护理工作制度及考核标准

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档第一部分护理安全管理制度及考核标准危急值报告制度、流程及项目和范围一、危急值报告制度1、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。2、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。4、临床科室护理人员在接到医技科通知时，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否、另一方面应立即报告医师，采取相应措施。5、临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。6、更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通，并记载于病程记录中。二、危急值报告流程1、当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危机值”结果登记本》上详细记录。2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程中记录接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危机值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危机值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。八、“危机值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。九、“危机值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、电生理检查等医技科室。对危急值报告的检查制度,规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置,报告的情况,提出改进的要求。上报医务部十、危急值的定义进行不定期的维护1)临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2)医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留。3)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。附件：目前提供的危急值项目和范围：（一）、检验科检验项目单位低值高值备注白细胞计数109/L2.530静脉血、末梢血（普通患者）白细胞计数109/L0.530血红蛋白含量g/L50200静脉血、末梢血血小板计数109/L20700静脉血、末梢血凝血活酶时间PTS30静脉血激活部分凝血活酶时间APTTS70静脉血纤维蛋白原定量g/L18血浆酸碱度PH7.27.6动脉血二氧化碳分压mmHg2070动脉血碳酸氢根mmHg1040动脉血氧分压mmHg40动脉血钾mmol/L2.56.0血清钠mmol/L115160血清氯mmol/L80115血清钙mmol/L1.753.75血清镁mmol/L2.5血清葡萄糖mmol/L；2.222.2血清尿素mmol/L28血清肌酐μmol/L884血清淀粉酶U/l＞正常参考值上限3倍以上血清血培养阳性稀有血型(二)、电生理1、心脏停搏2、急性心肌缺血（不适宜平板）3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞（８）心室率小于45次／分的心动过缓（９）大于2秒的心室停搏(三)、医学影像脑出血、大面积脑梗塞（大于两个脑叶）、特殊部位的脑梗塞（脑干、延髓）。脊髓损伤，外伤后明显椎管狭窄。肺动脉栓塞。（口头报告，电话报告，需图像后处理）主动脉夹层。（口头报告，电话报告，需图（口头报告，电话报告，需图像后处理）胸腹部大面积损伤，（液气胸、疑似脏器破裂出血、纵膈血肿）。急腹症（消化道穿孔）。大量心包积液并心包填塞。（五）、放射科脊柱、脊髓疾病：（1）X线检查诊断为脊柱骨折，（2）脊柱长轴成角畸形（3）椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。呼吸系统：（1）气管、支气管异物（2）大量液气胸，尤其是张力性气胸（3）肺栓塞、肺梗死循环系统：（1）心包填塞、纵隔摆动（2）急性主动脉夹层动脉瘤消化系统：（1）食道异物及穿孔（2）消化道穿孔、急性肠梗阻（3）急性胆道梗阻（4）食道钡餐造影大量钡剂呛入气管及肺内。（六）、超声科1、急诊外伤见腹腔大量积液，疑似脏器破裂出血。2、大量心包积液合并心包填塞。3、主动脉夹层动脉瘤。4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。（七）、病理科1、冰冻结果出来后。2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检、节假日或非工作时间临时预约等），报告时间超过30分钟时。3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。（九）、核医学科检验项目危急值低限危急值高限单位三碘甲状腺原氨酸T3<0.77＞12.3nmol/L甲状腺素＜64＞411nmol/L维护与尊重患者权益制度维护患者合法权益的管理规定为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、淮阳县楚庄骨科医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院管理委员会审定。

3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。患者的权利和义务告知书医学是技术与伦理的统一，医学的科学价值是建立在为患者服务这一伦理基础上的，离开了医学的伦理价值，其科学价值便失去了根基。因此，医疗活动的成功与否不仅取决于医学科学自身的发展水平，而且还与患者与医务人员的权利及义务、责任享有与履行有着密切的关系。明晰医患之间的权利和义务关系，是防范医疗纠纷的关键。因此，结合我院的实际情况，制定本告知书，希认真学习，做好宣传和告知。

1.患者享有的权利

（1）医疗权

您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。

（2）知情权

①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。

②您有权知道您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。（但您作出类似的选择应取得医师的同意）

③您有权知道规定的医疗、护理项目及收费标准。

④您有权获知有关自己的病情及治疗方面的部分病历资料。

⑤您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

⑥医务人员在对您做一些危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗，必须征得您的同意。

（3）决定权

①您有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。您的意愿会受到尊重，但您需要在相应的文件上签字后方可行使此项权利。

②您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。

（4）隐私权

①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。您的个人信仰及意愿，在不损害其他患者、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出。

②医院将对您的病情资料予以保密未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。

（5）申诉权

我院行风办公室、医务科、门诊部导诊处等是处理您口头或书面作出正式投诉的部门。医院会在合理的时段内，就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。

2.患者应尽的义务

（1）您有准确提供医疗资料的义务。

您有义务尽自己所知提供现病史、过去史、住院史、用药史及其它有关情况的准确而完整的资料，并有义务向负责您的主管医生报告意外的病情变化。

（2）您有在医生指导下对治疗作出负责任决定的义务。

为尊重您的知情权和决定权，我院的医务人员会根据您的病情交代治疗方案，请您或您的委托人及时做出选择，并为之承担一定程度的责任。

（3）您在同意治疗后有义务遵循医嘱。

您有义务遵照医生为您所采取的治疗措施和检查安排执行医嘱。如果不能遵约，则要及时报告给主管医生或有关人员。

（4）您有遵守医院各项规章制度与规定的义务。

请您协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员、不用违禁电器等，并遵守医院的各项规章制度，维护医院正常的医疗秩序。

