结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果解读“结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2013）”概述肝脏是结直肠癌主要转移的器官15-25%结直肠癌确诊时即合并肝转移，另15-25%结直肠癌根治术后发生肝转移未经治疗的肝转移患者中位生存期6.9月未经治疗的发现时无法切除5年生存率0%肝转移能完全切除中位生存期35月，5年生存率30-50%部分转移灶无法切除治疗后可切除结直肠癌肝转移、CCLM（ColorectaCancerLiverMatastases）在当前各科课程进行革新的大潮流之下，小学语文教学在这个过程中暴露出了越来越多的问题，例如在教学、阅读习作、过程总结等许多方面。然而，这些都会对小学语文教学的快速发展起到一定的阻碍作用，因此当我们面对当前基础教育快速发展的情况，务必要拿出一定的勇气进行探究与发现，认真分析并总结出小学语文教学过程中存在的一些教学方面的问题，并且积极的探究出与之相适应的解决方案，从而能够形成一个符合当前实际情况的教学方法与策略。语文作为一门小学教育中十分重要的基础学科，可以帮助小学生开拓眼界，使他们能够在学习中收获到更多的知识与经验。与此同时，语文还与我们的学习、生活各个方面都有着非常密切的联系，也是小学生德、智、体、美、劳全面发展的重要起点，因此学好语文十分重要。这就需要对当前小学语文教学过程中出现的问题进行分析与解决，以此更好的促进小学语文教学事业发展。一、小学生对语文的认识水平小学阶段是我国的基础教育阶段，也是学生迈向更高阶段进行学习的奠基石，它在学生学习与成长的过程中起着十分重要的作用。小学生具有好学、好动、好新的特点，正是他们这样的特点决定了他们对语文学习的态度与认识。在当前的学习情况下，小学生在语文课上能够接触到许多人文性的知识，也能够进行认字、识字等活动，通过这些活动使小学生对语文有了一个新的了解与认识。小学生们正处在对万物好奇的状态下，因此对语文的认识仍然停留在一些日常对话或者是一些常用部分，并且已经能够通过语文这门课程发现许多新的知识。二、小学语文教学中存在的问题小学语文具有自身独特的特点，与其他小学学科存在着许多的不同，正是这一点，决定了小学语文这一科目存在许多教学方面的问题，这就需要教育者对语文教学中出现的问题进行分析与总结。只有对语文教学出现的问题进行合理的了解与掌握，才能制定出与之相适应的解决措施，以此来促进小学语文教学能够快速发展，保障更多的小学生在学习语文的过程中获得最佳学习效果。通过将语文教学理论与实践相结合，主要总结出有以下几方面的问题制约着小学语文教学的快速发展。1、讲授的课程难以消化学生是课堂的主体，作为学习的主体，学生在课堂上应该有更加充分的时间和机会进行自主学习和思考。然而，当前的小学语文教学过程中，部分教师仍然按照过去传统的教学方法进行授课，传统的填鸭式教学并不能很好的发挥小学生的内在潜力。另外，教师的讲解内容已经将课堂上的45分钟满满的占据，讲授的内容之多，任务之大都在一定程度上导致小学生无法对接收到的知识进行消化与理解，因此这样的教学方法就是无效。2、教学的方式不够灵活兴趣是最好的老师，这也是小学语文教师应该深刻认识到的一点，并且需要语文教师根据这一重要原则对小学生进行培养。教师在语文课堂上的讲解过程中很大的一部分，都是将教材与教参进行了简单的分析与结合，没有及时的引入一些新颖的教学方式，导致讲授的内容十分枯燥乏味，学生也提不起对语文知识的兴趣。当前情况下，需要教师采用更加新颖的教学方式，从而更好的激发小学生对语文学习的热情与积极性。例如，在当前的信息化时代，教师可以适当的运用多媒体教学，将语文课程中的一些知识制作成幻灯片，配以小学生喜欢的图案进行教学，不但可以吸引小学生的注意力，也可以在一定程度上提高小学生的学习效果。另外一方面，教师可以定期为小学生们播放一些与语文知识相关的视频或短片，这样可以使学生接触到新鲜的教学方式，从而对语文学习有更高的热情。3、教学不够互动化学生作为学习的主体，课堂上与教师的互动活动可以更好的激发小学生学习语文的积极性。当前小学生语文的课堂上，教师只是简单的注重传授知识，并没有与学生进行很好的沟通与互动，这就导致学生与教师并没有进行共同的学习，教师不了解学生们对哪些知识不理解或者是掌握的不好，这样不利于学生对语文知识的吸收与学习。教师要想在小学语文教学方面取得良好的效果，就需要学会调动语文课堂的和谐学习气氛，使学生们提起对语文知识学习的积极性。通过与学生的沟通可以更多的了解他们在哪些方面容易出现不解，并且对学生的实际情况进行分析与总结，这样有利于教师制定出符合当前学生们学习状况的教学方法。制定出符合当前学生学习状况的教学方法与教学模式，对于小学生提高对语文学习的兴趣、成绩均有较为显著的效果。4、教学中疏于培养学生的爱好虽然素质教育这个概念已经随着教育改革深入到了各个学校、各个学科的教学过程中，但是经过具体的调查来看，其中仍然有一部分语文教师没有将这个理念贯彻到教学实践中，导致正处于成长期的小学生没有得到全方面的发展。语文作为一门人文性较强的学科，不应该单单将注意力集中在教授语文知识上，也应该注重培养小学生们不同的爱好，使他们能通过语文这门课程接触到更多方面的知识，更能发挥自身存在的潜能。三、小结综上所述，随着当前我国教育事业的快速发展，小学语文教育受到了更加广泛的关注与重视，教育工作者对语文教育倾注了众多的研究与探索。在这个过程中，对于小学语文教育中出现的问题值得引起注意，这就要求众多的语文教师在小学教学过程中能够积极探索出其中仍然存在的问题，以此来为日后的小学语文教学研究与发展打下坚实的基础。中职阶段数学的教育既是老师的教学难点、学生的学习重点，同时也是整体教育的重要支撑，从目前的中职数学教学的现状来看，一方面，学生到中职之后数学知识的难度大大提升，这样传统的教学模式已经不适应教学的发展。另一方面，随着教学事业的发展，学生的学习能力的差异将越加扩大，如果不重视学生整体的发展，将会使这种差异愈加增大。为了解决这种问题，我们对分层教学进行深入的研究和探索，以不断的优化分层教学的方法然后有效的应用到中职数学教学中去。分层教学中职数学应用探析现在中职的教科模式依然采用传统的班级授课的模式，将学生集中到不同的班级，不同的课程老师系统的向学生传授知识，这样的模式可以最大地整合教育的资源，但不利于学生整体的发展，班级人员太多老师没有办法做到兼顾，尤其是对数学的学习，中职数学具有思维性和抽象性，所以学生在学习上会比较吃力，如果依然采用同样的教材、同样的教学方法、同样的备课方式将使学生的整体差距逐渐拉大，因此就产生了分层教学的必要。要求老师要充分地发挥学生的主体意识，尊重学生的认知需要，从每一个学生的发展出发，整合教学资源，发挥分层教学的独特优势。一、分层教学的概述1.分层教学的概念界定分层次教学有其心理和理论上的依据，在心理上每个人的心理个性驱使分层次教学的实施，因材施教为分层教学提供重要的理论支持，分层教学具体到学生上是指，根据不同的学生要有不同的教学方法和模式，要充分考虑学生学习的差异性进行有选择性的教学。从整体的教育发展来看，分层教学是一种有效提高教学水平和完成教学目的的手段，是因材施教理论的有效实施。2.现今分层教学的实践分析分层教学现今已经应用到广大的校园中，根据我国教育模式的构成主要可以分为三种不同的类型，具体的是指：（1）年级分层教学，是指在学校的统一年级中，根据学生的学习能力和成绩等各项综合指标，划分为ABC等不同的班级，将相同的学生划分到一起。（2）班级分层教学，老师将班级中学习水平相同的学生安排到一起，进行不同的教学。（3）学科分层教学，就是我们所探讨的教学模式，如在数学教学中根据课程的难易程度对不同的学生进行划分。3.中职数学分层教学的原则首先，要尊重人本性的原则，进行数学分层教学要以学生为本，从学生的实际学习需要出发，加强数学教学模式的创新，坚持教学要面向全体的学生，制定符合学生实际的分层教学内容。突出学生个性的发挥，给学生自主学习和选择的机会，满足不同学生的共同需求。其次，要尊重学生的差异性原则，根据不同的学生，找出他们身上的闪光点和独特优势，在坚持个性的同时，逐步缩小整体学生的差异。根据不同的学生找到正确的数学教学方法，真正地实现因材施教的有效实施。二、中职数学分层教学的应用实施1.老师分层备课数学老师在进行课程单元的讲解中要根据学生的实际学习情况来进行分层备课，具体是指，老师可以事先对学习能力不同的学生进行分组，然后根据不同组的学生实施不同的备课方案，对于接受能力较强的学生可以在备课中除了对基础知识的体现以外增加一些深入的题目。对于接受能力较差的学生可以在备课中着重对基础知识的体现，并提出多种运用数学原理相同的不同题型，让学生通过重复的解题来增加对知识理论的掌握。2.分层教学老师通过把对班级整体学生进行分组，然后合理安排不同组学生的构成空间，然后分层次的进行教学。例如，在中职数学函数的学习中，要学习指数函数、对数函数及不等式和单调性等问题，这些知识比较笼统，知识面广，并且在中职教学中占据非常重要的地位，也是学生学习的难点所在。所以数学老师可以对整体的学生先进行基础知识的讲解，如什么是指数函数，什么是对数函数等。然后在针对不同组的学生进行不同的深入教学，给学生讲解解题的思路时以及课后做题要求中也有明显的区别，对于能力较差的组要仔细重复的进行讲解，并且要求其对课后的基本例题进行掌握，而对于能力较好的组的同学可以根据他们的能力扩充例题的讲解方法和思路。培养他们的发散性思维。3.分层辅导要想充分的实施因材施教就要发挥学生整体的最大化优势，实现每一个学生的同步发展，分层进行辅导就是充分的利用学生和老师的能力，来促进学生的共同发展，例如：当我们把学生分为A、B、C三个小组的学生，老师可以直接地辅导A组的学生，这一类学生普遍学习能力较强，能够掌握的知识也更加深入，然后A组的学生可以对B组的学生进行指导，然后共同的发挥A组和B组学生的能力来指导C组的学生。这样可以充分地调动学生的学习积极性。优秀的学生可以通过对他人的学习指导来巩固自己所学到的知识，并得到进一步的提升，同时学习能力差的学生可以通过老师和同学的帮助来提高自己的成绩。这样就会使整个班级的数学水平整体上升。三、结语在数学的教学中应用好分层教学可以满足不同学生的学习需要，最大限度地发挥整个班级学生的学习能力和氛围，使数学教学的发展开拓出新的思路和模式，摆脱应试教育的束缚，推动学生的全面发展。结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读11、战争满足了，或曾经1结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件2结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件3结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件4结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件5概述6概述6概述5-FU/LVLV500mg/m2静脉滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注开始1h后静脉推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重复卡培他滨卡培他滨1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重复FOLFOX

