胆管结石腹腔镜手术规范标准课件

胆总管结石腹腔镜手术规范2018.10.29胆总管结石腹腔镜手术规范2018.10.296.1%From19921983～1985年全国ll307例胆石症手术病例调查结果，胆囊结石相对构成比平均为52.8%。胆囊与胆管均有结石为10.9%。肝外胆管结石占20.1%，肝内胆管结石16.2%，实际的原发性胆管结石应为36.3%。1992年第2次调查结果相对构成比有明显变化：胆囊结石平均为79.9%，胆囊、胆管结石9.2%，肝外胆管结石6.1%，肝内胆管结石4.7%，原发性胆管结石平均为10.8%。。。Presentsituation现状胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆囊胆管均有原发胆管结石80年代52.820.116.210.936.390年代79.96.14.79.210.8？？6.1%From19921983～1985年全国ll307胆总管结石微创方式腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术ERCP/EST腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合术腹腔镜经胆囊管探查取石术微创术式胆总管结石微创方式腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术ERCP/胆总管结石较少，较大1胆总管结石合并胆囊结石2适合肥胖的病人3年轻女性，EST风险高4腹腔镜胆总管结石切开取石术腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查取石T型管引流术(LCHTD),于1991年由美国的Phillip[1]率先开展并获得成功;我国于1992年相继开展此项手术,由于需在胆管内留置T型管,带管时间长,患者在生活、护理上存在着一定程度上的不便。近几年来,国内选择性对一部分胆管结石的患者实施胆总管探查后不置T型管而作一期缝合,并取得了成功的。适应症胆总管结石较少，较大1胆总管结石合并胆囊结石2适合肥胖的病人破坏了Oddis括约肌的功能，肠液反流，胆汁成分改变，增强感染及结石复发率结石直径小于15mm最好小于10mm1十二指肠乳头嵌顿2胆总管结石复发3患者年龄大，耐受性差4ERCP/EST适应症破坏了Oddis括约肌的功能，肠液反流，胆汁成分改变，增强感腹腔镜胆总管探查术相对禁忌症合并有肝内外胆管狭窄的结石患者;广泛的、多发性肝内外胆管结石,结石数量较多者;须作肝叶切除或胆肠内引流的结石患者;胆道肿瘤及疑有恶变可能者;胆总管下段炎性狭窄、不完全通畅者;病情比较复杂以及其他特殊类型、有腹腔镜手术禁忌证者和术者认为腹腔镜手术不能完成,需中转开腹手术的患者不适合行腹腔镜手术治疗。Hunter认为胆总管直径小于5mm者不要切开取石,以免出现胆管狭窄等并发症窄，多，难，瘤腹腔镜胆总管探查术相对禁忌症合并有肝内外胆管狭窄的结石患者腹腔镜胆总管探查一期缝合术适应症初次发病或反复发作次数不多、病程不长、非急性发作期内的胆囊结石伴有胆管结石的患者。胆总管内单枚结石或结石数较少及泥沙样结石,胆总管无明显炎症者。手术时未对胆总管反复探查,刺激不大者。胆总管直径小于0.8-2.0cm者。胆总管探查取石后行术中胆管造影阴性者。胆总管探查缝合后无张力或张力不高者取的干净炎症较轻胆管直径合适腹腔镜胆总管探查一期缝合术适应症初次发病或反复发作次数不多腹腔镜经胆囊管胆总管结石术适应症适合结石小，数目少，无嵌顿且胆囊管较粗患者。限制较大，如粗胆道镜一般适合初步探查。不适合肝总管及左右肝管的结石腹腔镜经胆囊管胆总管结石术适应症适合结石小，数目少，无嵌顿且手术体会Trocar位置：为便于缝合,剑突下的Trocar位置可较LC时适当下移,锁骨中线Trocar则可适当外移。锁骨中线Trocar外移后,方便放置T管（短粗直）。视情况选择留置胃管手术体会Trocar位置：为便于缝合,剑突下的Tro取石方法挤压法腹腔镜器械法开放器械法适合体型较瘦冲洗法胆道镜取石胆道镜碎石取石导管扩张取石适合胆管狭窄患者联合EST取石小切口辅助取石取石方法挤压法术后处理饮食：术后即可拔除胃管，6小时可改半流腹腔引流管：一般48小时后视引流液情况拔除。T管：5天后开始间歇夹闭T管，逐渐延长夹管时间至每3天开放2小时。（4-6）（2）周后T管造影，如无结石可拔除。如有结石待8周后胆道镜取石。老年人，营养状态差，腹腔镜手术患者可适当延长留置T管时间。如一期缝合患者，可加用解痉药物减少胆管压力，避免使用利胆药物。术后处理饮食：术后即可拔除胃管，6小时可改半流术后常见并发症及处理胆瘘结石残留出血T管相关并发症：T管滑脱：1周内低危2周内中危2周后低危T管引流过多：每日2000ml以上，T管堵塞：需排除胆瘘、脱管300-500600-700逐渐减少至每日200ml术后常见并发症及处理胆瘘300-500术后常见并发症及处理T管滑脱：1周内高危：如出现腹膜炎体征，目前首选手术。2周内中危：视胃肠功能及腹膜炎局限度可选择通畅引流。2周后低危：一般不出现胆瘘。T管引流过多：每日1000ml以上