（5）您有尊重医务人员及其它患者的义务。

医患之间、患者之间都应互相尊重。不应轻视医务人员及其他患者，尊重他们的人格，更不能相互打骂、侮辱。

（6）您有按时、按数支付医疗费用的义务。

不论您以何种方式支付医疗费，都有责任按时按数交付，或督促单位前往医院交付。

（7）您有在病愈后及时出院的义务。

我院的床位和医疗资源很紧张，只有及时周转才能保证广大患者对医疗的需求，因而您病愈后应及时出院。

（8）您有协助医院进行随访工作的义务。

我院会对部分出院患者进行跟踪随访，以观察了解治疗效果，这是医院对患者负责的表现，请您给予配合。三、诊疗知情同意制度及工作流程

诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下：

1.72小时谈话制度

（1）主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程记录中。

（2）记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。

2.术前、术中、术后谈话制度

（1）手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权委托人就手术方案、危险性、并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师和经治医师共同签署手术知情同意书。大、中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

（2）手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。

（3）手术记录及术后病程记录必须在手术后及时完成，手术记录必须有主刀医师签名；手术后经治医师必须就手术情况、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚。并有患方代表签字。

3.特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动知情同意制度

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗(包括输血)前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况、并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、医疗替代方案、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗(特别是创伤性诊疗活动)。

（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

（3）临床试验性检查和治疗。

（4）收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

4.麻醉谈话制度

（1）麻醉科医师必须在手术前会诊病人，与患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。

（2）内容包括介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，可能出现的并发症、风险及防范措施。

5.输血谈话制度

见特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动知情同意制度。

6.在实际工作中，发生下列等情况(如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应)时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。四、保护患者隐私的相关规定

《责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，对患者造成损害的，应当承担责任。为了医务人员在医疗活动过程中保护患者的隐私，结合我院实际情况，特作如下规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权一般指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。患者隐私在就诊过程中只向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、及其他患者不愿他人知道的隐情等。

在医疗活动中，医务工作者既是患者隐私权的义务实施者，同时也是患者隐私权的保护者，医务人员必须不断强化法律意识，加强工作责任心，严格执行操作规程，同时做好保护患者隐私工作。

1.保护好患者的隐私部位，尽量减少或者避免患者隐私部位的暴露。

2.为患者保守秘密，不在公众场所讨论涉及患者隐私的有关疾病或治疗等信息问题。

3.不在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展。

4.保管好涉及患者隐私的病历资料，这是保护患者隐私的重要环节。

5.非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密，不可以在和其他不相关的人讨论患者的病情和治疗。

6.不可外泄其他只向医务人员公开的，而不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域等隐情。患者转科交接制度一、转出科室交接制度1、主管医师告知患者或家属转科，并开医嘱。2、责任护士电话通知转入科室做好相应准备工作。3、责任护士确认患者身份，协助患者整理个人用物。4、责任护士在转运前评估患者并做好记录，填写转科患者交接记录单。5、责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，护送病人。危重患者医护人员共同护送。6、转运途中密切观察患者病情变化，确保患者转运安全，防止坠床、跌倒事件发生。7、护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药物、物品、资料。8、双方护士交接完毕，经核查无误，在转科患者交接记录单上签字确认，转出科室护士方可离去。交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可继续进行交接。二、转入科室交接制度1、转入科室护士接到电话后，通知医生，安排床位，根据患者病情做好准备。2、妥善安置患者，与护送护士交接，共同确认患者身份，检查患者神智、意识、生命体征、皮肤、引流管、输液、用药等情况。3、检查转出科室护理表格书写情况，若有疑问立即向转出科室提出。4、通知主管医生，处理转科后医嘱，并根据转科情况按入院患者处理。

输血查对制度（一）血样采集查对1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2、医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4、医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血取血查对护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。1、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型。2、献血者血型、血液编号。3、血液容量、采集日期、有效期。4、血液外观检查标签完整性、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。5、交叉配血实验结果。6、以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。（三）输血查对制度1、输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2、输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。3、输血中，严密观察，若有输血反应，详细填写《患者输血（不良）反应汇报单》，报至输血科。同时填写《护理不良事件报告表》上报护理部。4、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库，至少保存7天，然后按照医疗垃圾处理。医院是如何激励主动上报不良事件的？答：（一）医院鼓励主动上报护理不良事件，每上报1例，奖励20元，并对通过及时干预避免重大不良事件发生的科室和个人给予通报表扬。（二）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件后果的，对责任人处以扣罚奖金100-300元，并扣罚护士长当月津贴，发生严重医疗事故的按医院有关规定进行处罚。输血过程质量监控流程答：核对医嘱→检查血液质量→两人交叉核对输血有关信息→确认病人身份→询问输血史及血型→建立静脉通道→双人核对配血单、血制品及交叉配血试验→核对者于配血单上签字→更换血制品→控制滴速悬挂输血标识牌、血型牌→记录输血开始时间→观察有无输血反应→调整滴速→观察输血情况→输血结束后用生理盐水冲管→记录结束时间→血袋送输血科。病人告知制度1、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者使用文字资料与图示。4、告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。5、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。6、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应告知病人外出所可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。8、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用，电插座的使用规定，防火安全，防盗安全，热水器的使用，安全警示，防跌倒警示等。9、应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属/病人同意并签名后方可进行约束。护士应认真做好护理记录。10、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。11、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。12、病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13、各专科要根据本专科操作的特点，制定具本科特色的告知制度。14、我院护理部要求各临床科室护士，在执行以下护理侵入性操作前履行告知义务，并要求病人签署《护理侵入性操作知情同意书》。15、护理侵入性操作知情同意书见下表：护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□深、浅静脉置管术□介入治疗□血液灌流术□留置胃管□洗胃术□导尿术□灌肠术根据您的病情，您需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果，先将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。深、浅静脉置管术目的：快速输液；减轻疼痛；减少渗出及外周静脉炎发生；风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心跳骤停。其他；介入治疗目的：局部止血，解除狭窄、治疗肿瘤、取出异物、内腔引流。风险：过敏反应、局部出血、血肿、严重时可引起呼吸困难、心跳骤停。其他；血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类催眠、镇静药；安定类；解热镇痛类；抗风湿药；抗抑郁药；植物药；动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。减轻瘙痒、缓解心包炎、治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象。风险：局部感染和败血症；误伤大动脉，导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。胃管置入目的：加强肠内营养，促进病情恢复或术前准备、胃肠减压、吸入性肺炎。风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道粘膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他；洗胃术目的：迅速清除胃内毒物、利用吸引原理排出胃内容物。风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血、急性胃扩张、吸入性肺炎、窒息、呼吸心跳骤停。其他；尿管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败。其他；灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前灌肠准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克。其他；我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。以最谨慎的操作减少各种并发症的发生。但由于每个人病情的特殊性，难免出现一些意外情况。以上内容已口头告知，请认真阅读，在理解的基础上签字。患者或家属意见：被告知人签名：（患者本人、配偶、法定监护人、委托代理人）告知人签名：护士长签名：告知时间：年月日时分皮肤压疮登记报告制度1.各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。

