医养结合阶段性发展推动因素探析

医养结合阶段性发展推动因素探析作者：韦心怡金红梅来源：《社会与公益》2020年第11期韦心怡金红梅/天津师范大学政治与行政学院摘要：医养结合服务是医疗、养老、康复、护理一体化的综合型养老服务，也是社会化养老服务体系的组成部分。通过梳理国内外医养结合服务发展脉络，根据医养结合在社会整体养老服务体系中所发挥作用的不同，可将医养结合服务划分为酝酿萌芽、起步规范化、综合预防三大发展阶段，其中，酝酿萌芽阶段聚焦于社会化养老趋势这一因素的研究，服务规范化阶段聚焦于外在宏观规范设计和内在具体约束指标等软硬结合因素的研究，综合预防阶段则聚焦于预防保障因素的综合研究。从三大阶段着手进行分析，能够明确医养结合总体发展方向，助力构建整体养老服务事业格局。关键词：医养结合；社会化养老；顶层设计；综合预防一、背景概述随着全球老年人口占世界总人口比例日益上升，人口老龄化问题已然成为一个全球共同面临的重大社会问题。家庭养老服务作为中国传统养老方式已无法满足我国现有养老需求，在此背景下，原有的单一养老服务体系开始向多元化社会养老服务体系转型。政府开始逐步积极引入市场机制，创新提出居家养老、机构养老、社区养老等新理念，打造新的养老格局。在鼓励推进多元化社会养老服务理念的推动下，我国基础养老设施逐步完善、养老服务提供主体日益多元、医疗护理人员日趋专业化，但在进一步创新完善养老格局的进程中也暴露出一些问题亟待解决。譬如，老年人平均寿命延长，其发病期也随之延长，并呈现低龄化；养老机构服务理念局限，服务内容多停留在基本照护层面；医养衔接机制不完善，老年人看病难、护理难；医疗机构在后续康复阶段服务力量不足，存在“压床”现象等。为有效解决以上存在的诸多问题，改变养老服务中“医”和“养”分离的局面，注重护理和医疗双需求的医养结合概念逐步得到社会认可，成为完善养老服务体系的新思路。总的来说，医养结合服务是一种新型养老服务，主张将医疗资源与养老资源相结合，为老年人提供集预防、康养、治疗、保健及精神关怀等多种服务于一体的综合性创新服务。但我国对于医养结合服务的针对性研究起步相对较晚，直到2005年，郭东等学者首次提出“医养结合，持续照顾”的理念，医养结合服务才开始得到学界更多的关注。2013年，国务院在印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中，首次明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，此后国内医养结合服务的研究及实践开始升温，关于推动医养结合服务发展的有效因素探究也随之不断深入。医养结合将“积极老龄化”和“健康老龄化”理念融入社会养老服务体系中，为形成医、养、护一体化的未来养老服务体系格局助力。通过回顾医养结合服务的发展历程，可以发现其发展趋势与社会整体养老服务体系发展紧密相连，随着社会格局及养老事业的变动，医养结合所发挥的作用及扮演的角色也有所改变，具有阶段性特征。因而，分阶段探究推动医养结合提升发展的要素，有利于养老资源的合理配置，减少不必要的资源浪费，有针对性地逐步完善我国整体养老服务事业格局。笔者通过查阅文献，梳理了推动医养结合阶段性发展的因素，包括社会化养老趋向、内外规范指标以及预防保障体系等因素，以期为后续推进医养结合服务提供一些思路。二、医养结合发展推动因素医养结合的发展历程并不是孤立独行的，而是与社会整体养老服务体系发展相结合。因而，通过梳理目前国内外相关研究，以医养结合在社会整体养老服务体系中所发挥作用的不同为依据，可将医养结合服务大致划分为三个阶段，分别为酝酿萌芽阶段、起步规范化阶段及综合预防阶段。由于各国国情存在差异，各阶段所注重的推动因素也有所不同，结合国外积极经验，我国可分阶段聚焦于有利资源，大力推进医养结合服务升级发展，逐步完善我国整体养老服务体系。（一）酝酿萌芽阶段的推动因素国外进入老龄化时间比较早，因而国外学者对于养老服务的研究也相对完善。