简要病史范文(优选十三篇)

简要病史范文(优选十三篇)5简要病史范文(篇一)xx10xx9*xx很充实，切身体会和感同身受，真的受益匪浅。xx静听课的时候，有勿忙带病人加检查的时候，有老实站一天手术台的时候，有xx体等这些最基本的东西都能重新发现自己的不足。从规范的角度来讲相差甚远，所以这一年没白来，从最基本的学起，不但学习了他们高深的脊柱关节套路，而且从临床医生的角度去规范了自己的行为。一日二次的查房习惯让我记忆深刻。他们已将每日早晚各一次查房制度已经当作了习惯，真正地做到了仔细观察病情。查房以了解病情变化，检查结果;倾听病人感受，家属意见为主。及时发现问题及时处理。明确管床医生的概念。其实是对管床医生概念的明确就是对临床医生最好的诠释。管床医生就一线住院医，做好自己所管床位病人的病历书写等文书工作，完成相关检查和术前、术后会诊，处理病人常见围手术期并发症，有问题及时向上级医汇报。所以住院医留下来加班是常有的事，因为他们的事情繁琐、工作量大，他们不会把今天的事留到明天去做。只有每天踏实地将自己的床管理简要病史范文(篇二)书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：.常住地址：.入院时间：200241310：200241310病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天5VI症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。月经婚育史：体格检查T37℃P92\/分R20\/分整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑肤划痕征。无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。4、5搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。92\/音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物e799bee5baa6e78988e69d8331333332613634：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。静脉曲张。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。实验室检查：血分析：WBC\/L，GRAN%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。常则大便烂。西医诊断依据:5差，大便烂。咽充血(+)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、辅助检查：血分析：WBC\/L，GRAN%，胸片示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型医师：简要病史范文(篇三)第一节病案书写的一般要求及注意点新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。2424时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。历，须经院长批准。疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（生出版社出版）丁文。简要病史范文(篇四)早上/下午好，我的名字是杨海燕，你可以叫我燕姿。我的感觉像飞在天空中像燕子。这真是一个伟大的荣誉有这个机会来面试，我想回答你可能会提高，我希望我今天能有好的表现。20的家庭，由我的爸爸，妈妈，弟弟和自己。我是一个乐观的，自信的女孩。我完全有信心在一个光明的未来，我相信我能做好。勤奋是最重要的未来的事业，我将尽我最大的努力。虽然我刚从学校毕业，但我有信心去创业。在天空为我当空乘(空姐)一直是一个梦想。这就是为什么我在飞机上的工作的渴望，这就是为什么我来到这里面试。我希望我的申请将被给予的，所以我会把我最好的服务世界各地的作为一名中国民航和我的梦想可以成真。这是我的自我介绍。谢谢。简要病史范文(篇五)姓名 性别 年龄 人员类别 医保证号 单位名称 主要病史及治疗经过： 医师签字： 年 月 日诊断部门意见： 医师签字： 年 月 日县医保专委会意见： （章） 年 月 日县医保中心审批意见： 审核签字： 年 月 日负责人签字： 年 月 注：1。此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。2。“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。3。“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。简要病史范文(篇六)护理查房——肺炎概念肺炎是指各种不同病原体及其他因素（如吸入羊水、动、植物油及过敏反应等）啰音为各型肺炎的共同表现。基本资料姓名：汤羿文性别：男年龄：3：6：588777主诉发热、咳嗽3天现病史3°C吐泻，无皮疹，无关节肿痛，故来我院就诊。查血常规：WBC*10^9/L,N,胸1为进一步治疗，收入我院。病程中患儿精神、睡眠可，食纳可，二便正常。既往史2否认输血史；否认药物食物过敏史。…………余下全文简要病史范文(篇七)一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建初诊记录姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。15缓解，以后经常反复发作。201584逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查：血常规：×1012/L ×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：肝胃不和西医诊断：12、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。3转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。生姜。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片3医嘱：同前。医师：杨××二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某 性别：女年龄：59岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。现病史：食道炎、浅表性胃炎2既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方：竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨××三、疾病名称：痞满初诊记录姓名：丁某 性别：男年龄：25岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊11心烦意乱，不欲饮食。5怒。既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方：柴胡10g郁金10g茯苓15g30g枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：杨××四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某 性别：男年龄：55岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：心悸不安1个月。12时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电图示：心率120次/分。辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断：心阳不振心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克15黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。7冷。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：同前。诊断：同前。处方：桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克黄芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克7医嘱：同前。医师：杨××五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某 性别：女年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛3日。3热。刻下症：发热，，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。辅助检查：彩超示：胆囊肿大。辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克芒硝103剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。3正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。辅助检查：同前。诊断：同前。处方：车前子20克龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黄10克7医嘱：同前。医师：杨××六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某 性别：男年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双下肢水肿2个月。现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。5重，尿量明显减少，面色灰滞。既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。辅助检查：尿常规、肾功能未见异常。辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。诊断：中医诊断：水肿脾肾阳虚西医诊断：内分泌水肿治法：补脾益肾，化气行水处方：淡附片10克肉桂6克 茯苓20克 炒白术20克猪苓20克 泽泻20克 桂枝12克大腹皮12克木香8克 厚朴12克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。3望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：20龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克20青皮10克大黄10克黄芪20克107医嘱：同前。医师：杨××七、疾病名称：眩晕初诊记录姓名：胡某 性别：女年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：眩晕1周。1BP180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。2颜面潮红。5望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：BP160/100mmHg。头颅CT示：平扫未见异常。暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。