2.院内发生或带入压疮，须于24小时口头报告护理部及皮肤护理小组，72小时内填写报告表书面报告，科室不得隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

3.按报告表要求规范填写，有描述，有措施，护士长有检查意见。

4.护理部负责到科室核查并记录。

5.对压疮高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤情况，及时准确记录。

6.病人转科时，皮肤情况跟踪表由转入科室继续填写。出院或死亡时，此表归入病历及上交护理部。

7.难免压疮，实行三级报告制度：

申报条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦，3项中的一项以上可申报难免压疮。

申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和皮肤护理小组到病区核实并记录。

跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。压疮预报流程收治有压疮风险的病人按Braden量表评估表评分，分值达到18分，填压疮风险预报表收治有压疮风险的病人按Braden量表评估表评分，分值达到18分，填压疮风险预报表达到难免压疮的，报压达到难免压疮的，报压疮专科小组，同时做好预防措施压疮专科小组24小时内到科室进行评估，给予确认签名。压疮专科小组24小时内到科室进行评估，给予确认签名。未达到分值者，科室仍应做好防护措施，继续观察，如分值增高可再次填表预报未达到分值者，科室仍应做好防护措施，继续观察，如分值增高可再次填表预报病人好转出院或解除预报，将压疮风险评估表整理跟病历归档病人好转出院或解除预报，将压疮风险评估表整理跟病历归档如发生压疮，按压疮报告会诊流程处理。如发生压疮，按压疮报告会诊流程处理。科室对护理成功/失败病例进行分析，总结经验科室对护理成功/失败病例进行分析，总结经验压疮报告、会诊流程收治院外带入或院内发生的压疮病人，填压疮报告表，一式二份收治院外带入或院内发生的压疮病人，填压疮报告表，一式二份科内评估压疮情况，如能自行处理，则不需请伤口会诊，做好治疗护理措施（在“科内评估压疮情况，如能自行处理，则不需请伤口会诊，做好治疗护理措施（在“伤口护理记录单”中记录。）每班观察，根据压疮渗液情况决定换药次数并在每班观察，根据压疮渗液情况决定换药次数并在“伤口护理记录单”中记录。，护长做好检查如有会诊指征，需在24小时内请压疮专科小组会诊如有会诊指征，需在24小时内请压疮专科小组会诊压疮专科小组成员24小时内到科室会诊，提出处理措施，并协助换药，跟踪压疮治疗情况压疮专科小组成员24小时内到科室会诊，提出处理措施，并协助换药，跟踪压疮治疗情况经会诊处理的压疮，科内每班观察，根据压疮渗液情况决定换药次数并在经会诊处理的压疮，科内每班观察，根据压疮渗液情况决定换药次数并在“伤口护理记录压疮治愈或其他转归，填齐压疮报告表内容，一份在月底时压疮专科小组归档，一份科室归病历归档压疮治愈或其他转归，填齐压疮报告表内容，一份在月底时压疮专科小组归档，一份科室归病历归档科室对压疮治疗护理成功/失败病例进行分析、总结科室对压疮治疗护理成功/失败病例进行分析、总结备注：会诊指征：（1）Ⅰ、Ⅱ期压疮科内处理超过1～2周以上未愈，或压疮继续发展，愈后不良。（2）慢性伤口、复杂伤口、Ⅲ期以上压疮。（3）上报表参照2011年修订的《不可压疮报告表》。（4）病人翻身卡由科内结合实际情况自制（可参阅护理部提供的）。自制护理翻身卡在预防压疮中的应用危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮。对通过评估为高危人群，特别是老年病人、神经系统损伤、脊髓损伤、不能改变体位者，应加以重点防护。危重病人是院内发生压疮的高危人群减压是预防压疮的关键，定时翻身是经济而有效的减压措施之一，也可使用气垫床、减压垫，对于身体极度消瘦的患者，可以在骨隆突出处预防性的使用减压贴。为了提高护理质量，减少住院患者压疮发生率，我科护理部设计并制作了皮肤护理翻身卡，临床使用效果良好，介绍如下：1、材料与制作：选择16开普通纸，制成表格形式，单面印制，页面、眉栏设有患者科室、姓名、年龄、床号、住院号。表格从左至右依次排列为日期/时间、皮肤情况、护士签名2、临床预防及应用：（1）将皮肤护理翻身卡用夹子置于床头或夹病历首页处，以便护士翻身或处置时随时记录。根据不同时间体位变化填写卧位情况。（2）做好基础护理，如：预防压疮发生的原因，做好“六勤”（勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换），同时加强营养。免除不良刺激：勤清洗皮肤、勤更换及做好排便功能训练。保持局部干燥清洁。（3）免除摩擦力和剪切力：如使用足跟保护垫，翻身时间每次控制在2小时内。（4）改善营养：摄入优质蛋白，补充足够的维生素C、A、和锌。（5）病房的处理：病房要保持通风，清洁，用消毒水湿式拖地1～2次/d，空气消毒1次/d，lh/次。整理患者病床单元：床铺要柔软、清洁，保持平紧、舒适。3、使用效果：皮肤护理翻身卡的应用提高了护理人员的责任心，增强了工作主动性，使护士对患者实施的护理措施有据可查；使患者/家属享有自主参与评价护理质量的权利，使患者得到尊重，增强了战胜病魔的信心。使患者及家属较好地掌握了防止压疮发生的护理知识和方法，减少了压疮的发生率，从而提高了护理质量医疗安全不良事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。一、目的规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。1、行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。3、保密性：该制度对报告人医技报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对涉及人员和部门的处罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门和公示，通过申请向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。3、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。四、处理程序当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。五、奖励机制1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书脊回忆决议为准。2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。