在第二次世界大战以后，西方发达国家的经济逐步恢复，社会生产力也逐渐增强，在经济基础决定上层建筑的原则下，发达国家开始愈加关注社会保障制度的建立与完善，主张结合本国国情实行普遍福利政策。刘婷、余晶波对国外养老服务进程进行梳理时发现，从20世纪40年代起，美国就已步入老龄化社会，而美国社保制度于20世纪30年代就已开始创建，至20世纪70年代时已形成并稳固［1］。日本也一直很重视老年人生活保障，早在20世纪60年代就已向护理院和家庭辅助提供财政支持，也于1963年通过《社会福利法》，开始设立老年人长期照护（LongTermCare，LTC）机构，为老年人提供专业照护。在经济力量和社会保障体制的双重推进下，基础养老服务水平得到提升，为老年人提供优质长效服务的理念得到认可。但受到20世纪七八十年代经济危机的影响，新自由主义开始盛行，强调应减轻政府财政压力，有机改革社会保障制度。因而，福利多元主义趋向愈加显著，诸多发达国家在将视野聚焦于“长期照护”领域的同时，也更加关注长期照护中日常生活照料与非治疗性的护理和康复服务的结合［2］，主张引入更多社会力量参与长期照护服务，逐步完善社会化养老服务格局。经过不断的发展，长期照护的内涵不断丰富，根据世界卫生组织2000年的报告，长期照护除了强调为缺乏自理能力的人提供照顾外，也更加注重对老年人群体的医疗与养老权益制度化［3］，强调开展社会照护服务与健康服务一体化建设［4］，最大可能地保证老年人个人充实与尊严。国内在计划经济时代，主要由家庭承担养老责任，而政府提供的养老服务则带有社会救助和福利性双重特征，形成了国家统一包办的单一救济型养老格局。自改革开放后，尤其是进入21世纪后，我国经济发展水平快速提升，城市化与工业化加快推进，社会保障政策不断完善，基础养老设施得到建设。与此同时，随着老龄化形势加剧，政府养老负担不断加重，结合国际养老经验，我国开始愈加明确社会福利社会化方向，即以社会共同责任为主旨，将市场、社会和家庭及个人引入服务主体，缩减国家福利责任，推动福利主体多元化和社会化，并于2006年发布《关于加快发展养老服务业意见的通知》（国办发［2006］6号）确立了“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。在国家社会化养老方向的引导下，居家养老、机构养老等基础养老服务得到较为充分的发展，使我国在老年人照护领域获得了一些基本经验，但也出现了医疗和养老资源不衔接、养老服务质量较低等问题。在此背景下，注重为老年人提供综合性照料服务，切实解决老年人医疗难题的医养结合服务理念逐步萌芽，并得到大众关注，在京、沪、穗等经济较发达地区开始了试点实践探索，为构建养老服务社会化提供新思路。医养结合服务是中国独创的一种说法，是指由多元主体（包括政府、养老护理院、医院、社会大众等主体）为全体老年人提供基本生活照料、疾病预防康复、精神慰藉等综合服务。该服务强调为老年人提供集医疗资源与养老资源于一体的服务，注重实现对老年人全方位、全周期的关怀照顾［5］，以实现高质量养老为最终落脚点。综上所述，可以发现国内外推动医养结合理念萌芽产生的背景具有相似性，即都是在国家社会生产力水平达到一定高度、基本保障制度初具规模、基础养老服务有所实践后，开始出现社会化养老服务趋向这一重要的推动要素。在此因素的推动下，为鼓励更多社会力量参与社会整体养老服务体系建设，积极推进整体养老事业发展，解决当前养老困境，医养结合理念融合社会需求出现萌芽态势。此阶段的医养结合仅为一种想法、理念，未进行大规模的实践检验，是在社会化养老服务方向的引导下产生的，主要为构建社会整体养老服务体系提供新思路，开拓新视角，在整体养老服务体系中所发挥的作用甚微，因此，可将此阶段看作医养结合服务的酝酿萌芽期，主要为后续长远发展奠定基石。