无创正压通气临床应用课件整理

无创正压通气临床应用1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比无创正压通气临床应用无创正压通气临床应用1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比无创通气的临床应用大院呼吸科*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）我国是一个农业大国，农业人口占全国总人口的80%以上。农村文化氛围的优劣，农民文化素养和思想觉悟的高低，将对我国构建和谐社会的伟大目标的实现，对我国今后相当长一个历史阶段的发展产生巨大而又深刻的影响。在我国大力提倡和谐文化建设的今天，音乐教育作为素质教育的重要组成部分，越来越受到各学校的重视，我国的国民音乐教育虽然近几年来有一定的发展，也取得了不少可喜的成绩，但这更多地体现于城市，而幅员辽阔的广大农村，音乐教育的现状仍令人担忧。一、农村音乐教育现状及原因分析毫不讳言地说，长期以来由于“应试教育”的影响，一些地方政府、教育行政部门和学校的领导，在对音乐教育的发展与开拓方面，思想不解放，认识较模糊，执行不坚决，措施不过硬，致使我国的农村音乐教育处于较为落后的状况。1.教学观念落后，音乐课得不到重视虽然一些学校配备了专职音乐教师，却没把上音乐课落到实处。他们认为，音乐课不统考，不计入学生学习总成绩，学音乐没有用，理应把音乐课让给数学、语文等学科来提高学校的升学率；一些学校对教师的考核与学生升学考试成绩挂钩，音乐课不统考，音乐老师也就没有成绩，也就得不到重视，音乐教师干脆改行保住自己的饭碗，致使一些学校音乐教育陷入瘫痪状态。2.部分音乐教师专业素质差，缺乏责任感现阶段，农村中小学音乐教师严重缺乏。但是，大批音乐毕业生却又积压分配不下去，原因是学校教师总额饱和。进一名教师，学校要多负担一个教师的工资，学校宁愿让教其他学科的老师代课，也不愿意接收专职音乐教师。尽管近年来，国家拿出了大量资金，拨发了巨额专款，在全国新增了不少高师音乐艺术院校和艺术专业，也培养了不少高水平、高质量的音乐师资，但由于市场经济的冲击和影响，个人利益得失的驱使，再加上农村音乐教育的现状，使一些音乐教师和音乐院校毕业生背离了自己学习高师艺术专业的目的和使命，改弦易辙，另谋高就，从而使农村音乐师资的数量至今仍缺额较大而不能到位。再加上一些学校对音乐课不够重视，有的音乐教师自身素质不高，又缺乏责任感，即使上音乐课也不按教材施教，而是为了迎合某些学生的口味，追赶流行音乐的新潮流，擅自把一些低级趣味的和超出学生歌唱音域的歌曲引入课堂，不但没有把音乐教育融入思想品德与素质教育和审美教育之中，而且严重损害了学生的身心健康。因此，提高音乐教师的自身素质成为农村中小学音乐教育的关键。3.对音乐教育的投入不足，教学条件差，缺少相关设施首先，缺少音乐专用教室。学生坐在原来的班级教室上音乐课，活动空间受到束缚。更重要的是，在原来的班级教室上音乐课，发出的声响，势必会影响到其他班级上课。其次，缺少音乐教学所必需的多种教学设备和相应的音响、音像资料。特别是有些音乐教材的配套磁带都没有，使得音乐欣赏无法进行。有的学校没有钢琴、电子琴、音响、多媒体等现代化的教学设备；有的地区由于对音乐教学不重视，即使有一些音乐教学设备也并未真正用于日常的教学中，最多也不过是在公开课或竞赛课等时候用一下，其他时间也就像博物馆用来展览的文物一样。二、拓展与提高农村音乐教育的对策党的教育方针明确提出：培养学生德、智、体、美、劳全面发展。其中音乐作为美育教育的一个重要手段是其他教育方式无法替代的，音乐对培养学生综合素质和创新能力起着不可低估的作用。音乐教育作为美育的一个重要环节，在提高全民素质和构建和谐社会的进程中起着不可低估的作用，而加强农村音乐教育又是提高全社会音乐素质、构建和谐社会的关键。笔者认为，要加强农村音乐教育就要重视以下几个方面：1.