化脓性脑膜炎的诊断和治疗课件

化脓性脑膜炎的诊断和治疗彭福华中山大学附属第三医院神经科化脓性脑膜炎的诊断和治疗一、概述急性化脓性脑膜炎(acutepurulentmeningitis)是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室管膜的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，也可与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓性的，称为化脓性脑膜炎(化脑)；一部分是不化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。近年来，随着新的抗菌药物的不断研发及临床应用，化脓性脑膜炎的治愈率显著提高，但病死率仍相对较高。尽早诊断和治疗，非常重要！化脓性脑膜炎多发生于婴幼儿、儿童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者，成年发病者相对较少见。一、概述急性化脓性脑膜炎(acutepurulentme二、病因及流行病学：

不同时期各种细菌

在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌社会菌群差异人群免疫状态不同二、病因及流行病学：

不同时期各种细菌病原菌化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高机体的免疫状态有否先天发育畸形医源性病原菌化脑的病因与病人的年龄相关1、社区获得性脑膜炎

我国：脑膜炎球菌Meningococcus

肺炎球菌Pneumococcus

大肠杆菌colibacillus

欧美：流感杆菌Haemophilusinfluenzae比例高占总数的2/3强1、社区获得性脑膜炎

我国：脑膜炎球菌Meningococc社区获得性脑膜炎

年龄分布：

新生儿（<1月）：大肠埃希菌、肺炎链球菌、金葡菌多见。

儿童（1月－16岁）：脑膜炎奈瑟菌、金葡菌为主的葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等G－杆菌成人（16－60岁）：金葡菌为主的葡萄球菌、大肠埃希菌等G－杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等

老人（60岁以上）：凝固酶（－）葡萄球菌、G－杆菌等。社区获得性脑膜炎

年龄分布：

2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓肿先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道等。菌种分布：

链球菌（60％－70％）类杆菌（20％－40％）肠杆菌科（25％－33％）金葡菌（10％－15％）罕见奴卡菌，李斯特菌。

2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素

条件致病菌、医院内感染3、机体免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用4、医源性神经外科手术神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）近期头部外伤脑脊液漏者4、医源性神经外科手术医院获得性脑膜炎：菌种分布：1、上海华山医院1995－2004年109例120株示

凝固酶（－）葡萄球菌（22.5％）、金葡菌（7.5％）及链球菌等G＋球菌占35.8％，以不动杆菌（24.2％）、肺克（12.5％）、铜绿假单胞菌（10％）、阴沟肠杆菌（8.3％）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5％）、黄杆菌（2.5％）等G－杆菌占64.2％。MRSA占55.6％，MRCNS占77.8％，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（100％－94.2％），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究报告1986－1992年资料示

凝固酶（－）葡萄球菌（32％）、金葡菌（10％）、链球菌（18％）等G＋球菌占60％，G－杆菌占27％，真菌4％，其他9％。医院获得性脑膜炎：菌种分布：1、上海华山医院1995－200医院获得性脑膜炎：诊断标准：

1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎

2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史

3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现

4、并经病原学检查证实危险因素：

1、神经外科手术

2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）

3、近期头部外伤

4、脑脊液漏者医院获得性脑膜炎：诊断标准：五、手术五、手术后或外伤后脑脓肿后或外伤后脑脓手术后或外伤后化脑或脑脓肿

菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见五、手术五、手术后或外伤后脑脓肿后或外伤后脑脓手术后或外伤后婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会

流行病学

任何年龄均可发病，出生一个月～5岁多见。

主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。脑膜炎双球菌多在冬春发病，A、C组常造成流行。

B型流感嗜血杆菌多见于冬季，出生2个月～2岁多见。肺炎链球菌多在冬季发病，主要发生在一岁以内的婴儿。流行病学血行播散（上感、腹泻、脐炎）邻近组织感染中耳炎、乳突炎、鼻窦炎与颅腔存在直接通道脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏

脑及脑膜三、发病机制（细菌侵入途经）血行播散邻近组织感染与颅腔存在直接通道脑及脑膜三、发病机制

发病机理

侵入门户

↓

菌血症/败血症

↓

侧脑室脉络膜丛及脑膜

↓

促使TNF、IL-1、PGE2

________________________________________

↓↓↓↓

BBB功能↓中性粒细胞浸润血管通透性↑血栓形成

↓↓↓↓

毒素及药物脓液形成蛋白渗出脑实质坏死

更容易进入↓↓↓

脑组织CSF循环障碍CSF中蛋白↑局灶体征

↓

脑积水→→颅高压硬脑膜下积液发病机理四、病理脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖血管病变：闭塞性小血管炎。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。四、病理脑膜为主的炎症病理：肉眼：脑脊膜血管扩张充血；脑顶部灰黄色脓性渗出物肉眼：脑水肿脑水肿