FLOX奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重复×3周期5-FU500mg/m2静脉推注+LV500mg/m2静脉滴注，每周1次×6周，每8周重复×3周期

mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1天LV400mg/m2静脉滴注2h，第1天5-FU400mg/m2静脉推注，第1天，1200mg/（m2·d）×2持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46~48h，每2周重复CapeOX奥沙利铂130mg/m2，第1天，卡培他滨850~1000mg/m2，每日2次，持续14d，每3周重复FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注30~120min，第1天LV400mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2静脉推注，然后600mg/m2持续静脉输注22h，第1天和第2天，每2周重复FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奥沙利铂85mg/m2，LV400mg/m2静脉滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持续滴注，第1天开始，每2周重复化疗方案7概述5-FU/LV化疗方案7概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长因子（EGFR）配体结合区结合，干扰EGFR以及下游信号激活，从而抑制细胞分化、血管生成、转移以及促进了凋亡贝伐珠单抗：是一种重组的人源化单克隆抗体，选择性与人血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制VEGF与其受体Flt-1和KDR结合，失去活性减少肿瘤血管生成，从而抑制了肿瘤生长奥沙利铂：作用机制尚未完全清楚，主要通过产生水化衍生物作用于DNA,形成链内或链间交联，抑制DNA合成伊立替康：喜树碱的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓朴异构酶而阻碍DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA合成Kras基因：为ras基因家族一种，定位在12号染色体上，又名p21基因，正常时能调控细胞生长路径，变异时导致细胞持续生长，并阻止细胞自我毁灭（正常时称野生型，异常时称突变型）8概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长1CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中的作用4CCLM的手术治疗5可切除的CCLM的新、辅助治疗6不可切除的CCLM的综合治疗91CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中的CCLM的诊断和随访定义：同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治术后6个月内发生的转移异时性肝转移：结直肠癌根治术后6个月发生肝转移10CCLM的诊断和随访定义：10结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规

CCLM的诊断和随访1a类，A级推荐CEACA19-9AFP1a类，A级推荐超声增强CT肝脏MRI2a类，B级推荐PET-CT3a类，B级推荐可疑肝脏病灶术中活检4类，C级推荐经皮穿刺活检11结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规CCLM的诊断和随访1a类，ACCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每3-6月病史询问、体格检查和肝脏超声，持续2年，以后每6月一次，满5年每3-6月检测一次CEA、CA19-9，持续2年，以后每6月一次，满5年（1a类，A级推荐）Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，每年进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3-5年（1b类证据，A级推荐）怀疑肝转移的患者加行MRI检查，PET-CT不作常规推荐1年行结肠镜检查，发现异常，一年内复查；无异常3年复查，以后每5年复查术前未行结肠镜者术后3-6月完成首次结肠镜检查（1a类，A级推荐）12CCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每3-6月病史询问、体CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a类，A级推荐）术后2年每3-6月进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6-12月一次，共5年（1b类证据，A级推荐）PET-CT不作常规推荐其他参照原发灶根治术术后随访规范13CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后2年每3月CCCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS检测：推荐在所有结直肠癌肝转移的患者行KRAS第2外显子12、13密码子检测，原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别（1a类，A级推荐）BRAF检测：建议在KRAS基因野生型的CCLM患者中检测，作为预后指标（1a类，A级推荐）UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性显著影响该酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化疗，会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险14CCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术根治性切除为最有效的治愈方法，也是预防转移最重要环节切除范围：肿瘤全部及两端足够长肠段和周围可能被浸润的组织器官、相关系膜、淋巴引流区直肠中下段肿瘤应遵循全直肠系膜切除（TME）原则切除范围外可疑淋巴结，应切除15结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术根治性切除为最结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶）中低位直肠癌新辅助治疗联合放化疗或放疗

T3及以上或任何T、淋巴结阳性者，不伴有出血、梗阻、穿孔应用1）联合：总剂量45-54Gy，每周5天，共5周；5-FU或卡培他滨为主化疗，放化疗结束后4-8周手术（1a类，A级推荐）

使手术容易实施，减少转移；Ⅱ期可降T分期；Ⅲ期降T、N分期2）单纯短程放疗：总剂量25Gy，5天，肿瘤部位及引流区，放疗后1-7天手术。不能降期，增加手术难度及瘘风险（2b类，B级推荐）肝动脉灌注化疗Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝动脉灌注后7-10天手术，不作推荐全身化疗Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有FOLFOX、卡培他滨单药、5-FU/LV，不作常规推荐结肠癌的新辅助治疗——不作常规推荐16结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶结直肠癌肝转移的预防无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规推荐，临床研究可关注无肝转移术后辅助治疗辅助化疗能延长Ⅲ期以上结肠癌；T3以上或任何T、淋巴结阳性直肠癌能延长5年生存期。可选择方案：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类，A级推荐）Ⅱ期无转移高危因素的患者，建议接受临床观察和随访（1a类，A级推荐）；高危Ⅱ期应以辅助化疗（2a类，B级推荐）[T4、组织分化差（MSI-H病人除外）、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量<12枚]T3以上和任何T、淋巴结阳性的中地位直肠癌推荐术后辅助放化疗17结直肠癌肝转移的预防无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规MDT在CCLM中的作用建议所有CCLM患者均应进入MDT治疗模式（Dr.House），成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等1.组0患者：肝转移灶可R0切除，治疗目的为治愈。治疗围绕手术为主，放化疗为辅，降低手术风险2.组1患者：肝转移灶无法切除，但经过一定治疗可R0切除，且全身情况能够接受高强度的治疗。目的最大程度缩小瘤体、增加残肝体积，应采用最积极治疗3.组2患者：肝转移灶可能无法切除，快速进展、伴有相关症状，但全身情况能接受高强度治疗。目的尽快缩小瘤体或控制疾病进展，较积极方案4.组3患者：转移灶无法切除，无法高强度治疗。目的阻止疾病进展，维持治疗。低强度、低毒方案18MDT在CCLM中的作用建议所有CCLM患者均应进入MDT治CCLM的手术治疗能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切！适应症：1）原发灶能够或已经切除2）肝转移灶可R0切除，残肝足够，残肝容积≥30-50%3）全身情况好，没有不可切除的肝外转移

肝转移灶的大小、数目、部位、分布不再是是否宜切除的单一因素

将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入宜切除（4类，C级推荐）禁忌症（3a类，B级推荐）：1）结直肠癌原发灶不能取得根治性切除2）出现不能切除的肝外转移3）预计术后残余肝容积不够4）患者全身状况不能耐受手术19CCLM的手术治疗能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切CCLM的手术治疗原发、转移一期同步切除

