哮喘总体控制课件

哮喘总体控制怎样思想，就有怎样的生活哮喘总体控制哮喘总体控制怎样思想，就有怎样的生活哮喘总体控制MalcolmRSearsAstraZenecaChairinRespiratoryEpidemiologyFirestoneInstituteforRespiratoryHealthMcMasterUniversityandStJoseph’sHealthcareHamilton,OntarioCanada仅代表专家个人观点，详细使用方法请参见信必可说明书声明担任顾问或咨询委员会成员：Almirall,AstraZeneca,Forest,GlaxoSmithKline,Merck,Novartis,Nycomed,Palatin研究资助：部分研究资助来自包括阿斯利康和默克制药有限公司呼吸流行病学主席:由阿斯利康和McMaster大学联合资助在积极推行新课改，强调轻负高效课堂教学的今天，每一位教师都希望自己的课堂精彩而有效.课堂教学是由许多教学环节组成的，而每个教学环节又是由一些教学细节组成的，一堂课最能体现教学效果的也莫过于课堂中那些闪光的细节.教师只有关注教学中的每个细节，才能提升自己的课堂教学能力，从而铸就精彩而有效的课堂.教学细节的处理，更多的是智慧的火花，更多的是创新的灵感.细节虽小，却透射出教育的大理念、大智慧.它细致、有力地支撑着教学效果.那么如何关注课堂教学细节，让课堂更加精彩，从而提高课堂教学的有效性呢？下面笔者就结合自己的教学实际，谈谈自己粗浅的看法：一、注重细节预设为了实现教学目标，我们都会精心备课.如何调动学生的积极性与主动性？如何突破重难点？有些老师往往很重视教学过程的设计，不太关注教学过程中一些细节的预设.实际上课前有意识地、创造性地预设教学细节，在课堂中对教学细节加以具体、有效地指导，机智地处理好每一个生成的教学细节，那么我们的教学将会更加有效，课堂也越发精彩.如在《锐角三角函数》一节的教学中，我预设了如下一些细节，在施教时，课堂气氛活跃，教学有效.细节一：在创设情境，提出问题环节，我从学生的生活体验出发，改变教材中“两个物体在两个坡角不同的斜面上向上运动”的引例，设置更贴近学生生活实际的“梯子靠墙”的情境.小小的一个改变，却唤起了学生的亲切感，从而激发学生的学习兴趣.细节二：问题：梯子按与地面的不同倾斜角靠在墙上，倾斜角逐步变大.在这一变化过程中，哪些量是常量？哪些量是变量？当学生只回答了梯子的长度、垂直高度、水平宽度后陷入困境，教师适当点拨提问：垂直高度与梯子长度的比是常量还是变量？学生的积极性又一次被调动，教师继续追问：当倾斜角为３０°时，这个比值是多少？当这个倾斜角为４５°时，这个比值是多少？为整节课的学习打了个漂亮的伏笔.细节三：在探究新知时，先引导学生独立思考：通过上述两个问题，你发现了什么？再让学生讨论，讨论后再让学生反思，最后同学交流、教师点拨，使学生明确两个要点.这里的一个细节：讨论前先引导学生独立思考，讨论后再让学生反思是本节课的亮点之一.在新课程背景下有些教师更多地追求合作学习的表面形式，对实质没有真正把握.我们看到的更多是提出一个或多个问题后，学生马上投入讨论，教室里热闹但不经过独立思考的讨论交流价值不大.只有当学生独立思考后，思维受阻或想法不太完善，这时学生才有实质性的交流.至于讨论后的反思更是一种智慧，实质是给学生充分自主思考的空间.细节四：简单的例题教学，突出面向全体的教学理念.例题是让学生尝试完成，采用“先试后导，先练后讲”的方式.在学生板演过程中，教师的体态细节也很重要，那就是与学生在一起，在学生中间.微笑着与学生柔声交流，适当指导潜能生，不失时机地赞扬激励.最后对板演暴露的问题也不急于发表意见，而是由学生自行纠错，澄清过程.让“错误”成为一种难求的教学资源，在课堂中发挥积极作用，体现别样的精彩.最后教师适当点评分析，规范解题方法和格式.让学生实现由不会到会，由模糊到清晰的转变.细节五：分层练习和作业.尊重学生的个性差异，满足不同学习层次学生的学习需求，促进个性发展.教学细节看似平常，而平常中蕴含智慧；看似简单，而简单中孕育深刻.只有那些心中有学生，充满智慧，对教育教学有着深刻理解和真切眷顾的教师才能去主动创设与有效挖掘这些精妙的细节.二、明察学生细微反应，适时调整教学目标《新课程标准》指出：教学是不断生成的.课堂教学具有较强的现场性，学习的状态、条件随时会发生变化，教师在教学过程中善于捕捉课堂的细微变化，当条件发生变化的时候，教师所预设的教学目标需要灵活调整.目的是抓住最有利的教学时机，在细微之处创造最有效的教学艺术和情景，以产生最具震撼力与有效性的教学灵气.如我在上“一元二次方程的应用”一课时预设三个例题.实际的教学过程中我不断注意观察学生所呈现的状态，发现学生理解较慢.于是在课堂上我随机应变，减少了一个例题，增加了例１的讨论、分析时间，以便学生更好地掌握和应用.这样放低要求，激发学生兴趣，为学生的课堂持续发展提供动力支持.由此可见，在课堂中，教师要洞察学生的细微反应，调整预设的教学目标，即时生成目标，使学生相对容易地摘到桃子，激发起学习新知的欲望，从而让课堂更精彩有效.如果在课堂教学中教师忽视学生接受能力这样的细节，一个劲儿地奔向自己教学的目标，课堂就会成为学生的负担.三、善于把握生成性细节课堂教学面对的是一个个有创造性、想象力的群体.在教学进程中，随时都可能出现教师预料不到的情况和问题.叶澜教授曾说过：“课堂是向未知方向挺进的旅程，随时都有可能发现意外的通道和美丽的图景”，“学生在课堂的不同表现，是课堂的生成性资源，因此，新基础的教师要有捕捉课堂信息的能力.课堂上，要关注学生，倾听学生，发现学生，研究学生.”是的，灵活把握课堂生成细节，把细节作为教学资源来开发，让细节生成精彩对课堂教学至关重要.（一）耐心倾听课堂提问是组织课堂教学的重要手段，也是师生情感和信息交流的重要渠道.因此，教师经常根据课堂教学的需要，设计提问.对学生的回答，有的教师急于提醒，有的急于补充，其实学生最愿意的还是教师耐心倾听.教师有效的倾听能给予学生激励和帮助.教师也能从学生的回答中发现学生身上显露出来的细节，静静地倾听，耐心地叩问，深入地挖掘，用细节张扬学生的个性，这样教学就会走进学生的内心世界，使孩子品尝被肯定的甜蜜，使课堂更加精彩.耐心倾听，是师生间心灵的沟通，只有学会倾听才会去发现更多精彩的细节.一次倾听能创造精彩互动的课堂.（二）有效处理突发事件教师要善于观察学生的细微表情、动作，有效处理课堂上的突发事件.如在上“解二元一次方程组”时，讲到例题：用加减法解方程组ｘ＋ｙ＝３，３ｘ＋ｙ＝１时，解到一半时，最后一排一个“调皮鬼”在小声嘀咕着：“这样做太繁了.”老师不动声色地讲完，微笑看着那名同学：“你能说说你的想法吗？”他从容地说了自己的思路：把ｘ＋ｙ＝３整体代入得２ｘ＋３＝１.“多么有创意的见解呀！”上课老师发自内心地为他鼓掌.这样一来，其他学生也兴趣盎然.这节课不时有同学举手，不时有“奇思妙想”的解法产生.教学过程是“师生交往、共同发展的互动过程”，而课堂互动往往是通过教学细节来实现的.如果说，对教学过程的精心预设是精彩课堂必备的奠基石，那教师对于课堂细节的正确处理无疑就是精彩课堂的画龙点睛之笔，是教师教学能力的一种体现.关注课堂细节，让它成为课堂教学的突破口，成为学生的兴奋点，化解疑难的转折点，从而创造精彩互动的课堂.“这样做太复杂了……”虽然不是课前的预设，但庆幸的是，老师没有让精彩悄悄溜走，而是及时捕捉到了这一生成的细节，让它们成为课堂教学中的闪光点.