医院医疗缺陷管理制度

医院医疗缺陷管理制度医疗缺陷是医疗不良事件发生的原因之一。加强医疗缺陷的管理，对防范医疗不良事件的发生，确保医疗安全有很重要的意义。为加强我院医疗缺陷管理，特制定本制度。一、医疗缺陷的概念和分类（一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善，而形成的质量不足或服务不满意。（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷，即医疗事故（指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故）。（三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。在鉴定的情况下，内部质量评价所认定的中、重度自查缺陷和中、重度投诉缺陷如具备医疗事故构成要件，则可被鉴定部门认定为医疗事故。轻度缺陷：指对患者的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。中度缺陷：指给患者造成组织器官的可愈性损伤，增加患者痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。二、医疗缺陷的预防及报告医疗机构应加强对医务人员进行依法执业的教育与培训；在医疗活动中遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德；坚持以患者为中心，加强医疗质量和服务质量管理，努力提高医疗服务技术水平，制定防范、处理医疗缺陷的规定与预案，加强内部质量评价，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行《发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，逐级进行报告。三、医疗缺陷的发现及判定：（一）内部质量评价（自查）。由指定的质量监控部门或专（兼）职质量检查员、上级医生，根据《病历书写基本规范》，进行以病例为单元的包括病历书写质量、诊断质量、治疗质量、手术质量、抢救质量、护理质量、医院感染、营养支持等方面的综合质量评价（总分100分），对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，区分轻、中、重度，每出现1次轻度缺陷扣1分、每出现1次中度缺陷扣5分、每出现1次重度缺陷扣20分，病例得分巳90分为甲级病例、N75分V89分为乙级病例、V75分为丙级病例。及时反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。对于重度缺陷及丙级病例进行登记、上报，并予以分别处理。（二）内部认定（投诉后确认）。医疗事故技术鉴定委员会，对引起医疗纠纷需做书面答复和协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的程序、标准进行判定及鉴定工作，以便对患方进行答复或作为医疗事故争议协商处理的依据。对内部质量评价时有争议的中、重度自查缺陷，应由院级医疗事故技术鉴定委员会根据《病例缺陷判定标准》进行认定，作为处理的依据。（三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由市、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由规定的鉴定部门按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门或组织进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。四、医疗缺陷的处理（一）区分缺陷造成的不良社会影响，采取相应处理措施。对待医疗缺陷要区分自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。医院自身内部质量评价检查发现的自查缺陷，其目的是内部监测、改进质量。自查缺陷未引起医疗纠纷，对医院的影响和后果与引起医疗纠纷的投诉缺陷及鉴定缺陷（医疗事故）对医院带来的后果和影响是不同的。引起医疗纠纷的投诉缺陷及鉴定缺陷（医疗事故）的认定或鉴定目的是为了处理纠纷争议，具有外在性的社会影响。因此，未引起医疗纠纷的自查缺陷按照内部质量管理和质量改进处理程序、规定进行处理；引起医疗纠纷的投诉缺陷按医疗投诉处理程序、规定进行处理。如果是医疗事故，按照医疗事故争议处理程序、规定进行处理。（二）医疗事故责任人的确认。直接责任人员：指责任人的行为与缺陷或病员的不良后果之间有直接的因果关系，是对缺陷或不良后果起决定作用的人员。间接责任人员：指责任人的行为与缺陷或病员的不良后果之间有间接联系，是造成缺陷或不良后果的条件而不是起决定作用的人员。在由复杂原因造成的缺陷或后果中，要分清主要责任人员和次要责任人员，分别根据他们在造成缺陷或不良后果过程中所起的作用，确定其所负责任的大小。要区分具体实施人员的直接责任与指导人员的直接责任。如果是具体实施人员受命于指导人员实施的行为，或在实施中实施人员提出过纠正意见，未被指导人员采纳而造成缺陷或不良后果的，由指导人员负主要责任。如果实施人员未向指导人员如实反映患者情况或拒绝执行指导人员的正确意见而造成缺陷或不良后果的，实施人员应负主要责任。如果是具体实施人员提出了违反有关法规（含规章制度）的主张、做法，由于指导人员轻信并同意实施或具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度，但不向指导者反映，仍继续实施而造成缺陷或不良后果的，具体实施人员和指导者都要负直接责任。要分清责任范围和直接责任的关系如果缺陷责任不属于责任人员法定职责或特定义务范围，责任人对其不良后果不负直接责任。如果分工及职责不清，又无具体制度规定，则以其实际工作范围和公认的责任作为认定责任的依据。如无特殊需要，责任人员无故擅自超越职责范围进行诊疗，造成事故的，也应追究责任。（三）医疗缺陷的行政处分和刑事责任。对内部质量评价认定的自查缺陷和投诉缺陷的直接责任人员，应根据缺陷的等级、情节、本人态度和一贯表现，分别给予点名批评、通报批评、警告等行政处分。分别为：缺陷程度自查缺陷投诉缺陷轻度质量缺陷一点名批评中度质量缺陷点名批评通报批评重度质量缺陷通报批评警告处分对被认定为医疗事故的直接责任人应根据事故的等级、情节、本人态度和一贯表现，按照执业医师法的有关规定，由卫生行政部门根据情节责令暂停责任人的6个月以上12个月以下执业活动或吊销执业证书；对负有直接责任的医务人员依照刑法第335条关于医疗事故罪则的规定，由司法部门依法追究刑事责任，给予开除公职的处分；尚不够刑事处罚的依法予以警告、记过、记大过、降级1年、撤职等行政处分或纪律处分。分别为：一级医疗事故：降级1年、撤职处分；二级医疗事故：记大过处分；三级医疗事故：记过处分；四级医疗事故：警告处分。（四）医疗缺陷的经济处罚。对医疗缺陷的责任人、科室、科主任应根据责任程度及造成的不良后果，给予扣发当月、季度奖金或津贴、一次性罚款等经济处罚。分别为：（五）医疗缺陷经济责任的分担。引起医疗纠纷和医疗事故争议，且需要协商解决的医疗缺陷，因发生医疗费用的减、免或赔偿行为，应根据医院实际损失由保险公司、个人、科室及医院分担相应的经济责任。属于医疗责任保险范围内的赔偿由保险公司按合同（协议）支付赔偿款项，对于减、免的费用及保险协议不予支付或不足部分由个人、科室、医院按相应比例分摊，并同时处以上述的经济处罚。经济责任分担比例如下：由医疗事故鉴定认定的医疗事故，医院应按照《医疗事故处理条例》规定的项目及标准，根据事故等级、责任程度等进行相应的赔偿，医院应承担民事责任。医疗责任保险范围内的赔偿由保险公司按合同（协议）支付赔偿款项，对于减、免的费用及保险协议不予支付或不足部分由个人、科室、医院按相应比例分摊，并同时处以上述的经济处罚。具体比例如下：事故等级个人承担部分科室承担部分医院承担部分一级医疗事故30%30%40%二级医疗事故25%25%50%三级医疗事故20%20%60%四级医疗事故15%15%70%（六）经济责任个人分担部分，每例次个人承担的最高限额为15万元，其余部分由医院承担。如果赔偿数额巨大，个人一次性支付确有困难的，可先支付二分之一或三分之一，先由医院垫付，再逐年还清。奖金的扣发，如遇当月或当季没有奖金可改扣津贴。科室承担的一次性罚款和分担的经济责任，由科室积金或奖金中支付，如科室无现金支付，应列入科室医疗支出项目在医院进行经济核算时据实从科室收入中扣除。（七）对于丙级病