类风湿关节炎中西医结合课件

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(Rheumatoidarthritis，RA)RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)类风湿关流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:1流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族病因1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。4.免疫学异常。病因1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；发病机制1、抗原抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物。2、T细胞识别辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNFα、IL-1，6，8等。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNFα,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。发病机制1、抗原抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF

继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎Ag巨噬细胞Th细胞活化T细胞B细胞细胞因痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）血清学抗体检测（0-3）痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎2-10中大关节RA分类诊断标准（1987年）历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹等病。关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；＞10至少一个为小关节病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。内因——正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎病理改变关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）病理改变关节滑膜炎(syn血管炎可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，外被以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和浆细胞血管炎典型临床表现晨僵关节肿疼痛关节畸形关节表现病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。多呈对称性、持续性典型临床表现晨僵关节表现病变的关节在夜间静止不动后出现RA的关节受累特点1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性≥6周，因病程而异4、晨僵>1小时骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节RA的关节受累特点1、小关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸RA分类诊断标准（1987年）定义注释①晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）②3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)③手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)④对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)RA分类诊断标准（1987年）定义注释①晨定义注释⑤类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节⑥类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％⑦放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙RA分类诊断标准（1987年）以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎定义注释⑤类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围关节病变X线表现分4期I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。关节病变X线表现分4期2009年欧洲RA诊断标准受累关节数（0-5）

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3＞10至少一个为小关节5血清学抗体检测（0-3）

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低低度阳性2

RF或抗CCP至少一项高低度阳性3急性期反应物（0-1）

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1滑膜炎持续时间（0-1）≥6周1总分大于等于6分可以诊断RA2009年欧洲RA诊断标准受累关节数（0-5）西医药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药西医药物治疗非甾体抗炎药NSAIDs类药小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；仅限于活动期，或非甾体抗炎药禁忌的患者；症状控制后要迅速减量西医药物治疗NSAIDs类药糖皮质激素西医药物治疗缓解病情抗风湿药（DMARDs）氨甲喋呤（MTX）羟氯喹（HCQ）爱若华（Lef）青霉胺（Pen）金制剂环胞霉素A（CysA）起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展植物药雷公藤白芍总甙（帕夫林）缓解病情抗风湿药（DMARDs）植物药关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变RA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰氨甲喋呤（MTX）证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。青霉胺（Pen）痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）关节红肿热痛，疼痛剧烈者为热痹；治法：化痰行瘀，蠲痹通络。1中大关节RF或抗CCP至少一项高低度阳性干扰素等历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如＞10至少一个为小关节历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如4-10小关节1-3小关节血清学抗体检测（0-3）金制剂证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变预后大多数患者中医病因病机类风湿关节炎属于祖国传统医学“痹病”范畴，或称“尪痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如历节：《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”历节风：《诸病源候论》“历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。中医病因病机类风湿关节炎属于祖国传统医学“痹病”范畴，或称“病因：外因——感受风寒湿热之邪内因——正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。病机：基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿热等邪痹阻经络，流注关节。病性：本虚标实病位：骨、关节、筋脉、肌肉。传变：病变日久，久病不愈，由经入脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”。如表现为心悸心慌气喘的心痹；或肢软肌瘦无力的脾痹；腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹等病。病因：外因——感受风寒湿热之邪辨证论治（一）辨证要点1．辨病邪的偏盛风寒湿痹以关节痠痛，皮色不变为特点，其中：以关节痠痛游定不定者为行痹（风痹）痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹（湿痹）关节红肿热痛，疼痛剧烈者为热痹；关节肿大僵硬变形多为痰瘀交阻。

2．辨虚实痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。病久入深，气血亏耗，肝肾亏损，筋骨失养，则为正虚邪恋之证，以正虚为主。临床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。