对学生的质疑，采取了“热处理”，为学生思维的飞跃提供了一个广阔的空间.（三）巧妙地挖掘“问题”资源课堂教学中往往会出现很多教师意想不到的内容，有时候这些内容是不够正确的.有时教师为了教学进度，往往忽视这些教学细节.殊不知有时这种错误是一种难求的教学资源.教师如果能适时点拨、引导学生的偏差，巧妙地挖掘其中的“问题”资源，让“问题”成为课堂生成的教学资源，有时一处质疑，可以把学生的思维引向深入.总之，教学细节是动态生成的，恰当、灵活地运用它，体现的是教师的实践智慧.四、巧施激励评价的细节《数学课程标准》指出：“评价的主要目的是为了全面了解学生的数学学习进程，激励学生的学习积极性和改进教师的教学.”课堂教学中，教师的评价对学生的影响是不可估量的，评价是完成课堂教学目标和教学内容的调味剂与催化剂.合理正确的评价，可以使学生正确了解自己学习的现状，认识自己的成绩与不足，提高学生的学习积极性.反之，则会使学生失去学习的信心.因此，我们教师必须抓住一切有利资源，灵活果断地采取恰当的由浅入深的评价，引导学生开阔视野，深入研究，起到点石成金的作用.课堂上教师运用多种方式的评价来调动学生的学习积极性，让学生做到学会倾听、学会思考、学会合作、学会评价.课堂上主要从“主动思考、积极合作、问题的提出与解答、情感与态度”等方面来评价.教师要最大限度地挖掘学生的闪光点，进行激励评价，当学生较好地完成任务时，教师要积极鼓励“你们合作得很成功！”“你考虑得很周密！”……当学生的思维有创意时，教师可表扬“你的想法有创见！”“佩服，老师竟没想到！”……这样就能在学生内心深处形成一股强大的心理推动力，在潜意识里产生了向表扬目标努力的追求.当学生遇到困难回答不出时，教师也需激励“你肯定能行，再动动脑筋！”“老师相信你”……在教师真诚的期待中，学生能产生积极向上的情感体验，在不断的尝试中获得成功.课堂上让学生踊跃地站起来，更要让学生骄傲地坐下去，这些细节让学生能一直保持积极主动的学习热情.数学教学是由一个个“教学细节”组成的，教师只有关注教学中的各个细节，才能使教学呈现精彩.古人言：“山不辞细壤，故能成其高；海不择细流，故能成其深.”细节是数学教学的基础，是教学的根和本.细节能够体现完美，同样也会影响和破坏整体的效果.如何提高课堂教学的有效性，铸就精彩的课堂，还需要我们不断从新课程标准的理念出发去关注每一个课堂细节.【所谓人格健全，是指每个人在自身所处的社会文化环境中保持良好的认识水平、平稳的情绪情感、恰当的行为方式和正常的社交与职业功能。江苏新历史高考选修4《中外历史人物评说》，遴选了影响中外历史发展的二十二位历史人物，对他们的生平、思想主张、贡献及影响进行全面梳理、评价，让学生在学习历史人物的知识目标的同时，也得到人生教育，对健全人格的培养大有裨益。本文拟以孔子为例谈谈历史人物教学对学生健全人格培养的具体步骤。一、梳理人物际遇，了解主要贡献《中外历史人物评说》共有六个专题，《孔子》一节安排在专题二《东西方的先哲》。学生通过阅读课文，查找相关资料，展示图片等途径，可以实现历史课程的知识目标。孔子生活在奴隶社会向封建社会转变的春秋时期，那是个大变革的时代，从政治到经济到伦理道德都在经历着转型。他一生热爱学习，乐于思考，勇于实践，开创以“仁”“礼”为核心儒家思想，以“知其不可而为之”执著周游列国，虽然最终以失败终结，他并没有就此放弃理想，转而从事典籍的修订整理和文化教育，《春秋》、《诗经》等中华文化的源头，作为师者，他循循善诱，因材施教，成为后人景仰的“万世师表”。从汉代武帝时起到五四运动之前的两千年里，孔子的儒家思想成为封建社会的主流思想，同时也是普通民众的日常道德规范，其影响是深远长久的。二、领略心路历程，感受人格魅力健全人格的特征有许多共同之处，我们可以以此来解读古代先哲孔子不平凡的一生，感受光芒四射的人格，给学生以心灵的启迪和人格的洗礼。1.自我认识，客观积极――“朝闻道，夕死可矣”孔子特别重视礼，用礼来规范自己的行为。他勤奋好学，孝敬母亲，孔子的勇气和智慧是超越他的年纪和阅历的。孔子的人生在不同的阶段有不同的侧重。到三十岁，所学经业有成，形成自己“仁政”的思想，即以“仁”“礼”来治理国家，处理人与人之间的关系。四十岁以后，他一直坚守着理想，入仕从政，广收门徒，遵循礼教。2.身体力行，乐观坚持――“知其不可而为之”健全人格的人应该热爱生活，有投身于工作事业和家庭的热情，要有解决问题的能力。孔子是拥有仁政思想伟大的理论家，也是一位具有执行能力的实施者。他的主要行动落实在三个方面：一是为官五年，鲁国大治。孔子出生于鲁国没落贵族，家中清贫，年轻时虽有些名气，并没有踏入仕途。直到鲁定公九年孔子已五十一岁时，“定公以孔子为中都宰，一年，四方皆则之”，后升为小司空、大司寇、摄相事等职。孔子以身作则，勤于政事，秉公执法，施以仁政，深受人民拥戴。二是带领学生到各国游说，宣传政治主张。鲁定公接受齐国送来的美女，迷恋歌舞，多日不理朝政，孔子非常失望。不久鲁国举行郊祭，祭祀后按惯例送祭肉给大夫们时并没有送给孔子，这表明季氏不想再任用他了。孔子只得离开鲁国，开始了周游列国的旅程，这时孔子五十五岁。孔子带领弟子到过卫、陈、楚等国，历尽千辛万苦，受尽痛苦折磨，多次陷于绝境，但其政治理想始终不能得以实现。三是教育学生积极参政议政，采用渗透的办法实现仁政的理想。孔子六十八时回到鲁国，依然被敬而不用，他专心于教育，把一生所思所想都传授给弟子们，让他们领会仁政的实质，“待价而沽”，等待合适的机会来实现政治主张。3.个性结构具有协调性――“一以贯之”人格健全者应该有统一的人生观和世界观，个性倾向的各部分之间应该能保持一种动态的协调、平衡,他的认识、情感和行为之间也应该有协调性。“仁”和“礼”是儒家思想的核心，也是孔子终其一生的行动指针。年轻时学礼问礼，从教时讲道说礼，为官时以仁礼治国，编纂典籍传承仁礼。虽然屡屡受挫，孔子仍然守望理想，始终不渝。三、历史引发思考，培养健全人格历史人物教学是高中历史教学的重要组成部分，历史人物不仅制造了历史事件，创造出了历史现象，更为重要的是他们还为后人留下了宝贵的精神财富，其核心即是他的人格魅力。以上从三个侧面展示孔子巨大的人格魅力，给我们培养学生的健全人格带来许多思考和启示：1.让学生学会正确对待自己，正确对待自己即不自傲、不自卑，具有较强的自信心老师对学生的优点应恰当地给予表扬和肯定，同样，对学生的缺点和失误也不能过分批评指责，更不能讽刺挖苦，挫伤学生的自尊心而使其产生自卑。2.培养学生积极行动的习惯，勇于克服困难的精神和积极进取的意识学生经常出现理想大于行动的情况，做事拖拉，有时不了了之。凡是学生自己能做的事，一定要鼓励学生自己动手，立即实施。当学生做事遇到困难的时候，要帮助他们克服。促进学生全面发展，培养健全人格是目前基础教育的重要目标，作为人文学科的历史学科，“应发挥历史课程独到的教育功能，加强对学生人文精神的熏陶，促进学生科学历史观和健全人格的形成。”这是历史教学工作者的神圣职责，也是义不容辞的责任。哮喘总体控制怎样思想，就有怎样的生活哮喘总体控制哮喘总体控制1哮喘总体控制课件2哮喘总体控制课件3哮喘总体控制课件4哮喘总体控制课件症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应达到定义为减少定义为当前控制未来风险哮喘总体控制症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能6哮喘总体控制：

