诊断学-一般检查课件

第二章

一般检查.第二章

一般检查.1第一节全身状态检查.第一节全身状态检查.2一、年龄

年龄（age）的判断：问诊、视诊（皮肤、肌肉、毛发、牙齿等）。.一、年龄

年龄（age）的判断：问诊、视诊（皮肤、3年龄与疾病发生和预后有一定关系：

婴幼儿：佝偻病、麻疹、百日咳

青年人：结核、风湿热

老年人：动脉硬化性疾病、肿瘤.年龄与疾病发生和预后有一定关系：.4二、性别

正常人的性征很明显，男女易分辨。

性征的正常发育：

男性仅与雄激素有关。女性性征发育与雌激素和雄激素有关。

.二、性别

正常人的性征很明显，男女易分辨。

性征的正5性别与某些疾病发生率(1)女性：甲状腺疾病、系统性红斑狼疮；.性别与某些疾病发生率(1)女性：.6⒈性别与某些疾病发生率(2)男性：食管癌胃癌甲型血友病.⒈性别与某些疾病发生率(2)男性：.7三、生命征生命征（vitalsign）是评价生命活动存在与否及其质量的基础指标，包括体温（T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)。.三、生命征生命征（vitalsign）是评价生命8

生命征体温：呼吸：16~20次/分脉搏：60~100次/分血压：90~140/60~90mmHg.生命征.9

（一）

体温

⒈体温（temperature）测量及正常值：

⑴口测法：

⑵肛测法：

⑶腋测法：.（一）

体温

⒈体温（temperatur10

体温测量方法（1）腋测法：腋窝搽干，将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。正常值：36℃～37℃。此法简单、安全、不易交叉感染，临床最常用。.体温测量方法（1）腋测法：腋窝搽干，将体温计头端置于患者11体温测量方法（2）口测法：将消毒后的体温计置于舌下，闭唇5分钟正常值：36.3℃～37.2℃。对婴幼儿及神志不清者不适应。.体温测量方法（2）口测法：将消毒后的体温计置于舌下，闭唇5分12

体温测量方法（3）肛测法：让病人侧卧，将肛表头端涂润滑油后，徐徐插入肛门达体温计的一半以上，5分钟读数正常值：36.5℃～37.7℃。测温稳定，不易受外界干扰，多用于婴幼儿及意识障碍病人。.体温测量方法（3）肛测法：让病人侧卧，将肛表头端涂润滑油13

生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午略高，在24小时内波动幅度一般不超过1℃。

体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤等；

体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲低等。.生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午142.体温的记录方法：

⑴测量结果记录在体温单上；

⑵各点连线即体温曲线.2.体温的记录方法：

⑴测量结果记录在体温单上；

⑵153.体温测量误差的常见原因：

⑴测量前未将体温计汞柱甩到35℃以下；

⑵腋测法病人未将体温计夹紧；

⑶测量部位附近有冷热物品.3.体温测量误差的常见原因：

⑴测量前未将体温计汞柱甩到16（二）呼吸（87页）

1、呼吸运动

呼吸运动是借膈和肋间肌的收缩和舒张使胸廓扩大和缩小，从而带动肺的扩张和回缩。

正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，胸廓起伏活动度较大，故形成胸式呼吸。.（二）呼吸（87页）1、呼吸运动呼吸运动是借膈和肋17呼吸运动增强：

双侧—剧烈运动、代谢性酸中毒、上下呼吸道部分阻塞单侧—对侧有病变代偿呼吸运动减弱：双侧—肺气肿、双侧胸腔积液或气胸、呼吸肌麻痹、碱中毒等单侧—单侧大量胸腔积液或气胸、胸膜肥厚粘连、大叶性肺炎等.呼吸运动增强：.182.呼吸频率(frequency)正常成人静息状态下，呼吸为16－20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变如下：

大于24次/分

小于12次/分.2.呼吸频率(frequency)正常成人静息状态下，呼193.呼吸深度

重度代谢性酸中毒时，呼吸加深加快，称深大呼吸或库斯莫尔呼吸；呼吸变浅快见于肺炎、胸腔积液、气胸、大量腹水等。

大于24次/分

深大而快呼吸.3.呼吸深度重度代谢性酸中毒时，呼吸加深加快，称深大呼吸204.呼吸节律(rhythm)正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下:

间停呼吸.4.呼吸节律(rhythm)正常成人静息状态下，呼吸的节律基21常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停博间停呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高、大脑损害（通常于延髓水平）潮式呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损伤（通常于脑皮质水平）库斯莫尔呼吸呼吸深快代谢性酸中毒.常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏22（三）脉搏（110页）心室收缩与舒张时，动脉血管内的压力突然增加与降低，导致血管壁的扩张与回缩，造成动脉管壁有节奏的起伏搏动方法：触诊，表浅动脉，常用桡动脉，检查者手指并拢，两侧均需触诊内容：速率、节律、紧张度、强弱、波形及动脉壁的情况.（三）脉搏（110页）心室收缩与舒张时，动脉血管内的压23脉率正常成人脉率为60–100次/分。在某些生理和病理情况下脉率可加快(速脉)或减慢(缓脉)。应注意脉率与心率是否一致。脉律正常人脉律规整。在心律失常时，可出现脉律不整，如房颤、早搏。

青少年、儿童可有窦性心律不齐—随呼吸而变化，吸气时增快，呼气时减慢.脉率.24紧张度脉搏的紧张度与动脉硬化程度有关，近端手指按压桡动脉，逐渐施压至远端手指触不到脉搏，通过施压大小来判断脉搏紧张度。动脉壁的情况正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性强弱

决定于心每搏输出量、脉压、外周血管阻力的大小，如洪脉、细脉.紧张度.25

波形

正常脉搏波形

升支

波峰

降支.波形正常脉搏波形升支波26水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水冲涌，是由于脉压増大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、高热等。交替脉(pulsusalternans)：指节律正常而强弱交替出现的脉搏，一般认为是左室收缩力强弱交替所致。交替脉是早期心功能不全的重要体征，见于心肌炎、AMI、高血压心脏病等。

奇脉(paradoxicalpulse)：指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。测血压于吸气时动脉音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。见于心包积液、缩窄性心包炎。.水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏急促有力27（四）血压（111页）

推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力，通常指体循环动脉血压测量方法

通常采用袖带加压法，上臂与心脏在同一水平线血压计有汞柱式、弹簧式、电子血压计.（四）血压（111页）推动血液在血管内流动并作用于血管28..29..30血压记录方式单位mmHg形式收缩压/舒张压mmHg如130/80mmHg注意事项

