专家讲座2016结石年会

经皮肾镜在复杂上尿路疾病中应用与创新

——湘雅医院十五年经验总结陈合群曾锋中南大学湘雅医院中南大学泌尿系结石病研究所技术简介经皮肾镜技术在复杂上尿路结石中的应用经皮肾镜技术在同侧肾结石合并囊肿中的应用经皮肾镜技术在盏颈狭窄或闭锁中的应用

目录2002年开展，迄今开展逾15000例B超引导微造瘘(F18)不用灌注泵

技术简介复杂上尿路结石Vertebraldeformity脊柱畸形Solitarykidney孤立肾Horseshoekidney马蹄肾Calycesdiverticulum肾盏憩室Giantstaghorncalculi巨大鹿角形结石Uppertractstonesafterurinarydiversion尿流改道后上尿路结石

…

脊柱畸形合并肾结石脊柱畸形合并肾结石59岁女性，脊柱侧弯伴后突，双肾结石并积水脊柱畸形合并肾结石麻醉方式的选择穿刺空间、部位的选择充分的术前准备：心肺功能的评估等孤立肾结石无萎缩功能性孤立肾结石

PCNL效果孤立肾结石无萎缩解剖性孤立肾结石

PCNL效果孤立肾结石El-Nahas等研究PCNL术后发生严重出血事件的影响因素提出孤立肾、鹿角形结石、肾上盏穿刺入路、多通道和经验欠缺的术者是PCNL术后发生严重出血的独立影响因素。孤立肾由于肾脏代偿性增大，穿刺扩张时距离增加，损伤更多的肾实质组织和血管，更容易出血。

El-NahasAR,ShokeirAA,El-AssmyAM,MohsenT,ShomaAM,ErakyI,etal.Post-percutaneousnephrolithotomyextensivehemorrhage:astudyofriskfactors.JUrol.2007;177:576-9

孤立肾结石B超观察肾脏各组肾盏及结石位置、肾脏皮质厚度、肾脏周围脏器、穿刺深度及方向等情况。彩色多普勒超声引导穿刺可以观察拟定穿刺通道上的血管情况，减少血管损伤概率。选择肾盏穹窿部穿刺进入集合系统是减少直接损伤血管的关键。由经验丰富的手术医师操作，尽量避免重复多次穿刺，减少出血及肾实质损伤。术后保留剥皮鞘配合导尿管牵引，明显降低术后栓塞率。马蹄肾结石L马蹄肾解剖特点：1.位置较低2.倒八字形3.旋转不良马蹄肾左肾结石(术前)马蹄肾结石操作要点：1.穿刺是难点，精准定位，避免副损伤2.穿刺上盏为宜，有利于提高结石清除率3.联合其他软体镜马蹄肾左肾结石(术后)肾盏憩室结石56岁女性，反复尿路感染囊肿结石肾盂肾盏憩室结石巨大鹿角形结石56岁男性，双肾铸型结石，采用多次单通道PCNL，三次手术取尽右肾结石巨大鹿角形结石39岁男性，右肾铸型结石，采用一期多通道PCNL，一次手术取尽结石巨大鹿角形结石如何提高结石清除率多镜联合：软镜、硬镜、胆道镜辅助治疗：ESWL、药物标准通道与微通道的选择

大肾盂、盏颈宽、积水扩张明显小肾盂、盏颈狭长、无明显积水一期多通道与多期单通道的选择

尿流改道后上尿路结石66岁男性，因膀胱癌行回肠膀胱术后8年，左侧输尿管中段多发结石尿流改道后上尿路结石采用经皮肾镜建立操作通道，经通道行顺行输尿管软镜碎石术(图左)，效果满意(图右)小结B超引导经皮肾镜微造瘘碎石取石术安全、高效具体情况具体分析，以最小的代价换取最好的效果肾结石合并囊肿肾结石合并囊肿是泌尿外科医师常面临的临床问题。50岁以上肾囊肿患者中50%可出现肾结石。B超、CT可以明确诊断。主要治疗手段：分次腔镜手术腹腔镜同期处理

经皮肾镜同期处理输尿管软镜同期处理(on-going)

2010年开始，运用经皮肾镜同期处理肾结石合并囊肿；对于背侧囊肿，直接经囊肿穿刺到达目标肾盏；对于腹侧囊肿，穿刺目标肾盏碎石完成后，寻及囊肿壁钬激光囊肿开窗内引流。肾结石合并囊肿女性，39岁，因“左侧腰胀"检查发现左肾盂及下盏结石，合并左肾中极囊肿。肾结石合并囊肿B超引导下经囊肿穿刺至目标肾盏肾结石合并囊肿

观察肾盂及下盏结石，囊肿内壁；将工作鞘置入肾盂碎石。留置DJ管，近端位于囊肿内；肾造瘘管穿过囊肿置于肾盂。肾结石合并囊肿肾结石合并囊肿女性，49岁，因“右侧腰痛”检查发现右肾结石合并肾盂旁囊肿肾结石合并囊肿常规经皮肾穿刺碎石后，寻及囊肿壁，钬激光开窗引流一月后复查肾结石合并囊肿小结适应症：1.对于背侧囊肿合并结石，囊肿须位于处理结石时的穿刺路径之上；对于肾盂旁囊肿或者腹侧囊肿，穿刺后须能在直视下分辨出囊肿壁是关键；

2.囊肿与集合系统毗邻部组织厚度在1cm以内。优势：1.同期处理安全有效，降低住院费用；2.操作简单，创伤小。劣势：1.仅适用于部分位置的单发囊肿；2.肾造瘘管、DJ管留置时间稍长。

经皮肾镜处理盏颈狭窄及闭锁经皮肾镜技术治疗盏颈狭窄要点：1.寻找可疑盏颈处：下盏——上内侧方中盏——水平内侧方上盏——下内侧方2.输尿管导管注入美兰观察有无美兰从疑似盏颈处流出，留置安全导丝3.顺安全导丝扩开盏颈（输尿管镜或者扩张器）或者直视下钬激光将盏颈后外侧纵行切开盏颈黏膜至黏膜下4.留置DJ管与肾造瘘管（均需通过盏颈狭窄处）5.肾造瘘管（导尿管）充分牵引

经皮肾镜处理盏颈狭窄及闭锁经皮肾镜技术治疗盏颈闭锁要点：1.B超引导下经闭锁肾盏穿刺至肾盂，可见美兰流出2.置入安全导丝3.顺安全导丝依次扩张至F184.留置DJ管与肾造瘘管（均需通过扩张处）5.肾造瘘管（导尿管）充分牵引

小结经皮肾镜治疗肾