当前控制与未来风险之间的关系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608比较不同ICS/LABA治疗策略随时间对GINA所定义的哮喘控制的作用Markov分析–在整个研究期间控制状态的瞬时改变的可能性控制情况越佳，随后出现未控制周的风险越小当前控制水平可预测未来哮喘不稳定和急性发作的风险哮喘总体控制：

当前控制与未来风险之间的关系

Bateman7何时应当在吸入激素的基础上

加用长效β-激动剂?中等剂量的吸入糖皮质激素控制不佳需要频繁使用速效β-激动剂不稳定的气道直径夜间症状运动诱发哮喘何时应当在吸入激素的基础上

加用长效β-激动剂?中等剂量的吸8症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应达到定义为减少定义为当前控制未来风险哮喘总体控制症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能9ICS/LABA联合治疗

是否可以减少急性发作?ICS/LABA联合治疗

是否可以减少急性发作?10布地奈德100µgbid布地奈德100µgbid+福莫特罗12µgbid布地奈德400µgbid布地奈德400µgbid

+福莫特罗12µgbid增加布地奈德剂量49%

严重急性发作37%

轻度急性发作26%

严重急性发作40%

轻度急性发作加福莫特罗12µgbid63%严重急性发作62%

轻度急性发作加入福莫特罗12µgbid和增加布地奈德剂量布地奈德加福莫特罗对哮喘急性发作的作用PauwelsRA,etal.NEnglJMed1997布地奈德100µgbid布地奈德100µgbid11早期ICS/LABA联合治疗的干预

是否可以减少急性发作?早期ICS/LABA联合治疗的干预

是否可以减少急性发作?12*可调节剂量=在症状加重时增加4-倍日常用量p=0.0021vs固定剂量

风险比=0.43RRR=55%布地奈德/福莫特罗固定或可调节剂量：

至少经历1次急性发作的患者比例FitzgeraldJM,etal.CanRespirJ,20034.0*可调节剂量=在症状加重时增加4-倍日常用量布地奈德/福13即刻ICS/LABA联合干预治疗

比早期干预更好吗?即刻ICS/LABA联合干预治疗

比早期干预更好吗?14急性发作的发生发展100806040200-15-10-50Day51015晨间PEF夜间PEF夜间症状日间症状夜间缓解药物使用日间缓解药物使用机会窗TattersfieldAE,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160;594-599急性发作的发生发展100806040200-15-10-5015时间固定剂量(如：不调整剂量)急性发作口服激素_>30%PEF急诊住院哮喘控制哮喘控制常规干预早期干预即刻干预症状和体征单一吸入剂治疗可调节维持剂量症状单一吸入剂ICS/LABA治疗

-症状加重时的即刻干预合适的治疗？时间急性发作哮喘控制哮喘控制常规早期即刻症状和体征单一吸入剂16Singlemaintenanceandrelievertherapy(SMART)ofasthma:acriticalappraisal

ChapmanKR,BarnesNC,GreeningAP,JonesPW,PedersenS.Thorax2010;65:747-52布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗策略治疗仅较单用布地奈德或持续低剂量使用布地奈德/福莫特罗在哮喘控制方面更有效仅有17%使用单一吸入装置维持缓解治疗策略治疗的患者达到控制使用缓解药物0.9吸/天夜间憋醒12%多于一半的研究天数中存在哮喘症状5名患者中的1名每年存在一次严重急性发作痰中和活检中嗜酸粒细胞数显著增加“无证据提示单一吸入装置维持缓解治疗策略优于传统策略”Singlemaintenanceandrelieve17对于Chapman等述评的回复