测压条件袖带使用规范操作听诊间歇关闭血压计.血压记录方式.31类别收缩压舒张压

理想血压<120<80正常高值（高血压前期）120-13980-90高血压≥140

≥

901级高血压（轻度）

140～159

90-992级高血压（中度）

160～179

100-1093级高血压（重度）

≥180

≥

110单纯收缩期高血压

≥

140<90血压的定义和分类注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准.类别收缩压舒张压理想血压<120<80正常32血压变动意义

1.高血压测至少3次非同日血压达到高血压诊断标准即可诊断。原发性占95%2.低血压:血压低于90/60mmHg时称低血压3.两上肢血压不对称:正常可为5~10mmHg4.上下肢血压差异:下肢可高上肢20~40mmHg

若下肢低，考虑主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。5.脉压增大或减小：正常30~40mmHg

脉压＞40mmHg称为脉压增大，常见甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化等；脉压＜30mmHg称为脉压减小，常见主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰等。.血压变动意义

1.高血压测至少3次非同日血压达到高血压诊33动态血压监测动态血压24小时或更长时间的多时点检查。参考标准：

24小时平均值:小于130/80mmHg

白昼平均值:小于135/85mmHg

夜间平均值:小于125/75mmHg

通常夜间比白天低10%~15%.动态血压监测动态血压24小时或更长时间的多时点检查。.34（一）发育

发育（development）通常以患者年龄、智力与体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合判断。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。四、发育与体型.（一）发育

发育（development）通常以患35成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的1/8～1/7；胸围为身高的一半；身高等于指间距：双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度；标准体重(kg)=身高(cm)-105（女性按此公式所得再减2～3kg）（一）发育

机体的发育受种族遗传、营养代谢、生活条件、体育锻炼、内分泌等多种因素的影响。.成人发育正常的指标包括：（一）发育机体的发育受36（一）发育临床上病态发育与内分泌的改变密切相关。内分泌的改变：巨人症—垂体功能亢进导致体型异常高大。肢端肥大症—发育成熟后垂体功能亢进。侏儒症—腺垂体功能发育成熟减退。呆小病—发育成熟前甲状腺功能减退。

性激素分泌减少—男性女性化，女性男性化分泌过早过多—性早熟.（一）发育临床上病态发育与内分泌的改变密切相关。.37（二）体型体型是身体各部位发育的外观表现，包括骨骼、肌肉、脂肪的分布状态等。

成人的体型可分为以下3种：

⒈瘦长型（无力型）

⒉矮胖型（超力型）

3.匀称型（正力型）.（二）体型体型是身体各部位发育的外观表现，包括骨骼38（二）体型⒈瘦长型亦称无力型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。.（二）体型⒈瘦长型.39（二）体型2.矮胖型亦称超力型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90°。.（二）体型2.矮胖型亦称超力型，表现为体格粗壮、颈粗短40（二）体型3.匀称型亦称正力型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角90°左右，见于多数正常成人。

.（二）体型3.匀称型亦称正力型，表现为身体各个部分结构匀41

营养（statenutrition）是鉴定健康或疾病程度的标准之一。与食物的摄入、消化、吸收和代谢的因素密切相关。

营养状态评价通常根据皮下脂肪、皮肤状态、肌肉的发育、毛发等情况进行综合判断。

最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度。

判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位是前臂曲侧或上臂伸侧下1/3处。五、营养.营养（statenutrition）是鉴定健康或疾42临床上常用良好、中等、不良三个等级描述营养状态：

良好：皮肤光泽、黏膜红润、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽。

不良：皮肤黏膜干燥无光泽而弹性减退，肌肉松驰，皮下脂肪菲薄，毛发枯燥、稀少而易脱落，指甲粗糙无光泽，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨、髂骨嶙峋突出。

中等：介于两者之间。.临床上常用良好、中等、不良三个等级描述营养状态：

良43常见的营养异常状态⒈营养不良

消瘦：指体重减轻至低于正常的10%时。

恶病质：指极度消瘦者。

.常见的营养异常状态⒈营养不良.44

引起营养不良的常见原因：

⑴摄食障碍：如严重恶心呕吐

⑵消化障碍：消化液或酶生成减少

⑶消耗增多：慢性消耗性疾病.

引起营养不良的常见原因：

⑴摄食障碍：如严重恶心呕吐

⑵45体重超过标准体重的20%时，称为肥胖。

因热量摄入过多所致，超过消耗量。2.营养过剩—脂肪积聚过多.体重超过标准体重的20%时，称为肥胖。2.营养过剩—脂肪积46分为原发性肥胖和继发性肥胖原发性—摄取热量过多、全身脂肪分布均匀，一般无异常表现继发性—内分泌疾病所致，如下丘脑病变、垂体病变、库欣综合征、甲低等。2.营养过剩—脂肪积聚过多.分为原发性肥胖和继发性肥胖2.营养过剩—脂肪积聚过多.47

意识（consciousness）表现为人对环境和自身状态的认知与察觉能力，是大脑高级中枢功能活动的综合表现。

正常人-意识清晰、情感活动和语言表达能力正常、思维合理。

意识障碍：凡是影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变。六、意识状态.意识（consciousness）表现为人对环境和自48意识障碍程度分级：

嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。

意识模糊：患者仍保持基本的反应和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。

昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答语含糊或答非所问。.意识障碍程度分级：

嗜睡：为最轻的意识障碍，49

昏迷：最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。

⑴轻度昏迷：⑵中度昏迷：⑶深度昏迷。

谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴有知觉障碍（幻觉、错觉）称为谵妄。.昏迷：最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。50

七、面容与表情

面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态；

表情（expression）是在面部或姿态上思想与情感的表现。

健康人表情自然，神态自若。.七、面容与表情

面容（facial51临床上常见的典型面容改变⒈急性病容

面色潮红，兴奋不安，表情痛苦鼻翼扇动，口唇疱疹。

常见于急性感染性疾病

⒉慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或苍白无华双目无神。常见于慢性消耗性疾病，如肝硬化、恶性肿瘤等.临床上常见的典型面容改变⒈急性病容⒉慢性病容.52临床上常见的典型面容改变3.特殊面容（1）贫血面容

面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。.临床上常见的典型面容改变3.特殊面容.53临床上常见的典型面容改变（2）肝病面容

面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。.临床上常见的典型面容改变（2）肝病面容.54临床上常见的典型面容改变（3）肾病面容