（二）起步规范化阶段的推动因素随着长期照护服务中融入更多关于日常照料与护理康养相结合的理念，长期照护服务的辐射范围不断扩大，并逐渐内嵌于国家福利体制内部，成为西方国家对于养老服务方式的一个国际共识。在其养老服务作用不断增强的同时，原有的服务水准和服务环境也逐渐无法满足社会养老需求，为此，长期照护服务开始寻求其他推动因素来谋求新发展，构建新蓝图。一方面，在国家层面重点制定相关法律规范制度，注重法律条款等规范性支持，使长期照护服务可得到更具针对性、具体化的有形支持，保障其在发展过程中有法可依。据此，美国逐渐构建起由《美国社会保障法》和《美国老年人法案》等法律文件，以及根据这些法律文件拟定的各项工作计划中有关老年人长期照护的法律条款和具体规定组成的美国老年人长期照护法律体系，并从1950年起不断对以上法案内容进行调整补充［6］。比如，1997年，美国就在“平衡预算法案”中进一步完善了老年人全面照顾计划（ProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly，PACE），将其永久列入医疗保险和州医疗补助计划，促进长期照护健康发展。日本则秉持着法律与政策相得益彰的原则，以政策先行、法制跟进为导向［7］，在法律法规方面，先后颁布了《国民年金法》《介护保险法》《老人福利法》及《老人保健法》四部法律为老年人享受社会福利提供支持；在社会保障制度方面，以收入保障和医疗保障为主要内容，推行年金制度、医疗保险制度及介护保险制度，以规范化标准推动长期照护服务升级。另一方面，关于长期照护服务内在规范指标建设也逐渐成为其发展过程中不可或缺的因素。无规矩不成方圆，除了外在方向的引导外，包括监督管理机制、人才培养机制等诸多内容的内在规范指标也是实现长期照护服务有计划发展的核心动力。首先，在监督管理方面，澳大利亚设有专门的老年照护标准和评估公司对有关机构进行随机检查［8］，美国设立医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对养老机构进行定期评估［9］。其次，服务人才专业化也成为推进服务发展的热点，日本十分重视“介护士”资格人员的培养，德国则从不同教育层次着手对有关护理人员进行清晰的专业培训［10］。此外，许多国家也开始结合自身经济、政治和社会文化情况，在原有服务基础上融入更多本土服务特色，满足老年人日益多元化的养老需求，为长期照护服务的丰富发展提供重要支撑。自2013年国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确提出各地需推动医养融合发展的任务目标后，各地政府纷纷积极推动当地开展医养结合养老服务创新实践，关于医养结合服务的相关研究也呈现出明显增势，成为国内老龄化研究的热点。医养结合服务不再停留于朦胧的理念阶段，而是在更多实践项目中得以检验，其发展目标更加规范长远，迎来发展新阶段。在新的发展阶段，国家经济实力及资金支持进一步增强，社会福利社会化导向愈加清晰，基础养老服务不断完善，可提供更多硬件因素保障，但随着医养结合服务发展进程的深入，我国在该领域存在的一些制度化、规范化漏洞也逐渐暴露。因此，诸多学者开始从我国国情出发，更多关注顶层设计和内在保障机制两大方面的推动因素，强调聚焦于细致化引导性要素，从而破解目前阶段所存在的发展瓶颈，包括法律制度不完善问题、资金和政策制约问题、监管协调不一致问题、专业人才紧缺问题以及机构营利困难等［11-12］。首先，关于“顶层设计”①的概念主要来源于工程领域，近年来逐步扩展到社会科学等领域，并被引入国家相关政策文件内容。顶层设计的布局关系到社会整体养老服务体系的蓝图构建，是极其关键的因素，许多学者就开始尝试从顶层设计的不同组成部分着手进行探究。