PetersMJ,JenkinsCR;ReddelHK,YanKY;BowlerS,SerisierD.Thorax2011;66:86-88用错误的事实、表述和结论进行误导忽略对照药物的数据选择性省略相关数据没有讨论所有相关的Cochrane综述嗜酸粒细胞增多计数在可控制的范围内缺乏良好的控制数据反映了哮喘的严重程度所谓标准或“最佳”的治疗并没有表现更好什么是证据?对于Chapman等述评的回复

PetersMJ,Jen18布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比同等剂量布地奈德/福莫特罗加

短效

β-激动剂更有效?布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比同等剂量布地奈德/福莫特19到首次严重急性发作时间随机后的天数无严重急性发作的患者(%)布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗布地奈德/福莫特罗+SABA4xBUD+SABA100908070605040302010004012016020024028032036080风险45%47%

布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗vs.布地奈德/福莫特罗+SABAvs.4xBUD+SABA

p-值<0.001<0.001O’ByrnePM,etal.AJRCCM2005;171:129-36到首次严重急性发作时间随机后的天数无严重急性发作的患者(%20布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗的优势与福莫特罗还是布地奈德抑或两者合用有关?布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗的优势与福莫特罗还是布地奈德抑21随机化后天数严重急性发作的患者(%)到首次严重急性发作时间

1200180240300360252015105060布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗

降低瞬时风险:

27%vs布地奈德/福莫特罗+福莫特罗

45%vs布地奈德/福莫特罗+特布他林

P<0.005P<0.01P<0.001特布他林福莫特罗

布地奈德/福莫特罗布地奈德/福莫特罗维持

+按需RabeKF,etal.Lancet2006;368:744-53请注意：奥克斯在中国没有被批准作为哮喘缓解药物使用随机化后天数严重急性发作的患者(%)到首次严重急性发作时间

22布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比更高维持剂量布地奈德/福莫特罗

加短效

β-激动剂更有效?布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比更高维持剂量布地奈德/福23到首次严重急性发作时间151050400608010012014016020严重急性发作的患者(%)随机后天数P<0.05NSP<0.01布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗

降低瞬时风险:

33%vs沙美特罗/氟替卡松

26%vs2倍剂量布地奈德/福莫特罗

沙美特罗/氟替卡松

布地奈德/福莫特罗

布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗Kunaetal,IntJClinPract2007;61:725-36到首次严重急性发作时间151050400608010012024布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比最大剂量氟替卡松/沙美特罗更有效?布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比最大剂量氟替卡松/沙美特25布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在未控制哮喘中

与高剂量沙美特罗/氟替卡松比较

BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-2446

治疗策略布地奈德+福莫特罗维持缓解治疗最大剂量沙美特罗+氟替卡松治疗显著性差异剂量200/6µg*

2吸b.i.d.+p.r.n.50/500µgb.i.d.无症状天数10.7%47.2%11.2%48.1%NS夜间憋醒32.1%12.0%32.2%13.3%NS哮喘控制天数6.3%44.0%5.8%44.9%NSACQ-51.841.081.891.12NS晨间PEF330360329359NS*200/6

µg为设定剂量，相当于160/4.5

µg输出剂量布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在未控制哮喘中

与高剂量沙美特26布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在未控制哮喘中

与高剂量沙美特罗/氟替卡松比较

BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-2446

治疗策略布地奈德+福莫特罗维持加缓解治疗最大剂量沙美特罗+氟替卡松治疗显著性差异剂量200/6*2吸b.i.d.+p.r.n.50/500b.i.d.无症状天数10.7%47.2%11.2%48.1%NS夜间憋醒32.1%12.0%32.2%13.3%NS哮喘控制天数6.3%44.0%5.8%44.9%NSACQ-51.841.081.891.12NS晨间PEF330360329359NS住院9/100pts/yr13/100pts/yrP=0.046急性发作25/100pts/yr31/100pts/yrP=0.039ICS剂量(BDP相当剂量)1238µg/day2000µg/dayP<0.0001*200/6

µg为设定剂量，相当于160/4.5

µg输出剂量布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在未控制哮喘中

与高剂量沙美特27到首次和第二次严重急性发作时间布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗沙美特罗/氟替卡松+SABA随机后天数急性发作的患者数(%)0306090120150180051015第一次急性发作

(主要研究终点)0306090120150180053214第二次急性发作到首次急性发作,

布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗vs沙美特罗/氟替卡松+SABA:发作风险差异,：18%，

p=0.12BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-46到首次和第二次严重急性发作时间布地奈德/福莫特罗+布地奈28累积严重急性发作率急性发作次数/患者布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗沙美特罗/氟替卡松+SABA随机后天数03060901201501800.00.10.20.3P<0.05布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗vs.沙美特罗/氟替卡松+SABA

降低21%发作率BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-46累积严重急性发作率急性发作次数/患者布地奈德/福莫特罗+29布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比常规最佳治疗更有效?布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比常规最佳治疗更有效?30研究设计随机,开放,模拟现实情况，有效性研究

加拿大91个中心，n=1538周筛选期2周患者常规哮喘治疗041326R布地奈德/福莫特罗1吸

160/4.5µgbid+布地奈德/福莫特罗

“按需”常规最佳治疗(由研究者决定)SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9研究设计随机,开放,模拟现实情况，有效性研究周筛选期患者常31严重哮喘急性发作的平均次数

（所有类型）急性发作次数/人

.15.10.50000306090120150180随机后天数.10.050布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗常规最佳治疗事件频率CBP=0.21次/人/年B/F+B/F=0.19次/人/年p=0.63SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9严重哮喘急性发作的平均次数

（所有类型）急性发作次数/人.32平均急诊和住院次数（次/人）事件数/患者.15.10.0500.10.0500306090120150180.10.0500306090120150180随机后天数布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗常规最佳治疗0000306090120150180CBP: 0.078次/人/年B/F+B/F: 0.044次/人/年p=0.07SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9减少次数=43%平均急诊和住院次数（次/人）事件数/患者.15.10.050总体吸入激素剂量prn=按需使用吸入激素剂量：ug/天

(倍氯米松等效剂量)0100300500700最佳常规治疗布地奈德/福莫特罗

维持加缓解1015mg/天748mg/天248mgprn500mg常规减少26%ICS量p<0.00019001100平均剂量(μg)总体吸入激素剂量prn=按需使用吸入激素剂量：ug/天34布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否能够控制气道炎症?110名患者，5个研究中心，入组标准与主体研究一致；随访2和随访5进行痰检验

(结果由治疗医师保存）研究开始时平均嗜酸粒细胞计数均在正常范围研究结束时平均嗜酸粒细胞计数在两治疗组中仍均在正常范围布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗并未对炎症失去控制总体ICS剂量减少了26%布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否能够控制气道炎症?11035痰嗜酸粒细胞计数布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗常规最佳治疗（CBP)痰嗜酸粒细胞计数