面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。

常见于慢性肾脏功能衰竭。

.临床上常见的典型面容改变（3）肾病面容.55肾病面容.肾病面容.56临床上常见的典型面容改变（4）甲亢面容

眼裂增大，眼球凸出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒，呈惊恐状。.临床上常见的典型面容改变（4）甲亢面容.57临床上常见的典型面容改变（5）二尖瓣面容

面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。

见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。.临床上常见的典型面容改变（5）二尖瓣面容.58临床上常见的典型面容改变（6）黏液性水肿面容

颜面水肿苍白，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，毛发稀疏。

.临床上常见的典型面容改变（6）黏液性水肿面容.59临床上常见的典型面容改变（7）肢端肥大症面容

头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧骨隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。

.临床上常见的典型面容改变（7）肢端肥大症面容.60临床上常见的典型面容改变（8）满月面容

面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于库欣综合征和长期使用激素的病人。.临床上常见的典型面容改变（8）满月面容.61临床上常见的典型面容改变（9）伤寒面容

表情淡漠，反应迟钝呈无欲状

常见于伤寒。.临床上常见的典型面容改变（9）伤寒面容.62临床上常见的典型面容改变（10）苦笑面容

牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。.临床上常见的典型面容改变（10）苦笑面容.63临床上常见的典型面容改变（11）面具面容

面部呆板，面无表情，似面具样。见于震颤性麻痹。.临床上常见的典型面容改变（11）面具面容.64

八、体位（position）

是指患者身体静息状态所处的位置。

常见体位：

⒈自主体位身体活动自如，行动不受限制。见于正常人、疾病（轻、早期）

⒉被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置。见于瘫痪、极度衰竭或意识丧失的病人。

⒊强迫体位患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。.

八、体位（position）

是指患者身体65常见的强迫体位⑴强迫仰卧位：仰卧，双腿屈曲。⑵强迫俯卧位：.常见的强迫体位⑴强迫仰卧位：⑵强迫俯卧位：.66常见的强迫体位（3）强迫侧卧位：多患侧卧位。以减轻疼痛或咳嗽单侧胸膜炎、大量胸腔积液.常见的强迫体位（3）强迫侧卧位：单侧胸膜炎、大量胸腔积液.67常见的强迫体位（4）强迫端坐位：亦称端坐呼吸。见于心肺功能不全病人。

.常见的强迫体位（4）强迫端坐位：亦称端坐呼吸。.68常见的强迫体位（5）强迫蹲位：患者在活动过程中感到呼吸困难、心悸，采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状。见于小儿先天性发绀型心脏病。

.常见的强迫体位（5）强迫蹲位：患者在活动过程中感到呼吸困难、69常见的强迫体位（6）强迫停立位：患者行走时心前区疼痛突然发作，被迫停止行走，站立，并以右手按抚心前区部位，待症状稍有缓解后，才继续行走。见于心绞痛。

.常见的强迫体位（6）强迫停立位：患者行走时心前区疼痛突然发作70常见的强迫体位（7）辗转体位：

患者辗转反侧,坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。

.常见的强迫体位（7）辗转体位：.71常见的强迫体位⑻角弓反张位因颈或脊背肌肉强直，而使患者头极度后仰，胸腹前凸，躯干呈弓形改变，见于破伤风、小儿脑膜炎。.常见的强迫体位⑻角弓反张位因颈或脊背肌肉强直，而使患者72

九、姿势

姿势（posture）是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。

颈部活动受限：颈椎病

坐位：充血性心衰

躯干制动或弯曲；腹部疼痛

捧腹而行：胃肠痉挛性疼痛发作

.九、姿势

姿势（posture）73

十、步态

步态（gait）：即走路时所表现的姿态。

病人因疾病不同而采取不同体位或具有一定特征的步态，对某些疾病的诊断有帮助。.十、步态

步态（gait）：即走74

常见典型异常步态

⒈蹒跚步态走路时身体左右摇摆似鸭步

常见于进行性肌营养不良、佝偻病、大骨节病等。.常见典型异常步态

⒈蹒跚步态走路时身体左右摇摆75常见典型异常步态

⒉醉酒步态

重心不稳，步态紊乱似醉酒状。小脑疾病、酒精或巴比妥中毒等⒊慌张步态

起步后身体前倾，小步急速趋行，越走越快，止步困难，见于震颤性麻痹患者。.常见典型异常步态

⒉醉酒步态.764.共济失调步态起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，脚间距宽以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。常见于脊髓病变。5.跨阈步态由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。常见典型异常步态.4.共济失调步态常见典型异常步态.77

常见典型异常步态

6.剪刀步态

移步时下肢内收易过度，两腿交叉呈剪刀状。常见于脑瘫与截瘫患者。7.间歇性跛行行走中，因下肢突发酸痛乏力，被迫停止行进，稍停片刻后方能继续行走。主要病因为脉管炎、腰椎管狭窄8.偏瘫步态

行走时患侧上肢屈曲、内收及前旋等，步行时下肢向外划半个圆圈跨前一步。.常见典型异常步态

6.剪刀步态.78第二节皮肤及黏膜

皮肤（skin）的病变和反应有的是局部的，有的是全身的，皮肤检查一般通过视诊和触诊。

检查时应注意皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、皮屑、出血点、水肿、瘢痕及皮肤附属品如汗腺、毛发等。.第二节皮肤及黏膜

皮肤（skin）的79

皮肤的颜色与种族遗传有关，还与皮下毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。

⒈苍白：全身苍白：贫血或血液充盈不足；肢端苍白：动脉痉挛或阻塞。

2.发红：由皮下毛细血管扩张（酒后、激动）或血流速度加快（运动、发热性疾病如大叶性肺炎、阿托品或一氧化碳中毒等）。皮肤持久发红可见于库欣综合征及真性红细胞增多症。

3.发绀：皮肤呈青紫色，常见于口唇、耳廓、肢体末端。详见第七节。一、颜色.皮肤的颜色与种族遗传有关，还与皮下毛细血管的分布、血80..81⒋黄染：皮肤黏膜黄染。（1）黄疸详见第十三节。

.⒋黄染：皮肤黏膜黄染。.82（2）胡萝卜素升高：食用过多胡萝卜、南瓜、橘子等胡萝卜素含量高的食物。血中胡萝卜素超过2.5g/L，皮肤会出现黄染。最早出现在角质较厚的部位，巩膜、口腔无黄染，胆红素不高，停食后黄染减退。