脑回变平，脑沟变浅脑水肿脑水肿脑回变平，脑沟变浅

脑水肿脑水肿镜下：蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔脓性渗出，脉管炎和血栓形成，出血性梗死镜下：五、临床表现

临床分型暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等，多为脑膜炎双球菌。亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌“断头”化脑：治疗不彻底化脑五、临床表现临床分型1、典型临床表现前驱症状：上感、胃肠炎、皮肤感染感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随着病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上的患儿有反复的部分/全身惊厥。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。颅内高压症：头痛、呕吐，婴儿有前囟饱满、颅缝增宽、头围增大。合并脑疝时，呼吸不规则，意识障碍加重或瞳孔不等大。脑膜刺激症：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性1、典型临床表现前驱症状：上感、胃肠炎、皮肤感染2、不典型临床表现（<3月的婴儿和新生儿、老人、免疫力低下）以中毒症状为主。主要表现为:

体温：可高可低，或不发热，甚至体温不升；

颅压增高表现：可不明显。不会诉头痛,可仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；

癫痫发作：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛；

脑膜刺激征：不明显。2、不典型临床表现3、并发症硬脑膜下积液脑室管膜炎脑性低钠血症脑积水继发性癫痫智力发育障碍精神症状其他各种神经功能障碍3、并发症硬脑膜下积液

硬脑膜下积液硬脑膜下积液并发症：硬脑膜下积液(1)年龄：1岁以下，前囟未闭，发病率达80%(2)诊断依据：

1）有效治疗48-72h后，体温不退或退而复升

2）意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转，甚至进行性加重

3）颅骨透照检查（+），CT诊断证实

4）硬膜下穿刺：黄色，＞2ml,Pr＞0.4g/l（3）其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压并发症：硬脑膜下积液(1)年龄：1岁以下，前囟未闭，发病率达并发症：脑室管膜炎

（1）年龄：多见治疗延误的婴儿（2）诊断依据：1)有效抗生素下发热不退；惊厥和意识障碍不改善；进行性加重的颈强+角弓反张

2)脑脊液无法正常化

3)脑室扩大（CT)

4)确诊依据：侧脑室穿刺—csfWBC≥50×106/L；Pr＞0.4g/L；GLU1.6mmol/L

5)死残率高并发症：脑室管膜炎

七、辅助检查(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞分类增高，分类以中性粒细胞为主，占80％以上。感染严重时，白细胞总数也可减少。(2)脑脊液(CSF)检查：

细胞学

涂片

细菌培养+药敏

抗原检测七、辅助检查(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞分类增高，化脓性脑膜炎的CSF细胞学表现脑脊液常规检查腰椎穿刺脑脊液压力常增高。脑脊液外观多数呈浑浊米汤或呈脓样，白细胞总数明显增高，蛋白质显著增高，糖及氯化物含量降低，压力可高达600mmH2O以上。半数以上患者脑脊液离心后的脑脊液涂片可发现致病菌。化脓性脑膜炎的CSF细胞学表现脑脊液常规检查脑脊液细胞学特点急性化脓性脑膜炎脑脊液细胞学改变，主要分三个期：1．渗出期(发病3天内、未经治疗)2．增殖期(发病3天治疗后)3．修复期(发病10天治疗后)

脑脊液细胞学特点急性化脓性脑膜炎脑脊液细胞学改变，主要分三渗出期(发病3天内、未经治疗)细胞计数可高达2000或更多，以嗜中性粒细胞反应为主。最高可占白细胞计数的90％以上，且以杆状核细胞多见(很快成为分叶核)，尚可见少量淋巴样细胞，浆细胞，嗜酸性粒细胞和单核样细胞.渗出期(发病3天内、未经治疗)细胞计数可高达2000或更多，增殖期(发病3天治疗后)

以单核一吞噬细胞反应为主。在有效的抗生素治疗以后，脑脊液中细胞总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧减少。多数嗜中性粒细胞处于退化状态，胞核分叶较多和更趋稠密。单核样细胞明显增多，多数已经演变为吞噬细胞，并对细菌具有强大的吞噬作用。后期尚能吞噬粒细胞，胞浆内含有较多的空泡，呈泡沫吞噬细胞增殖期(发病3天治疗后)以单核一吞噬细胞修复期(发病10天治疗后)