更新教育观念，全面实施素质教育要改变当前农村的音乐教育状况，首先应提高对音乐教育的认识，大力倡导音乐教育的新理念。各级教育部门的领导，尤其要更新教育思想观念，激活思维，将由应试教育转向素质教育这一变革推向深入。严格按照《音乐新课程标准》的要求实施音乐教育，建立正确的教师评估机制，彻底消除“正课”与“副课”的偏见，让农村的音乐教育正常有序地开展起来，把欢乐和美的感受还给学生，让每一个学生确实拥有接受音乐教育的权利。2.加强师资队伍的建设加强音乐教师的师资队伍建设是提高音乐教育质量的首要问题。首先，有效合理地利用现有师资，要充分发挥现有师资的长处，为这部分师资力量作用的发挥创造良好的环境。同时，音乐教师在教师评优评先活动中应与其他学科的教师一视同仁，只有这样才能提高音乐教师的工作积极性。其次，面对农村专业音乐教师不足的情况，学校应该加大对兼职教师的专业培训力度，提高音乐教师素质。在岗培训的内容应包括：第一，音乐基本知识和基本技能。让教师熟练掌握音乐基本表现要素和常见结构以及体裁形式等基础知识，加强音乐教学基本功。第二，教学形式和教学方法。引荐城市中音乐教学的形式和方法，发挥教师的创造性。第三，文化素养。音乐教学不仅包括音乐艺术内各科之间的渗透，还包括与音乐艺术之外的其他学科的渗透。因此，要加强教师各方面的文化素养，使教师对教材掌握得更深、更精，理解得更透彻。3.加大音乐教育投入，增加音乐设施在音乐教育中，音乐教学设施是制约音乐教育发展的关键所在。音乐是时间的艺术，也是感官听觉的艺术，音乐教学首先是感官听觉的教学。录音机、电视、钢琴、多媒体、手风琴、风琴这些现代化的设备和足够的音乐图书、唱片、光盘等资料，在音乐教学中是不可缺少的。因此，各学校应继续加大教育投入，改善办学条件，修建音乐专用教室，配置钢琴，从而丰富音乐课堂教学内容，同时，学校应有计划、多渠道筹措音乐教学设备专用资金，逐年添置必备的教学用具，而且要加大音乐方面的图书、期刊与教辅资料的投入，让教师吸取更多的音乐最新消息，也丰富学生的视野。三、结束语在加强健康向上的音乐教育、构建和谐社会的进程中，在全国推进素质教育的今天，音乐教育要义不容辞地担当起历史的重任，尽快地改变落后的状态，以适应实施素质教育的需要。学校各级领导和全体音乐教师要统一认识，增强实施素质教育的紧迫感，必须充分认识加强音乐教育对全面发展实施素质教育的重要性，要把加强音乐教育列入议事日程，从课程安排、教学实施的完善、师资力量等方面最大限度地满足音乐教育的需要；在目前最起码要正常开设音乐课，做到真安排、开足课、上好课。随着素质教育的全面推进，音乐教育面临着新的机遇和挑战，作为音乐教育工作者要紧跟时代的步伐，充分发挥音乐教育的特殊功能，积极探索音乐教育中实施素质教育的方法和途径。在初中英语教学中，词汇是一个重要组成部分，是学生学习和使用英语这门语言的基础。词汇是语言最小的组成单位，是最根本的说话工具，只有具有了词汇，才能用词汇来构造句子，多个句子形成段落，段落串联起来组成篇章，用来传递人类的知识文化。英语词汇教学在英语语言教学中是一个不可忽略的教学环节。因此，如何更加高效率和高质量地进行词汇教学就是我们初中英语教师需要探讨的教学问题。对于初中英语词汇教学，以下是自己的几点想法：一、初中英语词汇教学过程中存在的问题在初中英语词汇教学中，常常存在一些教学问题。首先在教学中，有些教师对于单词的教学认识错误，认为单词就是自己教给学生怎么读，接下的任务就是学生自己的了，有的教师甚至主张学生进行反复地读和写，这样可能会取得一定的教学效果，学生在不停地读与写的过程中记住了单词。但是，这样的学习方式很容易让学生感到疲惫，学生会觉得枯燥乏味，进而开始抵触词汇的学习，因此效率也是很低的。另外，有的教师受地域的影响，英语单词的发音略有瑕疵，这同样不利于词汇的教学。其次，受传统教学理念的影响，教师有时也想通过讲解单词来帮助学生记忆，但是仍然只是针对单词本身的学习，没有将单词融入句子当中。只是一味地分解单词，进行机械式的讲解，学生虽然当时可能记住了，但是这样的教学效果是暂时的，学生在学习很多词汇以后就会觉得大脑一片混乱。