（3）长期服用某些药物如呋喃类。较早出现在皮肤，严重者巩膜，角巩膜缘处黄染较重。.（2）胡萝卜素升高：食用过多胡萝卜、南瓜、橘子等胡萝卜素含量83⒌色素沉着：是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。

生理：乳头、腋窝、外生殖器、肛门周围等处

病理：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化等。.⒌色素沉着：是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤84..85⒍色素脱失：皮肤丧失原有色素，形成脱色斑片。

酪氨酸酶缺乏

酪氨酸

多巴

黑色素

常见色素脱失：

⑴白癜形性不一、大小不等色素脱失斑片，可缓慢逐渐扩大，见于白癜风，偶见于甲亢、恶性贫血。

⑵白斑圆形或椭圆形色素脱失斑片，面积不大，见于口腔粘膜及女性外阴部，可癌变。

⑶白化症遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍，使全身皮肤和毛发色素脱失，头发和睫毛可呈浅黄色或金黄色。.⒍色素脱失：皮肤丧失原有色素，形成脱色斑片。

86..87

二、湿度

皮肤的湿度（moisture）与汗腺和皮脂腺分泌功能有关。病理情况下：

多汗：风湿病、结核、甲亢

盗汗：结核

冷汗：休克、虚脱

无汗：维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、脱水。.二、湿度

皮肤的湿度（moisture）与汗腺和88

三、弹性

皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。

检查部位：手背或上臂内侧肘上3-4cm

弹性减弱：脱水、消耗性疾病

弹性增加：发热.三、弹性

皮肤弹性（elasticity）与年89

四、皮疹

皮疹（skineruption）是皮肤疾病和全身疾病的重要体征之一。其形态多样，其出现与消失的时间、发展顺序、部位、形态大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等，是诊断某些传染病、皮肤病及药物或其他物质所致过敏的重要依据。

.四、皮疹

皮疹（skineruption90常见皮疹

⒈斑疹

2.丘疹

3.斑丘疹

4.疱疹

5.玫瑰疹

6.荨麻疹.常见皮疹

⒈斑疹

2.丘疹

391⒈斑疹只有局部皮肤颜色变化，形态大小不一，一般不隆起的皮面。有色素沉着称色素斑；色素脱失称白斑；皮肤血管扩张，引起红斑如：丹毒、风湿多形性红斑、斑疹伤寒等。.⒈斑疹只有局部皮肤颜色变化，形态大小不一，一般不隆起的皮面92..932.丘疹

病灶颜色改变而隆起皮面，触之较硬，表面可扁平、尖顶或有凹陷。如：药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。3.斑丘疹

在丘疹周围有发红的底盘，如：风疹、猩红热、药物疹。.2.丘疹.944.疱疹

局限性高出皮面的腔性皮损，可因所含液体不同而颜色各异小于1cm为小水疱，见于水痘、单纯疱疹等大于1cm为大水疱，常见于烫伤、磨损，若出现感染称脓疱，可见于糖尿病。.4.疱疹.955.玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，按压褪色，松开复现。多出现于胸腹部，是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。

.5.玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，按压褪色，松开966.荨麻疹又称风团，高出皮肤的苍白或红色的局限性水肿，形态不一，大小不等，常伴瘙痒和灼痛感，见于各种过敏反应。.6.荨麻疹又称风团，高出皮肤的苍白或红色的局限性水肿，形97

五、脱屑

脱屑（desquamation）即皮肤表层角化脱落。

正常人量少，病理情况下量多，米糠样脱屑见于麻疹；片状脱屑见于猩红热；银白色鳞状脱屑为银屑病。.五、脱屑

脱屑（desquamation）即皮98..99六、皮下出血

出血点（瘀点）：直径小于2mm

紫癜：直径3～5mm

瘀斑：直径大于5mm

血肿：片状出血伴皮肤隆起

出血点及紫癜压之不褪色。

临床意义：血液系统疾病、某些血管损害性疾病、重症感染、中毒、外伤等。.六、皮下出血

出血点（瘀点）：直径小于2mm

紫癜100..101

蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故名。

特点：出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、上臂、前臂、前胸、肩部和手背等，其大小有1mm到数厘米，用竹签压迫其中心，其辐射状血管网即消退，去除压力后又复出现。

肝掌：手掌大、小鱼际肌处发红，加压后褪色。

肝掌、蜘蛛痣机理：雌激素增多、肝脏对雌激素的灭活作用减弱。见于急、慢性肝炎或肝硬化。妊娠期也可见。七、蜘蛛痣和肝掌.蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛102..103..104

皮下组织内及组织间隙液体潴留过多所致。

可分轻中重三度：

轻度仅见于皮下疏松处与躯体下垂部位

中度全身组织

重度全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张而发亮，甚至有液体渗出。八、水肿.皮下组织内及组织间隙液体潴留过多所致。

可分轻中重三度：105溃疡

皮肤或黏膜表面组织的限局性缺损、溃烂，其表面常覆盖有脓液、坏死组织或痂皮，愈后遗有瘢痕，可由感染、局部血液循环障碍、外伤、结节或肿瘤的破溃等所致，应注意其数目、部位、大小、形态、边缘、深浅、表面分泌物、发展过程等。

瘢痕皮肤外伤或病变愈合期由于结缔组织增生所形成的斑块。

九、溃疡与瘢痕.溃疡皮肤或黏膜表面组织的限局性缺损、溃烂，其表面常覆盖有脓106十、皮下结节结节指生物体表面或内部组织中圆形的小突起。较丘疹大而位置较深的损害，可位于皮下或皮内，小结节触诊时才发现。检查时注意其部位、数目、大小、硬度、活动度、有无压痛等。.十、皮下结节结节指生物体表面或内部组织中圆形的小突起。.107风湿小结

–关节、骨隆突附近，圆形质硬，无压痛，数目不多，大小不等，见于风湿、类风湿关节炎。痛风结节—外耳耳廓、跖趾、指（趾）关节及掌指关节等部位多见，大小不一，黄白色结节，为痛风特征性改变。Osler小结—指尖、足趾、大小鱼际处，呈蓝色或粉红色有压痛，见于感染性心内膜炎。结节性多动脉炎—结节沿动脉走形分布。.风湿小结–关节、骨隆突附近，圆形质硬，无压痛，数目不多，大108

十一、毛发

毛发（hair）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少、颜色可因性别和年龄不同，也受遗传、营养及精神因素影响。

