，子宫一侧或其后方可触及肿块（3）体征：32盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者：阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要特征之一，是由于加重对腹膜刺激之故。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，包块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂相似。盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。33【实验室及其他检查】

1．HCG测定：目前β-hCG检测已是早期诊断异位妊娠的重要方法。放射免疫法定量测定β－hCG。是保守治疗的重要评价指标。

2．B超检查：

B超显像诊断异位妊娠准确率为70％－94％。宫内无妊娠囊，宫旁有胚囊，可有胚芽及原始心管搏动。

【实验室及其他检查】34HCG倍增时间延长：正常妊娠早期，每1.7~2.0天增长1倍，异位妊娠为3～8天，平均7天。动态观察，每2～4天测一次，若数次血β-hCG

均低于2000IU/L，而无宫内妊娠存在，应高度怀疑异位妊娠。若无宫内妊娠，而β-hCG高于2000IU/L，说明绒毛生长良好，有穿破异位种植部位引起大出血的可能。HCG倍增时间延长：正常妊娠早期，每1.7~2.0天增长1倍35孕囊孕囊异位妊娠B超图正常妊娠B超图孕囊孕囊异位妊娠B超图正常妊娠B超图36UBLGS左附件异位妊娠B超UBLGS左附件异位妊娠B超37无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。3．阴道后穹陷穿刺：适用于疑有腹腔内有出血的患者。无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可384．子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，仅适用于阴道出血较多的病例。5．腹腔镜检查：适用于原因不明急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。4．子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，仅适用39【诊断】

一、辨病要点

诊断=病史+症状+体征+辅助检查

根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。症状不明显，诊断较困难。如阴道流血淋漓不断，腹部疼痛加剧，盆腔肿块增大，或出现宫颈举痛及移动性浊音时，即可作出诊断。可辅以实验室检查协助诊断。

特殊病例【诊断】特殊病例40二、辨证要点

少腹血瘀故辩证时首先辨其亡血与疼痛的程度，明确其严重性。二、辨证要点少腹血瘀41输卵管妊娠宫内妊娠流产黄体破裂急性阑尾炎急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。

鉴别诊断：输卵管妊娠鉴别诊断：42临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂

多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克

下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超宫内流产

停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（＋）急性阑尾炎（孕痈）

妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有43临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂

多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂

发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）卵囊扭转

有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。

部可扪及包块，压痛，腹肌紧张

宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有44【治疗】一、治疗原则

非手术治疗可采取中、西医保守治疗。

1.一般早期未破裂型，血β－HCG＜2000u／L；

2.无明显内出血；输卵管妊娠包块直径≤3cm；

3.患者要求保留生育能力者，可选择保守治疗。非手术治疗的关键:

1.及早诊断；

2.杀胚。可参考hCG、B超等动态观察疗效。【治疗】非手术治疗的关键:45中医治疗始终以活血化瘀为主。

谴方用药时应注意:1.攻下药不可过剧，中病即止，以免导致再次出血；

2.补气药应根据病情选用，不宜因有失血概用补气以期摄血，因过用或滥用常引起腹痛腹胀加重。

3.注意一定要在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药治疗。中医治疗始终以活血化瘀为主。46手术治疗

破裂型（腹腔内大量出血、出现休克）、无生育要求者则选择手术治疗。

①生命体征不稳定或有腹腔内出血者；②诊断不明确者；③血β-hCG值高或附件包块大者；④期待疗法或药物治疗禁忌证者；⑤随诊不可靠者。手术治疗破裂型（腹腔内大量出血、出现休克47

二、西医治疗（一）化学药物治疗适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者.

