肺结核临床路径解读课件

肺结核临床路径解读肺结核临床路径解读1主要内容什么是临床路径为什么实施肺结核临床路径管理肺结核临床路径有哪些为什么要制定《肺结核门诊诊疗规范》肺结核临床路径解读实施肺结核临床路径的问题感想主要内容什么是临床路径为什么实施肺结核临床路径管理肺结核临床21990年，美国波士顿新英格兰医疗中心选择DRGs(按疾病诊断相关组支付）某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗，即可缩短平均住院天数、节约费用，又可达到预期治疗效果，成功降低医疗费用。成为既能贯彻持续质量改进，又能单病种质量控制的医疗标准化管理模式，称之为临床路径（CP）。什么是临床路径？1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心选择DR3陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年度工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的新浪潮《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》为什么要实施临床路径管理？

领导高度重视，公立医院改革的重要内容陈竺、晓伟部长重要批示为什么要实施临床路径管理？

领导高度重4改善医疗服务管理

有效措施意义适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求改善医疗服务管理的有效措施提高医疗质量树立行业新风，改善医患关系临床路径管理的重要意义意义适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求改善医疗服务管5临床路径现状常见疾病重大疾病县医院版已下发10个病种172个病种已征求意见儿童两病6个病种、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会感染、妇女两癌、耐多药结核22个专业331个病种临床路径现状常见疾病重大疾病县医院版已下发10个病种儿童两病6形成了有效的沟通协调机制疾控局与医政司互相配合开展工作疾控局：组织专家起草初稿，并多次研究论证组织在部分医疗机构进行试运行，发现不足并改进医政司：组织临床专家研究向全国31个省（区、市）卫生厅局医政处征求意见召开审核定稿会，形成最终文件于2012年1月，正式下发结核病临床路径的制定工作形成了有效的沟通协调机制结核病临床路径的制定工作7实施肺结核临床路径必要性？实施肺结核临床路径医疗保险支付制度改革的需要12345371医疗质量持续

改进的需要医疗风险防范的需要医疗费用管理的需要实施肺结核临床路径必要性？实施肺结核医疗保险支付制度12348《肺结核门诊诊疗规范》1、《初治菌阳肺结核临床路径》2、《复治肺结核临床路径》3、《耐多药肺结核病临床路径》肺结核临床路径有哪些？《肺结核门诊诊疗规范》肺结核临床路径有哪些？9肺结核患者的发现方式结核病门诊的特点病种较为单一，以肺结核为主患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、复查门诊分布范围较大：结核病专科医院、定点医疗机构、综合医院、部分结防所门诊量大：专科医院约>100万人次/年，12万人次/院（2007年数据）；结核病防治所？为什么要制定《肺结核门诊诊疗规范》？

规范的制订背景肺结核患者的发现方式为什么要制定《肺结核门诊诊疗规范》？

规10目的规范诊疗过程，规范医疗行为降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降低病死率和发病率适用范围各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断、治疗、管理。《肺结核门诊诊疗规范》

目的与适用范围目的《肺结核门诊诊疗规范》

目的与适用范围11规范制定有依据明确了结核病诊治机构和转诊流程明确了肺结核门诊的三项工作规范了肺结核门诊诊断和治疗流程规范了肺结核门诊结核病管理的工作内容《肺结核门诊诊疗规范》

规范的特点规范制定有依据《肺结核门诊诊疗规范》

规范的特点12《肺结核门诊诊疗规范》

规范制订依据《肺结核门诊诊疗规范》

规范制订依据13诊治机构当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构转诊不具备诊断条件的医疗机构当地结核病定点医疗机构非结核病定点医疗机构当地结核病定点医疗机构非居住地定点医疗机构居住地结核病定点医疗机构有住院指征的患者当地结核病定点医疗机构肺结核诊治机构诊治机构肺结核诊治机构14存在较重合并症或并发症者；出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；需要有创操作（如活检）或手术者；合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；其他情况需要住院者。肺结核患者住院指征存在较重合并症或并发症者；肺结核患者住院指征151、《初治菌阳肺结核临床路径》2、《复治肺结核临床路径》临床路径解读1、《初治菌阳肺结核临床路径》临床路径解读16第一诊断必须符合(ICD-10:A15.001)初治菌阳肺结核疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。标准住院日为21-28天进入路径标准第一诊断必须符合(ICD-10:A15.001)初治菌阳肺结17血常规、尿常规感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病等)肝肾功能、电解质、血糖、血沉(或C反应蛋白)、血尿酸痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养心电图、胸片住院期间检查项目必需的检查项目血常规、尿常规住院期间检查项目必需的检查项目18视力及视野检测、腹部超声检查；抗结核药物敏感试验及菌种鉴定(痰分枝杆菌培养阳性者选做)支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤患者)胸部CT检查(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者)胸部超声(怀疑胸腔积液、心包积液患者)尿妊娠试验(育龄期妇女)细胞免疫功能检查(怀疑免疫异常患者)痰查癌细胞、血液肿瘤标志物[癌胚抗原等(怀疑合并肿瘤患者)]根据患者病情可选择检查项目视力及视野检测、腹部超声检查；根据患者病情可选择检查项目19出现严重的抗结核药物不良反应治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径原有病情明显加重，导致住院时间延长出院标准变异及原因分析临床症状好转：明确的客观证据患者可耐受制定的抗结核治疗方案