毛发增多：Cushing综合征、激素应用。

脱发：神经营养障碍、脂溢性皮炎、粘液性水肿、化疗放疗等。.十一、毛发

毛发（hair）的颜色、曲109

第三节淋巴结

正常表浅淋巴结直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，单个散在，无粘连，无压痛，不易触及。

.第三节淋巴结

正常表浅淋巴结直径多在0110一、表浅淋巴结分布

⒈头颈部

⑴耳前淋巴结

⑵耳后淋巴结

⑶枕淋巴结

⑷颌下淋巴结

⑸颏下淋巴结

⑹颈前淋巴结

⑺颈后淋巴结

⑻锁骨上淋巴结.一、表浅淋巴结分布

⒈头颈部

⑴耳前淋巴结

⑵耳后淋巴结

⑶111..112⒉上肢

⑴腋窝淋巴结

⑵滑车上淋巴结

⒊下肢

⑴腹股沟淋巴结分上、下两群

⑵腘窝淋巴结

.⒉上肢

⑴腋窝淋巴结

⑵滑车上淋巴结

⒊下肢

113..114

二、检查顺序、方法与内容顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结。方法：视诊与触诊触诊：将食、中指并拢，指腹平放于检查部位的皮肤上，紧贴皮肤进行由浅入深滑动触诊。.二、检查顺序、方法与内容顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏115发现淋巴结肿大应注意：

部位、数目、大小、硬度、有无压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。.发现淋巴结肿大应注意：

部位、数目、大小、硬度、有无压痛、活116三、临床意义

（一）局部淋巴结肿大

⒈非特异性淋巴结炎：由引流区域的某些急、慢性炎症引起，如口腔炎症引起颌下淋巴结肿大。急性炎症质软、光滑、压痛、无粘连，慢性炎症较硬。

⒉单纯性淋巴结炎：为淋巴结本身的急性炎症。肿大的淋巴结有疼痛，检查压痛明显、中度质硬，多发生于颈部淋巴结。

3.淋巴结结核：常发生于颈部血管周围，呈多发性，质稍硬、大小不等、易粘连、发生干酪样坏死可有波动感，晚期破溃后形成瘘管，经久不愈，愈后形成瘢痕。

.三、临床意义

（一）局部淋巴结肿大

⒈非特异性淋巴结炎：由1171）左锁骨上淋巴结肿大：提示腹腔内肿瘤细胞沿胸导管向上转移。见于胃肠、食管下端癌、肝肾卵巢等肿瘤。

2）右锁骨上淋巴结肿大：提示胸腔内肿瘤细胞沿右侧淋巴管向上转移。见于肺、纵膈、食管中上段癌。

3）腋下淋巴结肿大：见于乳腺癌转移。

4）颈淋巴结肿大：常见于鼻咽癌转移。4.恶性肿瘤淋巴结转移：肿大的淋巴结质硬，或有橡皮感，表面可光滑或突起，一般无压痛，易与周围组织粘连而固定。.1）左锁骨上淋巴结肿大：提示腹腔内肿瘤细胞沿胸导管向上转移。118

（二）全身淋巴结肿大

⒈感染性疾病：病毒、细菌、螺旋体、寄生虫等。⒉非感染性疾病：

血液系统疾病：白血病、淋巴瘤等。结缔组织疾病：SLE、结节病等。

.（二）全身淋巴结肿大

.119感染艾滋病毒后，一般情况下，淋巴结肿大多发生在腋下、腹股沟、颈部、胸部、腹部。肿大程度则清晰可见。.感染艾滋病毒后，一般情况下，淋巴结肿大多发生在腋下、腹股沟、120练习1、患者眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，烦燥易怒，呈惊愕貌：A.急性病面容B.慢性病面容C.二尖瓣面容D.甲亢面容E.面具面容2、关于口测法测体温，下列哪项是正确的?()A．测量方法方便、可靠，凡发热患者均可使用B．正常值为36.3—37.2℃C．可用于张口呼吸的呼吸困难患者更为方便D．体温计置舌下l0分钟后读数才准确E．口测法测体温，正常人在24小时内常波动1℃以上3、患者不能自己调整或变换肢体的位置，称为：()A．自主体位B．被动体位C．强迫体位D．强迫仰卧位E．强迫侧卧位4、可引起全身淋巴结肿大的为下列哪种疾病?()A．化脓性扁桃体炎B．牙龈炎C．转移癌D．急性乳房炎E．传染性单核细胞增症.练习1、患者眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，烦燥易怒，呈惊愕貌1215、肺癌最易向下列哪组淋巴结转移?（）A．腋窝淋巴结B．右锁骨上窝淋巴结C．左锁骨上窝淋巴结D．腹股沟淋巴结E．下颌淋巴结6、关于腋测法测体温，下列哪项是正确的?()A．腋测法测体温优点是安全、简便、不易产生交叉感染B．腋测法为体腔外测量，欠可靠C．正常值为35~37℃D．冬季老年危重患者，为避免受凉，体温计可放在腋下隔一层内衣进行测量E．高热患者，腋下测量体温只需5分钟7、强迫体位见于下列哪种情况?()A．疾病早期B．意识丧失C．心肺功能不全D．极度衰弱E．轻症.5、肺癌最易向下列哪组淋巴结转移?（）.1228、淋巴结结核常发生的部位在何处?()A．颌下B．颈部血管周围C．腋窝D．滑车上E．腹股沟9、下列哪项因素与人体发育无明显相关?()A．种族遗传B．内分泌C．营养代谢D．休息E．体育锻炼10、恶病质是指：()A．病危者B．极度消瘦者C．被动体位的患者D．高热昏迷者E．典型无力型者11、被动体位见于下列哪种疾病?()A．极度衰竭或意识丧失者B．急性腹膜炎C．大量胸腔积液D．心力衰竭E．脊柱疾病12、下列哪项不属于意识障碍()A．嗜睡B．谵妄C．精神萎靡D．昏睡E．昏迷.8、淋巴结结核常发生的部位在何处?().123第二章