以淋巴细胞反应为主。在有效抗生素治疗数天后，脑脊液白细胞总数接近正常，嗜中性粒细胞完全消失，吞噬细胞数量减少和老化，如吞噬活动减弱，胞浆和胞核出现凹痕，胞浆中有较多的空泡形成。细胞正常化的首先标志为不活跃的小淋巴细胞增多和单核细胞的增多，当两者的比例正常化，所有病理细胞完全消失和白细胞总数正常时，提示修复完全。修复期(发病10天治疗后)

以淋巴细胞反辅助检查(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致病菌。(4)血清学检查：特异性抗原检测，提供快速病原体诊断。

对流免疫电泳：流脑快速诊断，特异性高，流感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。

乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。

免疫荧光试验：多种病菌均可，特异性和敏感性均高(5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。(6)头CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症。辅助检查(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致病菌（7）几种新的脑脊液检查：

1)肿瘤坏死因子(TNF)：化脑(+)病毒脑(-)。

2)磷酸己异构酶(PHI)：正常<6u／L，化脑>40u／L。

3)干扰素(IFN)：病毒感染时。IFN特异性升高与不彻底治疗化脑鉴别。

4)细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑。（7）几种新的脑脊液检查：八、诊断和鉴别诊断诊断要点1．临床表现：有高热、头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。2、脑脊液白细胞高：外观混浊、甚至脓性。细胞数：数百到数万×10的6次方／L，多核为主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明显升高。3、外周血培养出细菌4、外周血白细胞高5、CT、MR检查可参考。确诊：脑脊液细菌培养及涂片检查发现病原菌确诊。八、诊断和鉴别诊断诊断要点鉴别诊断

结核杆菌、病毒真菌等都可引起脑膜炎，出现以化脑相似的临床表现，而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键。

1.病毒性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.隐球菌脑膜炎4.其它原因脑膜炎：无菌性脑膜炎

5.脑膜癌等鉴别诊断

脑脊液鉴别诊断

病脑

化脑

结脑

隐脑压力正常/增高

增高

增高

增高外观无色透明、个别微混

混浊无色透明/毛玻璃样

微混白细胞106/L正常～数百，淋巴为主数百～数千中性粒为主数十～数百，淋巴为主数十～数百淋巴为主糖正常明显降低明显降低明显降低氯化物正常多数降低多数降低多数降低蛋白g/l正常/轻度增高明显增高明显增高明显增高检菌无致病菌结核菌隐球菌脑脊液鉴别八、治疗和处理1.抗生素治疗2.肾上腺皮质激素的应用3.对症和支持治疗4.并发症的治疗八、治疗和处理1.抗生素治疗化脓性脑膜炎处理步骤化脓性脑膜炎处理步骤出现如下症状和体征时要警惕脑膜炎病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、颅脑外伤或神经外科手术等病史。症状：头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、逐渐出现意识障碍，新生儿及婴幼儿癫痫。体征：神经系统体检表现为颈项强直、视盘水肿。但局灶性神经症状较少见。出现如下症状和体征时要警惕脑膜炎病史：有上呼吸道感染、中耳炎尽快尽早处理一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF检查结果是否支持临床诊断。部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引起颅内压升高的其他原因相关，因此腰穿前先做头部CT检查。那些先做CT检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。这些病人，在做腰穿前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。如果病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡的可能性增加。经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择尽快尽早处理一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培化脓性脑膜炎的诊断和治疗课件怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎是是否存在免疫功能受损、视盘水肿、局部神经功能缺陷、CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况否是血培养和立即腰穿立即血培养地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+经验抗菌治疗头部CT检查结果阴性CSF结果支持细菌性脑膜炎做腰穿是CSF革兰染色阳性地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+针对性抗菌治疗否是怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎是是否存在免化脓性脑膜炎的诊断和治疗课件多项资料表明，给予抗菌治疗阻止病情进一步恶化可改善预后。对于怀疑或已证实的细菌性脑膜炎患者，什么时机给予抗菌治疗呢？关键在于在患者临床症状恶化到非常严重的程度之前给予抗菌治疗，否则，即使患者得到了适当的抗菌治疗也很难完全康复。总体来讲，细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。尽早给予适当的治疗多项资料表明，给予抗菌治疗阻止病情进一步恶化可改善预后。对于1、抗生素治疗

（1）选择抗生素的原则①选用对病原体敏感的杀菌剂；②选用易透过血脑屏障的抗生素；③应尽早静脉使用抗生素；④早期联合用药，再根据药敏改药；⑤大剂量、足疗程。1、抗生素治疗