甲氨蝶吟（MTX）其作机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。

1.全身给药

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx1

2.局部用药B超/腹腔镜指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。米菲司酮（ＲＵ486）

孕激素受体拮抗剂。

150mgP.O.qdx5二、西医治疗48（二）手术治疗

可分为保守手术和根治手术。1．根治手术

适用于内出血并发休克的急症患者。

2.保守性手术

适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。若采用显微外科手术技术可提高以后的妊娠率。（二）手术治疗可分为保守手术和根治手术。493.腹腔镜手术

是治疗异位妊娠的主要方法。可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，抽出囊液后将药物直接注入孕囊内，常用的药物为甲氨蝶吟（MTX）25mg1次注入。也可在腹腔镜下切开输卵管吸出胚囊后注入MTX或切除输卵管。异位妊娠解析课件50（三）期待疗法

少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。适用于：①腹痛轻，出血少；②随诊可靠；③血β-hCG值低于1000U／L，并持续下降；④无输卵管妊娠破裂证据；⑤附件包块＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合B型超声和血β-hCG监测。（三）期待疗法51

三、中医治疗（一）辨证论治

1.未破损型

指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。

证候

有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿HCG(+)，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。

治则

活血化瘀，消癥杀胚。方药

宫外孕Ⅱ号方（山西医学院第一附属医院）。

丹参赤芍桃仁三棱莪术随证加减：…1.蜈蚣、全蝎、紫草---杀胚消癥。

2.乳香、没药、牛膝---破血通络三、中医治疗52杀胚问题

中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香、紫草、商陆有杀胚作用。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。息隐(米非司酮)、MTX、5—Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、β-hCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。杀胚问题中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香、532.已破损型

指输卵管妊娠流产或破裂。

（l）休克型：输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。

证候

有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有触痛子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。治法

回阳救脱，活血祛瘀。方药

生脉散（《金匾要略》）合宫外孕Ⅰ号方

人参麦冬五味子赤芍丹参桃仁

2.已破损型指输卵管妊娠流产或破裂。54

对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针

中西医结合治疗！对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血55（2）不稳定型：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。

证候

腹痛拒按，但逐渐减轻；或有少量阴道出血，色暗揭，血压较平稳，盆腔检查，可触及到子宫一侧有界线不清之包块；脉细缓。治法活血祛瘀。方药宫外孕Ⅰ号方（山西医学院第一附属医院）加减。随证加减：1.对有血块形成者，可加用三棱、莪术以消癥散结。但需严密观察病人病情变动，注意药量由少到多，逐渐增加，做好抢救休克的准备。2.若见发热，舌质红，苔黄，脉弦者，加银花、红藤以清热。（2）不稳定型：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定，有再次56（3）包块型：

输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕

证候

输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。

治法

活血化瘀，消癥散结。方药

宫外孕Ⅱ号方（山西医学院第一附属医院）。

丹参赤芍桃仁三棱获术随证加减：

1.若包块较硬者，可加穿山甲、王不留行、牛膝、荔枝核、橘核以加强消癌散结之功；

2.身体虚弱者加黄芪、党参复扶正祛邪；

3.若瘀血化热出现低热者，加丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。

（3）包块型：输卵管妊娠破裂时间57（二）外治疗法1．消癥散外敷千年健60g，续断120g，追地风、川椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g；赤芍、归尾各120g，血竭、乳香、没药各60g，上药共为末，每250g为1份，纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷患侧，每日2次，10日为1疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。

2.双柏散外敷侧柏叶60g，大黄60g，黄柏60g，薄荷30g，泽兰30g。制法及用法同消癥散。3.中药保留灌肠

桃仁15g，丹参20g，赤勺15g，三棱10g，莪术10g，蒲公英15g，透骨草15g。上药浓煎100ml，保留灌肠，每晚1次。适用于陈旧性宫外孕。

（二）外治疗法58【预防与调护】1．育龄妇女应作好避孕，减少人工流产等手术机会，防止生殖器感染。

2.放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规，防止盆腔感染

3.积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。

4.发现异位妊娠后，应绝对卧床休息，减少体位变动，勿增加腹压。尽量避免不必要的妇科检查，专人护理，密切观察病情变化。【预后】

输卵管妊娠以后，10％的患者会再患输卵管妊娠，50％一60％的患不孕症，腹腔内大出者若不及时抢救，可导致死亡。【预防与调护】59治疗研究进展1.保守治疗与手术指征的把握；中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。（以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。）2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。治疗研究进展1.保守治疗与手术指征的把握；60病案回顾：