几何均值(%)p=0.193基线和治疗后平均比值:B/F+B/F=0.71(p=0.0502)，CBP=0.99(p=0.97)0.990.731.221.16

SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9痰嗜酸粒细胞计数布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗常规最36高固定剂量或低剂量布地奈德/福莫特罗加按需布地奈德/福莫特罗治疗患者气道炎症方面的对比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治疗策略布地奈德/福莫特罗

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特罗p.r.n.布地奈德/福莫特罗

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(显著性差异)ICS/LABA剂量604/181600/24*标示为设定剂量高固定剂量或低剂量布地奈德/福莫特罗加按需布地奈德/福莫特罗37高固定剂量或低剂量布地奈德/福莫特罗加按需布地奈德/福莫特罗治疗患者气道炎症方面的对比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治疗策略布地奈德/福莫特罗

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特罗p.r.n.布地奈德/福莫特罗

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(显著性差异)ICS/LABA剂量604/181600/24痰嗜酸粒细胞计数1.6%1.9%2,2%1.2%0.038*标示为设定剂量高固定剂量或低剂量布地奈德/福莫特罗加按需布地奈德/福莫特罗38高固定剂量或低剂量布地奈德/福莫特罗加按需布地奈德/福莫特罗治疗患者气道炎症方面的对比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治疗策略布地奈德/福莫特罗

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特罗p.r.n.布地奈德/福莫特罗

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(显著性差异)ICS/LABA剂量604/181600/24痰嗜酸粒细胞计数1.6%1.9%2,2%1.2%0.038活检嗜酸粒细胞计数6.212.3细胞/mm27.74.8细胞/mm2<0.001“比较4倍布地奈德维持剂量的固定剂量联合治疗组，布地奈德/福莫特罗维持加缓解治疗组与更高水平嗜酸粒细胞计数相关，但这一水平仍在临床上哮喘稳定控制的范围内*标示为设定剂量高固定剂量或低剂量布地奈德/福莫特罗加按需布地奈德/福莫特罗39症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应达到定义为减少定义为当前控制未来风险哮喘总体控制症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能40严重的急性发作预示哮喘患者的肺功能快速下降

BaiTR,VonkJM,PostmaDS,BoezenHM.

EurRespirJ2007;30:452-5693名非吸烟的哮喘患者，从ICS使用前开始定期回顾；平均随访11年（所有患者均>5年）频繁急性发作者显示肺功能下降幅度更大平均每年每次急性发作导致FEV1

下降30.2mL.假设–急性发作为炎症加剧期，导致更多的气道损伤严重的急性发作预示哮喘患者的肺功能快速下降

BaiTR,41哮喘总体控制:当前控制与未来风险间的关系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608比较随着时间的延长，不同治疗策略下GINA定义下的哮喘控制的情况布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗

高剂量吸入激素加SABA相同剂量ICS/LABA加SABA更高剂量ICS/LABA加SABA入组患者为中重度未控制的哮喘患者（处于GINA3级和4级治疗）随着时间的延长，各治疗组达到哮喘控制的患者比例哮喘总体控制:当前控制与未来风险间的关系

Bateman42哮喘总体控制:当前控制与未来风险间的关系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608研究最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗17.1%55.8%更高剂量ICS+SABA12.2%45.0%哮喘总体控制:当前控制与未来风险间的关系

Bateman43哮喘总体控制:当前控制与未来风险间的关系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608治疗最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特罗

维持缓解治疗17.1%55.8%更高剂量ICS+SABA12.2%45.0%布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗17.4%55.7%同等剂量ICS/LABA+SABA16.8%52.9%哮喘总体控制:当前控制与未来风险间的关系

Bateman44哮喘总体控制:当前控制与未来风险间的关系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608治疗最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特罗

维持缓解治疗17.1%55.8%更高剂量ICS+SABA12.2%45.0%布地奈德/福莫特罗

维持缓解治疗17.4%55.7%同等剂量ICS/LABA+SABA16.8%52.9%布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗17.8%54.3%更高剂量ICS/LABA+SABA18.8%54.5%哮喘总体控制:当前控制与未来风险间的关系

Bateman45小结—有效性布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗比固定剂量ICS/LABA联合加短效治疗β激动剂作为缓解治疗更有效延长到首次急性发作时间

减少急性发作次数

该效应来自于福莫特罗和布地奈德的共同作用

吸入和口服的激素量均更低小结—有效性布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗比固定剂量ICS/46Singlemaintenanceandrelievertherapy(SMART)ofasthma:acriticalappraisal

ChapmanKR,BarnesNC,GreeningAP,JonesPW,PedersenS.Thorax2010;65:747-52布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗策略仅较单用布地奈德或持续低剂量使用布地奈德/福莫特罗在哮喘控制方面更有效仅有17%使用维持缓解治疗策略的患者达到控制使用缓解药物0.9吸/天夜间憋醒12%多于一半的研究天数中存在哮喘症状5名患者中的1名每年存在一次严重急性发作痰中和活检中嗜酸粒细胞数显著增加“无证据提示维持缓解治疗策略优于传统策略”总体控制优于任何对照组——布地奈德单用，更低，相同或更高固定剂量布地奈德/福莫特罗；最大剂量沙美特罗/氟替卡松；与对照组相同的临床控制比对照组更少的急性发作嗜酸粒细胞仍在控制范围比常规治疗更少的急性发作Singlemaintenanceandrelieve47使用单一布地奈德/福莫特罗吸入剂维持缓解治疗是有效的

-但是否安全?使用单一布地奈德/福莫特罗吸入剂维持缓解治疗是有效的

-48长效β激动剂和哮喘不良事件的荟萃分析呼吸科-过敏药物监督委员会，药品安全和风险管理监督委员会和儿科监督委员会联合会议（2008年12月10-11日）所提供的简要数据MarkLevenson,Ph.D.QuantitativeSafetyandPharmacoepidemiologyGroupDivisionofBiostatistics6OfficeofBiostatisticsOfficeofTranslationalScienceCenterforDrugEvaluationandResearchUnitedStatesFoodandDrugAdministration长效β激动剂和哮喘不良事件的荟萃分析49FDA对长效β激动剂和哮喘相关不良事件的

荟萃分析荟萃分析的结果是基于对LABAs治疗哮喘的所有随机平行临床观察中患者的数据分析得出FDA为事后结果判定和数据结构的递交提供指导FDA也对数据分析包括总体回顾研究目的，研究终点的定义，研究人群，亚群选择和统计学方法的事先过程进行详细说明FDA对长效β激动剂和哮喘相关不良事件的

荟萃分析荟萃分析50风险差异,所有哮喘研究终点

每1000名受试者终点LABAn/NNon-LABAn/N风险差异95%CI哮喘死亡16/301484/308060.400.11,0.69死亡/插管44/3014827/308060.570.01,1.12住院369/30148299/308062.570.90,4.23复合结果381/30148304/308062.801.11,4.49风险差异,所有哮喘研究终点

