胃癌的规范化治疗课件

胃癌的规范化治疗四川省医学科学院﹒四川省人民医院1胃癌的规范化治疗四川省医学科学院﹒四川省人民医院1

全球每年新增胃癌患者约934，000例，死亡患者约734，000例，其中我国与日本约占56％，我国发现的胃癌病例中早期胃癌仅占约7.5%胃癌发病率（1/10万）

日本长畸男100.2;女50.1

大阪男78.0;女38.5

中国上海男55.7;女21.0

美国洛杉矶白人男9.5;女4.6

黑人男16.2;女8.2概况2全球每年新增胃癌患者约934，000例，死中国胃癌男女人口调整死亡率（男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，男性是女性的1.9倍居男性恶性肿瘤发病率的第二位，居女性恶性肿瘤的第三位手术切除率约80%，根治切除率50~70%五年存活率约40%无作为的剖腹探查率15~20%概况3中国胃癌男女人口调整死亡率（男性：40.8/10万，女性：1胃癌治疗长期存在分歧国外分期体系不统一：自日本第一版规约及指南开始长期以来自成体系，与欧美AJCC和UICC体系存在较大差异。清扫范围不同：日本长期坚持扩大的清扫范围，从D2到D3甚至D4，而欧美清扫范围坚持D0及D1。国内：不同省份，不同医院治疗方法和水平不同多数医院对胃癌根治性手术的认识还停留在“胃大部切除+大网膜”切除的水平上。

4胃癌治疗长期存在分歧国外4日本第14版规约及第3版指南与欧美AJCC及UICC在胃癌分期体系、根治范围方面已逐渐趋于统一为进一步规范我国胃癌诊疗行为我国卫生部特制定《胃癌诊疗规范》（2019年版），本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。胃癌治疗逐渐达成共识5日本第14版规约及第3版指南与欧美AJCC及UICC在胃癌分AJCC胃癌TNM分期（第七版）6AJCC胃癌TNM分期（第七版）6AJCC胃癌TNM分期（第七版）7AJCC胃癌TNM分期（第七版）7概况1961年，日本制定了第一部《胃癌处理规约》；2019年，日本制定第1版《胃癌治疗指南》；2019年，日本制定第2版《胃癌治疗指南》；2019年，日本制定第3版《胃癌治疗指南》。

《指南》不仅对日本的胃癌的治疗具有规范和指导性的作用，而且对世界范围的胃癌治疗的规范也具有重大的影响和指导意义。8概况1961年，日本制定了第一部《胃癌处理规约胃癌治疗逐渐达成共识综合治疗避免无作为的剖腹探查合理根治术前新辅助化疗9胃癌治疗逐渐达成共识综合治疗9综合治疗手术刀不是万能的综合治疗－即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinaryteam,MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。10综合治疗手术刀不是万能的10治疗方法选择流程11治疗方法选择流程11避免无作为的剖腹探查长期以来，胃癌的单纯开关腹手术居高不下单纯开关腹手术对胃癌患者有害无益，应予避免强调术前评估，确定综合治疗方案对于术前评估无法切除的胃癌，可行新辅助化疗12避免无作为的剖腹探查长期以来，胃癌的单纯开关腹手术居高不下1避免无作为的剖腹探查努力做到术前或开腹后“三个确定”：(1)确定胃癌病理生物学行为:一定要克服“胃癌是同一样的”错误观点。避免切除范围不够,把本可根治的病例做了姑息处理;避免做“过大的切除”,影响了病人生存质量。(2)确定淋巴结有无转移、转移程度及范围(3)确定分期:利用各种检查方法确定胃癌术前TNM分期13避免无作为的剖腹探查努力做到术前或开腹后“三个确定”：13合理根治：缩小&扩大日本一味强调扩大，从D2到D3、D4欧美一直坚持D1手术，拒绝接受D2近来日本和欧美都逐渐趋向于D2，强调合理根治日本第14版规约和第3版指南同欧美的UICC在分期体系上趋于统一14合理根治：缩小&扩大日本一味强调扩大，从D2到D3、D414合理根治：缩小&扩大通过临床、病理等多学科深入细致地研究,提出对某些早期胃癌可行缩小手术，包括缩小胃切除范围、缩小淋巴结清除范围、保留一定的脏器功能。既获得了根治，又保存了良好生存质量，减少了手术侵袭，节省医疗费用；对中晚期、生物学行为较恶的胃癌，仍应行扩大切除，包括全胃切除或胃周脏器广泛地联合切除、胃周或胸腹腔淋巴结广泛系统地清除,以期获得更高的根治性与更长的生存期。15合理根治：缩小&扩大通过临床、病理等多学科深入细致地研究,提合理根治：缩小&扩大早期胃癌且无淋巴结转移证据：行内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗；局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌：直接行根治性手术或先行新辅助化疗，再施行根治性手术。根据术后病理分期决定辅助治疗方案复发/转移性胃癌：应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。16合理根治：缩小&扩大早期胃癌且无淋巴结转移证据：行内镜下治疗手术治疗手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+），不主张D3、D4手术。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。17手术治疗手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一术式和手术适应症缩小手术：切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜下切除术（ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。

