Barrett食管诊断与治疗课件

Barrett’s食管的诊断与治疗

Barrett’s食管的诊断与治疗

Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象–柱状上皮(CLE)特殊肠化上皮(SIM)–见于38%的活检柱状上皮美国Barrett食管的定义SamplinerRE.AmJGastroenterol，2002，97：1888Gastroenterology.2004;127:310-30.Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象–美国BaNewBritishSocietyofGastroenterology(BSG)guidelinesforthediagnosisandmanagementofBarrett’soesophagus

★内镜下提示存在Barrett食管

★组织学检查发现有柱状上皮

★肠化对Barrett食管的诊断不是必须的.

Gut2006,55:422欧洲Barrett食管的定义NewBritishSocietyofGastroe我国Barrett食管诊治共识意见

中华医学会消化学病学分会（2005年12月，重庆）

是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变中华消化杂志20062期;中华内科杂志20064期我国Barrett食管诊治共识意见

中华医学会消化学病学分会蒙特利尔定义：

aglobalevidence-basedconsensus★发现IM才诊断BE的缺点：漏诊率很高不能反映传统BE所包含的范畴★引入了一个概念:内镜疑似食管化生（endoscopicsuspectedesophagealmetaplasia，ESEM）★ESEM+活检发现柱状上皮时,应诊断为BE但应具体说明是否存在肠型化生★BE与食管腺癌相关,伴IM长段BE是食管腺癌的重要危险因素

VakilN,etal.AmJGastroenterol.2006;101(8):1900-20蒙特利尔定义：aglobalevidence-baseBE的诊断-内镜诊断BE的诊断-内镜诊断Barrett食管诊断与治疗课件Barrett食管诊断与治疗课件内镜下可疑Barrett食管内镜下可疑Barrett食管BE的分型（一）按化生的柱状上皮长度分类★长段BE（longsegmentBarrettesophagus,LSBE）是指化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm★短段BE

（shortsegmentBarrettesophagus,SSBE）是指化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度＜3cm。★LSBE更易发生间变和癌变BE的分型（一）按化生的柱状上皮长度分类BE的分型（二）按内镜下形态分类：全周型舌型正常岛型BE的分型（二）按内镜下形态分类：全周型舌型正常岛型（三）布拉格C&M分类法：★Ccircumferentialmetaplasia）代表全周型化生的长度★M（maximalproximalextentofthemetaplasticsegment）代表化生黏膜最大长度。C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方5cm；C0-M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展为EGJ上方3cm。此种分级对＞1cm化生黏膜有较高敏感性；而对＜1cm则敏感性较差。（三）布拉格C&M分类法：内镜新技术在BE诊断中的应用内镜新技术在BE诊断中的应用染色内镜-美兰染色Boeriuetal.JGastrointestinLiverDis.2009，18：109-113染色内镜-美兰染色Boeriuetal.JGastrBergmanJJGHM,TytgatGNJ.Gut2005;54;38-42Figure1(A)Barrett’soesophaguswithasmallinconspicuousareaofhighgradedysplasia;(B)afterstainingwithindigocarminethelesionismucheasieridentified.BergmanJJGHM,TytgatGNJ.GIII型:小绒毛状,排列规则I型:圆点状,排列规则II型:网状状,排列规则IV厚绒毛状,呈脑回样排列规则StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大内镜III型:小绒毛状,排列规则I型:圆点状,排列规则II黏膜血管结构异常提示异型增生StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大内镜黏膜血管结构异常提示异型增生StéphaneRéAUD:Narrow−bandimagingwithmagnificationEndoscopySinghRetal.Endoscopy2008;40:457-463Narrow−bandimagingwithmagni早期黏膜内癌:上皮的宽度加大,细胞密度增加,腺体融合,不规则扩张的血管

BE上皮与常规4个象限活检相比较,共聚显微内镜引导的靶向活检不但能提高BE和肿瘤检出率(准确率97·4%),而且减少活检数量,对一些无肿瘤病例避免不必要活检.DunbarKB,etal.GastrointestEndosc.2009;70(4):645-54.