转移灶小、局限于半肝，切除量低于50%，转移灶均可切除建议一期同步切除

并发症和死亡症可能高于二期分阶段切除

更为谨慎两切口

不推荐急诊一期同步切除结直肠癌原发灶和肝转移二期分阶段切除

不满足上述条件可先切原发灶，二期分阶段切转移灶

时机选择在结直肠根治术后4-6周

转移灶术前治疗者转移灶切除可延长至原发灶术后3月

可根治复发性结直肠癌伴有可切除肝转移倾向二期

“颠倒模式”降低化疗相关肝损伤风险结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗20CCLM的手术治疗原发、转移一期同步切除结直肠癌确诊时合并肝CCLM的手术治疗不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70%，推荐先行新辅助治疗再手术（3b类，B级推荐）结直肠癌根式术后发生肝转移的手术治疗肝转移灶手术方式的选择（3b类，B级推荐）至少保留1根肝静脉、残肝≥50%（同时性）、残肝≥30%（异时性）应符合R0原则，切缘至少1cm局限于半肝，可行规则半肝切除建议术中超声，有助于发现术前未发现转移灶21CCLM的手术治疗不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70CCLM的手术治疗条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移灶切除，手术并发症和死亡率并不高于第一次手术，可获得相同的术后生存率（3b类证据，B级推荐）如果肺、腹腔等肝外转移灶可完全切除，也应同步或分阶段切除肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除22CCLM的手术治疗条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移灶切可切除CCLM的新辅助及辅助治疗提供窗口期，观察有无新的无法切除转移灶出现，减少没有必要手术（医疗纠纷？）可提高R0机会，增加术后残余肝脏的体积评价化疗敏感的依据，指导术后化疗方案的选择疗效可作为评估预后的指标结合辅助化疗可改善患者预后新辅助治疗新辅助治疗弊端可造成肝损伤，L-OHP相关肝脏血管性病变，伊曲康唑相关非酒精性脂肪肝等，均可增加肝切除术后并发症影像学消失的转移灶应切除，术中无法精准定位转移灶进展，无法切除（医疗纠纷？）23可切除CCLM的新辅助及辅助治疗提供窗口期，观察有无新的无法可切除CCLM的新辅助及辅助治疗无出血、梗阻或穿孔可行（2a类，B级推荐）化疗：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，也可联合靶向治疗，效果不确切（贝伐珠单抗：肝脏出血多、伤口不易愈合，最后一次贝伐珠单抗后6-8周；西妥昔单抗只在KRAS基因野生型患者中应用）

时间原则上不超过6个周期，2-3月内完成并手术（1a类证据，B级推荐）结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗结直肠癌术后发生肝转移的新辅助治疗原发灶切除术后未行辅助化疗，或者发现肝转移12月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗，时间2-3月（2a类证据，B级推荐）发现肝转移12月内化疗者直接切除转移灶，术后辅助化疗，但可考虑灌注化疗（2a类证据，B级推荐）24可切除CCLM的新辅助及辅助治疗无出血、梗阻或穿孔可行（2a可切除CCLM的新辅助及辅助治疗建议术后辅助化疗，特别是没有进行过化疗者，时间6月，（1a类证据，A级推荐），已完成新辅助化疗者时间可适当缩短（3a类证据，B级推荐），也可联合灌注化疗辅助化疗药物和持续时间仍有争议肝转移切除术后的辅助治疗25可切除CCLM的新辅助及辅助治疗建议术后辅助化疗，特别是没有不可切除CCLM的综合治疗包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏的局部治疗（射频消融、无水酒精注射、放疗等）。部分不可切除可转为可切除，肝转移切除术后的辅助治疗，术后5年生存率与初始发现及肝转移切除者相似26不可切除CCLM的综合治疗包括全身和介入化疗、不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移应先行切除原发病灶，继而全身化疗（或加用灌注化疗），可联合应用靶向治疗（1b类，A级推荐）治疗后每6~8周进行超声检查、增强CT、MRI，予以评估如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗但是，是否必须切除原发灶，目前仍有争议

