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年全省学校卫生与健康专项监督托幼机构公共卫生检查(自查)表托幼机构名称(盖章):负责人签名:地址:联系电话:检查项目检查内容检查(自查)情况备注环境卫生园(所)内建筑物、户外场地、绿化用地及杂物堆放场地等总体布局合理是□否□建立室内外环境卫生清扫与检查制度,每周全面检查一次是□否□室内环境的甲醛、苯及苯系物等检测结果符合国家要求是□否□室内空气清新、光线明亮是□否□有防蚊蝇等有害昆虫的设施有□无□每个班级有独立的厕所和盥洗室有□无□每班厕所内有污水池,盥洗室内有洗涤池有□无□盥洗室内有流动水洗手装置有□无□盥洗室内水龙头数量和间距设置合理是□否□个人卫生保证儿童每日1巾1杯专用,寄宿制儿童每人有专用洗漱用品是□否□每班有专用水杯架,标识清楚,有饮水设施是□否□每班有专用毛巾架,标识清楚,毛巾间距合理是□否□有专用水杯、毛巾消毒设施有□无□有水杯、毛巾的清洗消毒记录有□无□儿童有安全、卫生、独自使用的床位和被褥有□无□保健室或卫生室设置设立保健室或卫生室是□否□卫生室有《医疗机构执业许可证》有□无□保健室面积不少于12平方米是□否□保健室设有儿童观察床是□否□配备桌椅、药品柜、资料柜有□无□有流动水或代用流动水的设施有□无□配备儿童杠杆式体重秤、身高计(供2岁以上儿童使用)、量床(供2岁及以下儿童使用)、国际标准视力表或标准对数视力表灯箱、体围测量软尺等设备有□无□配备消毒压舌板、体温计、手电筒等晨检用品有□无□有消毒剂有□无□配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置有□无□卫生保健人员配备配备符合国家规定的卫生保健人员有□无□卫生保健工作的第一责任人是托幼机构的法定代表人或负责人是□否□按照收托150名儿童设1名专职卫生保健人员的比例配备(收托150名以下儿童的可配备兼职卫生保健人员)是□否□卫生保健人员上岗前接受培训并考核合格是□否□有专人负责传染病疫情报告是□否□托幼机构工作人员每年进行1次健康检查,并取得《托幼机构工作人员健康合格证》。是□否□卫生保健制度是否建立一日生活制度是□否□是否建立膳食管理制度是□否□是否建立体格锻炼制度是□否□是否建立卫生与消毒制度是□否□是否建立入园(所)及定期健康检查制度是□否□是否建立传染病预防与控制制度是□否□是否建立常见疾病预防与管理制度是□否□是否建立伤害预防制度是□否□是否建立健康教育制度是□否□是否建立卫生保健信息收集制度是□否□儿童健康管理入园(所)时,是否查验“0~6岁儿童保健手册”、“预防接种证”是□否□是否进行晨午检及全日健康观察是□否□患病儿童应当离园(所)休息治疗。如果接受家长委托喂药时,应当做好药品交接和登记,并请家长签字确认。是□否□患传染病的儿童隔离期满后,是否凭医疗机构出具的痊愈证明方可返回园(所)是□
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