（1）选择抗生素的原则（2）抗生素的选择首先必须根据抗感染药物的抗菌谱和细菌对药物的敏感度选用药物，

也就是说，必须从抗生素的药代动力学、作用机制、适应证及其治疗效果和可能产生的毒副作用等方面作正确估计。（2）抗生素的选择细菌性脑膜炎的抗生素选择细菌性脑膜炎的抗生素选择病原体未明经验治疗：

常规推荐：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟，效果不好联合使用万古霉素；过敏者可用氯霉素。

较重患者：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟+万古霉素。

危重者：头孢曲松（罗氏芬）＋万古霉素＋磷霉素钠病原体未明经验治疗：

常规推荐：头孢曲松（罗氏芬）/不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗病原体明确：结合药敏试验病原菌首选药物可选药物脑膜炎奈瑟菌青霉素及/或头孢曲松（罗氏芬）＋地塞米松（暴发型0.15mg/kgivq6h×2－4天氯霉素/莫西沙星/美洛培南肺炎链球菌：

青霉素敏感青霉素中耐

青霉素高耐青霉素/氨苄西林头孢曲松/头孢噻肟＋地塞米松（剂量同上）万古霉素＋头孢曲松/头孢噻肟＋地塞米松头孢曲松/氯霉素头孢吡肟/美洛培南＋地塞米松（剂量同上）莫西沙星＋利福平＋地塞米松B组链球菌氨苄西林头孢噻肟/头孢曲松葡萄球菌：甲氧西林敏感

甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素万古霉素（用于青霉素过敏者）＋磷霉素钠利奈唑胺（斯沃）＋利福霉素病原体明确：结合药敏试验病原菌首选药物可选药物脑膜炎奈瑟菌青病原菌首选药物可选药物李斯特杆菌氨苄西林/大剂量青霉素＋SMZ/

三甲氧苄氨嘧啶(TMP)/庆大霉素青霉素过敏者：SMZ/TMP（20mg/kg分次q6－12h）/美洛培南/利奈唑胺＋利福平流感嗜血杆菌：非产酶株产酶株氨苄西林头孢噻肟/头孢曲松氯霉素氯霉素克雷伯菌属头孢曲松/头孢噻肟美罗培南大肠埃希菌头孢曲松/头孢噻肟美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶/头孢吡肟＋/－庆大霉素美罗培南/环丙沙星＋鞘内注入庆大霉素（4mgq12h于侧脑室）或多粘菌素E（1－5mg/次）不动杆菌属美罗培南＋利福霉素＋/－多粘菌素E鞘内或脑室注入氨苄西林/舒巴坦＋利福霉素＋多粘菌素E鞘内注入（1－5mg/次＋地塞米松1mg）嗜麦芽窄食单胞菌SMZ/TMP＋左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星＋鞘内注入多粘菌素E（1－5mg/次＋地塞米松1mg）替卡西林/克拉维敏＋莫西沙星＋多粘菌素E鞘内或脑室注入续表病原菌首选药物可选药物李斯特杆菌氨苄西林/大剂量青霉素＋SM、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓肿

抗菌选择

首选头孢曲松/头孢噻肟＋甲硝唑（替硝唑）

可选青霉素G＋甲硝唑（替硝唑）

血培养（－）者少见金葡菌，如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），则选万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素或利奈唑胺＋利福霉素必要时抽吸或外科引流、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓宜选用杀菌剂

可按抗菌药物的作用选择：①繁殖期杀菌剂(青霉素与头孢菌素类等)；②静止期杀菌剂(氨基糖苷类与多黏菌素)；③快效抑菌剂(四环素族、氯霉素、红霉素)；④慢效抑菌剂(磺胺类与环丝氨酸等)。由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺如，宜选用杀菌剂以有效杀灭病原菌。氯霉素虽属抑菌剂，但脂溶性强，脑膜渗透性好，高浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具杀菌作用，但对大肠埃希菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌仅起抑菌作用，故不宜用于革兰阴性杆菌感染。宜选用杀菌剂

可按抗菌药物的作用选择：①繁殖期杀菌剂(青霉选用在脑脊液中浓度高的抗菌药物

透过血脑屏障的浓度也不同，一般可分为四组。(1)第一组：无论脑膜有无炎症，一般剂量给药，脑脊液中可达有效水平，如氯霉素、美洛西林、异烟肼、磺胺类等。(2)第二组：脑膜炎症时，较大剂量静脉给药，脑脊液中可达有效水平，如青霉素、氨苄青霉素、美西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、磷霉素、阿米卡星等。(3)第三组：脑膜炎症时，脑脊液中浓度低于有效水平，如链霉素、庆大霉素、红霉素、苯唑青霉素等。(4)第四组：脑膜炎症时，药物仍难以透过脑脊液，如苄星青霉素、多黏菌素等。从以上分组可看出，宜选择第一、二组药物，其脑脊液中药物浓度高，对相应病原体可达到杀灭作用。选用在脑脊液中浓度高的抗菌药物