27不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌确诊时合并无法手术不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌术后发生无法手术切除的肝转移采用5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康作为一线化疗，可加用分子靶向治疗，或联合肝动脉灌注化疗在肝转移发生前12个月内使用过L-OHP为基础的化疗者，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX方案，并可加用靶向药物治疗，或联用灌注化疗（3a类证据，B级推荐）肝转移灶转为可切除的病人，即应接受手术余肝体积在30~40%，应用门静脉选择性栓塞或结扎可以使剩余肝脏代偿性增大，（4类证据，C级推荐）28不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌术后发生无法手术切不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗组1病人：有潜在R0切除可能，5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康具有较高的转化切除率（1b类，A级推荐），应该作为首选化疗联合靶向可以进一步提高转化率（1b类，A级推荐）KRAS野生型病人应首先考虑化疗联合西妥昔单抗（1b类证据，A级推荐）KRAS突变型病人应考虑化疗联合贝伐珠单抗FOLFOXIRI可以作为替代方案，在靶向药物无法使用情况下应该作为首选（1b类证据，A级推荐）不良反应增加，应慎用29不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗2不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗组2病人：首选5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康，也可以联合靶向药物治疗（2b类，B级推荐）FOLFOXIRI尽管有较高的反应率，但毒性较大，是否应在此类病人中应用尚不明确组3病人：建议以5-FU/LV或卡培他滨单药开始的序贯治疗，如病情进展再联合奥沙利铂或伊立替康，可能对延长生存有益（2a类，B级推荐）。也有研究表明，5-FU/LV或卡培他滨单药联合贝伐珠单抗是一种有效且耐受性良好的治疗（2b类，B级推荐）30不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗3不可切除CCLM的综合治疗治疗方法病情进展后的化疗选择（1）FOLFOX（或CapeOX）、FOLFIRI方案或联合分子靶向治疗，病情进展可以考虑互为二线，仍可考虑与分子靶向药物的联合。如果病情第二次进展，则可以改用西妥昔单抗治疗（未用过此类药者）或进行最佳支持治疗（2a类证据，B级推荐）（2）5-FU/LV联合分子靶向治疗后如果病情进展，应改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可联合靶向治疗），病情再次进展时进行最佳支持治疗（3b类，B级推荐）上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗，可能有助于延长总体生存期，单纯肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势。31不可切除CCLM的综合治疗治疗方法病情进展后的化疗选择31不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法西妥昔单抗：西妥昔单抗单用或联合化疗有良好的临床效果，其中西妥昔单抗和伊立替康联合应用具有更高的局部缓解率。化疗联合西妥昔单抗可以使肝转移灶的反应率提高1倍，提高切除率（1b类，A级推荐）。KRAS基因相关，KRAS基因野生型病人治疗有。BRAF的突变与西妥昔单抗的疗效无关，与疾病的预后有关。可以同西妥昔单抗联合的方案FOLFOX和FOLFIRI，不建议与CapeOX或5-FU联用。如果在已使用了西妥昔单抗，在病情进展后也不建议继续使用32不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗32不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗贝伐珠单抗：贝伐珠单抗加5-FU/LV作为不可切除的结直肠肝转移一线治疗有良好的效果。贝伐珠单抗联合L-OHP或伊立替康也在一定程度上有益中位生存期、局部缓解率和切除率。同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实（3b类，B级推荐）。贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合，建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的6~8周。不建议多种靶向药物联合应用。33不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗33不可切除CCLM的综合治疗化疗流程34不可切除CCLM的综合治疗化疗流程34不可切除CCLM的综合治疗治疗方法——消融治疗射频治疗：在结直肠癌肝转移治疗中的地位仍有争议。目前仅作为化疗无效后或肝转移灶术后复发的治疗。肝转移灶最大直径＜3cm且一次消融最多3个（5类，D级推荐）。微波治疗：使组织中的水分子产生振动，发热从而使局部的组织凝固坏死冷冻治疗：使肿瘤组织的温度降至-180℃，细胞也会因为脱水或周围小血管的闭塞而发生坏死。局部复发率和并发症发生率较高（可达35%，包括ARDS和DIC等）35不可切除CCLM的综合治疗治疗方法——消融治疗射频治疗：在结不可切除CCLM的综合治疗治疗方法放疗：无法手术切除的肝转移灶，全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，但不作常规推荐其他治疗方法：无水酒精瘤内注射、选择性内放射（selectiveinternalradiotherapy，SIRT）、药物洗提珠（durg-elutingbeads，DEB）的动脉灌注化疗和中医中药治疗等，仅能作为综合治疗的一部分36不可切除CCLM的综合治疗治疗方法放疗：无法手术切除的肝转移总结37总结37谢谢！谢谢！3866、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特