陈颖、韩旭对我国医养结合养老服务的法治化构建进行研究时发现我国关于医养结合服务的宏观配套立法相对完善，如已实施《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国老年人权益保障法》等法律条款，此外关于医疗机构和养老机构的管理办法也有相应的法规文件，但并未建立系统性、针对性的医养结合服务法律体系［13］；孟颖颖又指出，加大政策扶持力度及规划安排不可忽视［14］，国务院发布的相关指导性文件和党的十九大报告中，都提出各地需积极推动医疗卫生与养老服务相结合，要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，为医养结合服务的快速发展创造了良好的制度环境；高振峰则指出目前医养结合服务的监管归口混乱，协同机制松散，必须明确分工，规范管理体制，才能为医养结合服务长远发展确立标准［15］；而申远从支付体制角度出发，指出应建立统一支付平台，设立专项资金才能为医养结合服务发展提供持续保障［16］。这些关注焦点多集中于宏观层面的硬件规范因素，注重总体规划的布局及落实情况，从发展的大环境着手，积极构建有利的养老服务格局，使得医养结合服务能够合规合理发展。其次，关于“内在保障机制”的研究，则主要是指从医养结合服务内在发展规律出发，充分考虑其服务过程中存在的缺陷，以有效提升医养结合服务水平为目的，构建一些保障其长远健康发展的关键因素。这些关键因素多为集中于微中观层面的软件规范因素，如陈坤、乔占军等诸多学者就多次强调多元主体参与的规范化及制度化，主张对社会力量进行规整引导［17-18］，调动政府、市场、社会等各方力量的积极性并形成合力；杜鹏、刘瑶等学者则更关注服务人才队伍建设、服务内容及项目改进以及评估管理机制完善等内在考核要素的落实［19-20］，注重从实际服务效果着手推动医养结合服务发展，使其朝着专业、严格、有效的目标推进，获得更多社会认可。综上所述，纵观国内外医养结合服务的发展状况可以发现，其发展方向都是朝着正规化目标迈进，积极导入服务规范化阶段。上一阶段中，在社会化养老背景的推动下，医养结合服务开始萌芽，但由于缺少引导和约束，在整体养老事业发展格局中所发挥的作用甚微，难以融入其中，而服务规范化强调有目标、有计划、有约束地发展，主动克服萌芽阶段出现的一些乱象丛生问题，使医养结合服务逐渐成文成型，被社会大众普遍认可。在以服务规范化为主旨的阶段，国内外关于推动医养结合服务发展的因素研究大都从内外两个规范建设视角出发，即从国家政府层面的法律体系、政策制度、资金保险等规范引导因素和服务内在效果层面的人员素质、评估管理、项目内容等规范约束因素着手，将软件因素与硬件因素相结合，注重多层次、多角度的规划性建设。在这一阶段，医养结合由理念转为实践，由自由发展转向规范约束，成为解决社会整体养老服务体系中医疗与护理资源不对称问题的关键，也引导着整体养老服务体系向更标准化、更正规化、更制度化的方向延伸，因而，这是医养结合服务的规范化阶段，更是整体养老服务体系规范化发展的新时期。（三）综合预防阶段的推动因素目前，大部分发达国家视长期照护为医疗服务的延长，长期照护服务与医疗护理之间边界模糊，医养结合理念已完全融入长期照护服务思想。长期照护的服务目标发展为整合社会服务与医疗服务，满足老年人健康和个人保健需求，且其服务内容涵盖专业机构照护、家庭生活照护、护理中心照护以及其他护理服务等诸多领域，成为社会整体养老服务体系建设的主体部分。在有了规范化因素的引导后，长期照护服务的根本作用一一促使医疗和照护资源无缝衔接得以在更大范围内实践，并得到多方力量的支持与完善，但在保障长期照护根本作用发挥的同时也出现了作用效能滞后的缺陷。为有效保障老年人的生命尊严和生活质量，减轻由于预先设定不足所带来的负担，国外关于长期照护的相关研究开始聚焦于预防保障因素，提倡将老年人照护工作进行关口前移（即通过早期干预管理减轻政府负担，延长老年人健康状态，构建科学的社会养老格局）。一方面，从保险制度视角看，日本自2000年正式实施《长期照护保险法》以来，不断推动医疗、长期照护和预防的协同发展，强调以社会保险的方式筹措资金应对老年人长期照护需求增多问题，预防由于费用不足所带来的养老困境，整合养老资源［21］。