痰菌阴转?出现严重的抗结核药物不良反应出院标准变异及原因分析临床症状20初治菌阳肺结核复治肺结核备注第一诊断初治肺结核且菌阳复治肺结核，菌阳？化疗方案2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

2SHRZE/6HRE2H3R3Z3E3S3/6H3R3E33HRZE/6HRE根据患者的实际情况进行调整疗程疗程一般6个月疗程一般8个月对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程标准住院日21-28天28-35天可以缩短，不能延长相同点：必查和选做项目；出院标准；变异原因初治菌阳肺结核复治肺结核备注第一诊断初治肺结核且菌阳复治肺21肺结核临床路径解读课件22耐药结核病诊断1.临床症状2.体征3.影像学检查4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。耐多药结核病

临床路径耐药结核病诊断耐多药结核病

临床路径23标准住院日为42-56天进入路径标准第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。标准住院日为42-56天24出院标准1.临床症状好转2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案出院标准25出现严重的药物不良反应。治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。原有病情明显加重，导致住院时间延长。需要手术治疗。变异及原因分析出现严重的药物不良反应。变异及原因分析26实施临床路径的问题重视程度不够，普及范围较小实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突各医院临床路径操作标准不一研究的深度不够控制费用效果难以令人信服重视变异！无论是正变异还是负变异，

实施临床路径的问题重视程度不够，普及范围较小27解放思想，摒弃固有的个人医疗行为习惯把握中心思想，一切有利于患者的行为才可能是规范的不断改进，不断创新按照路径实施，项目检查宁缺毋滥仍然不违背PDCA循环的思路(Plan，Do，CheckandAction)

实施临床路径的几点感想解放思想，摒弃固有的个人医疗行为习惯实施临床路径的几点感想281、临床路径是个洋东西、新东西、好东西。2、临床路径是简单生病，医生按表单诊疗，护士按表单护理，患者按表单接受医疗服务。3、肺结核临床路径是个青少年，如八九点钟的太阳。4、肺结核临床路径管理工作是一边革命一边成长，不断完善。小结1、临床路径是个洋东西、新东西、好东西。小结29

谢谢！肺结核临床路径解读课件30肺结核临床路径解读肺结核临床路径解读31主要内容什么是临床路径为什么实施肺结核临床路径管理肺结核临床路径有哪些为什么要制定《肺结核门诊诊疗规范》肺结核临床路径解读实施肺结核临床路径的问题感想主要内容什么是临床路径为什么实施肺结核临床路径管理肺结核临床321990年，美国波士顿新英格兰医疗中心选择DRGs(按疾病诊断相关组支付）某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗，即可缩短平均住院天数、节约费用，又可达到预期治疗效果，成功降低医疗费用。成为既能贯彻持续质量改进，又能单病种质量控制的医疗标准化管理模式，称之为临床路径（CP）。什么是临床路径？1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心选择DR33陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年度工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的新浪潮《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》为什么要实施临床路径管理？

领导高度重视，公立医院改革的重要内容陈竺、晓伟部长重要批示为什么要实施临床路径管理？

领导高度重34改善医疗服务管理

有效措施意义适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求改善医疗服务管理的有效措施提高医疗质量树立行业新风，改善医患关系临床路径管理的重要意义意义适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求改善医疗服务管35临床路径现状常见疾病重大疾病县医院版已下发10个病种172个病种已征求意见儿童两病6个病种、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会感染、妇女两癌、耐多药结核22个专业331个病种临床路径现状常见疾病重大疾病县医院版已下发10个病种儿童两病36形成了有效的沟通协调机制疾控局与医政司互相配合开展工作疾控局：组织专家起草初稿，并多次研究论证组织在部分医疗机构进行试运行，发现不足并改进医政司：组织临床专家研究向全国31个省（区、市）卫生厅局医政处征求意见召开审核定稿会，形成最终文件于2012年1月，正式下发结核病临床路径的制定工作形成了有效的沟通协调机制结核病临床路径的制定工作37实施肺结核临床路径必要性？实施肺结核临床路径医疗保险支付制度改革的需要12345371医疗质量持续