67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐

68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德

69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克

70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭66、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特39结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果解读“结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2013）”概述肝脏是结直肠癌主要转移的器官15-25%结直肠癌确诊时即合并肝转移，另15-25%结直肠癌根治术后发生肝转移未经治疗的肝转移患者中位生存期6.9月未经治疗的发现时无法切除5年生存率0%肝转移能完全切除中位生存期35月，5年生存率30-50%部分转移灶无法切除治疗后可切除结直肠癌肝转移、CCLM（ColorectaCancerLiverMatastases）在当前各科课程进行革新的大潮流之下，小学语文教学在这个过程中暴露出了越来越多的问题，例如在教学、阅读习作、过程总结等许多方面。然而，这些都会对小学语文教学的快速发展起到一定的阻碍作用，因此当我们面对当前基础教育快速发展的情况，务必要拿出一定的勇气进行探究与发现，认真分析并总结出小学语文教学过程中存在的一些教学方面的问题，并且积极的探究出与之相适应的解决方案，从而能够形成一个符合当前实际情况的教学方法与策略。语文作为一门小学教育中十分重要的基础学科，可以帮助小学生开拓眼界，使他们能够在学习中收获到更多的知识与经验。与此同时，语文还与我们的学习、生活各个方面都有着非常密切的联系，也是小学生德、智、体、美、劳全面发展的重要起点，因此学好语文十分重要。这就需要对当前小学语文教学过程中出现的问题进行分析与解决，以此更好的促进小学语文教学事业发展。一、小学生对语文的认识水平小学阶段是我国的基础教育阶段，也是学生迈向更高阶段进行学习的奠基石，它在学生学习与成长的过程中起着十分重要的作用。小学生具有好学、好动、好新的特点，正是他们这样的特点决定了他们对语文学习的态度与认识。在当前的学习情况下，小学生在语文课上能够接触到许多人文性的知识，也能够进行认字、识字等活动，通过这些活动使小学生对语文有了一个新的了解与认识。小学生们正处在对万物好奇的状态下，因此对语文的认识仍然停留在一些日常对话或者是一些常用部分，并且已经能够通过语文这门课程发现许多新的知识。二、小学语文教学中存在的问题小学语文具有自身独特的特点，与其他小学学科存在着许多的不同，正是这一点，决定了小学语文这一科目存在许多教学方面的问题，这就需要教育者对语文教学中出现的问题进行分析与总结。只有对语文教学出现的问题进行合理的了解与掌握，才能制定出与之相适应的解决措施，以此来促进小学语文教学能够快速发展，保障更多的小学生在学习语文的过程中获得最佳学习效果。通过将语文教学理论与实践相结合，主要总结出有以下几方面的问题制约着小学语文教学的快速发展。1、讲授的课程难以消化学生是课堂的主体，作为学习的主体，学生在课堂上应该有更加充分的时间和机会进行自主学习和思考。然而，当前的小学语文教学过程中，部分教师仍然按照过去传统的教学方法进行授课，传统的填鸭式教学并不能很好的发挥小学生的内在潜力。另外，教师的讲解内容已经将课堂上的45分钟满满的占据，讲授的内容之多，任务之大都在一定程度上导致小学生无法对接收到的知识进行消化与理解，因此这样的教学方法就是无效。2、教学的方式不够灵活兴趣是最好的老师，这也是小学语文教师应该深刻认识到的一点，并且需要语文教师根据这一重要原则对小学生进行培养。教师在语文课堂上的讲解过程中很大的一部分，都是将教材与教参进行了简单的分析与结合，没有及时的引入一些新颖的教学方式，导致讲授的内容十分枯燥乏味，学生也提不起对语文知识的兴趣。当前情况下，需要教师采用更加新颖的教学方式，从而更好的激发小学生对语文学习的热情与积极性。例如，在当前的信息化时代，教师可以适当的运用多媒体教学，将语文课程中的一些知识制作成幻灯片，配以小学生喜欢的图案进行教学，不但可以吸引小学生的注意力，也可以在一定程度上提高小学生的学习效果。另外一方面，教师可以定期为小学生们播放一些与语文知识相关的视频或短片，这样可以使学生接触到新鲜的教学方式，从而对语文学习有更高的热情。3、教学不够互动化学生作为学习的主体，课堂上与教师的互动活动可以更好的激发小学生学习语文的积极性。当前小学生语文的课堂上，教师只是简单的注重传授知识，并没有与学生进行很好的沟通与互动，这就导致学生与教师并没有进行共同的学习，教师不了解学生们对哪些知识不理解或者是掌握的不好，这样不利于学生对语文知识的吸收与学习。教师要想在小学语文教学方面取得良好的效果，就需要学会调动语文课堂的和谐学习气氛，使学生们提起对语文知识学习的积极性。通过与学生的沟通可以更多的了解他们在哪些方面容易出现不解，并且对学生的实际情况进行分析与总结，这样有利于教师制定出符合当前学生们学习状况的教学方法。制定出符合当前学生学习状况的教学方法与教学模式，对于小学生提高对语文学习的兴趣、成绩均有较为显著的效果。4、教学中疏于培养学生的爱好虽然素质教育这个概念已经随着教育改革深入到了各个学校、各个学科的教学过程中，但是经过具体的调查来看，其中仍然有一部分语文教师没有将这个理念贯彻到教学实践中，导致正处于成长期的小学生没有得到全方面的发展。语文作为一门人文性较强的学科，不应该单单将注意力集中在教授语文知识上，也应该注重培养小学生们不同的爱好，使他们能通过语文这门课程接触到更多方面的知识，更能发挥自身存在的潜能。三、小结综上所述，随着当前我国教育事业的快速发展，小学语文教育受到了更加广泛的关注与重视，教育工作者对语文教育倾注了众多的研究与探索。