诊断：中医诊断：眩晕风阳上扰3极高危处方：天麻10克钩藤10克 石决明20克盐杜仲15克怀牛膝20克 桑寄生20克 栀子12克黄芩12克益母草15克茯神12克 夜交藤15克珍珠母203剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。3望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。诊断同前。治法：清热化湿，理气通络处方：20龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克20青皮10克大黄10克黄芪20克10知母20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××八、疾病名称：头痛初诊记录姓名：田某 性别：女年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：头痛3日。3连及项背，得问痛减，遇寒则剧。后缓解。刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。辅助检查：头颅CT示：平扫未见异常。辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。诊断：中医诊断：头痛风寒袭扰，脉络不畅治法：疏风散寒处方：川芎10克羌活10克 细辛3克白芷15克甘草23克荆芥10克 防风12克葛根30克7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：杨××九、疾病名称：喘证初诊记录姓名：董某 性别：女年龄：72岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：气喘10年，加重1周。10咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2CT1白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。5望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。辅助检查：胸部CT示：肺气肿。辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。诊断：中医诊断：喘证外寒内饮，水饮凌心西医诊断：肺气肿治法：解表散寒，泻雍平喘处方：麻黄10克细辛6克 姜半夏10克炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克地龙8克益母草15克葶苈子20克 大枣8枚杏仁67剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。7稀，乏力。望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。诊断处方：炙麻黄8克细辛6克 姜半夏10克炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克地龙8克益母草15克茯苓20克 大枣8枚杏仁6克7剂水冲服每日一剂，，早晚饭后半小时服7医嘱：同前。医师：杨××十、疾病名称：项痹初诊记录姓名：李×× 性别：男 年龄：40岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。3服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）痛不适，每于劳累后加重。4指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查：颈椎X线示：颈椎生理曲度变直辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。诊断：中医诊断：项痹太阳经气不利，痰瘀阻络西医诊断：颈椎病治法：舒经活络，活血化痰处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克鸡血藤30克胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。7木。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。诊断：同前。治法：舒经活络，活血化痰。处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克鸡血藤30克胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克忍冬藤20克 桃仁8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨××十一、疾病名称：失眠初诊记录姓名：赵×× 性别：女年龄：42岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：入睡困难3年，加重4天。3睡。平素有痰。4苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。辅助检查：辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。诊断：中医诊断：失眠肝郁化火，热扰心神治法：清肝泻火，镇心安神。处方：大黄6克 车前子15克 黄芩15克 生地15克龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克刺蒺藜20克丹参20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。74—5易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。诊断：同前。治法：清肝泻火，镇心安神。处方：车前子15克 黄芩15克 生地15克龙胆草12克当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克丹参20克 远志12克 莲子心10克7医嘱：同前。医师：杨××十二、疾病名称：腰痛初诊记录姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。5后经常反复发作，遇寒冷加重。20158CT4、5511寐安，二便正常。望闻切诊4、5辅助检查：腰椎X线示：腰椎唇样变。辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。诊断：中医诊断：腰痛寒凝经脉，瘀血阻滞治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。3望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。诊断：同前。治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克乳香10克没药10克熟地20克独活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克207医嘱：同前。医师：杨××十三、疾病名称：泄泻初诊记录姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：大便稀塘2年。28院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。2～3形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。辅助检查：大便常规未见异常。辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。诊断：中医诊断：泄泻肝脾不和，脾阳虚衰西医诊断：溃疡性结肠炎治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克诃子8克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：杨××复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。3，1～2日。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。辅助检查：同前。之效。治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克诃子8克 枳壳8克 元胡8克7医嘱：同前。医师：杨××十四、疾病名称：痹病初诊记录姓名：田×× 性别：女 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双手冷痛1年，加重5天。1镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。5疼痛，活动受限，喜温喜按。大便正常，小便清长。望闻切诊形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛。辅助检查：血沉56mm/h 类风湿因子（+）辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，内外相引，寒凝经脉，不通则痛。诊断：中医诊断：痹病寒凝经脉西医诊断：类风湿性关节炎治法：温经散寒，活血止痛处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克元胡12克土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医X复诊记录科别：中医科 问诊主诉：病史同前。3望闻切诊形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但双手冷痛仍在，前方基础上加乳香、没药，以加重活血止痛效果。诊断：同前。治法：温经散寒，活血止痛处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克元胡12克土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克 乳香8克没药8克7医嘱：同前。医师：杨××简要病史范文(篇八)眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项：（一）病史主诉：应注明眼别。过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。…………余下全文简要病史范文(篇九)早上/下午好，我的名字是杨海燕，你可以叫我燕姿。这真是一个伟大的荣誉有这个机会来面试，我想回答你可能会提高，我希望我今天能有好的表现。20的家庭，由我的爸爸，妈妈，弟弟和自己。我是一个乐观的，自信的女孩。我完全有信心在一个光明的未来，我相信我能做好。勤奋是最重要的未来的事业，我将尽我最大的努力。虽然我刚从学校毕业，但我有信心去创业。当海乘一直是我的一个梦想。这就是为什么我来到这里面试。我希望我的申请将被给予的，所以我会把我最好的服务世界各地的作为一名中国海乘和我的梦想可以成真。这是我的自我介绍。谢谢。简要病史范文(篇十)----第六节消化内科病历-----------消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去XCT、内镜、（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。…………余下全文aboveall最重要的是accordingly于是asaconsequenceasaresult结果ashasbeennoted如前所述asIhavesaid如我所述atlast最后brieflybydoingso如此certainlyconsequently所以eventually最后hence所以inaword总之inbrief简言之inconclusi