每1000名受试者终点LABA51附加比较:4.3.1LABA不伴ICS随机化vs.无LABA患者随机分配使用LABA而非ICS，与患者随机分配至无LABA治疗组相比较….需指出联合治疗产品舒利迭和信必可无法成为这种比较的一部分4.3.2LABA伴ICS的随机化vs.随机化ICS患者随机接受LABA和ICS的治疗，与患者随机接受ICS和其他非LABA的治疗相比较。指定的ICS需在每个研究的两组治疗组中相同，包括剂量也要相同。

Levensonmeta-analysis,p.12附加比较:52风险差异,哮喘部分结果，

使用ICS,每1000例受试者LABAn/NNon-LABAn/N风险差异95%CILABA不含

随机化ICSvs无LABA350/22286279/244743.631.51,5.75LABA含

随机化ICSvs随机化ICS31/786226/73300.25-1.69,2.18风险差异,哮喘部分结果，

使用ICS,每1000例受试者LA53FDA对长效β激动剂和哮喘相关不良事件的

荟萃分析44例使用LABA的患者发生死亡和插管22,286名参与研究的受试者中不强制使用ICS者43例发生死亡(0.19%)7,862名参会研究的受试者中强制使用ICS者1例发生死亡

(0.01%)单一装置的联合治疗无论沙美特罗/氟替卡松或布地奈德/福莫特罗均无相关死亡或插管发生FDA对长效β激动剂和哮喘相关不良事件的荟萃分析44例使54布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在哮喘临床观察中的安全性

SearsMR,RadnerF.RespirMed2009;103:1960-1968

安全性数据来自于6个大型，平行分组，双盲的哮喘治疗临床观察，比较

信必可维持缓解治疗(n=5584)

其他治疗(n=8762)

时间–12个月(n=4)和6个月(n=2)布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在哮喘临床观察中的安全性

Se55结果:死亡

死亡(所有/任何原因)发生于15名患者-4例(0.06%)发生于信必可

维持缓解治疗组,11例(0.11%)发生于对照组

研究者均否认与研究药物无关2例哮喘死亡(每组各1例)4例心脏相关死亡(所有4例均来自于对照组)

信必可维持缓解治疗组与对照组相比无任何类型死亡风险的增加

全因死亡风险比为0.54(95%CI0.12-1.81)结果:死亡

死亡(所有/任何原因)发生于15名患者56非致死性严重不良事件(SAEs)-哮喘

哮喘相关的SAEs在布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗组较其他治疗组减少 51(0.77%)vs.136(1.38%)

风险比=0.55,95%CI0.39–0.77

非致死性严重不良事件(SAEs)-哮喘哮喘相关的S57非致死性严重不良事件(SAEs)-总体

总SAEs的发生率布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗组与其他治疗组相似

292(4.39%)vs.455(4.63%)

风险比0.95,95%CI0.81–1.10非致死性严重不良事件(SAEs)-总体总SAEs的58到首次哮喘相关严重不良事件时间p=0.002到首次哮喘相关严重不良事件时间p=0.00259到首次非致死性哮喘相关SAE时间Kaplan-Meier生存曲线显示到首次哮喘相关SAE出现时间较对照组延长。SAE的风险在特定时间点较对照组下降(p=0.002).预计风险比为0.60(95%CI0.44,0.84)p=0.002(Cox回归模型)与对照组相比，哮喘相关SAE减少40%到首次非致死性哮喘相关SAE时间Kaplan-Meier生60布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在哮喘治疗中的安全性哮喘相关的非致死性严重不良事件与对照组相比减少了45%因不良事件导致的哮喘相关的治疗中断与对照组相比显著减少了55%。总体死亡率，所有非致死性SAEs和DAEs在布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗组较对照组降低因β2-激动剂或ICS引起的各级不良事件均无显著差异布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在哮喘治疗中的安全性哮喘相关的61结论–疗效和安全性布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗比固定剂量ICS/LABA加短效β激动剂缓解治疗更有效延长到首次出现急性发作时间减少急性发作次数