透过血脑屏障的浓度联合用药

不合理的用药应尽量减少,必须掌握其适应范围并酌情选用,再根据治疗效果、培养药敏资料和临床经验来判断与调整。临床上多数细菌感染尽量单独用1种有效的抗菌药控制。联合疗法必须有明确指征,一般以二联为宜,以免增加毒副作用、拮抗及无关作用。若靶菌明确,选用敏感度高窄谱抗菌药是最为理想的。①+②可获协同作用;①+③可能产生作用减弱或拮抗现象;②+③可获累加或协同作用;③+④常获累加作用;①+④无重要影响。联合用药

不合理的用药应尽量减少,必须掌握其适应范围并酌情（3）鞘内给药途径一般情况下,无须鞘内给药。鞘内用药必须根据抗菌药在脑脊液的有效浓度,以小剂量、低浓度、多混合、慢速度、逐增次为宜。即药物剂量宜小,注射速度宜缓,宜与脑脊液充分混合,宜与地塞米松同时给予。青霉素G类大剂量的鞘内给药有引起青霉素脑病的可能,与药物浓度过高有关。鞘内注射抗菌药的每次剂量可参考表2。鞘内注入剂量——成人阿米卡星5－10mg/次、庆大霉素8mg/次、万古霉素20mg/次、多粘菌素E1－5mg/次，为防反应，同时加地塞米松1mg。

脑室内治疗剂量——成人阿米卡星30mg/天、庆大霉素4－8mg/天、万古霉素20mg/天、多粘菌素E10mg/天（3）鞘内给药途径一般情况下,无须鞘内给药。化脓性脑膜炎的诊断和治疗课件CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？CSF分流术后感染的治疗方法报道了很多种，但还没有一项随机、回顾性研究。CSF分流术后感染的抗菌治疗原则一般与治疗急性细菌性脑膜炎是一样的。然而，对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔管的患者，有必要通过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗菌药注入脑室。适应症也无法确切定义。脑室内注射抗菌药经验使用剂量，剂量和给药间隔根据药物CSF浓度调整。CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？CS化脓性脑膜炎的诊断和治疗课件（4）不同致病菌抗菌治疗的疗程化脓性脑膜炎患者抗菌药的疗程更多是按经验来定，而非临床试验结果。需要强调的是这也并非标准方法，疗程应根据患者临床效果而个体化。抗菌治疗应静脉给药，确保药物在脑脊液中达到足够的浓度。（4）不同致病菌抗菌治疗的疗程化脓性脑膜炎患者抗菌药的疗程更不同细菌性脑膜炎抗菌疗程不同细菌性脑膜炎抗菌疗程停药指征

停药指征：症状消失，热退一周以上，脑脊液完全恢复正常后可停药。对于无并发症的脑膜炎，一般无需反复复查脑脊液，仅需在临床症状消失、接近完成疗程时复查一次，若已正常即可在疗程结束后停药；否则需继续治疗。若治疗后症状无好转，或好转后又恶化者，应及时复查脑脊液，并进行必要的影像学检查，以指导下一步的治疗。停药指征停药指征：症状消失，热退一周以2、肾上腺皮质激素的应用

1）用量：地塞米松0.2-0.6mg/Kg.d,

用2-4天。2）目的：降低血管通透性、减轻炎症降低颅内压、退热、防止粘连、减轻并发症2、肾上腺皮质激素的应用随着强有效的抗生素的不断开发。目前对化脓性脑膜炎的治疗效果已有很大提高，但是对于糖皮质激素辅助治疗化脓性脑膜炎的效果仍然有待进一步研究。国内外学者研究证实，细菌性脑膜炎患儿早期应用地塞米松可防止后遗症的发生，可明显改善婴儿与儿童细菌性脑膜炎的预后。其机制为：激素具有非特异性抗炎、抗毒、抗过敏作用，可以抑制炎症反应，减少炎性渗出，防止粘连，降低毛细血管通透性，维持血脑屏障的完整性；抑制局部过敏坏死反应，减少脑脊液的生成和降低颅内压，改善脑血流量，减轻神经胶质细胞的肿胀和水肿,防止听力和听觉传导系统损害等，短期使用无明显副作用。随着强有效的抗生素的不断开发。目前对化脓性脑膜炎的治疗效果已