一般检查.第二章

一般检查.124第一节全身状态检查.第一节全身状态检查.125一、年龄

年龄（age）的判断：问诊、视诊（皮肤、肌肉、毛发、牙齿等）。.一、年龄

年龄（age）的判断：问诊、视诊（皮肤、126年龄与疾病发生和预后有一定关系：

婴幼儿：佝偻病、麻疹、百日咳

青年人：结核、风湿热

老年人：动脉硬化性疾病、肿瘤.年龄与疾病发生和预后有一定关系：.127二、性别

正常人的性征很明显，男女易分辨。

性征的正常发育：

男性仅与雄激素有关。女性性征发育与雌激素和雄激素有关。

.二、性别

正常人的性征很明显，男女易分辨。

性征的正128性别与某些疾病发生率(1)女性：甲状腺疾病、系统性红斑狼疮；.性别与某些疾病发生率(1)女性：.129⒈性别与某些疾病发生率(2)男性：食管癌胃癌甲型血友病.⒈性别与某些疾病发生率(2)男性：.130三、生命征生命征（vitalsign）是评价生命活动存在与否及其质量的基础指标，包括体温（T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)。.三、生命征生命征（vitalsign）是评价生命131

生命征体温：呼吸：16~20次/分脉搏：60~100次/分血压：90~140/60~90mmHg.生命征.132

（一）

体温

⒈体温（temperature）测量及正常值：

⑴口测法：

⑵肛测法：

⑶腋测法：.（一）

体温

⒈体温（temperatur133

体温测量方法（1）腋测法：腋窝搽干，将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。正常值：36℃～37℃。此法简单、安全、不易交叉感染，临床最常用。.体温测量方法（1）腋测法：腋窝搽干，将体温计头端置于患者134体温测量方法（2）口测法：将消毒后的体温计置于舌下，闭唇5分钟正常值：36.3℃～37.2℃。对婴幼儿及神志不清者不适应。.体温测量方法（2）口测法：将消毒后的体温计置于舌下，闭唇5分135

体温测量方法（3）肛测法：让病人侧卧，将肛表头端涂润滑油后，徐徐插入肛门达体温计的一半以上，5分钟读数正常值：36.5℃～37.7℃。测温稳定，不易受外界干扰，多用于婴幼儿及意识障碍病人。.体温测量方法（3）肛测法：让病人侧卧，将肛表头端涂润滑油136

生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午略高，在24小时内波动幅度一般不超过1℃。

体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤等；

体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲低等。.生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午1372.体温的记录方法：

⑴测量结果记录在体温单上；

⑵各点连线即体温曲线.2.体温的记录方法：

⑴测量结果记录在体温单上；

⑵1383.体温测量误差的常见原因：

⑴测量前未将体温计汞柱甩到35℃以下；

⑵腋测法病人未将体温计夹紧；

⑶测量部位附近有冷热物品.3.体温测量误差的常见原因：

⑴测量前未将体温计汞柱甩到139（二）呼吸（87页）

1、呼吸运动

呼吸运动是借膈和肋间肌的收缩和舒张使胸廓扩大和缩小，从而带动肺的扩张和回缩。

正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，胸廓起伏活动度较大，故形成胸式呼吸。.（二）呼吸（87页）1、呼吸运动呼吸运动是借膈和肋140呼吸运动增强：

双侧—剧烈运动、代谢性酸中毒、上下呼吸道部分阻塞单侧—对侧有病变代偿呼吸运动减弱：双侧—肺气肿、双侧胸腔积液或气胸、呼吸肌麻痹、碱中毒等单侧—单侧大量胸腔积液或气胸、胸膜肥厚粘连、大叶性肺炎等.呼吸运动增强：.1412.呼吸频率(frequency)正常成人静息状态下，呼吸为16－20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变如下：

大于24次/分

小于12次/分.2.呼吸频率(frequency)正常成人静息状态下，呼1423.呼吸深度

重度代谢性酸中毒时，呼吸加深加快，称深大呼吸或库斯莫尔呼吸；呼吸变浅快见于肺炎、胸腔积液、气胸、大量腹水等。

大于24次/分

深大而快呼吸.3.呼吸深度重度代谢性酸中毒时，呼吸加深加快，称深大呼吸1434.呼吸节律(rhythm)正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下:

间停呼吸.4.呼吸节律(rhythm)正常成人静息状态下，呼吸的节律基144常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停博间停呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高、大脑损害（通常于延髓水平）潮式呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损伤（通常于脑皮质水平）库斯莫尔呼吸呼吸深快代谢性酸中毒.常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏145（三）脉搏（110页）心室收缩与舒张时，动脉血管内的压力突然增加与降低，导致血管壁的扩张与回缩，造成动脉管壁有节奏的起伏搏动方法：触诊，表浅动脉，常用桡动脉，检查者手指并拢，两侧均需触诊内容：速率、节律、紧张度、强弱、波形及动脉壁的情况.（三）脉搏（110页）心室收缩与舒张时，动脉血管内的压146脉率正常成人脉率为60–100次/分。在某些生理和病理情况下脉率可加快(速脉)或减慢(缓脉)。应注意脉率与心率是否一致。脉律正常人脉律规整。在心律失常时，可出现脉律不整，如房颤、早搏。

青少年、儿童可有窦性心律不齐—随呼吸而变化，吸气时增快，呼气时减慢.脉率.147紧张度脉搏的紧张度与动脉硬化程度有关，近端手指按压桡动脉，逐渐施压至远端手指触不到脉搏，通过施压大小来判断脉搏紧张度。动脉壁的情况正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性强弱

决定于心每搏输出量、脉压、外周血管阻力的大小，如洪脉、细脉.紧张度.148

波形

正常脉搏波形

升支

波峰

降支.波形正常脉搏波形升支波149水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水冲涌，是由于脉压増大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、高热等。交替脉(pulsusalternans)：指节律正常而强弱交替出现的脉搏，一般认为是左室收缩力强弱交替所致。交替脉是早期心功能不全的重要体征，见于心肌炎、AMI、高血压心脏病等。

奇脉(paradoxicalpulse)：指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。测血压于吸气时动脉音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。见于心包积液、缩窄性心包炎。.水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏急促有力150（四）血压（111页）

推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力，通常指体循环动脉血压测量方法

通常采用袖带加压法，上臂与心脏在同一水平线血压计有汞柱式、弹簧式、电子血压计.（四）血压（111页）推动血液在血管内流动并作用于血管151..152..153血压记录方式单位mmHg形式收缩压/舒张压mmHg如130/80mmHg注意事项

测压条件袖带使用规范操作听诊间歇关闭血压计.血压记录方式.154类别收缩压舒张压

理想血压<120<80正常高值（高血压前期）120-13980-90高血压≥140

≥

901级高血压（轻度）

140～159

90-992级高血压（中度）

160～179

100-1093级高血压（重度）

≥180

≥

110单纯收缩期高血压

≥

140<90血压的定义和分类注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准.类别收缩压舒张压理想血压<120<80正常155血压变动意义