辨证论治（一）辨证要点辩证论治1.行痹证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。治法：祛风除湿，散寒通络。方药：防风汤加减。2.痛痹证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。治法：散寒通络，祛风除湿。方药：乌头汤加减。辩证论治1.行痹辩证论治3、着痹证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减。4、风湿热痹证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。辩证论治3、着痹辩证论治5.痰瘀痹阻证证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：双合汤加减。6.肝肾两虚证证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋活络。方药：独活寄生汤加减。辩证论治5.痰瘀痹阻证中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包治百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证变。根据病位，药物引经。上肢：桂枝、羌活、姜黄。下肢：独活、牛膝、木瓜颈项：葛根、伸筋草、桂枝腰部：桑寄生、续断、杜仲小关节：土贝母、猫眼草、灵仙中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包治百病，一病只限一方之注重从络论治经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。注重从络论治虫类剔络叶天士：“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。”吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。虫类剔络金制剂类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。RA分类诊断标准（1987年）在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。RA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。RF或抗CCP至少一项低低度阳性治法：培补肝肾，舒筋活络。或肢软肌瘦无力的脾痹；证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。上肢：桂枝、羌活、姜黄。在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.缓解病情抗风湿药（DMARDs）证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎RA分类诊断标准（1987年）历节：《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。1中大关节证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。4-10小关节其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。1-3小关节2-10中大关节滑膜炎持续时间（0-1）急性期反应物（0-1）证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。2009年欧洲RA诊断标准腰部：桑寄生、续断、杜仲在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀RA分类诊断标准（1987年）证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。内因——正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。化瘀通络血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。RA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。金制剂证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈化痰开络RA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。藤类入络藤类緾绕蔓延，无所不至。《本草便读》：“凡藤类之属，皆可通经入络”。常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。化痰开络谢谢谢谢流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:1流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族关节病变X线表现分4期I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。关节病变X线表现分4期2009年欧洲RA诊断标准受累关节数（0-5）

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3＞10至少一个为小关节5血清学抗体检测（0-3）

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低低度阳性2

RF或抗CCP至少一项高低度阳性3急性期反应物（0-1）

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1滑膜炎持续时间（0-1）≥6周1总分大于等于6分可以诊断RA2009年欧洲RA诊断标准受累关节数（0-5）辩证论治3、着痹证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减。4、风湿热痹证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。辩证论治3、着痹辩证论治5.痰瘀痹阻证证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：双合汤加减。6.肝肾两虚证证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋活络。方药：独活寄生汤加减。辩证论治5.痰瘀痹阻证缓解病情抗风湿药（DMARDs）治法：除湿通络，祛风散寒。痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）CRP或ESR增高5%,我国的发病率为0.羟氯喹（HCQ）历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如治法：化痰行瘀，蠲痹通络。病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.1、抗原抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物。痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。滑膜炎持续时间（0-1）主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。缓解病情抗风湿药（DMARDs）或肢软肌瘦无力的脾痹；下肢：独活、牛膝、木瓜腰部：桑寄生、续断、杜仲青霉胺（Pen）治法：清热通络，祛风除湿。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNFα,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。病久入深，气血亏耗，肝肾亏损，筋骨失养，则为正虚邪恋之证，以正虚为主。CRP或ESR均正常滑膜炎持续时间（0-1）常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。＞10至少一个为小关节《本草便读》：“凡藤类之属，皆可通经入络”。RF或抗CCP至少一项高低度阳性IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。RA分类诊断标准（1987年）痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）滑膜炎持续时间（0-1）RA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）4-10小关节以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎青霉胺（Pen）谢谢缓解病情抗风湿药（DMARDs）治法：清热通络，祛风除湿。谢类风湿关节炎中西医结合课件类风湿关节炎中西医结合课件

(Rheumatoidarthritis，RA)RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)类风湿关流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:1流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族病因1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。4.免疫学异常。病因1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；发病机制1、抗原抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物。2、T细胞识别辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNFα、IL-1，6，8等。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNFα,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。发病机制1、抗原抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF

继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎Ag巨噬细胞Th细胞活化T细胞B细胞细胞因痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）血清学抗体检测（0-3）痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎2-10中大关节RA分类诊断标准（1987年）历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹等病。关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；＞10至少一个为小关节病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。内因——正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎病理改变关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）病理改变关节滑膜炎(syn血管炎可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，外被以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和浆细胞血管炎典型临床表现晨僵关节肿疼痛关节畸形关节表现病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。多呈对称性、持续性典型临床表现晨僵关节表现病变的关节在夜间静止不动后出现RA的关节受累特点1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性≥6周，因病程而异4、晨僵>1小时骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节RA的关节受累特点1、小关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸RA分类诊断标准（1987年）定义注释①晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）②3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)③手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)④对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)RA分类诊断标准（1987年）定义注释①晨定义注释⑤类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节⑥类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％⑦放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙RA分类诊断标准（1987年）以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎定义注释⑤类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围关节病变X线表现分4期I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。关节病变X线表现分4期2009年欧洲RA诊断标准受累关节数（0-5）