成人adults推荐怀疑或证实有肺炎球菌脑膜炎的成年患者应使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2～4d，在抗菌药第1次给药前10～20分钟用药，或者至少同时应用）（A-1）。推荐所有肺炎链球菌脑膜炎患者均使用地塞米松。但已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后。其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。成人adults3.对症和支持治疗

1）急性期严密监测生命体征；监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡2）退热3）及时控制癫痫发作4）降颅压3.对症和支持治疗

1）急性期严密监测生命体征；监测并维持体4、并发症的治疗

1）硬膜下积液：积液多时可进行穿刺放液每次不超过20～30ml并根据病原菌注入抗生素必要时行外科手术4、并发症的治疗

1）硬膜下积液：2）脑室管膜炎：可作侧脑室引流，并注入抗生素。3）脑性低钠血症：适当限制液体人量，酌情补充钠盐。4）脑积水等2）脑室管膜炎：再燃、复发、再发

化脑再使用抗生素过程中，脑脊液培养已阴转，后又转阳者成为再燃。若已停用抗生素，在3周内细菌培养有为阳性，且与原有细菌一致者称复发。化脑患者完成疗程，临床痊愈，间隔一定时间后再次发生化脑时称为再发，其病原菌可与原有细菌相同或不同。再燃、复发、再发化脑再使用抗生素过程中，脑脊

谢谢！请指正！

PPT制作思路及技巧74PPT制作思路及技巧74调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题75调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现76学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式77PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理77PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案78PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案78PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。79PPT的逻辑性讨论：小要求：79PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？80PPT的逻辑性PPT：80PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考81PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122382PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况83PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴84PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具85PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！86PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！87举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！87举三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！88举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！88举PPT内容完整的基本格式总分总89PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总89PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲90PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲9PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版91PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计91PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底92PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底92PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫93PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。94关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；94关键①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123495关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123495关键页设计封面PPT的美观性96关键页设计封面PPT的美观性96关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息97关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息97关键封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。98关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；98关键页设4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12399关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12399关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录100关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录100关键页设计目录页PPT的美传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录101关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录101关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。102关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。102关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。103关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。103关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。104关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。104关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。105关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。105关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。106关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。107关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。107关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。108关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。108关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。109关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1102章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1102章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过111一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性111一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过112123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性112123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1131一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1131一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标114标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性114标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1151传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1151传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页116关键页设计

标题栏PPT的美观性116关键页设计标题栏PPT的美观性117请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏117请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页118如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性118如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素119如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性119如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；120边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性120边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性121模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性121模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素122左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性122左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP123PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计123PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过133请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。133请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大134要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少化脓性脑膜炎的诊断和治疗彭福华中山大学附属第三医院神经科化脓性脑膜炎的诊断和治疗一、概述急性化脓性脑膜炎(acutepurulentmeningitis)是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室管膜的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，也可与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓性的，称为化脓性脑膜炎(化脑)；一部分是不化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。近年来，随着新的抗菌药物的不断研发及临床应用，化脓性脑膜炎的治愈率显著提高，但病死率仍相对较高。尽早诊断和治疗，非常重要！化脓性脑膜炎多发生于婴幼儿、儿童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者，成年发病者相对较少见。一、概述急性化脓性脑膜炎(acutepurulentme二、病因及流行病学：

不同时期各种细菌

在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌社会菌群差异人群免疫状态不同二、病因及流行病学：

不同时期各种细菌病原菌化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高机体的免疫状态有否先天发育畸形医源性病原菌化脑的病因与病人的年龄相关1、社区获得性脑膜炎

我国：脑膜炎球菌Meningococcus

肺炎球菌Pneumococcus

大肠杆菌colibacillus

欧美：流感杆菌Haemophilusinfluenzae比例高占总数的2/3强1、社区获得性脑膜炎

我国：脑膜炎球菌Meningococc社区获得性脑膜炎

年龄分布：

新生儿（<1月）：大肠埃希菌、肺炎链球菌、金葡菌多见。

儿童（1月－16岁）：脑膜炎奈瑟菌、金葡菌为主的葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等G－杆菌成人（16－60岁）：金葡菌为主的葡萄球菌、大肠埃希菌等G－杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等

老人（60岁以上）：凝固酶（－）葡萄球菌、G－杆菌等。社区获得性脑膜炎

年龄分布：

2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓肿先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道等。菌种分布：