共聚焦/细胞内镜早期黏膜内癌:上皮的宽度加大,细胞密度增加,腺体融合,不规从胃食管结合部向上以

★2cm的间隔（常规）

★1cm的间隔（对异型增生或疑有癌变的BE）

★分别在4个象限取活检溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄及其他腔内异常，均要取活检推荐使用四象限活检法从胃食管结合部向上以推荐使用四象限活检法4块34.7%;8块67.9%;16块100%

AmJGastroenterology2007;102:1154-1161

活检数量与IM检出率

4块34.7%;8块67.9%;16块1贲门型活检可见贲门上皮构成的单层柱状粘液分泌腺体胃底型活检可见主细胞、壁细胞及粘液柱状细胞特殊肠化型多见长节段BE,表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞BE的组织学分型贲门型胃底型特殊肠化型BE的异型增生低度异型增生（Low-gradedysplasia,LGD）

高度异型增生：(High-gradedysplasia,HGD)LGDHGDLevineDSetal.ClinNorthAm.1997,26:613-634.BE的异型增生低度异型增生（Low-gradedyspLimCHetal.Endoscopy2007;39:581-587

Barrett食管和低度异型增生8年随访结果组别例数发生高度异型增生或癌例数(%)单纯Barrett食管32216(5%)低度异型增生349(27%)LimCHetal.Endoscopy2007;BE癌变与异型增生程度的关系Robertson.BrJSurg.1988;Hameeteman.Gastro.1989;Miros.Gut.1991;Reid.Gastro.1992.Levine.Gastro.1993;Provenzale.AmJGastro.1994.SchnellGastro.2001.BE癌变与异型增生程度的关系Robertson.BrJ肠化生是否为诊断BE的必需条件?肠化生是否为诊断BE的必需条件?MUC2inBarrett’sbutnotSquamousSq黏液表型MUC2inBarrett’sbutnotSqua

ExpressionofMUC5ACGastricMucininBEandEANormalEsophagusBarrett’sEsophagusAdenocarcinoma(Mod.Diff.)Adenocarcinoma(poorlydiff.)黏液表型ExpressionofMUC5ACMUC2neg,MUC5ACnegMUC2pos,MUC5ACnegMUC2neg,MUC5ACposMUC2pos,MUC5ACposEsophagealAdenocarcinoma(n=44)SquamousCellCarcinoma(n=12)Reflux/Normal(n=13)Barrett’sMetaplasia(n=60)ExpressionofBothMUC5ACandMUC2inBEandEA黏液表型MUC2neg,MUC5ACnegMUC2neg,分子水平

★

68例BE活检标本22见杯状细胞46例无杯状细胞19正常对照胃黏膜★DNA直方图和倍体分析★有杯状细胞和无杯状细胞的BEDNA变化相似★提示无杯状细胞的BE同样有癌变的潜能LiuW,etal.AmJGastroenterol.2009;104(4):816-24

分子水平★68例BE活检标本LiuW,etal.

食管胃结合部腺癌与肠化的关系

例数伴肠化(%)

无肠化(%)

NunobeS,etal4822(46.0)26(54.0)TakuboK,etal11336(43.4)64(56.6)

★提示AEGJ发生可能通过两条不同的病理途径：IM-relatedandIM-unrelated.NunobeS,etal.PatholInt.2007;57(6):315-21TakuboK,etal.HumPathol.2008

食管胃结合部腺癌与肠化的关系NunobeS,e

无肠化BE与特殊肠化型BE癌变率的比较

组织学类型随访例数(%)癌变例数(%)

SIM379(55.1)17(4.5)GM309(44.9%)11(3.6)合计679(100%)28(4.1)

1980-1994712例;平均随访12年(8-20年).

特殊肠化型BE癌变率与无肠化BE组相似

KeltyCJ,etal.ScandJGastroenterol.2007,21:1-4

无肠化BE与特殊肠化型BE癌变率的比较药物治疗手术治疗BE的治疗内镜介入药物治疗手术治疗BE的治疗内镜介入药物治疗★长期抑酸是目前治疗反流的主要措施

PPI优于H2受体拮抗剂但无确切的逆转柱状上皮化生的作用★促动力药、黏膜保护剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效

药物治疗★长期抑酸是目前治疗反流的主要措施PPI能否影响病程？El-SeragH.AMJGastroenterol.2004,99:1877-1883HillmanLC,etal.AlimentPharmacolTher.200815;27(4):321-6

未应用PPI组异型增生的发生率是应用PPI组的3.4倍PPI能否影响病程？El-SeragH.AMJGas手术切除治疗

适应症：癌变的BE患者手术切除治疗适应症：癌变的BE患者内镜治疗-疗效有待进一步评价

适应症：伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者，超声内镜检查排除淋巴结转移。治疗方法：氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频治疗、光动力治疗、内镜下黏膜切除术等内镜治疗-疗效有待进一步评价适应症：对于无异型增生BE怎样治疗

?对于无异型增生BE怎样治疗?ManagementofNondysplasticBarrett’sEsophagus:WhereAreWeNow?♣单纯BE内镜消融治疗.单纯BE的癌变率低♣目前缺乏内镜、外科或药物能减少单纯BE癌变的危险性的证据♣抑酸治疗只能控制反流症状,但化学预防作用还不清楚♣内镜消融理论上有治疗效果,但缺乏科学资料的支持♣内镜治疗GERD不但疗效令人失望,而且由于技术的不成熟导致了病人的死亡.♣我们必须记住一个治疗原则,那就是对病人无害♣目前不推荐单纯BE的内镜消融治疗