1.高血压测至少3次非同日血压达到高血压诊断标准即可诊断。原发性占95%2.低血压:血压低于90/60mmHg时称低血压3.两上肢血压不对称:正常可为5~10mmHg4.上下肢血压差异:下肢可高上肢20~40mmHg

若下肢低，考虑主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。5.脉压增大或减小：正常30~40mmHg

脉压＞40mmHg称为脉压增大，常见甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化等；脉压＜30mmHg称为脉压减小，常见主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰等。.血压变动意义

1.高血压测至少3次非同日血压达到高血压诊156动态血压监测动态血压24小时或更长时间的多时点检查。参考标准：

24小时平均值:小于130/80mmHg

白昼平均值:小于135/85mmHg

夜间平均值:小于125/75mmHg

通常夜间比白天低10%~15%.动态血压监测动态血压24小时或更长时间的多时点检查。.157（一）发育

发育（development）通常以患者年龄、智力与体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合判断。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。四、发育与体型.（一）发育

发育（development）通常以患158成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的1/8～1/7；胸围为身高的一半；身高等于指间距：双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度；标准体重(kg)=身高(cm)-105（女性按此公式所得再减2～3kg）（一）发育

机体的发育受种族遗传、营养代谢、生活条件、体育锻炼、内分泌等多种因素的影响。.成人发育正常的指标包括：（一）发育机体的发育受159（一）发育临床上病态发育与内分泌的改变密切相关。内分泌的改变：巨人症—垂体功能亢进导致体型异常高大。肢端肥大症—发育成熟后垂体功能亢进。侏儒症—腺垂体功能发育成熟减退。呆小病—发育成熟前甲状腺功能减退。

性激素分泌减少—男性女性化，女性男性化分泌过早过多—性早熟.（一）发育临床上病态发育与内分泌的改变密切相关。.160（二）体型体型是身体各部位发育的外观表现，包括骨骼、肌肉、脂肪的分布状态等。

成人的体型可分为以下3种：

⒈瘦长型（无力型）

⒉矮胖型（超力型）

3.匀称型（正力型）.（二）体型体型是身体各部位发育的外观表现，包括骨骼161（二）体型⒈瘦长型亦称无力型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。.（二）体型⒈瘦长型.162（二）体型2.矮胖型亦称超力型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90°。.（二）体型2.矮胖型亦称超力型，表现为体格粗壮、颈粗短163（二）体型3.匀称型亦称正力型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角90°左右，见于多数正常成人。

.（二）体型3.匀称型亦称正力型，表现为身体各个部分结构匀164

营养（statenutrition）是鉴定健康或疾病程度的标准之一。与食物的摄入、消化、吸收和代谢的因素密切相关。

营养状态评价通常根据皮下脂肪、皮肤状态、肌肉的发育、毛发等情况进行综合判断。

最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度。

判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位是前臂曲侧或上臂伸侧下1/3处。五、营养.营养（statenutrition）是鉴定健康或疾165临床上常用良好、中等、不良三个等级描述营养状态：

良好：皮肤光泽、黏膜红润、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽。

不良：皮肤黏膜干燥无光泽而弹性减退，肌肉松驰，皮下脂肪菲薄，毛发枯燥、稀少而易脱落，指甲粗糙无光泽，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨、髂骨嶙峋突出。

中等：介于两者之间。.临床上常用良好、中等、不良三个等级描述营养状态：

良166常见的营养异常状态⒈营养不良

消瘦：指体重减轻至低于正常的10%时。

恶病质：指极度消瘦者。

.常见的营养异常状态⒈营养不良.167

引起营养不良的常见原因：

⑴摄食障碍：如严重恶心呕吐

⑵消化障碍：消化液或酶生成减少

⑶消耗增多：慢性消耗性疾病.

引起营养不良的常见原因：

⑴摄食障碍：如严重恶心呕吐

⑵168体重超过标准体重的20%时，称为肥胖。

因热量摄入过多所致，超过消耗量。2.营养过剩—脂肪积聚过多.体重超过标准体重的20%时，称为肥胖。2.营养过剩—脂肪积169分为原发性肥胖和继发性肥胖原发性—摄取热量过多、全身脂肪分布均匀，一般无异常表现继发性—内分泌疾病所致，如下丘脑病变、垂体病变、库欣综合征、甲低等。2.营养过剩—脂肪积聚过多.分为原发性肥胖和继发性肥胖2.营养过剩—脂肪积聚过多.170

意识（consciousness）表现为人对环境和自身状态的认知与察觉能力，是大脑高级中枢功能活动的综合表现。

正常人-意识清晰、情感活动和语言表达能力正常、思维合理。

意识障碍：凡是影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变。六、意识状态.意识（consciousness）表现为人对环境和自171意识障碍程度分级：

嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。

意识模糊：患者仍保持基本的反应和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。

昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答语含糊或答非所问。.意识障碍程度分级：

嗜睡：为最轻的意识障碍，172

昏迷：最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。

⑴轻度昏迷：⑵中度昏迷：⑶深度昏迷。

谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴有知觉障碍（幻觉、错觉）称为谵妄。.昏迷：最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。173

七、面容与表情

面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态；

表情（expression）是在面部或姿态上思想与情感的表现。

健康人表情自然，神态自若。.七、面容与表情

面容（facial174临床上常见的典型面容改变⒈急性病容

面色潮红，兴奋不安，表情痛苦鼻翼扇动，口唇疱疹。

常见于急性感染性疾病

⒉慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或苍白无华双目无神。常见于慢性消耗性疾病，如肝硬化、恶性肿瘤等.临床上常见的典型面容改变⒈急性病容⒉慢性病容.175临床上常见的典型面容改变3.特殊面容（1）贫血面容

面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。.临床上常见的典型面容改变3.特殊面容.176临床上常见的典型面容改变（2）肝病面容

面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。.临床上常见的典型面容改变（2）肝病面容.177临床上常见的典型面容改变（3）肾病面容

面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。

常见于慢性肾脏功能衰竭。

.临床上常见的典型面容改变（3）肾病面容.178肾病面容.肾病面容.179临床上常见的典型面容改变（4）甲亢面容

眼裂增大，眼球凸出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒，呈惊恐状。.临床上常见的典型面容改变（4）甲亢面容.180临床上常见的典型面容改变（5）二尖瓣面容