链球菌（60％－70％）类杆菌（20％－40％）肠杆菌科（25％－33％）金葡菌（10％－15％）罕见奴卡菌，李斯特菌。

2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素

条件致病菌、医院内感染3、机体免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用4、医源性神经外科手术神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）近期头部外伤脑脊液漏者4、医源性神经外科手术医院获得性脑膜炎：菌种分布：1、上海华山医院1995－2004年109例120株示

凝固酶（－）葡萄球菌（22.5％）、金葡菌（7.5％）及链球菌等G＋球菌占35.8％，以不动杆菌（24.2％）、肺克（12.5％）、铜绿假单胞菌（10％）、阴沟肠杆菌（8.3％）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5％）、黄杆菌（2.5％）等G－杆菌占64.2％。MRSA占55.6％，MRCNS占77.8％，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（100％－94.2％），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究报告1986－1992年资料示

凝固酶（－）葡萄球菌（32％）、金葡菌（10％）、链球菌（18％）等G＋球菌占60％，G－杆菌占27％，真菌4％，其他9％。医院获得性脑膜炎：菌种分布：1、上海华山医院1995－200医院获得性脑膜炎：诊断标准：

1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎

2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史

3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现

4、并经病原学检查证实危险因素：

1、神经外科手术

2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）

3、近期头部外伤

4、脑脊液漏者医院获得性脑膜炎：诊断标准：五、手术五、手术后或外伤后脑脓肿后或外伤后脑脓手术后或外伤后化脑或脑脓肿

菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见五、手术五、手术后或外伤后脑脓肿后或外伤后脑脓手术后或外伤后婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会

流行病学

任何年龄均可发病，出生一个月～5岁多见。

主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。脑膜炎双球菌多在冬春发病，A、C组常造成流行。

B型流感嗜血杆菌多见于冬季，出生2个月～2岁多见。肺炎链球菌多在冬季发病，主要发生在一岁以内的婴儿。流行病学血行播散（上感、腹泻、脐炎）邻近组织感染中耳炎、乳突炎、鼻窦炎与颅腔存在直接通道脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏

脑及脑膜三、发病机制（细菌侵入途经）血行播散邻近组织感染与颅腔存在直接通道脑及脑膜三、发病机制

发病机理

侵入门户

↓

菌血症/败血症

↓

侧脑室脉络膜丛及脑膜

↓

促使TNF、IL-1、PGE2

________________________________________

↓↓↓↓

BBB功能↓中性粒细胞浸润血管通透性↑血栓形成

↓↓↓↓

毒素及药物脓液形成蛋白渗出脑实质坏死

更容易进入↓↓↓

脑组织CSF循环障碍CSF中蛋白↑局灶体征

↓

脑积水→→颅高压硬脑膜下积液发病机理四、病理脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖血管病变：闭塞性小血管炎。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。四、病理脑膜为主的炎症病理：肉眼：脑脊膜血管扩张充血；脑顶部灰黄色脓性渗出物肉眼：脑水肿脑水肿

脑回变平，脑沟变浅脑水肿脑水肿脑回变平，脑沟变浅

脑水肿脑水肿镜下：蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔脓性渗出，脉管炎和血栓形成，出血性梗死镜下：五、临床表现

临床分型暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等，多为脑膜炎双球菌。亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌“断头”化脑：治疗不彻底化脑五、临床表现临床分型1、典型临床表现前驱症状：上感、胃肠炎、皮肤感染感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随着病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上的患儿有反复的部分/全身惊厥。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。颅内高压症：头痛、呕吐，婴儿有前囟饱满、颅缝增宽、头围增大。合并脑疝时，呼吸不规则，意识障碍加重或瞳孔不等大。脑膜刺激症：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性1、典型临床表现前驱症状：上感、胃肠炎、皮肤感染2、不典型临床表现（<3月的婴儿和新生儿、老人、免疫力低下）以中毒症状为主。主要表现为:

体温：可高可低，或不发热，甚至体温不升；

颅压增高表现：可不明显。不会诉头痛,可仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；

癫痫发作：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛；

脑膜刺激征：不明显。2、不典型临床表现3、并发症硬脑膜下积液脑室管膜炎脑性低钠血症脑积水继发性癫痫智力发育障碍精神症状其他各种神经功能障碍3、并发症硬脑膜下积液

硬脑膜下积液硬脑膜下积液并发症：硬脑膜下积液(1)年龄：1岁以下，前囟未闭，发病率达80%(2)诊断依据：

1）有效治疗48-72h后，体温不退或退而复升

2）意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转，甚至进行性加重

3）颅骨透照检查（+），CT诊断证实

4）硬膜下穿刺：黄色，＞2ml,Pr＞0.4g/l（3）其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压并发症：硬脑膜下积液(1)年龄：1岁以下，前囟未闭，发病率达并发症：脑室管膜炎