六、上报流程：各科室或个人具名或匿名报告不良事件各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室（纠风办、医务科、护理部等）职能科室（纠风办、医务科、护理部等）一般意见（由职能部门提出处理意见）一般意见（由职能部门提出处理意见）重大事件召开院党委员会（决定实施意见）组织相关委员会讨论提出重大实施意见分管领导医院领导召开院党委员会（决定实施意见）组织相关委员会讨论提出重大实施意见分管领导医院领导防范患者跌倒、坠床等意外事件的管理制度防范患者跌倒、坠床的制度1、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助，通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统，指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。2、加强安全意识，及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：⑴意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；⑵体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束带或无效的约束患者；⑶服用特殊药物（镇静剂、降压药等）、近期有跌倒史（一周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。⑷病室或洗漱间地面潮湿或有积水未设防滑标志等；⑸患者穿的鞋底易滑跌等；3、对具有跌倒、坠床等危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。4、对具有跌倒、坠床等的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。5、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。6、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。7、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内；便器应倒空并置于适当位置。8、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。9、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。10、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长.11、加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报；及时、准确记录病情变化，认真做好交接。12、护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部；由护理质量与安全管理委员会组织分析与整改13.各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，向护理部及相关部门汇报备案。患者跌倒、坠床的防范措施1、按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。2、护士在护理意识不清、燥动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床栏挂标识，并做好交班。3、做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（一周内），、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。4、给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。5、做好入院宣教，告知病人在住院期间、起床活动时穿防滑鞋，外出检查时有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。6、夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行，工勤人员拖地后应放置“小心地滑”的警示牌。7、中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。8、对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。9、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。患者跌倒、坠床意外事件报告制度患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赶到现场及时了解发生跌倒或坠床的经过，并在第一时间通知医生。医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患者进行救治及伤情的判断。医生到场后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征，并根据患者的伤情实施必要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及必要的辅助检查和检验。执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据《医疗事故处理条例》、《人体损伤程度鉴定标准》等相关法律、法规，对患者的伤情如实、科学、合理地作出轻、中、重程度的判定；必要时请相关的科室医生会诊，共同判断患者的伤情。当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。立即报告：口头报告时间节点：发生或发现者立即（1小时内）报告护士长或当班主管护士、相关医生；护士长或当班主管护士接报后立即（1小时内）报告科护士长、科主任；科护士长接报后立即（1小时内）将该事件报告护理部及相关职能部门汇报。书面报告时间节点：发现者8小时内完成并交予护士长；护士长在24小时内交予科护士长；科护士长在接单后的24小时内交予护理部。认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程序依法主张其合法权利。第二部分一般护理工作制度及考核标准护理弹性排班制度为了合理有效的使用人力资源,最大限度的发挥护理人员的智能和潜能,提高工作效率和效能,保证病区护理工作质量和护理安全,减少护患纠纷,切实落实护理部要求,建立弹性排班制度.1、对护士实施分层级管理。因人施用，实行新老搭配，既有分工又有合作的原则。但由于我院N2护士较少，故未能完全按责任制护理真正落实到护士本人身上，还是由老护士带领新护士进行整体护理。2、我院除夜班护士有下夜轮休外,还可以享受医院补给的两天休息，其他护士均享受医院补给的四天休息。科护士长可以根据科内实际情况合理安排，