在这个过程中，对于小学语文教育中出现的问题值得引起注意，这就要求众多的语文教师在小学教学过程中能够积极探索出其中仍然存在的问题，以此来为日后的小学语文教学研究与发展打下坚实的基础。中职阶段数学的教育既是老师的教学难点、学生的学习重点，同时也是整体教育的重要支撑，从目前的中职数学教学的现状来看，一方面，学生到中职之后数学知识的难度大大提升，这样传统的教学模式已经不适应教学的发展。另一方面，随着教学事业的发展，学生的学习能力的差异将越加扩大，如果不重视学生整体的发展，将会使这种差异愈加增大。为了解决这种问题，我们对分层教学进行深入的研究和探索，以不断的优化分层教学的方法然后有效的应用到中职数学教学中去。分层教学中职数学应用探析现在中职的教科模式依然采用传统的班级授课的模式，将学生集中到不同的班级，不同的课程老师系统的向学生传授知识，这样的模式可以最大地整合教育的资源，但不利于学生整体的发展，班级人员太多老师没有办法做到兼顾，尤其是对数学的学习，中职数学具有思维性和抽象性，所以学生在学习上会比较吃力，如果依然采用同样的教材、同样的教学方法、同样的备课方式将使学生的整体差距逐渐拉大，因此就产生了分层教学的必要。要求老师要充分地发挥学生的主体意识，尊重学生的认知需要，从每一个学生的发展出发，整合教学资源，发挥分层教学的独特优势。一、分层教学的概述1.分层教学的概念界定分层次教学有其心理和理论上的依据，在心理上每个人的心理个性驱使分层次教学的实施，因材施教为分层教学提供重要的理论支持，分层教学具体到学生上是指，根据不同的学生要有不同的教学方法和模式，要充分考虑学生学习的差异性进行有选择性的教学。从整体的教育发展来看，分层教学是一种有效提高教学水平和完成教学目的的手段，是因材施教理论的有效实施。2.现今分层教学的实践分析分层教学现今已经应用到广大的校园中，根据我国教育模式的构成主要可以分为三种不同的类型，具体的是指：（1）年级分层教学，是指在学校的统一年级中，根据学生的学习能力和成绩等各项综合指标，划分为ABC等不同的班级，将相同的学生划分到一起。（2）班级分层教学，老师将班级中学习水平相同的学生安排到一起，进行不同的教学。（3）学科分层教学，就是我们所探讨的教学模式，如在数学教学中根据课程的难易程度对不同的学生进行划分。3.中职数学分层教学的原则首先，要尊重人本性的原则，进行数学分层教学要以学生为本，从学生的实际学习需要出发，加强数学教学模式的创新，坚持教学要面向全体的学生，制定符合学生实际的分层教学内容。突出学生个性的发挥，给学生自主学习和选择的机会，满足不同学生的共同需求。其次，要尊重学生的差异性原则，根据不同的学生，找出他们身上的闪光点和独特优势，在坚持个性的同时，逐步缩小整体学生的差异。根据不同的学生找到正确的数学教学方法，真正地实现因材施教的有效实施。二、中职数学分层教学的应用实施1.老师分层备课数学老师在进行课程单元的讲解中要根据学生的实际学习情况来进行分层备课，具体是指，老师可以事先对学习能力不同的学生进行分组，然后根据不同组的学生实施不同的备课方案，对于接受能力较强的学生可以在备课中除了对基础知识的体现以外增加一些深入的题目。对于接受能力较差的学生可以在备课中着重对基础知识的体现，并提出多种运用数学原理相同的不同题型，让学生通过重复的解题来增加对知识理论的掌握。2.分层教学老师通过把对班级整体学生进行分组，然后合理安排不同组学生的构成空间，然后分层次的进行教学。例如，在中职数学函数的学习中，要学习指数函数、对数函数及不等式和单调性等问题，这些知识比较笼统，知识面广，并且在中职教学中占据非常重要的地位，也是学生学习的难点所在。所以数学老师可以对整体的学生先进行基础知识的讲解，如什么是指数函数，什么是对数函数等。然后在针对不同组的学生进行不同的深入教学，给学生讲解解题的思路时以及课后做题要求中也有明显的区别，对于能力较差的组要仔细重复的进行讲解，并且要求其对课后的基本例题进行掌握，而对于能力较好的组的同学可以根据他们的能力扩充例题的讲解方法和思路。培养他们的发散性思维。3.分层辅导要想充分的实施因材施教就要发挥学生整体的最大化优势，实现每一个学生的同步发展，分层进行辅导就是充分的利用学生和老师的能力，来促进学生的共同发展，例如：当我们把学生分为A、B、C三个小组的学生，老师可以直接地辅导A组的学生，这一类学生普遍学习能力较强，能够掌握的知识也更加深入，然后A组的学生可以对B组的学生进行指导，然后共同的发挥A组和B组学生的能力来指导C组的学生。这样可以充分地调动学生的学习积极性。优秀的学生可以通过对他人的学习指导来巩固自己所学到的知识，并得到进一步的提升，同时学习能力差的学生可以通过老师和同学的帮助来提高自己的成绩。这样就会使整个班级的数学水平整体上升。三、结语在数学的教学中应用好分层教学可以满足不同学生的学习需要，最大限度地发挥整个班级学生的学习能力和氛围，使数学教学的发展开拓出新的思路和模式，摆脱应试教育的束缚，推动学生的全面发展。结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读11、战争满足了，或曾经40结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件41结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件42结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件43结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读课件44概述45概述6概述5-FU/LVLV500mg/m2静脉滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注开始1h后静脉推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重复卡培他滨卡培他滨1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重复FOLFOX