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3＞10至少一个为小关节5血清学抗体检测（0-3）

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低低度阳性2

RF或抗CCP至少一项高低度阳性3急性期反应物（0-1）

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1滑膜炎持续时间（0-1）≥6周1总分大于等于6分可以诊断RA2009年欧洲RA诊断标准受累关节数（0-5）西医药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药西医药物治疗非甾体抗炎药NSAIDs类药小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；仅限于活动期，或非甾体抗炎药禁忌的患者；症状控制后要迅速减量西医药物治疗NSAIDs类药糖皮质激素西医药物治疗缓解病情抗风湿药（DMARDs）氨甲喋呤（MTX）羟氯喹（HCQ）爱若华（Lef）青霉胺（Pen）金制剂环胞霉素A（CysA）起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展植物药雷公藤白芍总甙（帕夫林）缓解病情抗风湿药（DMARDs）植物药关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变RA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰氨甲喋呤（MTX）证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。青霉胺（Pen）痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）关节红肿热痛，疼痛剧烈者为热痹；治法：化痰行瘀，蠲痹通络。1中大关节RF或抗CCP至少一项高低度阳性干扰素等历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如＞10至少一个为小关节历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如4-10小关节1-3小关节血清学抗体检测（0-3）金制剂证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变预后大多数患者中医病因病机类风湿关节炎属于祖国传统医学“痹病”范畴，或称“尪痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如历节：《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”历节风：《诸病源候论》“历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。中医病因病机类风湿关节炎属于祖国传统医学“痹病”范畴，或称“病因：外因——感受风寒湿热之邪内因——正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。病机：基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿热等邪痹阻经络，流注关节。病性：本虚标实病位：骨、关节、筋脉、肌肉。传变：病变日久，久病不愈，由经入脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”。如表现为心悸心慌气喘的心痹；或肢软肌瘦无力的脾痹；腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹等病。病因：外因——感受风寒湿热之邪辨证论治（一）辨证要点1．辨病邪的偏盛风寒湿痹以关节痠痛，皮色不变为特点，其中：以关节痠痛游定不定者为行痹（风痹）痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹（湿痹）关节红肿热痛，疼痛剧烈者为热痹；关节肿大僵硬变形多为痰瘀交阻。

2．辨虚实痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。病久入深，气血亏耗，肝肾亏损，筋骨失养，则为正虚邪恋之证，以正虚为主。临床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。

辨证论治（一）辨证要点辩证论治1.行痹证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。治法：祛风除湿，散寒通络。方药：防风汤加减。2.痛痹证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。治法：散寒通络，祛风除湿。方药：乌头汤加减。辩证论治1.行痹辩证论治3、着痹证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减。4、风湿热痹证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。辩证论治3、着痹辩证论治5.痰瘀痹阻证证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：双合汤加减。6.肝肾两虚证证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋活络。方药：独活寄生汤加减。辩证论治5.痰瘀痹阻证中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包治百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证变。根据病位，药物引经。上肢：桂枝、羌活、姜黄。下肢：独活、牛膝、木瓜颈项：葛根、伸筋草、桂枝腰部：桑寄生、续断、杜仲小关节：土贝母、猫眼草、灵仙中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包治百病，一病只限一方之注重从络论治经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。注重从络论治虫类剔络叶天士：“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。”吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。虫类剔络金制剂类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。RA分类诊断标准（1987年）在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。RA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。RF或抗CCP至少一项低低度阳性治法：培补肝肾，舒筋活络。或肢软肌瘦无力的脾痹；证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。上肢：桂枝、羌活、姜黄。在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.缓解病情抗风湿药（DMARDs）证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎RA分类诊断标准（1987年）历节：《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。1中大关节证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。4-10小关节其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。1-3小关节2-10中大关节滑膜炎持续时间（0-1）急性期反应物（0-1）证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。2009年欧洲RA诊断标准腰部：桑寄生、续断、杜仲在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀RA分类诊断标准（1987年）证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。内因——正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。化瘀通络血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。RA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。金制剂证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈化痰开络RA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。藤类入络藤类緾绕蔓延，无所不至。《本草便读》：“凡藤类之属，皆可通经入络”。常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。化痰开络谢谢谢谢流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:1流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族关节病变X线表现分4期I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直