尤其是双休日、节假日的工作安排。既照顾护士的情绪，又把好护理质量关，确保护理安全。3、根据护士心愿进行排班。但护士必须提前一周跟护士长提出排班的心愿，护士长再根据科室的实际情况、大家的心愿和理由合理安排休息时间，尽量满足其合理要求。这也体现了人性化的管理。4、为了应对突发事件，各科应备有护理工作应急预案，即遇到重大抢救时，当班护士汇报护士长，护士长根据当时的情况启动备班护士到场参与抢救，以后再给予补休。护理部夜查房制度1、由护理部组织、每两周由两名护士长（老少搭配）进行夜间查房。2、主要了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录流体出入量、护理记录等情况。3、检查、阅读护士的病室报告书写情况，尤其是对抢救患者的记录是否完整、准确。4、检查护士是否有违规违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等。5、检查病室是否达到整洁、安静、安全、舒适的要求。6、检查每日夜班统计数字包括：患者总人数、出入院、危重、特级护理、手术、管道护理人数等。7、夜间查房人员把以上查检情况记录在夜班工作本上。8、与下一班查房人员做好交接工作。9、本制度自2013年1月10日执行。请示报告制度为明确工作程序，严肃工作纪律，强化工作责任，提高办事效率，建立和谐通畅的工作秩序，特制定本制度。一、请示报告的内容及范围1、需向医院领导请示、报告的；2、需向各职能部门横向协调的；3、向有关部门协调工作，提供材料数据的；4、接受新闻单位采访或组织宣传报道的；5、答复下级请示的；6、其他需要请示报告的事项。二、请示报告的程序(一)、一般请示报告程序一般工作情况要逐级请示报告，不应越级，但经上一级领导指派代为请示报告的和上级领导主动过问要求直接报告的除外。主要是：1、管理干部向分管院长请示报告；2、分管院长向院长请示报告；3、院长向市局分管局长请示报告。(二)、突发、紧急和指定承办工作的请示报告程序如遇突发、紧急、特批特办等特殊工作事项来不及按上述程序请示、报告的，可越级请示报告，但事后应及时向直接上级报告越级请示报告的事项及接受请示报告领导的意见。四、禁止同一事项多头请示、一般工作情况越级请示报告等违反工作程序的做法。五、凡答复基层请示的事项，属本职职权范围内的，可直接答复，并做好答复记录；不属职权范围或超越职权范围的，应及时转请有职权的人员答复或向上一级领导请示。六、未经主管工作的当事人同意，他人不得以当事人的名义向上汇报、对下答复或提供情况。七、涉及执法办案等政策性问题的答复或采访，应慎重研究，统一口径。不得自作主张，多头答复，甚至自相矛盾。物品申购领用管理制度为了规范管理，有效地控制物资成本和办公费用，结合医院实际情况，特制定本管理制度。医院所有劳保用品、生产工具、辅助性生产资料和行政后勤办公用品等都必须严格按照程序申请购买，由申请人详细填写《物品申购单》，经部门负责人审核，院长或分管院长批准后方可购买。所有物品采购回院后都应办理入库手续，由库管员填写入库单，入库单一式三联，一联库管留存，二联财务用于记账，三联采购用于财务报销凭证。库管员应将仓库里所有物品明细资料输入电脑，包括物品名称、规格、型号、单价、数量均需详细记录，便于日后管理和查询。医院按照科室的发展特点及需要，配给各科各种一定基数的公共设施、设备及器材。各科室及员工领用物品时必须填写《物品领用单》，经部门负责人签字后方可领取并办理出库手续。库管员要给各个部门建立物品领用登记台帐，月底交由财务部汇总，由财务部核算各部门每月的办公成本费用。各科公用物品及贵重器材应由护士长统一管理，所有财物必须建立台账、使用记录等。财务部每月须对各科进行盘点，核实与院部配给的基数是否相符。若有不符，应追究科室护士长责任。财务部每月须对仓库进行盘点，核实入库物品、出库物品及库存物品是否相符。若有不符，应追究库管员责任。护士站工作制度1、了解护理发展动态，根据医院现有条件，努力学习先进技术，提高护理质量，发展护理学科。2、对门诊、病房护理工作负有责任，发现问题，及时解决，把好护理质量关。3、认真执行岗位责任制和各项规章制度及技术操作规程，严防不良事件发生。4、负责科室、病房的整洁、安静。对待病人的用药一定要“三查七对”，严格执行各项无菌操作规程，做好消毒隔离工作，防止院内感染，做好查对交接班工作。5、护理人员要按照收费标准开据缴费单据，不得擅自增减。如出现问题及病人投诉，不管什么原因，自己尽量解决。否则，轻的罚款，重则通报批评并写出书面检查。6、当班人员要认真负责，工作时间不办私事，不议论与工作无关的事情，不相互拆台，要相互协作、相互团结。7、物品进行班班交接，贵重物品必须有专人负责并有交接记录登记。交接班时，所有物品如有丢失，当班人员要照价赔偿，不得推诿或找任何理由。8、以上制度所有护理人员都要认真执行，如有违反，按医院相关规定进行罚款。9、爱护公共财物，当班护士应当有权督促其他无关人员进入护士站，若未告知及劝阻，如有物品丢失或损坏，由当班人员负责。第三部分护士长考评制度及考核标准护士长考评制度及方案为了加强护理管理，督促护士长认真履行护士长职责，充分发挥护士长的护理管理能力，以及进一步规范护士长管理行为，提高护士长综合素质，努力确保临床护理安全，护理部制定护士长管理考评方案及考核标准，护理部将根据此方案及有关规定严格考核。一、护理部每月对临床护士长进行考评一次，做到有考核有记录。