传统的词汇教学，是单纯地记忆单词，学生的思维也变得死板，严重违背了新课改的教学要求。二、初中英语词汇的教学分析和教学策略1.教师要注重培养和提高学生对词汇的学习兴趣词汇的教学过程中只有提高了学生的学习兴趣，才是提高词汇教学质量的根本。另外，教师要让学生体会到学习词汇的重要意义，树立学生学习词汇的自信心。教师可以在一些练习中，让学生尝试着用自己掌握的单词进行造句和口述英语，并对学生的表现进行鼓励，使其更加积极地参与以后的学习。2.教师要时刻遵循事物的认知规律，运用科学的教学方法单词的学习和其他新事物的学习一样，教师要遵循事物的一般发展规律来进行教学。教师要不断地对词汇的教学进行探索，总结出适合自身和学生的教学方法。运用科学的教学方法，变化教学形式，灵活运用多种教学方式。例如，在教学中运用直观呈现法进行教学时，教师可以借助多媒体教学设备，用图片和文字的形式来增加课堂教学的趣味性。这样既增强了学生的学习积极性，营造了良好的教学氛围，学生对单词的记忆也得到了加强。比如，在学习satellite，castle等单词的时候，教师可以将单词的含义、发音、图片放在一起展现给学生，这样学生就更容易记忆词汇。在词形构建法的教学中，将单词的构造分为派生、同义转化、词汇结合等。词汇当中有很多可以进行结合记忆，如bedroom和earthquake的记忆中，可以进行拆分和联想记忆，将新单词转变为日常见到的词汇来进行记忆；可以借助派生构造法来记忆一些单词，如patient，patience，patiently的记忆，都是由基础单词patient组成的，只是加了一些常见的后缀。通过这样的词汇讲解，学生就会对单词的记忆增强信心，认识到词汇的学习是一个有趣的过程。为了提高学生的学习效率，教师应该加强自身的学习，熟练掌握每个单词之间的特点和类似的单词之间的联系和区别，规范自己的单词发音，鼓励学生根据单词的结构和发音原则来记忆单词。3.教师要重视词汇的系统复习在词汇教学过程中，教师应该引导学生总结词汇的规律，进行归纳记忆，提高记忆效率。另外，教师要带领学生及时复习学过的词汇，不仅能够巩固记忆，还能够加深学生对词汇含义的理解。教师可以借助多种方式对学生进行系统的词汇复习教学。首先，教师要在课堂上营造一种语言情境。学习英语的目的就是进行语言的交流，营造一种语言的情境，学生身在其中，能够顺其自然地尝试着用所学词汇来表达自己的想法，这样一来，就很容易构造一节活跃的课堂。在进行复习的时候，可以借助归纳性进行复习，也可以借助同义词或者反义词进行举一反三。教师可以在课堂上组织一些听写或者单词拼写竞赛，让学生能够在愉快、轻松的环境下进行复习和巩固。学生在比赛的过程中，能够通过讨论或者竞争加深对词汇的学习和巩固。复习的主要目的是避免学生遗忘已经掌握的词汇，查漏补缺，使学生能够更进一步地掌握所学词汇。综上所述，初中英语词汇教学在英语教学中是必不可少的一个组成部分。英语词汇的学习一方面在于学生自身的努力和不断练习，另一方面则在于教师正确引导和教学方法的灵活应用。教师要摆脱传统意义上的那种死记硬背的教学模式，更新教学理念，探索词汇教学的多种教学方法。在教学过程中，要注重激发学生的学习兴趣，在把握事物认知规律的前提下，运用科学的教学方法，引导学生善于总结词汇的内在规律，进行类似归纳记忆，教学的形式要不断变化，刺激学生的好奇心，让学生真正爱上词汇的学习。另外，在教学过程中要能够引导和督促学生对词汇学习的定期系统的复习，避免边学边忘、边记边丢等现象的发生。作为初中英语教师，我们应该在教学中不断总结词汇教学的经验，进行研究和探索，发现其中的教学规律，从而更好地应用于教学，提高学生的英语学习水平和能力。无创正压通气临床应用1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到1无创正压通气临床应用课件整理2无创正压通气临床应用课件整理3无创正压通气临床应用课件整理4无创正压通气临床应用课件整理5无需插管(避免相应的并发症)