SharmaP,etal.AmJGastroenterol2009;104:805–808ManagementofNondysplasticBa监测与随访目的：早期发现异型增生和早期癌

★不伴有异型增生的BE※应每2年接受1次※如果2次复查后都未检出异型增生和早癌，可将间隔放宽为3年★伴有轻度异型增生的BE※第一年应每6个月接受1次内镜复查※如果没有进展，可以每年复查1次★重度异型增生的BE，建议手术治疗或密切随访

直到检出黏膜内癌监测与随访目的：早期发现异型增生和早期癌★不伴有异型增生的小结★BE的定义争论的焦点:是否必须发现肠型杯状★BE的诊断需内镜下所见和病理活检才能确诊★内镜下胃食管结合部标志多采用胃黏膜皱襞的近侧缘★BE内镜下可分为长段和短段，长段伴有肠化者更易癌变★对癌变和有异型增生者应手术或内镜治疗★对不伴异型增生BE应定期随访小结★BE的定义争论的焦点:是否必须发现肠型杯状谢谢谢谢Barrett’s食管的诊断与治疗

Barrett’s食管的诊断与治疗

Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象–柱状上皮(CLE)特殊肠化上皮(SIM)–见于38%的活检柱状上皮美国Barrett食管的定义SamplinerRE.AmJGastroenterol，2002，97：1888Gastroenterology.2004;127:310-30.Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象–美国BaNewBritishSocietyofGastroenterology(BSG)guidelinesforthediagnosisandmanagementofBarrett’soesophagus

★内镜下提示存在Barrett食管

★组织学检查发现有柱状上皮

★肠化对Barrett食管的诊断不是必须的.

Gut2006,55:422欧洲Barrett食管的定义NewBritishSocietyofGastroe我国Barrett食管诊治共识意见

中华医学会消化学病学分会（2005年12月，重庆）

是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变中华消化杂志20062期;中华内科杂志20064期我国Barrett食管诊治共识意见

中华医学会消化学病学分会蒙特利尔定义：

aglobalevidence-basedconsensus★发现IM才诊断BE的缺点：漏诊率很高不能反映传统BE所包含的范畴★引入了一个概念:内镜疑似食管化生（endoscopicsuspectedesophagealmetaplasia，ESEM）★ESEM+活检发现柱状上皮时,应诊断为BE但应具体说明是否存在肠型化生★BE与食管腺癌相关,伴IM长段BE是食管腺癌的重要危险因素

VakilN,etal.AmJGastroenterol.2006;101(8):1900-20蒙特利尔定义：aglobalevidence-baseBE的诊断-内镜诊断BE的诊断-内镜诊断Barrett食管诊断与治疗课件Barrett食管诊断与治疗课件内镜下可疑Barrett食管内镜下可疑Barrett食管BE的分型（一）按化生的柱状上皮长度分类★长段BE（longsegmentBarrettesophagus,LSBE）是指化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm★短段BE

（shortsegmentBarrettesophagus,SSBE）是指化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度＜3cm。★LSBE更易发生间变和癌变BE的分型（一）按化生的柱状上皮长度分类BE的分型（二）按内镜下形态分类：全周型舌型正常岛型BE的分型（二）按内镜下形态分类：全周型舌型正常岛型（三）布拉格C&M分类法：★Ccircumferentialmetaplasia）代表全周型化生的长度★M（maximalproximalextentofthemetaplasticsegment）代表化生黏膜最大长度。C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方5cm；C0-M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展为EGJ上方3cm。此种分级对＞1cm化生黏膜有较高敏感性；而对＜1cm则敏感性较差。（三）布拉格C&M分类法：内镜新技术在BE诊断中的应用内镜新技术在BE诊断中的应用染色内镜-美兰染色Boeriuetal.JGastrointestinLiverDis.2009，18：109-113染色内镜-美兰染色Boeriuetal.JGastrBergmanJJGHM,TytgatGNJ.Gut2005;54;38-42Figure1(A)Barrett’soesophaguswithasmallinconspicuousareaofhighgradedysplasia;(B)afterstainingwithindigocarminethelesionismucheasieridentified.BergmanJJGHM,TytgatGNJ.GIII型:小绒毛状,排列规则I型:圆点状,排列规则II型:网状状,排列规则IV厚绒毛状,呈脑回样排列规则StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大内镜III型:小绒毛状,排列规则I型:圆点状,排列规则II黏膜血管结构异常提示异型增生StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大内镜黏膜血管结构异常提示异型增生StéphaneRéAUD:Narrow−bandimagingwithmagnificationEndoscopySinghRetal.Endoscopy2008;40:457-463Narrow−bandimagingwithmagni早期黏膜内癌:上皮的宽度加大,细胞密度增加,腺体融合,不规则扩张的血管

BE上皮与常规4个象限活检相比较,共聚显微内镜引导的靶向活检不但能提高BE和肿瘤检出率(准确率97·4%),而且减少活检数量,对一些无肿瘤病例避免不必要活检.DunbarKB,etal.GastrointestEndosc.2009;70(4):645-54.