二、护士长考核标准由护理质量检查成绩、护士长理论技能考核成绩、护士对护士长的综合评价成绩、护理部对护士长职责考核评价成绩组成，所有项目的平均分值为护士长当月考评得分。三、为保证考评公平合理，根据各科护理工作量的大小不等将全院十二个科室护士长分为两个组：Ⅰ组：导诊组、内科、康复科、供应室、特区病房；Ⅱ组：创一科、创二科、创三科、创五科、显微科、脊柱科、手术室。Ⅰ组护士长考评成绩≥95分者为优异，85-94分者为良，75-84分者为合格，低于75分者为不合格；Ⅱ组护士长考评成绩≥90分者为优异，80-89分者为良，70-79分者为合格，低于70分者为不合格。四、对考评优异者医院给予奖励当月奖金系数的10%，考评不合格者扣罚护士长当月奖金系数的20%；连续两次考评不合格者扣罚护士长当月奖金系数的50%；连续三次以上考评不合格者扣罚护士长当月奖金系数的全部，并做为护士长是否继续任用的依据。五、护士长职责考核评价标准及护士对护士长的综合评价附后，见表一、表二。六、所有护士长的个人考核资料归档统一管理。表一护士长职责考核评价表科别：姓名：日期年月日得分考核内容标准分值扣分标准扣分1、在护理部的领导下开展工作，服从领导；制定科室护理工作计划，做到每月有计划，小结；工作中有重点，有半年总结和年总结。15一项不符合要求扣5分。2、加强护士执业道德教育，改善服务态度，注重交流技巧，仪表行为规范，语言文明，提高病人满意度，有科室护士行为评价。10发现一人次护士行业不规范扣3分；发生一次护理投诉扣5分。3、病房管理达“四化、八字”标准，护理人员能严格执行操作规程、护理常规及各项规章制度；晨晚间护理及危重病人护理符合要求，无护理并发症发生；环境整洁，床单元设施、布局合理，监护应急系统完好备用，消毒措施完善。10发现一人次违规扣5分；不符合要求发现一人次扣1—3分。4、组织指导并参加危重及大手术病员的抢救、护理工作，无护理不良事件及护理纠纷发生。5一项不符合要求扣3分。5、有护理人员业务培训方法措施及考核意见，督促、检查、指导护士工作，护理人员年度考试，考核合格率达规定标准。10一项不符合要求、缺项扣2分。6、每周一次护理质量检查，或随科主任查房并有记录；每月组织1—2次护理查房，业务学习、工休会等并有记录每月参加护士长会议，护理管理项目齐全，填写规范，各项登记、报表等定期交护理部。；10缺一项扣5分；一项不符合要求扣2分。7、新入护士带教工作落实，有带教计划、考核意见和出科成绩记录。5缺项扣2分，缺一次扣5分，无考核、小结扣2分。8、护理不良事件、护理纠纷、护理并发症及时报告，不得隐瞒，并及时组织调查落实，提出整改意见。20隐瞒一例扣20分，不按时上报扣5分，无处理意见扣2分。9、急救物品、药品和贵重仪器专人管理，定位放置，定期检查，保证使用，急救物品完好率达标。5一项不符合要求扣3分。10、按护理程序进行工作，对危重病人要求做到“九知道”，健康教育覆盖率、护理措施落实率均达100%，护理病历合格率≥95%10未做到一次扣2分。附加项目：积极开展新业务、新技术，有论文发表。符合一项加5分。备注：四化：是指管理制度化、操作常规化、质量标准化、设置规范化。八字：整洁、安静、安全、舒适。2、九知道：床号、姓名、年龄、性别、诊断、阳性体征、饮食、护理等级、管床医生。表二护士对护士长的考核评价科室：护士长：日期：年月日得分标准分项目得分扣分原因15工作积极，勇挑重担、工作中以身作则贯彻执行医院及上级指示精神和任务15坚持原则，勇于开展批评与自我批评15较强的理论基础知识，有效组织科室护理查房，危重病人的抢救，病例讨论15坚持无菌技术操作，严格执行操作规程，并能指导护生，护士、进修生的业务技术10团结同志，对科室同志一视同仁，公平合理排班，合理分工，较好协调医、护关系10执行病房管理的“三化、八字”，经常检查卫生员的清洁工作情况，病室的消毒隔离工作。15督促护理人员执行各项规章制度及操作规程，检查医嘱执行情况，基础护理工作情况。5是否坚持召开科室护士会议及工休会精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档护士长工作规范要求一、在护理部，科护士长领导和科主任业务指导下，根据护理部及本科计划，制定病房护理工作计划，并组织实施。二、本病区各种护理工作制度健全，有专科疾病护理常规，有医德医风教育，并定期组织学习、实施、检查和考核，对本病区护理工作负有全面责任。三、本病区护理工作管理安排有序合理：1.各类物品管理有专人分工管理，定期清点，无丢失。2.各种药品管理有序，有定期清点交接班制度。3.毒麻药，贵重仪器有专人管理。4.各种班次安排合理，符合护理部要求。5.对护理人员的各种考试，考核参加人数≥95%。6.本人的业务考试，考核成绩不低于80分。四、认真填写护士长工作记录1.有年计划，月周工作重点安排，每月有小结，并召开护理质量安全会议。2.有护理质控检查安排（查岗），有处理措施，记录每周1-2次，及时审阅整体护理病历（护理计划、危重护理记录单），交接班报告，发现问题及时处理。3.护士长业务学习有计划有安排，并定期组织考试。4.参加主任或主治医师查房，对护理存在的问题及时解决。五、定时组织晨会提问，每周1-2次，定时组织业务查房，提高护士业务水平，每月一次有记录。六、做好各级人员的护理学继续教育及重视临床教学工作，进修生，实习生有专人带教，有教学计划，定期考试考核，检查教学质量。七、各种数据登记，要实事求是，并及时上报护理部。（护理工作量、差错、质控合格率、输血输液反应等）八、每月组织一次工休座谈会，提出护理人员服务质量意见，并有记录，对提出的意见有处理措施。