改进的需要医疗风险防范的需要医疗费用管理的需要实施肺结核临床路径必要性？实施肺结核医疗保险支付制度123438《肺结核门诊诊疗规范》1、《初治菌阳肺结核临床路径》2、《复治肺结核临床路径》3、《耐多药肺结核病临床路径》肺结核临床路径有哪些？《肺结核门诊诊疗规范》肺结核临床路径有哪些？39肺结核患者的发现方式结核病门诊的特点病种较为单一，以肺结核为主患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、复查门诊分布范围较大：结核病专科医院、定点医疗机构、综合医院、部分结防所门诊量大：专科医院约>100万人次/年，12万人次/院（2007年数据）；结核病防治所？为什么要制定《肺结核门诊诊疗规范》？

规范的制订背景肺结核患者的发现方式为什么要制定《肺结核门诊诊疗规范》？

规40目的规范诊疗过程，规范医疗行为降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降低病死率和发病率适用范围各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断、治疗、管理。《肺结核门诊诊疗规范》

目的与适用范围目的《肺结核门诊诊疗规范》

目的与适用范围41规范制定有依据明确了结核病诊治机构和转诊流程明确了肺结核门诊的三项工作规范了肺结核门诊诊断和治疗流程规范了肺结核门诊结核病管理的工作内容《肺结核门诊诊疗规范》

规范的特点规范制定有依据《肺结核门诊诊疗规范》

规范的特点42《肺结核门诊诊疗规范》

规范制订依据《肺结核门诊诊疗规范》

规范制订依据43诊治机构当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构转诊不具备诊断条件的医疗机构当地结核病定点医疗机构非结核病定点医疗机构当地结核病定点医疗机构非居住地定点医疗机构居住地结核病定点医疗机构有住院指征的患者当地结核病定点医疗机构肺结核诊治机构诊治机构肺结核诊治机构44存在较重合并症或并发症者；出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；需要有创操作（如活检）或手术者；合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；其他情况需要住院者。肺结核患者住院指征存在较重合并症或并发症者；肺结核患者住院指征451、《初治菌阳肺结核临床路径》2、《复治肺结核临床路径》临床路径解读1、《初治菌阳肺结核临床路径》临床路径解读46第一诊断必须符合(ICD-10:A15.001)初治菌阳肺结核疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。标准住院日为21-28天进入路径标准第一诊断必须符合(ICD-10:A15.001)初治菌阳肺结47血常规、尿常规感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病等)肝肾功能、电解质、血糖、血沉(或C反应蛋白)、血尿酸痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养心电图、胸片住院期间检查项目必需的检查项目血常规、尿常规住院期间检查项目必需的检查项目48视力及视野检测、腹部超声检查；抗结核药物敏感试验及菌种鉴定(痰分枝杆菌培养阳性者选做)支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤患者)胸部CT检查(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者)胸部超声(怀疑胸腔积液、心包积液患者)尿妊娠试验(育龄期妇女)细胞免疫功能检查(怀疑免疫异常患者)痰查癌细胞、血液肿瘤标志物[癌胚抗原等(怀疑合并肿瘤患者)]根据患者病情可选择检查项目视力及视野检测、腹部超声检查；根据患者病情可选择检查项目49出现严重的抗结核药物不良反应治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径原有病情明显加重，导致住院时间延长出院标准变异及原因分析临床症状好转：明确的客观证据患者可耐受制定的抗结核治疗方案

痰菌阴转?出现严重的抗结核药物不良反应出院标准变异及原因分析临床症状50初治菌阳肺结核复治肺结核备注第一诊断初治肺结核且菌阳复治肺结核，菌阳？化疗方案2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

2SHRZE/6HRE2H3R3Z3E3S3/6H3R3E33HRZE/6HRE根据患者的实际情况进行调整疗程疗程一般6个月疗程一般8个月对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程标准住院日21-28天28-35天可以缩短，不能延长相同点：必查和选做项目；出院标准；变异原因初治菌阳肺结核复治肺结核备注第一诊断初治肺结核且菌阳复治肺51肺结核临床路径解读课件52耐药结核病诊断1.临床症状2.体征3.影像学检查4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。耐多药结核病