而德国的长期照护保险具有社会保险性质，分为社会长期照护保险和商业长期照护保险两种，既保障普通民众的应保尽保，又考虑到中高阶层的养老需求，提前做好预防保障层次的可选择性，避免需求冲突［22］。另一方面，从服务内容视角看，诸多国家更强调在服务内容中增加预防保障理念。比如，日本对老年全体实行分级护理，建立社区整合照护中心，以介护预防管理为工作重点，加强日常健康管理工作，注重家庭访视以及日间服务的培训及指导［23］，也积极引入智能护理机器人技术减轻人力资源压力，提高服务保健功能，为长远发展奠基。美国也要求先根据疾病与失能程度划分长期照护等级，根据服务对象的实际情况设立不同类型的长期照护机构，提前满足多样化服务需求［24］。此外，德国也积极推进其环境辅助生活系统（AAL）研发，将智慧科技引入长期照护服务，强调集生活照料、医疗保健、精神慰藉等多种功能于一体，力求做到早预防、早发现、早治疗，有效减轻养老压力［25］。自得到国家层面的认可及指导以后，我国的医养结合服务朝着规范化方向推进，整体发展方向愈加明确，更加重视医疗机构和养老机构等多方主体的协调发展，关注医养衔接机制的完善巩固，为实现医养护一体化养老格局助力。但由于经验不足以及整体养老服务格局并未完善，仍然出现了医养结合服务重医轻养，过分强调医养机构建设等问题。为充分发挥医养结合理念的效用，国内学者结合国外经验，在进一步推进医养结合服务的医养连接功能的同时，开始更多从其理念自身的综合补充性及预防保障功能出发展开细致研究。一是强调医养结合理念的综合性发展。2017年，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》将原“社会养老服务体系建设应以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”修改为“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”，实现从“三位一体”到“四位一体”的转型。此后，研究视角不再局限于单一的医养结合机构建设，而是回归医养护一体化发展，研究范围扩大到社区养老中的医养结合需求以及居家养老中的医养结合需求，重视社区、机构、医院及家庭的联合联动。关于医养结合的研究不再是孤立的，而是融入社会养老服务模式的方方面面，逐渐内化融合。二是关注我国养老服务预防体系建设。2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》就提出“针对生命不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定若干优先领域，强化干预”，实现“医防结合”。为此，在养老资金筹措的预防保障上，我国开始加强长期护理保险制度的建立完善，河北省承德市、山东省青岛市、江苏省南通市相继启动长期照护保险制度试点，截至2017年底，参保人数已经超过了3800万人，长期照护保险成为关注热点。在服务质量及内容的预防保障上，一些学者提出要学习西方的老年人分级护理经验，樊丹丹指出政府应该统一制定分级标准，加入老年人心理状况评估模块，预防照护服务中出现的心理健康问题［26］；王津立指出可以根据《老年健康等级量化评估工具》等软件进行评估定级，解决养老院部分老人亚健康拖成小病，小病拖成大病的恶性循环问题［27］，在服务初期就做到精准定位，预防资源浪费现象。此外，我国也积极推进“互联网+养老”建设，通过大数据分析监控老年人身体状况，打破不同机构信息间的障碍，动态管理养老服务过程，为老年人提供更为个性化、便捷化的服务，将养老服务的效果前置，缓解由于预防措施不足而导致老年人健康问题恶化，养老负担加重的困境。综上所述，国内外医养结合服务在完善基础功能的同时，都有着向预防性功能推进的趋势。