避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)无需插管(避免相应的并发症)无创通气的优点(Amb6无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促，舒适）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要7NIPPV治疗慢性呼衰的目的改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命NIPPV治疗慢性呼衰的目的改善症状、睡眠8*

胸外负压通气*无创正压通气*

摇动床和气压带*膈肌起搏

无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械通气)*胸外负压通气无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械9无创正压通气目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好无创正压通气目前最常用的方法10无创正压通气临床应用课件整理11无创正压通气

呼吸衰竭治疗的标准方法之一统一的建议：美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会美国胸科医师学会美国呼吸治疗学会WHO/NIH：COPD防治指南无创正压通气

呼吸衰竭治疗的标准方法之一统一的建议：12NIPPV治疗其它病因引起的呼衰神经肌肉疾病：肯定急性肺水肿：建议作为常规重症哮喘：探索手术后呼衰：成功率较高ALI/ARDS：探索其它：儿童等NIPPV治疗其它病因引起的呼衰神经肌肉疾病：肯定13无创人工通气的特殊应用插管前准备协助拔管/拔管后的处理夜间低通气康复/预防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暂停等无创人工通气的特殊应用插管前准备14如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性）增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性）增加依15NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。严密的监护。疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件7.

开16一、建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件一、建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸17二、掌握NIPPV的临床地位指征禁忌症应用范畴二、掌握NIPPV的临床地位指征18脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的呼吸衰竭19

应用无创通气临床应用的策略

积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤40mmHg气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机(TobinM.J.1996)应用无创通气临床应用的策略积极的常规治疗鼻/面20无创正压通气的应用范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）无创正压通气的应用范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发脱21指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭

1.有急性呼吸窘迫的症状和体征(1)

中重度气促或气促比平时明显加重。(2)

呼吸频率>24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘22指征（2）：限制性或中枢性的低通气1．症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2．体征：肺心病的体征；3．气体交换的指标：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（2）：限制性或中枢性的低通气1．症状：疲劳，早晨头痛，23指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．

症状：疲劳，嗜睡，气促等；2．气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3．

经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5．治疗2个月后再评价；如果依从性足够（>4小时/天）和有效者继续使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．症状：疲劳，嗜24无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞近期上腹部手术后；误吸可能性高；气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止上气道阻塞25无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH≤7.20)无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重感染26三、病人的教育必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。三、病人的教育必要性：27四、试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）四、试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或28无创正压通气临床应用课件整理29无创正压通气临床应用课件整理30无创正压通气临床应用课件整理31无创正压通气临床应用课件整理32连接方法的选择

（理想的连接是成功的关键）舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性安全性连接方法的选择

（理想的连接是成功的关键）舒适性稳固性33连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性++++++漏气++++死腔+_++连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性+34五、NIPPV呼吸机的选择常规的，便携性的，家庭用的同步性好漏气补偿使用方便常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差五、NIPPV呼吸机的选择常规的，同步性好常规呼吸机：高压、35无创正压通气模式常用压力支持SIMV容量转换压力转换新模式压力调控容量转换（PRVC）容量辅助压力增强通气（PressureAugmentedVentilation）按比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation）（同步触发性能）无创正压通气模式常用新模式（同步触发性能）36NIPPV：同步触发压力触发流量触发容量触发流量自动追踪胸腹活动感应NIPPV：同步触发压力触发37六，辅助通气的适应和调节适应过程的必要性：提高舒适性和依从性调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化具体方法：从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。六，辅助通气的适应和调节适应过程的必要性：提高舒适性和依从性38七、常用的通气参数潮气量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：40－60L/分吸气时间：0.8-1.2秒吸气压力：10－25cmH2O呼气压力：4－6cmH2O（依病人而定）七、常用的通气参数潮气量：7－15ml/Kg39八、密切监测监护的必要性：减少不良反应，提高耐受性，提高疗效，避免延误插管等。八、密切监测监护的必要性：减少不良反应，提高耐受性，提高疗效40NIPPV过程中的监测一般生命体征监测：神志﹑血压﹑一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率﹑胸腹动度﹑辅助呼吸肌活动﹑肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量﹑压力﹑频率﹑吸气时间﹑漏气量﹑人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指数等不良反应：呼吸困难加重﹑胃胀气﹑误吸﹑罩压迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮肤损伤﹑排痰障碍﹑不耐受/恐惧﹑睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等NIPPV过程中的监测一般生命体征监测：神志﹑血压﹑41九、疗效判断疗效判断的指标：临床＋血气判断标准：临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治疗有效）九、疗效判断疗效判断的指标：临床＋血气42十、疗程急性：3－16小时/天，3－7天；慢性：>4小时/天，夜间，长期十、疗程急性：3－16小时/天，3－7天；43十一、常见问题（1）：不耐受（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等）﹑合理使用PEEP﹑经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率>30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。