面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。

见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。.临床上常见的典型面容改变（5）二尖瓣面容.181临床上常见的典型面容改变（6）黏液性水肿面容

颜面水肿苍白，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，毛发稀疏。

.临床上常见的典型面容改变（6）黏液性水肿面容.182临床上常见的典型面容改变（7）肢端肥大症面容

头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧骨隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。

.临床上常见的典型面容改变（7）肢端肥大症面容.183临床上常见的典型面容改变（8）满月面容

面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于库欣综合征和长期使用激素的病人。.临床上常见的典型面容改变（8）满月面容.184临床上常见的典型面容改变（9）伤寒面容

表情淡漠，反应迟钝呈无欲状

常见于伤寒。.临床上常见的典型面容改变（9）伤寒面容.185临床上常见的典型面容改变（10）苦笑面容

牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。.临床上常见的典型面容改变（10）苦笑面容.186临床上常见的典型面容改变（11）面具面容

面部呆板，面无表情，似面具样。见于震颤性麻痹。.临床上常见的典型面容改变（11）面具面容.187

八、体位（position）

是指患者身体静息状态所处的位置。

常见体位：

⒈自主体位身体活动自如，行动不受限制。见于正常人、疾病（轻、早期）

⒉被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置。见于瘫痪、极度衰竭或意识丧失的病人。

⒊强迫体位患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。.

八、体位（position）

是指患者身体188常见的强迫体位⑴强迫仰卧位：仰卧，双腿屈曲。⑵强迫俯卧位：.常见的强迫体位⑴强迫仰卧位：⑵强迫俯卧位：.189常见的强迫体位（3）强迫侧卧位：多患侧卧位。以减轻疼痛或咳嗽单侧胸膜炎、大量胸腔积液.常见的强迫体位（3）强迫侧卧位：单侧胸膜炎、大量胸腔积液.190常见的强迫体位（4）强迫端坐位：亦称端坐呼吸。见于心肺功能不全病人。

.常见的强迫体位（4）强迫端坐位：亦称端坐呼吸。.191常见的强迫体位（5）强迫蹲位：患者在活动过程中感到呼吸困难、心悸，采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状。见于小儿先天性发绀型心脏病。

.常见的强迫体位（5）强迫蹲位：患者在活动过程中感到呼吸困难、192常见的强迫体位（6）强迫停立位：患者行走时心前区疼痛突然发作，被迫停止行走，站立，并以右手按抚心前区部位，待症状稍有缓解后，才继续行走。见于心绞痛。

.常见的强迫体位（6）强迫停立位：患者行走时心前区疼痛突然发作193常见的强迫体位（7）辗转体位：

患者辗转反侧,坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。

.常见的强迫体位（7）辗转体位：.194常见的强迫体位⑻角弓反张位因颈或脊背肌肉强直，而使患者头极度后仰，胸腹前凸，躯干呈弓形改变，见于破伤风、小儿脑膜炎。.常见的强迫体位⑻角弓反张位因颈或脊背肌肉强直，而使患者195

九、姿势

姿势（posture）是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。

颈部活动受限：颈椎病

坐位：充血性心衰

躯干制动或弯曲；腹部疼痛

捧腹而行：胃肠痉挛性疼痛发作

.九、姿势

姿势（posture）196

十、步态

步态（gait）：即走路时所表现的姿态。

病人因疾病不同而采取不同体位或具有一定特征的步态，对某些疾病的诊断有帮助。.十、步态

步态（gait）：即走197

常见典型异常步态

⒈蹒跚步态走路时身体左右摇摆似鸭步

常见于进行性肌营养不良、佝偻病、大骨节病等。.常见典型异常步态

⒈蹒跚步态走路时身体左右摇摆198常见典型异常步态

⒉醉酒步态

重心不稳，步态紊乱似醉酒状。小脑疾病、酒精或巴比妥中毒等⒊慌张步态

起步后身体前倾，小步急速趋行，越走越快，止步困难，见于震颤性麻痹患者。.常见典型异常步态

⒉醉酒步态.1994.共济失调步态起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，脚间距宽以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。常见于脊髓病变。5.跨阈步态由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。常见典型异常步态.4.共济失调步态常见典型异常步态.200

常见典型异常步态

6.剪刀步态

移步时下肢内收易过度，两腿交叉呈剪刀状。常见于脑瘫与截瘫患者。7.间歇性跛行行走中，因下肢突发酸痛乏力，被迫停止行进，稍停片刻后方能继续行走。主要病因为脉管炎、腰椎管狭窄8.偏瘫步态

行走时患侧上肢屈曲、内收及前旋等，步行时下肢向外划半个圆圈跨前一步。.常见典型异常步态

6.剪刀步态.201第二节皮肤及黏膜

皮肤（skin）的病变和反应有的是局部的，有的是全身的，皮肤检查一般通过视诊和触诊。

检查时应注意皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、皮屑、出血点、水肿、瘢痕及皮肤附属品如汗腺、毛发等。.第二节皮肤及黏膜

皮肤（skin）的202

皮肤的颜色与种族遗传有关，还与皮下毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。

⒈苍白：全身苍白：贫血或血液充盈不足；肢端苍白：动脉痉挛或阻塞。

2.发红：由皮下毛细血管扩张（酒后、激动）或血流速度加快（运动、发热性疾病如大叶性肺炎、阿托品或一氧化碳中毒等）。皮肤持久发红可见于库欣综合征及真性红细胞增多症。

3.发绀：皮肤呈青紫色，常见于口唇、耳廓、肢体末端。详见第七节。一、颜色.皮肤的颜色与种族遗传有关，还与皮下毛细血管的分布、血203..204⒋黄染：皮肤黏膜黄染。（1）黄疸详见第十三节。

.⒋黄染：皮肤黏膜黄染。.205（2）胡萝卜素升高：食用过多胡萝卜、南瓜、橘子等胡萝卜素含量高的食物。血中胡萝卜素超过2.5g/L，皮肤会出现黄染。最早出现在角质较厚的部位，巩膜、口腔无黄染，胆红素不高，停食后黄染减退。

（3）长期服用某些药物如呋喃类。较早出现在皮肤，严重者巩膜，角巩膜缘处黄染较重。.（2）胡萝卜素升高：食用过多胡萝卜、南瓜、橘子等胡萝卜素含量206⒌色素沉着：是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。

生理：乳头、腋窝、外生殖器、肛门周围等处

病理：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化等。.⒌色素沉着：是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤207..208⒍色素脱失：皮肤丧失原有色素，形成脱色斑片。