在上一阶段，规范化要求使得医养结合服务发展有法可依，奠定了基本框架，对服务实践过程有所约束。但关于医养结合服务在社会整体养老服务体系格局中的定位并不明确，而突出综合性发展，注重老年人照护工作的视角前置，重视预防保障因素的综合融入，有利于整合养老资源，明确医养结合理念的定位。因此，在以综合预防为主旨的阶段，国内外关于推动医养结合服务发展的因素研究大都从建设预防保障体系视角出发，即从资金筹措的预防保障、服务内容及方式的预防保障等视角着手，注重在养老服务的设计规划层面、过程层面、后期总结评估层面都融入预防保障因素，明确医养结合理念的综合性。在这一阶段，医养结合由外在实践逐步转变为内在主旨，不再单纯追求独立的扩大发展，而是内化于整体养老格局当中，融入社会化养老建设的方方面面。医养结合服务开始更注重医疗、护理、社区、机构等多方资源整合，其服务的可及性范围扩大，引领社会整体养老服务格局朝着医养护一体化的方向推进，使得整体养老事业发展更具有综合性、前瞻性，更注重服务过程的动态预防管理，这是医养结合融入社会整体养老服务体系的新阶段。三、述评及展望根据医养结合在社会整体养老服务体系中所发挥作用的不同，可将医养结合服务发展进程大致划分为三个阶段。酝酿萌芽阶段属于积淀阶段，强调快速有力地催发医养结合服务产生，因此社会化养老趋向这一因素便成为推动其萌生新意的重要基础；起步规范化阶段属于引导约束阶段，强调有计划、有目的地推动医养结合服务改进，因此外在层面的规范引导与内在的规范约束这一软硬结合的推动因素便成为促进其体系化拓展的关键基石；综合预防阶段属于理念完善阶段，强调有格局、有情怀地促进医养结合服务升级，因此完善的预防保障体系这一推动要素便成为加快医养结合综合融入整体养老服务体系的核心动力。医养结合服务归根结底属于我国整体养老服务改革创新中的重要组成部分，其发展过程必须与我国整体养老服务事业布局相统一，它并不是独立要素，而是整体养老服务中的核心理念，贯穿于各种养老模式中。通过梳理医养结合发展进程，借鉴国外长期照护的成功经验，结合我国现实条件，可以认识到医养结合发展必须重视医养资源的衔接与整合，必须充分掌握社区周边的医疗和护理资源，必须建立畅通的信息共享体系，必须增强老年人护理、预防和日常等综合性照护。如此，才能使医养结合理念在更大范围内得以实践，才能为最终构建以老年人服务需求为导向，以政府、社会、全民多元主体力量参与为重点，以具备完善的养老资金体系与服务监管体系为特色，以实现社会与经济双重效益为目标的多元化养老服务事业格局奠定基础。注释①是指从国家最高决策层出发所提出的全方位、战略化、系统性的安排与部署，包括目标设定、体制政策、重点领域和重大项目等诸多维度部署，具有指导和统领作用。参考文献刘婷，余晶波.国内外医养结合养老模式的经验和启示[J].现代实用医学，2019(12)：1567-1569，1572.“中国长期照护保障需求研究”课题组，唐钧，冯凌，等.长期照护：概念框架、研究发现与政策建议[J].河海大学学报(哲学社会科学版)，2018(1)：8-16,89.余瑞芳，谢宇，杨顺心，等.医养结合服务发展的国际经验研究[J].中国医院管理，2016(6)：79-80.常平平.国内外医养融合研究与发展现状综述[J].当代经济，2016(30)：132-134.刘文俊，孙晓伟，张亮.构建全民健康覆盖视角下“医养结合”养老服务模式的必要性[J].中国卫生经济，2016(1)：35-37.陈超.美国老年人长期照护法律体系及其对我国的启示[J].浙江树人大学学报(人文社会科学版)，2007(2)：68-72.毛景.长期照护风险的规制：日本的立法经验及其借鉴[J].现代日本经济，2019(3)：73-83.秦坤.澳大利亚老年健康保障体系的特点及启示[J].北京行政学院学报，2012(6)：98-101.郭红艳，彭嘉琳，雷洋，等.美国养老机构服务质量评价的特点及启示[J].中华护理杂志