FLOX奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重复×3周期5-FU500mg/m2静脉推注+LV500mg/m2静脉滴注，每周1次×6周，每8周重复×3周期

mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1天LV400mg/m2静脉滴注2h，第1天5-FU400mg/m2静脉推注，第1天，1200mg/（m2·d）×2持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46~48h，每2周重复CapeOX奥沙利铂130mg/m2，第1天，卡培他滨850~1000mg/m2，每日2次，持续14d，每3周重复FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注30~120min，第1天LV400mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2静脉推注，然后600mg/m2持续静脉输注22h，第1天和第2天，每2周重复FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奥沙利铂85mg/m2，LV400mg/m2静脉滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持续滴注，第1天开始，每2周重复化疗方案46概述5-FU/LV化疗方案7概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长因子（EGFR）配体结合区结合，干扰EGFR以及下游信号激活，从而抑制细胞分化、血管生成、转移以及促进了凋亡贝伐珠单抗：是一种重组的人源化单克隆抗体，选择性与人血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制VEGF与其受体Flt-1和KDR结合，失去活性减少肿瘤血管生成，从而抑制了肿瘤生长奥沙利铂：作用机制尚未完全清楚，主要通过产生水化衍生物作用于DNA,形成链内或链间交联，抑制DNA合成伊立替康：喜树碱的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓朴异构酶而阻碍DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA合成Kras基因：为ras基因家族一种，定位在12号染色体上，又名p21基因，正常时能调控细胞生长路径，变异时导致细胞持续生长，并阻止细胞自我毁灭（正常时称野生型，异常时称突变型）47概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长1CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中的作用4CCLM的手术治疗5可切除的CCLM的新、辅助治疗6不可切除的CCLM的综合治疗481CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中的CCLM的诊断和随访定义：同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治术后6个月内发生的转移异时性肝转移：结直肠癌根治术后6个月发生肝转移49CCLM的诊断和随访定义：10结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规

CCLM的诊断和随访1a类，A级推荐CEACA19-9AFP1a类，A级推荐超声增强CT肝脏MRI2a类，B级推荐PET-CT3a类，B级推荐可疑肝脏病灶术中活检4类，C级推荐经皮穿刺活检50结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规CCLM的诊断和随访1a类，ACCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每3-6月病史询问、体格检查和肝脏超声，持续2年，以后每6月一次，满5年每3-6月检测一次CEA、CA19-9，持续2年，以后每6月一次，满5年（1a类，A级推荐）Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，每年进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3-5年（1b类证据，A级推荐）怀疑肝转移的患者加行MRI检查，PET-CT不作常规推荐1年行结肠镜检查，发现异常，一年内复查；无异常3年复查，以后每5年复查术前未行结肠镜者术后3-6月完成首次结肠镜检查（1a类，A级推荐）51CCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每3-6月病史询问、体CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a类，A级推荐）术后2年每3-6月进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6-12月一次，共5年（1b类证据，A级推荐）PET-CT不作常规推荐其他参照原发灶根治术术后随访规范52CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后2年每3月CCCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS检测：推荐在所有结直肠癌肝转移的患者行KRAS第2外显子12、13密码子检测，原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别（1a类，A级推荐）BRAF检测：建议在KRAS基因野生型的CCLM患者中检测，作为预后指标（1a类，A级推荐）UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性显著影响该酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化疗，会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险53CCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术根治性切除为最有效的治愈方法，也是预防转移最重要环节切除范围：肿瘤全部及两端足够长肠段和周围可能被浸润的组织器官、相关系膜、淋巴引流区直肠中下段肿瘤应遵循全直肠系膜切除（TME）原则切除范围外可疑淋巴结，应切除54结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术根治性切除为最结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶）中低位直肠癌新辅助治疗联合放化疗或放疗

T3及以上或任何T、淋巴结阳性者，不伴有出血、梗阻、穿孔应用1）联合：总剂量45-54Gy，每周5天，共5周；5-FU或卡培他滨为主化疗，放化疗结束后4-8周手术（1a类，A级推荐）