九、协调医护，护士与护士之间的各类工作问题，调动本科护士积极性，加强本科室工作人员团结，并与有关科室做好协调工作。十、认真做好以病人为中心的整体护理，指导护士运用护理程序评估病人及制定，落实护理计划，落实健康指导。十一、加强病房管理，根据病人心理，社会的需求，在病房内不大声讲话，对各种声响大的推车，门窗等进行消声处理，使病人能在安静，舒适，情节的环境中养病。十二、落实护理部一切以病人为核心整体护理的服务观念对护士素质，服务态度，服务质量的要求，使本科护士做到：仪表整洁大方，不戴首饰，讲话和气耐心，服务周到。十三、有贯彻落实各种消毒隔离的措施。整体护理病区护士长工作标准要求1.全面掌握本病区情况。2.应用一切以病人为核心整体护理的服务观念，按整体护理病人效果评价标准评估对病人护理情况。3.按护士行为评价标准评价护士工作，质量评价的重点放在对病人护理的效果上。4.征求病人意见，有改进措施。5.参加主任查房。6.组织护理查房，重点加强整体护理相关理论和技能的培训，提高护士评估病人提出护理问题及处理的能力，提高专业水平。7.参与重病人护理并组织抢救。8.负责教学，继续教育管理工作。9.总结整体护理工作，开展护理科研。10.落实对病人的健康指导。11.其他按病房护士长管理标准要求和病房管理标准要求。整体护理病区责任护士工作标准要求1.应用一切以病人为核心的整体护理观念，根据病人的生理，心理，社会，精神，文化，成长进行评估，提出护理问题/诊断，进行护理工作。2.制定并实施护理计划，评价护理效果，参与并指导辅助护士完成相应的治疗、护理工作，根据病人情况的动态变化及时调整护理计划和措施，准确记录。3.密切观察病情，基础护理、消毒隔离措施到位，完成护理记录。4.完成病人及其家属的健康教育，出院指导。5.书写护理病历。6.参加主治医生查房，及时与医生，病人及其家属沟通，改进服务措施。7.一切以病人为核心的服务需要，主动为病人服务，与病人沟通，进行心理护理。8.指导低年资护士进行临床护理。9.承担临床教学工作。10.其他按病房管理标准要求。整体护理病房护理质量标准1.根据病人的生理，心理，社会进行评估，指出护理诊断/问题，逐步完善护理病历。2.对护士满意率90%以上。3.基础护理到位率90%以上。4.消毒隔离到位率达100%。5.病人对自己疾病知识，治疗方案，用药等了解程度达到80%以上。6.护士对住院病人的诊断，各种化验和治疗，护理问题，措施，依据，效果要求能全部掌握。7.出院健康指导基本落实，病人及家属知道下次来复诊的日期，并知道需要进行再次医治的指征和途径。8.认真落实护理措施要求100%。9.责任护士相对固定，一般不少于一个月，病人普遍了解责任护士是谁。病房护理工作标准（一）医德医风1.护士素质符合护理部要求2.病人初入病房，热情接待，帮助尽快适应环境，了解有关规章制度3.保持正常护患关系，不吃请，不收礼，不要求病人为自己办私事。4.定期调查病人对护士服务质量的满意度，每月普遍调查一次，对病人提出的问题，有解决措施，满意率标准值＞85%，并有记录，必须调查项目如下：（1）对病房整洁安静的意见。（2）新入院病人是否做入院介绍。（3）护士进行各项工作的服务态度是否满意。（4）护士接红灯是否及时，处理是否满意。（5）卧床病人使用便器是否协助放好并及时取走。（6）护士做各种治疗检查前是否向病人解释取得配合。（7）护士各种操作的熟练程度病人是否满意。（8）护士是否能主动巡视病区，满足病人需求。（9）护士是否对病人进行健康指导。病房管理1.护士长工作符合护士长工作标准要求。2.保持病房整洁，安静，安全，有管理措施。3.对入院出院病人有管理规章制度，有实施措施。4.对探视陪住有制度，有管理措施。5.护理人员遵守病房工作制度，不随意离岗，经常巡视病人，及时解决病人痛苦。6.病房各种用物放置有序，做到规格化管理，一般要求如下：（1）病床摆放位置合理，方便检查和治疗。（2）护士各工作间（护士长，治疗室，换药室，处置室）的办公室，各治疗柜，药柜，抽屉，各种盘内用物放置规格。（３）病人床头柜内吃，用，分开。（４）杂物放置不影响美观。（５）病人呼叫系统，符合病人随时应用。（６）各种护理标记齐全，全院统一规格：病人一览卡上的病危，一级护理，二级护理有标记床头卡上的饮食，护理级别，药物过敏有标记。7.急救物品管理：完好率100%。（1）急救用品：氧气、吸引器、呼吸机、心电图机、胃肠减压器等。（2）各病区设抢救车一辆内装：急救药品（按各科规定为准），各种注射用物，抢救必需用物，用物完整无缺，应急使用，有交接班清点制度。（3）用物做到四定：定人保管，定时核对消毒，定点放置，定量供应。（4）用物及时送检维修，及时领取。（5）值班人员必须熟练掌握各种仪器性能，使用方法及常用抢救剂量、作用。（三）基础护理，特护，一级护理合格率标准值≥90% 合格人数计算合格率方法：——————×100%被检查总人数晨间护理：病房整洁，舒适，空气新鲜（1）床单位要求 ①床单位整洁干燥，平整，枕下无堆放杂物。②病人身下无头发，碎渣。③病人床单位整洁、干净。④晨晚扫床整理床单位及定时通风。⑤床单及病人服每周更换一次。⑥患者穿病人服。2.分级护理标准：特级护理；①病情危重，随时需要进行抢救的病人。②各种复杂或新开展的大手术后的病人。③严重外伤或大面积烧伤的病人。特级护理标准要求：①除病人突然发生病情变化外，必须进大抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。