十一、常见问题（1）：不耐受（1）连接方法不合适：试用不同类44十二、常见问题（2）：治疗失败（1）适应症不合适：

（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：

（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等

（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。十二、常见问题（2）：治疗失败（1）适应症不合适：45十三、常见不良反应与防治（1）胃胀气：控制吸气压力<25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力﹑间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：（如上述）十三、常见不良反应与防治（1）胃胀气：控制吸气压力<25cm46常见不良反应与防治（2）

排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。

恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。

睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等常见不良反应与防治（2）排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻47NIPPV总结对

合适

的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平NIPPV总结对合适的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状48无创正压通气临床应用课件整理4926、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！5026、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必无创正压通气临床应用1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比无创正压通气临床应用无创正压通气临床应用1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比无创通气的临床应用大院呼吸科*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）我国是一个农业大国，农业人口占全国总人口的80%以上。农村文化氛围的优劣，农民文化素养和思想觉悟的高低，将对我国构建和谐社会的伟大目标的实现，对我国今后相当长一个历史阶段的发展产生巨大而又深刻的影响。在我国大力提倡和谐文化建设的今天，音乐教育作为素质教育的重要组成部分，越来越受到各学校的重视，我国的国民音乐教育虽然近几年来有一定的发展，也取得了不少可喜的成绩，但这更多地体现于城市，而幅员辽阔的广大农村，音乐教育的现状仍令人担忧。一、农村音乐教育现状及原因分析毫不讳言地说，长期以来由于“应试教育”的影响，一些地方政府、教育行政部门和学校的领导，在对音乐教育的发展与开拓方面，思想不解放，认识较模糊，执行不坚决，措施不过硬，致使我国的农村音乐教育处于较为落后的状况。1.教学观念落后，音乐课得不到重视虽然一些学校配备了专职音乐教师，却没把上音乐课落到实处。他们认为，音乐课不统考，不计入学生学习总成绩，学音乐没有用，理应把音乐课让给数学、语文等学科来提高学校的升学率；一些学校对教师的考核与学生升学考试成绩挂钩，音乐课不统考，音乐老师也就没有成绩，也就得不到重视，音乐教师干脆改行保住自己的饭碗，致使一些学校音乐教育陷入瘫痪状态。2.部分音乐教师专业素质差，缺乏责任感现阶段，农村中小学音乐教师严重缺乏。但是，大批音乐毕业生却又积压分配不下去，原因是学校教师总额饱和。进一名教师，学校要多负担一个教师的工资，学校宁愿让教其他学科的老师代课，也不愿意接收专职音乐教师。尽管近年来，国家拿出了大量资金，拨发了巨额专款，在全国新增了不少高师音乐艺术院校和艺术专业，也培养了不少高水平、高质量的音乐师资，但由于市场经济的冲击和影响，个人利益得失的驱使，再加上农村音乐教育的现状，使一些音乐教师和音乐院校毕业生背离了自己学习高师艺术专业的目的和使命，改弦易辙，另谋高就，从而使农村音乐师资的数量至今仍缺额较大而不能到位。