18术式和手术适应症缩小手术：切除范围小于标准根治术的各类根治性术式和手术适应症标准手术：D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。19术式和手术适应症标准手术：D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸不同部位胃癌淋巴结清扫的范围20不同部位胃癌淋巴结清扫的范围20不同部位胃癌淋巴结清扫的范围21不同部位胃癌淋巴结清扫的范围21术式和手术适应症扩大手术合并切除其他脏器；D2以上级别的淋巴结清扫术，如No.16组淋巴结清扫术；是否清扫No.14v存在争议22术式和手术适应症扩大手术22术式和手术适应症非根治性手术减瘤术：指对存在非治愈因素（如已有不能切除的肝转移或腹膜转移等），并且无出血、狭窄、疼痛等肿瘤相关症状的患者所进行的胃切除手术姑息性手术：指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术。23术式和手术适应症非根治性手术23根治性手术禁忌证全身状况无法耐受手术；局部浸润广泛无法完整切除；己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。24根治性手术禁忌证全身状况无法耐受手术；24照片－D2手术25照片－D2手术25照片－D4手术26照片－D4手术26术前新辅助放化疗术前分期CT扫描±EUS确定病灶范围；腹腔镜可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择性病理；腹膜细胞学阳性（无肉眼课件腹膜种植时进行）患者的预后差，应该考虑为M1期。晚期肿瘤、临床T3或N+患者应该考虑行腹腔镜下分期及腹膜冲洗。指证：对于术前分期无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4N+），推荐新辅助化疗

27术前新辅助放化疗术前分期27术前化疗的优势消灭微小转移灶；有可能防止耐药细胞株的形成；能使肿瘤缩小，便于手术，提高切除率及根治率；化疗后临床和病理上的反应情况可用于判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据；降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。

28术前化疗的优势消灭微小转移灶；28术前新辅助放化疗在一项初步研究中，Lowy等评估了对可切除胃癌患者进行术前化放疗（外照射45Gy，同事持续输驻5－Fu）随后实施手术并在术中放疗（10Gy）的可行性。接受术前化放疗的患者中，有63%获得病理学缓解，11%获得病理学完全缓解。接受化放疗的患者有83%最终进行了D2切除术。29术前新辅助放化疗在一项初步研究中，Lowy等评估了对可新辅助治疗方案采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。30新辅助治疗方案采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃新辅助放化疗开展的困惑与难点原因：医生病人方面经济因素31新辅助放化疗开展的困惑与难点原因：医生31新辅助放化疗开展的倡议对具有新辅助治疗指证的患者，无论哪级医院，必须采用规范的新辅助治疗。医院之间，医生之间，不争抢此类病人。为保证治疗的连贯性及一致性，肿瘤专科医院（科室）应将完成治疗的患者转回原医院/科室/医生。整个治疗过程各个环节均应通盘考虑患者经费，合理用药，尽可能节省费用，确保后续治疗能顺利完成。32新辅助放化疗开展的倡议对具有新辅助治疗指证的患者，无论哪级医谢谢33谢谢33胃癌的规范化治疗四川省医学科学院﹒四川省人民医院34胃癌的规范化治疗四川省医学科学院﹒四川省人民医院1

全球每年新增胃癌患者约934，000例，死亡患者约734，000例，其中我国与日本约占56％，我国发现的胃癌病例中早期胃癌仅占约7.5%胃癌发病率（1/10万）

日本长畸男100.2;女50.1

大阪男78.0;女38.5

中国上海男55.7;女21.0

美国洛杉矶白人男9.5;女4.6

黑人男16.2;女8.2概况35全球每年新增胃癌患者约934，000例，死中国胃癌男女人口调整死亡率（男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，男性是女性的1.9倍居男性恶性肿瘤发病率的第二位，居女性恶性肿瘤的第三位手术切除率约80%，根治切除率50~70%五年存活率约40%无作为的剖腹探查率15~20%概况36中国胃癌男女人口调整死亡率（男性：40.8/10万，女性：1胃癌治疗长期存在分歧国外分期体系不统一：自日本第一版规约及指南开始长期以来自成体系，与欧美AJCC和UICC体系存在较大差异。清扫范围不同：日本长期坚持扩大的清扫范围，从D2到D3甚至D4，而欧美清扫范围坚持D0及D1。国内：不同省份，不同医院治疗方法和水平不同多数医院对胃癌根治性手术的认识还停留在“胃大部切除+大网膜”切除的水平上。