②严密观察病情变化，随时测量体温，脉搏，呼吸，血压，保持呼吸道及各种导管的通畅，准确记录24小时出入量。③制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录单，详细记录病人的病情变化。④重症病人的生活护理均由护士完成，做到“六洁”，“四无”，即脸，头发，手足，皮肤，会阴，床单位清洁，无褥疮，坠床，烫伤，交叉感染的发生。⑤备齐抢救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。一级护理：病情重，生活完全不能自理者；自己能活动，但病情随时有变化者；病情允许活动，但因年老体弱生活不能完全自理，或随时有发生意外的可能。二级护理：疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者，或因年老体弱需搀扶下地活动，需协助病人完成各项生活护理。三级护理病情稳定的恢复期病人，完全能生活自理者。3.分级护理病人卫生要求：（1）护理级别切实符合病情需要，按护理级别落实各层次护理。（2）全面护理包括：手足，口腔，头发，皮肤会阴清洁，胡须短，指趾甲短等。（3）一级护理要做到全面护理，不能依靠家属做，（需要时家属可在护士指导下协助做一些简单的工作，如洗手，洗脚，梳头，男病人擦洗会阴等）以防褥疮，烫伤，口腔感染等合并症发生。（4）病人卫生具体要求：①面部清洁，无污垢，无胶布印。②口腔清洁，按需求刷牙或清洁口腔均可，口腔无积痰无食物残渣；口唇口角清洁不干燥；无异味；有病变应合理处理。③头发清洁无异味，梳理整齐，留长发者应左右梳辫（非卧床者除外），避免用发卡。④手足清洁无污垢，无胶布印，无存积厚皮（骨科病人多见）。⑤皮肤清洁，无受压痕迹，背部及骨突出部位无褥疮，有预防措施，（因病情不可避免者除外）。⑥会阴部清洁，无污垢，无异味，有定期清洗制度，留置尿管者清洁尿道口分泌物每日一次，尿管固定合理，尿袋，尿瓶装置合适。尿袋，尿瓶每天更换。⑦趾指甲短，甲下无污垢，甲端光洁避免损伤皮肤。包扎敷料者，敷料清洁，包扎良好。4.临床护理：（1）深入病房，主动，认真，细致，及时的做好各项护理工作，定时巡视，根据病情确定巡视次数有制度，一般30分钟巡视一次，重症者勤巡视，有床头巡视记录卡。（2）主动做好生活护理和专科护理，使病人满意。（3）对一级护理病人，全面掌握病情，掌握入院时的病情及诊断，入院后至今做过的主要处理，目前的诊断，治疗，护理，阳性体征，异常化验结果，以及病人情绪。（4）保持卧位舒适安全，卧位姿势符合正规要求与医嘱相符，要求护士了解病人卧位目的。（5）发口服药及时，应服药到口，随时带温开水协助病人服下，床头桌上无药杯药片或叫病人自服药。（6）保持各种引流装置通畅，无菌状态，管不受压不打折不下垂，定期更换消毒有措施。（7）无合并症①由护理不当而发生褥疮，褥疮分度标准。一度褥疮（皮肤发紫）。二度褥疮（破皮）某些锐器擦皮伤。三度褥疮（坏死组织）。入院前发生，严重低蛋白血症，全身高度浮肿，癌症晚期恶液质等患者不可避免发生者例外，病历上要有记录。5.入院护理要求：（1）新病人入院及时做好入院介绍（包括病房制度及病房环境）及主管的医生护士。（2）入院前在病情允许情况下先做好个人卫生，危重症病人病情允许，24小时内做好部分卫生工作。（3）定期进行卫生宣教。6.出院护理要求：（1）病人出院前护士要做好有关出院指导和健康指导。（2）结合本专科有出院指导书面材料。（3）出院或死亡床单位有彻底清洗消毒制度（如应用床具消毒器进行消毒），进行终末处理。7.护理用具配备：（1）每病区有全院统一的护理盘，并有物品名称片。（2）必备的护理盘有：皮肤护理盘，氧气吸入盘（有消毒好备用的橡皮连接管），导尿管（内有备好的无菌导尿包），口腔护理盘（内有备好的口护包），灌肠盘，外科系统有备皮盘。（3）各种护理盘内物品齐全，能随时取用。（4）护理盘清洁整齐，有定时消毒制度。（5）护士熟练掌握各种盘内用物名称和用途。（6）体温表每次使用后用酒精浸泡后再取出备用，（酒精漫过体温表）每周监测体温表准确度一次。（7）血压表，听诊器平时用后放置合理，血压表定期监测标准度有制度，有清洗消毒制度并切实执行。。（四）治疗室工作及无菌技术操作无菌技术操作合格率≥95%，按基护教科书技术操作评分标准以100分制，85分为合格，护理技术操作包括基础护理和专科护理技术操作有关项目。室内分局合理，严格区分无菌区与有菌区，清洁区与污染区有明显标志，无菌物品专柜放置，室内用具清洁，摆放有序，有每日每周定期清洁消毒制度。医护人员进治疗室，衣帽整洁，操作前洗手带口罩。药物管理有序，清洁整齐，内用药和外用药分类放置，标签清楚，有定期清点交接班制度，帐实物相符，并有记录，限剧及毒麻药专人专柜管理，有定时清点登记制度，安剖药，应用药不离盒的管理方法，以防差错。治疗准备工作：布局合理，各种治疗操作，保证质量，符合无菌操作原则。（1）对各种治疗认真做到三查七对。（2）无菌钳，无菌溶液，无菌容器，安剖及溶解粉剂的使用操作方法正确（3）无菌盘铺法及使用正确。（4）各种治疗，注射均带治疗盘，三针以上要铺无菌盘。（5）治疗准备抽出的药液放置时间不宜超过2小时并应放入无菌盘内。（6）溶解药物的针管，反复抽吸药物（大批的溶解药物）应适当更换。（7）抽吸药及药物溶解，抽查废弃药瓶内不得有剩余药和未化的药粉存在，保持剂量准确。（8）输液特殊加药，应现配现用，点滴通顺后再加药。（9）打开后的无菌溶液或无菌包，须继续应用时，无菌保存24小时内有效，并有标记。（10）凡无抗菌能