再加上一些学校对音乐课不够重视，有的音乐教师自身素质不高，又缺乏责任感，即使上音乐课也不按教材施教，而是为了迎合某些学生的口味，追赶流行音乐的新潮流，擅自把一些低级趣味的和超出学生歌唱音域的歌曲引入课堂，不但没有把音乐教育融入思想品德与素质教育和审美教育之中，而且严重损害了学生的身心健康。因此，提高音乐教师的自身素质成为农村中小学音乐教育的关键。3.对音乐教育的投入不足，教学条件差，缺少相关设施首先，缺少音乐专用教室。学生坐在原来的班级教室上音乐课，活动空间受到束缚。更重要的是，在原来的班级教室上音乐课，发出的声响，势必会影响到其他班级上课。其次，缺少音乐教学所必需的多种教学设备和相应的音响、音像资料。特别是有些音乐教材的配套磁带都没有，使得音乐欣赏无法进行。有的学校没有钢琴、电子琴、音响、多媒体等现代化的教学设备；有的地区由于对音乐教学不重视，即使有一些音乐教学设备也并未真正用于日常的教学中，最多也不过是在公开课或竞赛课等时候用一下，其他时间也就像博物馆用来展览的文物一样。二、拓展与提高农村音乐教育的对策党的教育方针明确提出：培养学生德、智、体、美、劳全面发展。其中音乐作为美育教育的一个重要手段是其他教育方式无法替代的，音乐对培养学生综合素质和创新能力起着不可低估的作用。音乐教育作为美育的一个重要环节，在提高全民素质和构建和谐社会的进程中起着不可低估的作用，而加强农村音乐教育又是提高全社会音乐素质、构建和谐社会的关键。笔者认为，要加强农村音乐教育就要重视以下几个方面：1.更新教育观念，全面实施素质教育要改变当前农村的音乐教育状况，首先应提高对音乐教育的认识，大力倡导音乐教育的新理念。各级教育部门的领导，尤其要更新教育思想观念，激活思维，将由应试教育转向素质教育这一变革推向深入。严格按照《音乐新课程标准》的要求实施音乐教育，建立正确的教师评估机制，彻底消除“正课”与“副课”的偏见，让农村的音乐教育正常有序地开展起来，把欢乐和美的感受还给学生，让每一个学生确实拥有接受音乐教育的权利。2.加强师资队伍的建设加强音乐教师的师资队伍建设是提高音乐教育质量的首要问题。首先，有效合理地利用现有师资，要充分发挥现有师资的长处，为这部分师资力量作用的发挥创造良好的环境。同时，音乐教师在教师评优评先活动中应与其他学科的教师一视同仁，只有这样才能提高音乐教师的工作积极性。其次，面对农村专业音乐教师不足的情况，学校应该加大对兼职教师的专业培训力度，提高音乐教师素质。在岗培训的内容应包括：第一，音乐基本知识和基本技能。让教师熟练掌握音乐基本表现要素和常见结构以及体裁形式等基础知识，加强音乐教学基本功。第二，教学形式和教学方法。引荐城市中音乐教学的形式和方法，发挥教师的创造性。第三，文化素养。音乐教学不仅包括音乐艺术内各科之间的渗透，还包括与音乐艺术之外的其他学科的渗透。因此，要加强教师各方面的文化素养，使教师对教材掌握得更深、更精，理解得更透彻。3.加大音乐教育投入，增加音乐设施在音乐教育中，音乐教学设施是制约音乐教育发展的关键所在。音乐是时间的艺术，也是感官听觉的艺术，音乐教学首先是感官听觉的教学。录音机、电视、钢琴、多媒体、手风琴、风琴这些现代化的设备和足够的音乐图书、唱片、光盘等资料，在音乐教学中是不可缺少的。因此，各学校应继续加大教育投入，改善办学条件，修建音乐专用教室，配置钢琴，从而丰富音乐课堂教学内容，同时，学校应有计划、多渠道筹措音乐教学设备专用资金，逐年添置必备的教学用具，而且要加大音乐方面的图书、期刊与教辅资料的投入，让教师吸取更多的音乐最新消息，也丰富学生的视野。三、结束语在加强健康向上的音乐教育、构建和谐社会的进程中，在全国推进素质教育的今天，音乐教育要义不容辞地担当起历史的重任，尽快地改变落后的状态，以适应实施素质教育的需要。学校各级领导和全体音乐教师要统一认识，增强实施素质教育的紧迫感，必须充分认识加强音乐教育对全面发展实施素质教育的重要性，要把加强音乐教育列入议事日程，从课程安排、教学实施的完善、师资力量等方面最大限度地满足音乐教育的需要；在目前最起码要正常开设音乐课，做到真安排、开足课、上好课。随着素质教育的全面推进，音乐教育面临着新的机遇和挑战，作为音乐教育工作者要紧跟时代的步伐，充分发挥音乐教育的特殊功能，积极探索音乐教育中实施素质教育的方法和途径。在初中英语教学中，词汇是一个重要组成部分，是学生学习和使用英语这门语言的基础。词汇是语言最小的组成单位，是最根本的说话工具，只有具有了词汇，才能用词汇来构造句子，多个句子形成段落，段落串联起来组成篇章，用来传递人类的知识文化。英语词汇教学在英语语言教学中是一个不可忽略的教学环节。因此，如何更加高效率和高质量地进行词汇教学就是我们初中英语教师需要探讨的教学问题。对于初中英语词汇教学，以下是自己的几点想法：一、初中英语词汇教学过程中存在的问题在初中英语词汇教学中，常常存在一些教学问题。