有效性与福莫特罗和布地奈德两者均有关

吸入和口服激素量更低布地奈德/福莫特罗维持加缓解治疗是安全的结论–疗效和安全性布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗比固定剂62症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应达到定义为减少定义为当前控制未来风险哮喘总体控制症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能63ThankyouThankyou64谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷65哮喘总体控制怎样思想，就有怎样的生活哮喘总体控制哮喘总体控制怎样思想，就有怎样的生活哮喘总体控制MalcolmRSearsAstraZenecaChairinRespiratoryEpidemiologyFirestoneInstituteforRespiratoryHealthMcMasterUniversityandStJoseph’sHealthcareHamilton,OntarioCanada仅代表专家个人观点，详细使用方法请参见信必可说明书声明担任顾问或咨询委员会成员：Almirall,AstraZeneca,Forest,GlaxoSmithKline,Merck,Novartis,Nycomed,Palatin研究资助：部分研究资助来自包括阿斯利康和默克制药有限公司呼吸流行病学主席:由阿斯利康和McMaster大学联合资助在积极推行新课改，强调轻负高效课堂教学的今天，每一位教师都希望自己的课堂精彩而有效.课堂教学是由许多教学环节组成的，而每个教学环节又是由一些教学细节组成的，一堂课最能体现教学效果的也莫过于课堂中那些闪光的细节.教师只有关注教学中的每个细节，才能提升自己的课堂教学能力，从而铸就精彩而有效的课堂.教学细节的处理，更多的是智慧的火花，更多的是创新的灵感.细节虽小，却透射出教育的大理念、大智慧.它细致、有力地支撑着教学效果.那么如何关注课堂教学细节，让课堂更加精彩，从而提高课堂教学的有效性呢？下面笔者就结合自己的教学实际，谈谈自己粗浅的看法：一、注重细节预设为了实现教学目标，我们都会精心备课.如何调动学生的积极性与主动性？如何突破重难点？有些老师往往很重视教学过程的设计，不太关注教学过程中一些细节的预设.实际上课前有意识地、创造性地预设教学细节，在课堂中对教学细节加以具体、有效地指导，机智地处理好每一个生成的教学细节，那么我们的教学将会更加有效，课堂也越发精彩.如在《锐角三角函数》一节的教学中，我预设了如下一些细节，在施教时，课堂气氛活跃，教学有效.细节一：在创设情境，提出问题环节，我从学生的生活体验出发，改变教材中“两个物体在两个坡角不同的斜面上向上运动”的引例，设置更贴近学生生活实际的“梯子靠墙”的情境.小小的一个改变，却唤起了学生的亲切感，从而激发学生的学习兴趣.细节二：问题：梯子按与地面的不同倾斜角靠在墙上，倾斜角逐步变大.在这一变化过程中，哪些量是常量？哪些量是变量？当学生只回答了梯子的长度、垂直高度、水平宽度后陷入困境，教师适当点拨提问：垂直高度与梯子长度的比是常量还是变量？学生的积极性又一次被调动，教师继续追问：当倾斜角为３０°时，这个比值是多少？当这个倾斜角为４５°时，这个比值是多少？为整节课的学习打了个漂亮的伏笔.细节三：在探究新知时，先引导学生独立思考：通过上述两个问题，你发现了什么？再让学生讨论，讨论后再让学生反思，最后同学交流、教师点拨，使学生明确两个要点.这里的一个细节：讨论前先引导学生独立思考，讨论后再让学生反思是本节课的亮点之一.在新课程背景下有些教师更多地追求合作学习的表面形式，对实质没有真正把握.我们看到的更多是提出一个或多个问题后，学生马上投入讨论，教室里热闹但不经过独立思考的讨论交流价值不大.只有当学生独立思考后，思维受阻或想法不太完善，这时学生才有实质性的交流.至于讨论后的反思更是一种智慧，实质是给学生充分自主思考的空间.细节四：简单的例题教学，突出面向全体的教学理念.例题是让学生尝试完成，采用“先试后导，先练后讲”的方式.在学生板演过程中，教师的体态细节也很重要，那就是与学生在一起，在学生中间.微笑着与学生柔声交流，适当指导潜能生，不失时机地赞扬激励.最后对板演暴露的问题也不急于发表意见，而是由学生自行纠错，澄清过程.让“错误”成为一种难求的教学资源，在课堂中发挥积极作用，体现别样的精彩.最后教师适当点评分析，规范解题方法和格式.让学生实现由不会到会，由模糊到清晰的转变.细节五：分层练习和作业.尊重学生的个性差异，满足不同学习层次学生的学习需求，促进个性发展.教学细节看似平常，而平常中蕴含智慧；看似简单，而简单中孕育深刻.只有那些心中有学生，充满智慧，对教育教学有着深刻理解和真切眷顾的教师才能去主动创设与有效挖掘这些精妙的细节.二、明察学生细微反应，适时调整教学目标《新课程标准》指出：教学是不断生成的.课堂教学具有较强的现场性，学习的状态、条件随时会发生变化，教师在教学过程中善于捕捉课堂的细微变化，当条件发生变化的时候，教师所预设的教学目标需要灵活调整.目的是抓住最有利的教学时机，在细微之处创造最有效的教学艺术和情景，以产生最具震撼力与有效性的教学灵气.如我在上“一元二次方程的应用”一课时预设三个例题.实际的教学过程中我不断注意观察学生所呈现的状态，发现学生理解较慢.于是在课堂上我随机应变，减少了一个例题，增加了例１的讨论、分析时间，以便学生更好地掌握和应用.这样放低要求，激发学生兴趣，为学生的课堂持续发展提供动力支持.由此可见，在课堂中，教师要洞察学生的细微反应，调整预设的教学目标，即时生成目标，使学生相对容易地摘到桃子，激发起学习新知的欲望，从而让课堂更精彩有效.如果在课堂教学中教师忽视学生接受能力这样的细节，一个劲儿地奔向自己教学的目标，课堂就会成为学生的负担.三、善于把握生成性细节课堂教学面对的是一个个有创造性、想象力的群体.在教学进程中，随时都可能出现教师预料不到的情况和问题.叶澜教授曾说过：“课堂是向未知方向挺进的旅程，随时都有可能发现意外的通道和美丽的图景”，“学生在课堂的不同表现，是课堂的生成性资源，因此，新基础的教师要有捕捉课堂信息的能力.课堂上，要关注学生，倾听学生，发现学生，研究学生.”是的，灵活把握课堂生成细节，把细节作为教学资源来开发，让细节生成精彩对课堂教学至关重要.（一）耐心倾听课堂提问是组织课堂教学的重要手段，也是师生情感和信息交流的重要渠道.因此，教师经常根据课堂教学的需要，设计提问.对学生的回答，有的教师急于提醒，有的急于补充，其实学生最愿意的还是教师耐心倾听.教师有效的倾听能给予学生激励和帮助.教师也能从学生的回答中发现学生身上显露出来的细节，静静地倾听，耐心地叩问，深入地挖掘，用细节张扬学生的个性，这样教学就会走进学生的内心世界，使孩子品尝被肯定的甜蜜，使课堂更加精彩.耐心倾听，是师生间心灵的沟通，只有学会倾听才会去发现更多精彩的细节.一次倾听能创造精彩互动的课堂.（二）有效处理突发事件教师要善于观察学生的细微表情、动作，有效处理课堂上的突发事件.如在上“解二元一次方程组”时，讲到例题：用加减法解方程组ｘ＋ｙ＝３，３ｘ＋ｙ＝１时，解到一半时，最后一排一个“调皮鬼”在小声嘀咕着：“这样做太繁了.”老师不动声色地讲完，微笑看着那名同学：“你能说说你的想法吗？”他从容地说了自己的思路：把ｘ＋ｙ＝３整体代入得２ｘ＋３＝１.