改善肝功能ERCP，T管长臂过长T管引流过少：每日100ml以下

相应处理

术后1~2天滑脱需再次手术重新置管；术后3~4天滑脱，试行插入导尿管，若不成功需再次手术置管；术后5~6天以后滑脱者可插入导尿管，一般都能顺利插入。T管相关并发症：术后常见并发症及处理T管滑脱：术后1~2天滑脱需再次手术重新THANKYOU!THANKYOU!知识回顾KnowledgeReview知识回顾KnowledgeReview谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步谢谢！放映结束让我们共同进步此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！胆总管结石腹腔镜手术规范2018.10.29胆总管结石腹腔镜手术规范2018.10.296.1%From19921983～1985年全国ll307例胆石症手术病例调查结果，胆囊结石相对构成比平均为52.8%。胆囊与胆管均有结石为10.9%。肝外胆管结石占20.1%，肝内胆管结石16.2%，实际的原发性胆管结石应为36.3%。1992年第2次调查结果相对构成比有明显变化：胆囊结石平均为79.9%，胆囊、胆管结石9.2%，肝外胆管结石6.1%，肝内胆管结石4.7%，原发性胆管结石平均为10.8%。。。Presentsituation现状胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆囊胆管均有原发胆管结石80年代52.820.116.210.936.390年代79.96.14.79.210.8？？6.1%From19921983～1985年全国ll307胆总管结石微创方式腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术ERCP/EST腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合术腹腔镜经胆囊管探查取石术微创术式胆总管结石微创方式腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术ERCP/胆总管结石较少，较大1胆总管结石合并胆囊结石2适合肥胖的病人3年轻女性，EST风险高4腹腔镜胆总管结石切开取石术腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查取石T型管引流术(LCHTD),于1991年由美国的Phillip[1]率先开展并获得成功;我国于1992年相继开展此项手术,由于需在胆管内留置T型管,带管时间长,患者在生活、护理上存在着一定程度上的不便。近几年来,国内选择性对一部分胆管结石的患者实施胆总管探查后不置T型管而作一期缝合,并取得了成功的。适应症胆总管结石较少，较大1胆总管结石合并胆囊结石2适合肥胖的病人破坏了Oddis括约肌的功能，肠液反流，胆汁成分改变，增强感染及结石复发率结石直径小于15mm最好小于10mm1十二指肠乳头嵌顿2胆总管结石复发3患者年龄大，耐受性差4ERCP/EST适应症破坏了Oddis括约肌的功能，肠液反流，胆汁成分改变，增强感腹腔镜胆总管探查术相对禁忌症合并有肝内外胆管狭窄的结石患者;广泛的、多发性肝内外胆管结石,结石数量较多者;须作肝叶切除或胆肠内引流的结石患者;胆道肿瘤及疑有恶变可能者;胆总管下段炎性狭窄、不完全通畅者;病情比较复杂以及其他特殊类型、有腹腔镜手术禁忌证者和术者认为腹腔镜手术不能完成,需中转开腹手术的患者不适合行腹腔镜手术治疗。Hunter认为胆总管直径小于5mm者不要切开取石,以免出现胆管狭窄等并发症窄，多，难，瘤腹腔镜胆总管探查术相对禁忌症合并有肝内外胆管狭窄的结石患者腹腔镜胆总管探查一期缝合术适应症初次发病或反复发作次数不多、病程不长、非急性发作期内的胆囊结石伴有胆管结石的患者。胆总管内单枚结石或结石数较少及泥沙样结石,胆总管无明显炎症者。手术时未对胆总管反复探查,刺激不大者。胆总管直径小于0.8-2.0cm者。胆总管探查取石后行术中胆管造影阴性者。胆总管探查缝合后无张力或张力不高者取的干净炎症较轻胆管直径合适腹腔镜胆总管探查一期缝合术适应症初次发病或反复发作次数不多腹腔镜经胆囊管胆总管结石术适应症适合结石小，数目少，无嵌顿且胆囊管较粗患者。限制较大，如粗胆道镜一般适合初步探查。不适合肝总管及左右肝管的结石腹腔镜经胆囊管胆总管结石术适应症适合结石小，数目少，无嵌顿且手术体会Trocar位置：为便于缝合,剑突下的Trocar位置可较LC时适当下移,锁骨中线Trocar则可适当外移。锁骨中线Trocar外移后,方便放置T管（短粗直）。视情况选择留置胃管手术体会Trocar位置：为便于缝合,剑突下的Tro取石方法挤压法腹腔镜器械法开放器械法适合体型较瘦冲洗法胆道镜取石胆道镜碎石取石导管扩张取石适合胆管狭窄患者联合EST取石小切口辅助取石取石方法挤压法术后处理饮食：术后即可拔除胃管，6小时可改半流腹腔引流管：一般48小时后视引流液情况拔除。T管：5天后开始间歇夹闭T管，逐渐延长夹管时间至每3天开放2小时。（4-6）（2）周后T管造影，如无结石可拔除。如有结石待8周后胆道镜取石。老年人，营养状态差，腹腔镜手术患者可适当延长留置T管时间。如一期缝合患者，可加用解痉药物减少胆管压力，避免使用利胆药物。术后处理饮食：术后即可拔除胃管，6小时可改半流术后常见并发症及处理胆瘘结石残留出血T管相关并发症：T管滑脱：1周内低危2周内中危2周后低危T管引流过多：每日2000ml以上，T管堵塞：需排除胆瘘、脱管300-500600-700逐渐减少至每日200ml术后常见并发症及处理胆瘘300-500术后常见并发症及处理T管滑脱：1周内高危：如出现腹膜炎体征，目前首选手术。2周内中危：视胃肠功能及腹膜炎局限度可选择通畅引流。2周后低危：一般不出现胆瘘。T管引流过多：每日1000ml以上

改善肝功能ERCP，T管长臂过长T管引流过少：每日100ml以下

相应处理

术后1~2天滑脱需再次手术重新置