首先在教学中，有些教师对于单词的教学认识错误，认为单词就是自己教给学生怎么读，接下的任务就是学生自己的了，有的教师甚至主张学生进行反复地读和写，这样可能会取得一定的教学效果，学生在不停地读与写的过程中记住了单词。但是，这样的学习方式很容易让学生感到疲惫，学生会觉得枯燥乏味，进而开始抵触词汇的学习，因此效率也是很低的。另外，有的教师受地域的影响，英语单词的发音略有瑕疵，这同样不利于词汇的教学。其次，受传统教学理念的影响，教师有时也想通过讲解单词来帮助学生记忆，但是仍然只是针对单词本身的学习，没有将单词融入句子当中。只是一味地分解单词，进行机械式的讲解，学生虽然当时可能记住了，但是这样的教学效果是暂时的，学生在学习很多词汇以后就会觉得大脑一片混乱。传统的词汇教学，是单纯地记忆单词，学生的思维也变得死板，严重违背了新课改的教学要求。二、初中英语词汇的教学分析和教学策略1.教师要注重培养和提高学生对词汇的学习兴趣词汇的教学过程中只有提高了学生的学习兴趣，才是提高词汇教学质量的根本。另外，教师要让学生体会到学习词汇的重要意义，树立学生学习词汇的自信心。教师可以在一些练习中，让学生尝试着用自己掌握的单词进行造句和口述英语，并对学生的表现进行鼓励，使其更加积极地参与以后的学习。2.教师要时刻遵循事物的认知规律，运用科学的教学方法单词的学习和其他新事物的学习一样，教师要遵循事物的一般发展规律来进行教学。教师要不断地对词汇的教学进行探索，总结出适合自身和学生的教学方法。运用科学的教学方法，变化教学形式，灵活运用多种教学方式。例如，在教学中运用直观呈现法进行教学时，教师可以借助多媒体教学设备，用图片和文字的形式来增加课堂教学的趣味性。这样既增强了学生的学习积极性，营造了良好的教学氛围，学生对单词的记忆也得到了加强。比如，在学习satellite，castle等单词的时候，教师可以将单词的含义、发音、图片放在一起展现给学生，这样学生就更容易记忆词汇。在词形构建法的教学中，将单词的构造分为派生、同义转化、词汇结合等。词汇当中有很多可以进行结合记忆，如bedroom和earthquake的记忆中，可以进行拆分和联想记忆，将新单词转变为日常见到的词汇来进行记忆；可以借助派生构造法来记忆一些单词，如patient，patience，patiently的记忆，都是由基础单词patient组成的，只是加了一些常见的后缀。通过这样的词汇讲解，学生就会对单词的记忆增强信心，认识到词汇的学习是一个有趣的过程。为了提高学生的学习效率，教师应该加强自身的学习，熟练掌握每个单词之间的特点和类似的单词之间的联系和区别，规范自己的单词发音，鼓励学生根据单词的结构和发音原则来记忆单词。3.教师要重视词汇的系统复习在词汇教学过程中，教师应该引导学生总结词汇的规律，进行归纳记忆，提高记忆效率。另外，教师要带领学生及时复习学过的词汇，不仅能够巩固记忆，还能够加深学生对词汇含义的理解。教师可以借助多种方式对学生进行系统的词汇复习教学。首先，教师要在课堂上营造一种语言情境。学习英语的目的就是进行语言的交流，营造一种语言的情境，学生身在其中，能够顺其自然地尝试着用所学词汇来表达自己的想法，这样一来，就很容易构造一节活跃的课堂。在进行复习的时候，可以借助归纳性进行复习，也可以借助同义词或者反义词进行举一反三。教师可以在课堂上组织一些听写或者单词拼写竞赛，让学生能够在愉快、轻松的环境下进行复习和巩固。学生在比赛的过程中，能够通过讨论或者竞争加深对词汇的学习和巩固。复习的主要目的是避免学生遗忘已经掌握的词汇，查漏补缺，使学生能够更进一步地掌握所学词汇。综上所述，初中英语词汇教学在英语教学中是必不可少的一个组成部分。英语词汇的学习一方面在于学生自身的努力和不断练习，另一方面则在于教师正确引导和教学方法的灵活应用。教师要摆脱传统意义上的那种死记硬背的教学模式，更新教学理念，探索词汇教学的多种教学方法。在教学过程中，要注重激发学生的学习兴趣，在把握事物认知规律的前提下，运用科学的教学方法，引导学生善于总结词汇的内在规律，进行类似归纳记忆，教学的形式要不断变化，刺激学生的好奇心，让学生真正爱上词汇的学习。另外，在教学过程中要能够引导和督促学生对词汇学习的定期系统的复习，避免边学边忘、边记边丢等现象的发生。作为初中英语教师，我们应该在教学中不断总结词汇教学的经验，进行研究和探索，发现其中的教学规律，从而更好地应用于教学，提高学生的英语学习水平和能力。无创正压通气临床应用1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到51无创正压通气临床应用课件整理52无创正压通气临床应用课件整理53无创正压通气临床应用课件整理54无创正压通气临床应用课件整理55无需插管(避免相应的并发症)