（1）年龄：多见治疗延误的婴儿（2）诊断依据：1)有效抗生素下发热不退；惊厥和意识障碍不改善；进行性加重的颈强+角弓反张

2)脑脊液无法正常化

3)脑室扩大（CT)

4)确诊依据：侧脑室穿刺—csfWBC≥50×106/L；Pr＞0.4g/L；GLU1.6mmol/L

5)死残率高并发症：脑室管膜炎

七、辅助检查(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞分类增高，分类以中性粒细胞为主，占80％以上。感染严重时，白细胞总数也可减少。(2)脑脊液(CSF)检查：

细胞学

涂片

细菌培养+药敏

抗原检测七、辅助检查(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞分类增高，化脓性脑膜炎的CSF细胞学表现脑脊液常规检查腰椎穿刺脑脊液压力常增高。脑脊液外观多数呈浑浊米汤或呈脓样，白细胞总数明显增高，蛋白质显著增高，糖及氯化物含量降低，压力可高达600mmH2O以上。半数以上患者脑脊液离心后的脑脊液涂片可发现致病菌。化脓性脑膜炎的CSF细胞学表现脑脊液常规检查脑脊液细胞学特点急性化脓性脑膜炎脑脊液细胞学改变，主要分三个期：1．渗出期(发病3天内、未经治疗)2．增殖期(发病3天治疗后)3．修复期(发病10天治疗后)

脑脊液细胞学特点急性化脓性脑膜炎脑脊液细胞学改变，主要分三渗出期(发病3天内、未经治疗)细胞计数可高达2000或更多，以嗜中性粒细胞反应为主。最高可占白细胞计数的90％以上，且以杆状核细胞多见(很快成为分叶核)，尚可见少量淋巴样细胞，浆细胞，嗜酸性粒细胞和单核样细胞.渗出期(发病3天内、未经治疗)细胞计数可高达2000或更多，增殖期(发病3天治疗后)

以单核一吞噬细胞反应为主。在有效的抗生素治疗以后，脑脊液中细胞总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧减少。多数嗜中性粒细胞处于退化状态，胞核分叶较多和更趋稠密。单核样细胞明显增多，多数已经演变为吞噬细胞，并对细菌具有强大的吞噬作用。后期尚能吞噬粒细胞，胞浆内含有较多的空泡，呈泡沫吞噬细胞增殖期(发病3天治疗后)以单核一吞噬细胞修复期(发病10天治疗后)

以淋巴细胞反应为主。在有效抗生素治疗数天后，脑脊液白细胞总数接近正常，嗜中性粒细胞完全消失，吞噬细胞数量减少和老化，如吞噬活动减弱，胞浆和胞核出现凹痕，胞浆中有较多的空泡形成。细胞正常化的首先标志为不活跃的小淋巴细胞增多和单核细胞的增多，当两者的比例正常化，所有病理细胞完全消失和白细胞总数正常时，提示修复完全。修复期(发病10天治疗后)

以淋巴细胞反辅助检查(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致病菌。(4)血清学检查：特异性抗原检测，提供快速病原体诊断。

对流免疫电泳：流脑快速诊断，特异性高，流感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。

乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。

免疫荧光试验：多种病菌均可，特异性和敏感性均高(5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。(6)头CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症。辅助检查(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致病菌（7）几种新的脑脊液检查：

1)肿瘤坏死因子(TNF)：化脑(+)病毒脑(-)。

2)磷酸己异构酶(PHI)：正常<6u／L，化脑>40u／L。

3)干扰素(IFN)：病毒感染时。IFN特异性升高与不彻底治疗化脑鉴别。

4)细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑。（7）几种新的脑脊液检查：八、诊断和鉴别诊断诊断要点1．临床表现：有高热、头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。2、脑脊液白细胞高：外观混浊、甚至脓性。细胞数：数百到数万×10的6次方／L，多核为主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明显升高。3、外周血培养出细菌4、外周血白细胞高5、CT、MR检查可参考。确诊：脑脊液细菌培养及涂片检查发现病原菌确诊。八、诊断和鉴别诊断诊断要点鉴别诊断

结核杆菌、病毒真菌等都可引起脑膜炎，出现以化脑相似的临床表现，而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键。

1.病毒性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.隐球菌脑膜炎4.其它原因脑膜炎：无菌性脑膜炎

5.脑膜癌等鉴别诊断

脑脊液鉴别诊断

病脑

化脑

结脑

隐脑压力正常/增