37胃癌治疗长期存在分歧国外4日本第14版规约及第3版指南与欧美AJCC及UICC在胃癌分期体系、根治范围方面已逐渐趋于统一为进一步规范我国胃癌诊疗行为我国卫生部特制定《胃癌诊疗规范》（2019年版），本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。胃癌治疗逐渐达成共识38日本第14版规约及第3版指南与欧美AJCC及UICC在胃癌分AJCC胃癌TNM分期（第七版）39AJCC胃癌TNM分期（第七版）6AJCC胃癌TNM分期（第七版）40AJCC胃癌TNM分期（第七版）7概况1961年，日本制定了第一部《胃癌处理规约》；2019年，日本制定第1版《胃癌治疗指南》；2019年，日本制定第2版《胃癌治疗指南》；2019年，日本制定第3版《胃癌治疗指南》。

《指南》不仅对日本的胃癌的治疗具有规范和指导性的作用，而且对世界范围的胃癌治疗的规范也具有重大的影响和指导意义。41概况1961年，日本制定了第一部《胃癌处理规约胃癌治疗逐渐达成共识综合治疗避免无作为的剖腹探查合理根治术前新辅助化疗42胃癌治疗逐渐达成共识综合治疗9综合治疗手术刀不是万能的综合治疗－即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinaryteam,MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。43综合治疗手术刀不是万能的10治疗方法选择流程44治疗方法选择流程11避免无作为的剖腹探查长期以来，胃癌的单纯开关腹手术居高不下单纯开关腹手术对胃癌患者有害无益，应予避免强调术前评估，确定综合治疗方案对于术前评估无法切除的胃癌，可行新辅助化疗45避免无作为的剖腹探查长期以来，胃癌的单纯开关腹手术居高不下1避免无作为的剖腹探查努力做到术前或开腹后“三个确定”：(1)确定胃癌病理生物学行为:一定要克服“胃癌是同一样的”错误观点。避免切除范围不够,把本可根治的病例做了姑息处理;避免做“过大的切除”,影响了病人生存质量。(2)确定淋巴结有无转移、转移程度及范围(3)确定分期:利用各种检查方法确定胃癌术前TNM分期46避免无作为的剖腹探查努力做到术前或开腹后“三个确定”：13合理根治：缩小&扩大日本一味强调扩大，从D2到D3、D4欧美一直坚持D1手术，拒绝接受D2近来日本和欧美都逐渐趋向于D2，强调合理根治日本第14版规约和第3版指南同欧美的UICC在分期体系上趋于统一47合理根治：缩小&扩大日本一味强调扩大，从D2到D3、D414合理根治：缩小&扩大通过临床、病理等多学科深入细致地研究,提出对某些早期胃癌可行缩小手术，包括缩小胃切除范围、缩小淋巴结清除范围、保留一定的脏器功能。既获得了根治，又保存了良好生存质量，减少了手术侵袭，节省医疗费用；对中晚期、生物学行为较恶的胃癌，仍应行扩大切除，包括全胃切除或胃周脏器广泛地联合切除、胃周或胸腹腔淋巴结广泛系统地清除,以期获得更高的根治性与更长的生存期。48合理根治：缩小&扩大通过临床、病理等多学科深入细致地研究,提合理根治：缩小&扩大早期胃癌且无淋巴结转移证据：行内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗；局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌：直接行根治性手术或先行新辅助化疗，再施行根治性手术。根据术后病理分期决定辅助治疗方案复发/转移性胃癌：应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。49合理根治：缩小&扩大早期胃癌且无淋巴结转移证据：行内镜下治疗手术治疗手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+），不主张D3、D4手术。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。50手术治疗手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一术式和手术适应症缩小手术：切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜下切除术（ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。

51术式和手术适应症缩小手术：切除范围小于标准根治术的各类根治性术式和手术适应症标准手术：D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。52术式和手术适应症标准手术：D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸不同部位胃癌淋巴结清扫的范围53不同部位胃癌淋巴结清扫的范围20不同部位胃癌淋巴结清扫的范围54不同部位胃癌淋巴结清扫的范围21术式和手术适应症扩大手术合并切除其他脏器；D2以上级别的淋巴结清扫术，如No.16组淋巴结清扫术；是否清扫No.14v存在争议55术式和手术适应症扩大手术22术式和手术适应症非根治性手术减瘤术：指对存在非治愈因素（如已有不能切除的肝转移或腹膜转移等），并且无出血、狭窄、疼痛等肿瘤相关症状的患者所进行的胃切除手术姑息性手术：指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术。56术式和手术适应症非根治性手术23根治性手术禁忌证全身状况无法耐受手术；局部浸润广泛无法完整切除；己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。57根治性手术禁忌证全身状况无法耐受手术；24照片－D2手术58照片－D2手术25照片－D4手术59照片－D4手术26术前新辅助放化疗术前分期CT扫描±EUS确定病灶范围；腹腔镜可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择性病理；腹膜细胞学阳性（无肉眼课件腹膜种植时进行）患者的预后差，应该考虑为M1期。晚期肿瘤、临床T3或N