避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)无需插管(避免相应的并发症)无创通气的优点(Amb56无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促，舒适）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要57NIPPV治疗慢性呼衰的目的改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命NIPPV治疗慢性呼衰的目的改善症状、睡眠58*

胸外负压通气*无创正压通气*

摇动床和气压带*膈肌起搏

无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械通气)*胸外负压通气无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械59无创正压通气目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好无创正压通气目前最常用的方法60无创正压通气临床应用课件整理61无创正压通气

呼吸衰竭治疗的标准方法之一统一的建议：美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会美国胸科医师学会美国呼吸治疗学会WHO/NIH：COPD防治指南无创正压通气

呼吸衰竭治疗的标准方法之一统一的建议：62NIPPV治疗其它病因引起的呼衰神经肌肉疾病：肯定急性肺水肿：建议作为常规重症哮喘：探索手术后呼衰：成功率较高ALI/ARDS：探索其它：儿童等NIPPV治疗其它病因引起的呼衰神经肌肉疾病：肯定63无创人工通气的特殊应用插管前准备协助拔管/拔管后的处理夜间低通气康复/预防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暂停等无创人工通气的特殊应用插管前准备64如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性）增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管如何提高NIPPV的临床疗效：（合理规范操作的重要性）增加依65NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。严密的监护。疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件7.

开66一、建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件一、建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸67二、掌握NIPPV的临床地位指征禁忌症应用范畴二、掌握NIPPV的临床地位指征68脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的呼吸衰竭69

应用无创通气临床应用的策略

积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤40mmHg气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机(TobinM.J.1996)应用无创通气临床应用的策略积极的常规治疗鼻/面70无创正压通气的应用范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）无创正压通气的应用范围

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发脱71指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭

1.有急性呼吸窘迫的症状和体征(1)

中重度气促或气促比平时明显加重。(2)

呼吸频率>24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘72指征（2）：限制性或中枢性的低通气1．症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2．体征：肺心病的体征；3．气体交换的指标：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（2）：限制性或中枢性的低通气1．症状：疲劳，早晨头痛，73指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．

症状：疲劳，嗜睡，气促等；2．气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3．

经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5．治疗2个月后再评价；如果依从性足够（>4小时/天）和有效者继续使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．症状：疲劳，嗜74无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞近期上腹部手术后；误吸可能性高；气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止上气道阻塞75无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH≤7.20)无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重感染76三、病人的教育必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。三、病人的教育必要性：77四、试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）四、试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或78无创正压通气临床应用课件整理79无创正压通气临床应用课件整理80无创正压通气临床应用课件整理81无创正压通气临床应用课件整理82连接方法的选择

（理想的连接是成功的关键）舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性安全性连接方法的选择

（理想的连接是成功的关键）舒适性稳固性83连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性++++++漏气++++死腔+_++连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性+84五、NIPPV呼吸机的选择常规的，便携性的，家庭用的同步性好漏气补偿使用方便常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差五、NIPPV呼吸机的选择常规的，同步性好常规呼吸机：高压、85无创正压通气模式常用压力支持SIMV容量转换压力转换新模式压力调控容量转换（PRVC）容量辅助压力增强通气（PressureAugmentedVentilation）按