女性，30岁，于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。病案回顾：

女性，30岁，于2009年5月4日因突61病史

平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。查体

T：36.5℃，P：108次/分，Bp:60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。病史平素月经规律3-4/28-30日，现停经62妇科检查

外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。辅助检查血常规：WBC：11.1×109/L，HGB:121g/L，

PLT：235×109/L，尿β-HCG>25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。

B超：妇科检查外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血63B超：B超：64术中所见

腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。术中所见腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输65复习思考：

1.异位妊娠的概念2.输卵管妊娠的病因及病理转归有哪些？3.输卵管妊娠的临床表现及诊断要点。4.掌握非手术指征及中西医治疗方法。5.掌握手术治疗指征。复习思考：1.异位妊娠的概念66血β-HCG在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？

妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？课后查阅思考血β-HCG在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？67张某，女，30岁。于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次(Bp:60/40mmHg)。请妇产科会诊。病史平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。病例:张某，女，30岁。病例:68问题：本病的发病特点？应做哪些检查？可能的诊断？造成的原因可能是什么？应与哪些疾病进行鉴别？应如何治疗？问题：本病的发病特点？69

异位妊娠

异位妊娠70

目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。

熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;各期的辨证论治;西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。

了解：中、西医病因与发病机制及异位妊娠的治疗新近展。

重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。71

第三节异位妊娠

【概述】

1.定义：

受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育称异位妊娠。习称宫外孕。实质两者有一定的差别。

第三节72异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫角处妊娠宫外孕异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠输卵管、卵巢、宫颈、残角、733.分类：

根据受精卵在宫腔外种植部位的不同可分为：2.发病率：

妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1／100。3.分类：2.发病率：74输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠75输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠76卵巢妊娠卵巢妊娠77残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠78腹腔妊娠腹腔妊娠79输卵管妊娠约占异位妊娠的95％－98％，故本节主要阐述输卵管妊娠。输卵管妊娠80

4.中医学认识：

医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，在古代书籍中有类似症状的描述。与“妊娠腹痛”、“胎动不安”、““少腹血瘀”、“癥瘕”等病证相关。

非手术治疗异位妊娠临床中西医结合重大科研成果﹗

4.中医学认识：医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外81【病因病理】

一、西医病因病理

凡是延缓受精卵进入宫腔的原因【病因病理】凡是延缓受精卵进入宫腔的原因82（一）病因

1.输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。

2.输卵管手术史。

3.输卵管发育不良或功能异常。

4.辅助生殖技术。

5.宫内节育器（IUD。

6.盆腔子宫内膜异位症。

7.孕卵外游。

8.其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。（一）病因83慢性输卵管炎慢性输卵管炎84输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形85输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症86盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引87孕卵外游孕卵外游88（二）病理(转归与结局)

1．输卵管妊娠的特点输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，内膜的蜕膜反应差，胚胎绒面直接侵蚀输卵管基层，当孕卵发育到一定程度，可出现下列结局：（二）病理(转归与结局)

1．输卵管妊娠的特点输卵管妊娠89输卵管妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂完全流产不完全流产陈旧性宫外孕腹腔妊娠

孕卵停止发育-----------胚胎死亡，妊娠物吸收。间质部妊娠-------停经时间长，危害较大。输卵管妊娠输卵管妊娠完全流产不完全流产陈旧性宫外孕孕卵停止90异位妊娠解析课件91输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。受精卵种植在输卵管粘膜皱壁内，由于输卵管妊娠时管壁形成的蜕膜不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管道蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出，部分尚附着于管腔，则为输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝，形成盆腔血肿，量多时甚至流向腹腔。输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～1292输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。受精卵着床于输卵管粘膜皱壁间，当囊胚生长时绒毛血管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。93注意与宫内妊娠流产鉴别2．子宫的变化：

输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内分泌变化，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使

停经，子宫增大变软，但小于停经月份，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在与孕卵的存亡有密切关联。注意与宫内妊娠流产鉴别2．子宫的变化：输卵管妊娠具94二、中医病因病机