使手术容易实施，减少转移；Ⅱ期可降T分期；Ⅲ期降T、N分期2）单纯短程放疗：总剂量25Gy，5天，肿瘤部位及引流区，放疗后1-7天手术。不能降期，增加手术难度及瘘风险（2b类，B级推荐）肝动脉灌注化疗Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝动脉灌注后7-10天手术，不作推荐全身化疗Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有FOLFOX、卡培他滨单药、5-FU/LV，不作常规推荐结肠癌的新辅助治疗——不作常规推荐55结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶结直肠癌肝转移的预防无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规推荐，临床研究可关注无肝转移术后辅助治疗辅助化疗能延长Ⅲ期以上结肠癌；T3以上或任何T、淋巴结阳性直肠癌能延长5年生存期。可选择方案：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类，A级推荐）Ⅱ期无转移高危因素的患者，建议接受临床观察和随访（1a类，A级推荐）；高危Ⅱ期应以辅助化疗（2a类，B级推荐）[T4、组织分化差（MSI-H病人除外）、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量<12枚]T3以上和任何T、淋巴结阳性的中地位直肠癌推荐术后辅助放化疗56结直肠癌肝转移的预防无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规MDT在CCLM中的作用建议所有CCLM患者均应进入MDT治疗模式（Dr.House），成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等1.组0患者：肝转移灶可R0切除，治疗目的为治愈。治疗围绕手术为主，放化疗为辅，降低手术风险2.组1患者：肝转移灶无法切除，但经过一定治疗可R0切除，且全身情况能够接受高强度的治疗。目的最大程度缩小瘤体、增加残肝体积，应采用最积极治疗3.组2患者：肝转移灶可能无法切除，快速进展、伴有相关症状，但全身情况能接受高强度治疗。目的尽快缩小瘤体或控制疾病进展，较积极方案4.组3患者：转移灶无法切除，无法高强度治疗。目的阻止疾病进展，维持治疗。低强度、低毒方案57MDT在CCLM中的作用建议所有CCLM患者均应进入MDT治CCLM的手术治疗能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切！适应症：1）原发灶能够或已经切除2）肝转移灶可R0切除，残肝足够，残肝容积≥30-50%3）全身情况好，没有不可切除的肝外转移

肝转移灶的大小、数目、部位、分布不再是是否宜切除的单一因素

将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入宜切除（4类，C级推荐）禁忌症（3a类，B级推荐）：1）结直肠癌原发灶不能取得根治性切除2）出现不能切除的肝外转移3）预计术后残余肝容积不够4）患者全身状况不能耐受手术58CCLM的手术治疗能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切CCLM的手术治疗原发、转移一期同步切除

转移灶小、局限于半肝，切除量低于50%，转移灶均可切除建议一期同步切除

并发症和死亡症可能高于二期分阶段切除

更为谨慎两切口

不推荐急诊一期同步切除结直肠癌原发灶和肝转移二期分阶段切除

不满足上述条件可先切原发灶，二期分阶段切转移灶

时机选择在结直肠根治术后4-6周

转移灶术前治疗者转移灶切除可延长至原发灶术后3月

可根治复发性结直肠癌伴有可切除肝转移倾向二期

“颠倒模式”降低化疗相关肝损伤风险结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗59CCLM的手术治疗原发、转移一期同步切除结直肠癌确诊时合并肝CCLM的手术治疗不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70%，推荐先行新辅助治疗再手术（3b类，B级推荐）结直肠癌根式术后发生肝转移的手术治疗肝转移灶手术方式的选择（3b类，B级推荐）至少保留1根肝静脉、残肝≥50%（同时性）、残肝≥30%（异时性）应符合R0原则，切缘至少1cm局限于半肝，可行规则半肝切除建议术中超声，有助于发现术前未发现转移灶60CCLM的手术治疗不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70CCLM的手术治疗条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移灶切除，手术并发症和死亡率并不高于第一次手术，可获得相同的术后生存率（3b类证据，B级推荐）如果肺、腹腔等肝外转移灶可完全切除，也应同步或分阶段切除肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除61CCLM的手术治疗条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移灶切可切除CCLM的新辅助及辅助治疗提供窗口期，观察有无新的无法切除转移灶出现，减少没有必要手术（医疗纠纷？）可提高R0机会，增加术后残余肝脏的体积评价化疗敏感的依据，指导术后化疗方案的选择疗效可作为评估预后的指标结合辅助化疗可改善患者预后新辅助治疗新辅助治疗弊端可造成肝损伤，L-OHP相关肝脏血管性病变，伊曲康唑相关非酒精性脂肪肝等，均可增加肝切除术后并发症影像学消失的转移灶应切除，术中无法精准定位转移灶进展，无法切除（医疗纠纷？）62可切除CCLM的新辅助及辅助治疗提供窗口期，观察有无新的无法可切除CCLM的新辅助及辅助治疗无出血、梗阻或穿孔可行（2a类，B级推荐）化疗：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，也可联合靶向治疗，效果不确切（贝伐珠单抗：肝脏出血多、伤口不易愈合，最后一次贝伐珠单抗后6-8周；西妥昔单抗只在KRAS基因野生型患者中应用）

时间原则上不超过6个周期，2-3月内完成并手术（1a类证据，B级推荐）结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗结直肠癌术后发生肝转移的新辅助治疗原发灶切除术后未行辅助化疗，或者发现肝转移12月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗，时间2-3月（2a类证据，B级推荐）发现肝转移12月内化疗者直接切除转移灶，术后辅助化疗，但可考虑灌注化疗（2a类证据，B级推荐）63可切除CCLM的新辅助及辅助治疗无出血、梗阻或穿孔可行（2a可切除CCLM的新辅助及辅助治疗建议术后辅助化疗，特别是没有进行过化疗者，时间6月，（1a类证据，A级推荐），已完成新辅助化疗者时间可适当缩短（3a类证据，B级推荐），也可联合灌注化疗辅助化疗药物和持续时间仍有争议肝转移切除术后的辅助治疗64可切除CCLM的新辅助及辅助治疗建议术后辅助化疗，特别是没有不可切除CCLM的综合治疗包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏的局部治疗（射频消融、无水酒精注射、放疗等）。部分不可切除可转为可切除，肝转移切除术后的辅助治疗，术后5年生存率与初始发现及肝转移切除者相似65不可切除CCLM的综合治疗包括全身和介入化疗、不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移应先行切除原发病灶，继而全身化疗（或加用灌注化疗），可联合应用靶向治疗（1b类，A级