共聚焦/细胞内镜早期黏膜内癌:上皮的宽度加大,细胞密度增加,腺体融合,不规从胃食管结合部向上以

★2cm的间隔（常规）

★1cm的间隔（对异型增生或疑有癌变的BE）

★分别在4个象限取活检溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄及其他腔内异常，均要取活检推荐使用四象限活检法从胃食管结合部向上以推荐使用四象限活检法4块34.7%;8块67.9%;16块100%

AmJGastroenterology2007;102:1154-1161

活检数量与IM检出率

4块34.7%;8块67.9%;16块1贲门型活检可见贲门上皮构成的单层柱状粘液分泌腺体胃底型活检可见主细胞、壁细胞及粘液柱状细胞特殊肠化型多见长节段BE,表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞BE的组织学分型贲门型胃底型特殊肠化型BE的异型增生低度异型增生（Low-gradedysplasia,LGD）

高度异型增生：(High-gradedysplasia,HGD)LGDHGDLevineDSetal.ClinNorthAm.1997,26:613-634.BE的异型增生低度异型增生（Low-gradedyspLimCHetal.Endoscopy2007;39:581-587

Barrett食管和低度异型增生8年随访结果组别例数发生高度异型增生或癌例数(%)单纯Barrett食管32216(5%)低度异型增生349(27%)LimCHetal.Endoscopy2007;BE癌变与异型增生程度的关系Robertson.BrJSurg.1988;Hameeteman.Gastro.1989;Miros.Gut.1991;Reid.Gastro.1992.Levine.Gastro.1993;Provenzale.AmJGastro.1994.SchnellGastro.2001.BE癌变与异型增生程度的关系Robertson.BrJ肠化生是否为诊断BE的必需条件?肠化生是否为诊断BE的必需条件?MUC2inBarrett’sbutnotSquamousSq黏液表型MUC2inBarrett’sbutnotSqua

ExpressionofMUC5ACGastricMucininBEandEANormalEsophagusBarrett’sEsophagusAdenocarcinoma(Mod.Diff.)Adenocarcinoma(poorlydiff.)黏液表型ExpressionofMUC5ACMUC2neg,MUC5ACnegMUC2pos,MUC5ACnegMUC2neg,MUC5ACposMUC2pos,MUC5ACposEsophagealAdenocarcinoma(n=44)SquamousCellCarcinoma(n=12)Reflux/Normal(n=13)Barrett’sMetaplasia(n=60)ExpressionofBothMUC5ACandMUC2inBEandEA黏液表型MUC2neg,MUC5ACnegMUC2neg,分子水平

★

68例BE活检标本22见杯状细胞46例无杯状细胞19正常对照胃黏膜★DNA直方图和倍体分析★有杯状细胞和无杯状细胞的BEDNA变化相似★提示无杯状细胞的BE同样有癌变的潜能LiuW,etal.AmJGastroenterol.2009;104(4):816-24

分子水平★68例BE活检标本LiuW,etal.

食管胃结合部腺癌与肠化的关系

例数伴肠化(%)

无肠化(%)

NunobeS,etal4822(46.0)26(54.0)TakuboK,etal11336(43.4)64(56.6)

★提示AEGJ发生可能通过两条不同的病理途径：IM-relatedandIM-unrelated.NunobeS,etal.PatholInt.2007;57(6):315-21TakuboK,etal.HumPathol.2008

食管胃结合部腺癌与肠化的关系NunobeS,e

无肠化BE与特殊肠化型BE癌变率的比较

组织学类型随访例数(%)癌变例数(%)

SIM379(55.1)17(4.5)GM309(44.9%)11(3.6)合计679(100%)28(4.1)

1980-1994712例;平均随访12年(8-20年).

特殊肠化型BE癌变率与无肠化BE组相似

KeltyCJ,etal.ScandJGastroenterol.2007,21:1-4

无肠化BE与特殊肠化型BE癌变率的比较药物治疗手术治疗BE的治疗内镜介入药物治疗手术治疗BE的治疗内镜介入药物治疗★长期抑酸是目前治疗反流的主要措施