“多么有创意的见解呀！”上课老师发自内心地为他鼓掌.这样一来，其他学生也兴趣盎然.这节课不时有同学举手，不时有“奇思妙想”的解法产生.教学过程是“师生交往、共同发展的互动过程”，而课堂互动往往是通过教学细节来实现的.如果说，对教学过程的精心预设是精彩课堂必备的奠基石，那教师对于课堂细节的正确处理无疑就是精彩课堂的画龙点睛之笔，是教师教学能力的一种体现.关注课堂细节，让它成为课堂教学的突破口，成为学生的兴奋点，化解疑难的转折点，从而创造精彩互动的课堂.“这样做太复杂了……”虽然不是课前的预设，但庆幸的是，老师没有让精彩悄悄溜走，而是及时捕捉到了这一生成的细节，让它们成为课堂教学中的闪光点.对学生的质疑，采取了“热处理”，为学生思维的飞跃提供了一个广阔的空间.（三）巧妙地挖掘“问题”资源课堂教学中往往会出现很多教师意想不到的内容，有时候这些内容是不够正确的.有时教师为了教学进度，往往忽视这些教学细节.殊不知有时这种错误是一种难求的教学资源.教师如果能适时点拨、引导学生的偏差，巧妙地挖掘其中的“问题”资源，让“问题”成为课堂生成的教学资源，有时一处质疑，可以把学生的思维引向深入.总之，教学细节是动态生成的，恰当、灵活地运用它，体现的是教师的实践智慧.四、巧施激励评价的细节《数学课程标准》指出：“评价的主要目的是为了全面了解学生的数学学习进程，激励学生的学习积极性和改进教师的教学.”课堂教学中，教师的评价对学生的影响是不可估量的，评价是完成课堂教学目标和教学内容的调味剂与催化剂.合理正确的评价，可以使学生正确了解自己学习的现状，认识自己的成绩与不足，提高学生的学习积极性.反之，则会使学生失去学习的信心.因此，我们教师必须抓住一切有利资源，灵活果断地采取恰当的由浅入深的评价，引导学生开阔视野，深入研究，起到点石成金的作用.课堂上教师运用多种方式的评价来调动学生的学习积极性，让学生做到学会倾听、学会思考、学会合作、学会评价.课堂上主要从“主动思考、积极合作、问题的提出与解答、情感与态度”等方面来评价.教师要最大限度地挖掘学生的闪光点，进行激励评价，当学生较好地完成任务时，教师要积极鼓励“你们合作得很成功！”“你考虑得很周密！”……当学生的思维有创意时，教师可表扬“你的想法有创见！”“佩服，老师竟没想到！”……这样就能在学生内心深处形成一股强大的心理推动力，在潜意识里产生了向表扬目标努力的追求.当学生遇到困难回答不出时，教师也需激励“你肯定能行，再动动脑筋！”“老师相信你”……在教师真诚的期待中，学生能产生积极向上的情感体验，在不断的尝试中获得成功.课堂上让学生踊跃地站起来，更要让学生骄傲地坐下去，这些细节让学生能一直保持积极主动的学习热情.数学教学是由一个个“教学细节”组成的，教师只有关注教学中的各个细节，才能使教学呈现精彩.古人言：“山不辞细壤，故能成其高；海不择细流，故能成其深.”细节是数学教学的基础，是教学的根和本.细节能够体现完美，同样也会影响和破坏整体的效果.如何提高课堂教学的有效性，铸就精彩的课堂，还需要我们不断从新课程标准的理念出发去关注每一个课堂细节.【所谓人格健全，是指每个人在自身所处的社会文化环境中保持良好的认识水平、平稳的情绪情感、恰当的行为方式和正常的社交与职业功能。江苏新历史高考选修4《中外历史人物评说》，遴选了影响中外历史发展的二十二位历史人物，对他们的生平、思想主张、贡献及影响进行全面梳理、评价，让学生在学习历史人物的知识目标的同时，也得到人生教育，对健全人格的培养大有裨益。本文拟以孔子为例谈谈历史人物教学对学生健全人格培养的具体步骤。一、梳理人物际遇，了解主要贡献《中外历史人物评说》共有六个专题，《孔子》一节安排在专题二《东西方的先哲》。学生通过阅读课文，查找相关资料，展示图片等途径，可以实现历史课程的知识目标。孔子生活在奴隶社会向封建社会转变的春秋时期，那是个大变革的时代，从政治到经济到伦理道德都在经历着转型。他一生热爱学习，乐于思考，勇于实践，开创以“仁”“礼”为核心儒家思想，以“知其不可而为之”执著周游列国，虽然最终以失败终结，他并没有就此放弃理想，转而从事典籍的修订整理和文化教育，《春秋》、《诗经》等中华文化的源头，作为师者，他循循善诱，因材施教，成为后人景仰的“万世师表”。从汉代武帝时起到五四运动之前的两千年里，孔子的儒家思想成为封建社会的主流思想，同时也是普通民众的日常道德规范，其影响是深远长久的。二、领略心路历程，感受人格魅力健全人格的特征有许多共同之处，我们可以以此来解读古代先哲孔子不平凡的一生，感受光芒四射的人格，给学生以心灵的启迪和人格的洗礼。1.自我认识，客观积极――“朝闻道，夕死可矣”孔子特别重视礼，用礼来规范自己的行为。他勤奋好学，孝敬母亲，孔子的勇气和智慧是超越他的年纪和阅历的。孔子的人生在不同的阶段有不同的侧重。到三十岁，所学经业有成，形成自己“仁政”的思想，即以“仁”“礼”来治理国家，处理人与人之间的关系。四十岁以后，他一直坚守着理想，入仕从政，广收门徒，遵循礼教。2.身体力行，乐观坚持――“知其不可而为之”健全人格的人应该热爱生活，有投身于工作事业和家庭的热情，要有解决问题的能力。孔子是拥有仁政思想伟大的理论家，也是一位具有执行能力的实施者。他的主要行动落实在三个方面：一是为官五年，鲁国大治。孔子出生于鲁国没落贵族，家中清贫，年轻时虽有些名气，并没有踏入仕途。直到鲁定公九年孔子已五十一岁时，“定公以孔子为中都宰，一年，四方皆则之”，后升为小司空、大司寇、摄相事等职。孔子以身作则，勤于政事，秉公执法，施以仁政，深受人民拥戴。二是带领学生到各国游说，宣传政治主张。鲁定公接受齐国送来的美女，迷恋歌舞，多日不理朝政，孔子非常失望。不久鲁国举行郊祭，祭祀后按惯例送祭肉给大夫们时并没有送给孔子，这表明季氏不想再任用他了。孔子只得离开鲁国，开始了周游列国的旅程，这时孔子五十五岁。孔子带领弟子到过卫、陈、楚等国，历尽千辛万苦，受尽痛苦折磨，多次陷于绝境，但其政治理想始终不能得以实现。三是教育学生积极参政议政，采用渗透的办法实现仁政的理想。孔子六十八时回到鲁国，依然被敬而不用，他专心于教育，把一生所思所想都传授给弟子们，让他们领会仁政的实质，“待价而沽”，等待合适的机会来实现政治主张。3.个性结构具有协调性――“一以贯之”人格健全者应该有统一的人生观和世界观，个性倾向的各部分之间应该能保持一种动态的协调、平衡,他的认识、情感和行为之间也应该有协调性。“仁”和“礼”是儒家思想的核心，也是孔子终其一生的行动指针。年轻时学礼问礼，从教时讲道说礼，为官时以仁礼治国，编纂典籍传承仁礼。虽然屡屡受挫，孔子仍然守望理想，始终不渝。三、历史引发思考，培养健全人格历史人物教学是高中历史教学的重要组成部分，历史人物不仅制造了历史事件，创造出了历史现象，更为重要的是他们还为后人留下了宝贵的精神财富，其核心即是他的人格魅力。以上从三个侧面展示孔子巨大的人格魅力，给我们培养学生的健全人格带来许多思考和启示：1.让学生学会正确对待自己，正确对待自己即不自傲、不自卑，具有较强的自信心老师对学生的优点应恰当地给予表扬和肯定，同样，对学生的缺点和失误也不能过分批评指责，更不能讽刺挖苦，挫伤学生的自尊心而使其产生自卑。2.培养学生积极行动的习惯，勇于克服困难的精神和积极进取的意识学生经常出现理想大于行动的情况，做事拖拉，有时不了了之。凡是学生自己能做的事，一定要鼓励学生自己动手，立即实施。当学生做事遇到困难的时候，要帮助他们克服。促进学生全面发展，培养健全人格是目前基础教育的重要目标，作为人文学科的历史学科，“应发挥历史课程独到的教育功能，加强对学生人文精神的熏陶，促进学