中医学认为，本病的发生与孕妇宿有少腹瘀滞，冲任不畅，使孕卵运行受阻；

少腹瘀滞冲任不畅胞脉不通新血不生－－血不归经－－出血月经不潮－－停经不通则痛－－腹痛输卵管妊娠未破损及包块型属癥病

已破损型属少腹蓄血证

1.气虚血瘀：孕卵运行迟滞或阻滞

2.气滞血瘀：冲任不畅，胞脉瘀阻，滞留宫外。

3.气血虚脱：脉络破损，血溢妄行，气随血脱。二、中医病因病机胞脉不通新血不生－－血不归经－－出血月经不潮95【临床表现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流或破裂以及出血量多少与久暂等有关。一、输卵管妊娠流产破裂：

（1）症状不典型，少数患者在停经后可有早孕反应。（2）或可自觉下腹一侧隐痛或胀痛（3）妇科检查：子宫稍涨大变软，与停经月份不符，可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛，尿妊娠试验阳性。

之前【临床表现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流或96二、输卵管妊娠流产破裂：（1）病史：

停经：

80％患者有6－8周的停经史，

20％左右患者主诉并无停经史，常将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或月经仅推迟数日而不认为是停经。之后二、输卵管妊娠流产破裂：97（2）症状：①腹痛：发生率约为90％－95％。患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，可波及下腹或全腹。肛门坠胀和排便感。②阴道出血：不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。③晕厥与休克：因腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克，与阴道流血量不成正比。④盆腔包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时问较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。（2）症状：①腹痛：发生率约为90％－95％。患者突感下腹一98（3）体征：①一般情况：出血多时，贫血貌，休克②腹部检查：压痛，反跳痛，移动性浊音③妇科检查：盆腔检查：阴道后穹隆宫颈子宫稍大而软，子宫一侧或其后方可触及肿块（3）体征：99盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者：阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要特征之一，是由于加重对腹膜刺激之故。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，包块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂相似。盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。100【实验室及其他检查】

1．HCG测定：目前β-hCG检测已是早期诊断异位妊娠的重要方法。放射免疫法定量测定β－hCG。是保守治疗的重要评价指标。

2．B超检查：

B超显像诊断异位妊娠准确率为70％－94％。宫内无妊娠囊，宫旁有胚囊，可有胚芽及原始心管搏动。

【实验室及其他检查】101HCG倍增时间延长：正常妊娠早期，每1.7~2.0天增长1倍，异位妊娠为3～8天，平均7天。动态观察，每2～4天测一次，若数次血β-hCG

均低于2000IU/L，而无宫内妊娠存在，应高度怀疑异位妊娠。若无宫内妊娠，而β-hCG高于2000IU/L，说明绒毛生长良好，有穿破异位种植部位引起大出血的可能。HCG倍增时间延长：正常妊娠早期，每1.7~2.0天增长1倍102孕囊孕囊异位妊娠B超图正常妊娠B超图孕囊孕囊异位妊娠B超图正常妊娠B超图103UBLGS左附件异位妊娠B超UBLGS左附件异位妊娠B超104无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。3．阴道后穹陷穿刺：适用于疑有腹腔内有出血的患者。无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可1054．子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，仅适用于阴道出血较多的病例。5．腹腔镜检查：适用于原因不明急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。4．子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，仅适用106【诊断】

一、辨病要点

诊断=病史+症状+体征+辅助检查

根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。症状不明显，诊断较困难。如阴道流血淋漓不断，腹部疼痛加剧，盆腔肿块增大，或出现宫颈举痛及移动性浊音时，即可作出诊断。可辅以实验室检查协助诊断。

特殊病例【诊断】特殊病例107二、辨证要点

少腹血瘀故辩证时首先辨其亡血与疼痛的程度，明确其严重性。二、辨证要点少腹血瘀108输卵管妊娠宫内妊娠流产黄体破裂急性阑尾炎急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。

鉴别诊断：输卵管妊娠鉴别诊断：109临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂

多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克

下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超宫内流产

停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（＋）急性阑尾炎（孕痈）

妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有110临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂

多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂

发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）卵囊扭转

有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。

部可扪及包块，压痛，腹肌紧张

宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有111【治疗】一、治疗原则

非手术治疗可采取中、西医保守治疗。

1.一般早期未破裂型，血β－HCG＜2000u／L；

2.无明显内出血；输卵管妊娠包块直径≤3cm；

3.患者要求保留生育能力者，可选择保守治疗。非手术治疗的关键:

1.及早诊断；

2.杀胚。可参考hCG、B超等动态观察疗效。【治疗】非手术治疗的关键:112中医治疗始终以活血化瘀为主。

谴方用药时应注意:1.攻下药不可过剧，中病即止，以免导致再次出血；

2.补气药应根据病情选用，不宜因有失血概用补气以期摄血，因过用或滥用常引起腹痛腹胀加重。

3.注意一定要在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药治疗。中医治疗始终以活血化瘀为主。113手术治疗

破裂型（腹腔内大量出血、出现休克）、无生育要求者则选择手术治疗。

①生命体征不稳定或有腹腔内出血者；②诊断不明确者；③血β-hCG值高或附件包块大者；④期待疗法或药物治疗禁忌证者；⑤随诊不可靠者。手术治疗破裂型（腹腔内大量出血、出现休克114

二、西医治疗（一）化学药物治疗适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者.

甲氨蝶吟（MTX）其作机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。

1.全身给药

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx1

2.局部用药B超/腹腔镜指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。米菲司酮（ＲＵ486）

孕激素受体拮抗剂。

150mgP.O.qdx5二、西医治疗115（二）手术治疗

可分为保守手术和根治手术。1．根治手术

适用于内出血并发休克的急症患者。

2.保守性手术

适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。若采用显微外科手术技术可提高以后的妊娠率。（二）手术治疗可分为保守手术和根治手术。1163.腹腔镜手术

是治疗异位妊娠的主要方法。可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，抽出囊液后将药物直接注入孕囊内，常用的药物为甲氨蝶吟（MTX）25mg1次注入。也可在腹腔镜下切开输卵管吸出胚囊后注入MTX或切除输卵管。异位妊娠解析课件117（三）期待疗法

少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。适用于：①腹痛轻，出血少；②随诊可靠；③血β-hCG值低于1000U／L，并持续下降；④无输卵管妊娠破裂证据；⑤附件包块＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合B型超声和血β-hCG监测。（三）期待疗法118

三、中医治疗（一）辨证论治

1.未破损型

指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。

证候

有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿HCG(+)，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。

治则

活血化瘀，消癥杀胚。方药

宫外孕Ⅱ号方（山西医学院第一附属医院）。

丹参赤芍桃仁三棱莪术随证加减：…1.蜈蚣、全蝎、紫草---杀胚消癥。

2.乳香、没药、牛膝---破血通络三、中医治疗119杀胚问题

中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香、紫草、商陆有杀胚作用。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。息隐(米非司酮)、MTX、5—Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、β-hCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。杀胚问题中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香、1202.已破损型

指输卵管妊娠流产或破裂。

（l）休克型：输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。

证候

有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有触痛子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。治法

回阳救脱，活血祛瘀。方药

生脉散（《金匾要略》）合宫外孕Ⅰ号方

人参麦冬五味子赤芍丹参桃仁

2.已破损型指输卵管妊娠流产或破裂。121

对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针

中西医结合治疗！对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血122（2）不稳定型：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。

证候

腹痛拒按，但逐渐减轻；或有少量阴道出血，色暗揭，血压较平稳，盆腔检查，可触及到子宫一侧有界线不清之包块；脉细缓。治法活血祛瘀。方药宫外孕Ⅰ号方（山西医学院第一附属医院）加减。随证加减：1.对有血块形成者，可加用三棱、莪术以消癥散结。但需严密观察病人病情变动，注意药量由少到多，逐渐增加，做好抢救休克的准备。2.若见发热，舌质红，苔黄，脉弦者，加银花、红藤以清热。（2）不稳定型：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定，有再次123（3）包块型：

输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕

证候

输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀，或便