急性意识障碍的分类诊断和急救教学课件

急性意识障碍的分类诊断和急救急性意识障碍的分类诊断和急救1（优选）急性意识障碍的分类诊断和急救（优选）急性意识障碍的分类诊断和急救2概述昏迷(coma)

意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态概述昏迷意识障碍的严重阶段，表现为意识持续3主要内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4主要内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理44昏迷原因脑功能失调

昏迷全身性疾病脑局灶病变昏迷原因脑功能失调昏迷全身性疾病脑局灶病变5脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2内源性中枢神经毒物3外源性中枢神经毒物脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经6脑功能失调(2)4内分泌障碍5中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温调节障碍脑功能失调(2)45中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温75mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转⑥急性出血5．原发性脑干出血有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤早期感头晕、头痛、精神萎靡。神经系统查体局灶性神经受损体征精神状态，神志是否清晰发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤高血压脑出血的鉴别诊断①血管迷走神经性觉醒程度的分类及其临床表现(1)多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等出血量起病急、病情重、病死率高低血糖症原发性脑干出血晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）脑功能失调(3)7颅内高压8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性神经或胶质疾病5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转脑功能失调(38脑局灶病变出血及压迫1梗死2肿瘤3

脑脓肿4脑局灶病变出血及压迫1梗死29二、临床表现嗜睡

昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍二、临床表现嗜睡昏睡浅昏10觉醒程度的分类及其临床表现(1)

觉醒程度的分类及其临床表现(1)11觉醒程度的分类及其临床表现(2)觉醒程度的分类及其临床表现(2)121首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等2采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环3迅速作做出病因诊断三、诊断与鉴别诊断

1首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等13四、诊断依据（1）正确诊断

病史及症状

辅助检查

体格检查

一般检查

四、诊断依据（1）正确诊断病史及症状辅助检查14不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响

神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（<2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（>7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查15诊断依据（2）皮肤黏膜

观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等诊断依据（2）皮肤黏膜一般检查全身检查16

1

血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质

2

脑脊液检查

3

根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）1血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质2脑脊17昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经18有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑19鉴别诊断（1）木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者鉴别诊断（1）木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能20晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断（2）晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持21神经系统查体局灶性神经受损体征5mg、胰高血糖素0.突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷神经系统查体局灶性神经受损体征出血及压迫继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失经CT或MRI检查可以确诊脑部疾病如脑萎缩Parkinson病与出血的部位、速度、出血量有关。起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状超过2/3的患者发病前无糖尿病史依靠持续人工呼吸及机械通气正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断附录1：格拉斯哥昏迷量表晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘觉醒程度的分类及其临床表现(1)急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图神经系统查体局灶性神经受损体征急诊处理其他治疗病因治疗并发症22附录1：格拉斯哥昏迷量表

附录1：格拉斯哥昏迷量表23

对外界刺激无任何反应1

无反射活动2

无自主性活动3

依靠持续人工呼吸及机械通气4

脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标对外界刺激无任何反应1无反射活动2无自主性活动324第二节脑出血第二节脑出血25概述

是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血概述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起261起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多27临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室出血量临床表现相关因素

临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是2890%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭病史和体检排除心脏和神经系统异常突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征原发性自主神经调节紊乱综合征出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的血肌酐和尿素氮持续增高不降低血糖﹥16mmol／L继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断YourTextHere糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变晕厥（syncope）附录2：脑死亡指标（1）烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食⑥急性出血因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成临床表现（1）前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中29临床表现（2）脑室出血

壳核-内囊出血

原发性脑干出血小脑出血丘脑出血脑叶出血出血部位临床表现（2）脑室出血壳核-内囊出血原发性脑干30临床表现（3）1.壳核-内囊出血

最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”临床表现（3）31临床表现（4）2．丘脑出血

约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现（4）32临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻临床表现（5）33临床表现（6）4．小脑出血

约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现（6）34采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环脑栓塞（cerebralembolism）神经系统查体局灶性神经受损体征突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等HHS死亡率高达15％出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等血糖﹥16mmol／L多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰昏迷、抽搐的处理神经系统查体局灶性神经受损体征桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等觉醒程度的分类及其临床表现(1)典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.临床表现（7）5．原发性脑干出血

90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑

采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通35临床表现（8）

6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍临床表现（8）36诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化37诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后38应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血颅内肿瘤出血应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐39高血压脑出血的鉴别诊断

高血压脑出血的鉴别诊断40辅助检查辅助检查颅脑

MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影辅助检查辅助颅脑腰颅脑CT扫描脑血管造影41

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

急救处理急救处理及时清除口腔必要时急救处理42内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预43特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药44鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值病史和体检排除心脏和神经系统异常前驱期周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状神经介导的反射性晕厥综合征一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等病史、体格检查和血糖测定等全面分析我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高出血量如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转⑦咳嗽一侧病变，病变侧头眼反射消失不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直多在慢性动脉病变的基础上发生多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等早期感头晕、头痛、精神萎靡。急诊手术相关因素

壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值急诊手术相关因45急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术急诊手术手术方法神经内镜立体定向微创置管开颅血肿46神经内镜神经内镜47微创置管引流术微创置管引流术48开颅血肿清除术开颅血肿清除术49并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭

常见并发症并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭50第三节脑梗死第三节脑梗死51概念

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化概念脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死52一、脑血栓形成

脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征一、脑血栓形成53病理生理机制

最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死病理生理机制脑血栓形成54临床特点起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点临床特点起病方式发病年龄临床特点55临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病56临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑57临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量颈内动脉系统临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入58神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局59鉴别诊断鉴别诊断

脑出血

有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶

低血糖症

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度＜2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转

占位病变

经CT或MRI检查可以确诊鉴别诊断鉴别诊断脑出血低血糖症60治疗抗凝治疗抗血小板治疗早期溶栓

中药治疗降纤治疗神经保护治疗急性期血压的控制治疗抗凝治疗抗血小板早期溶栓中药治疗降纤治疗61脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）

系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）我国脑栓62晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘第四节糖尿病酮症酸中毒晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉器质性心、肺疾病以平稳速度清除血清和尿中酮体YourTextHere超过2/3的患者发病前无糖尿病史神经介导的反射性晕厥综合征多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等②颈动脉窦性高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉血浆渗透压＞350mmol／L静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常出血量患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断病因脑栓塞

心源性非心源性来源不明晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘病63临床表现起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者

脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷临床表现起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发64诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏

其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤栓子多来源于65治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源治疗脑栓塞治疗治疗原发病治疗66第四节糖尿病酮症酸中毒第四节糖尿病酮症酸中毒67病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重68临床特点神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床特点神志早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁69临床特点

出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量临床表现相关因素临床特点出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破70临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症临床特点呼吸酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可71临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环72辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查辅助检查中重度患者尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮73鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

鉴别诊断74DKA的诊断标准

DKA的诊断标准75与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药76并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发77治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水78急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急79第五节高渗性高血糖状态第五节高渗性高血糖状态80是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年81临床特点

典型期

前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征临床特点典型期前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏82实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查实室血浆渗透压血常规血肌酐/尿素氮多有增高，平均83诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155m84鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有85糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别

糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别86危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良危重程度评估血浆高渗透状态于昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹87急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱急诊处理一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱88第六节低血糖症第六节低血糖症89一、概述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡

一、概述低血（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖90低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症分类91临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等

临床表现

中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经临床中枢神经系统92临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L重度低血糖症血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值临床特点及诊断（2）血糖轻度低血糖症血糖C肽C肽超过正常93Whipple三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（3）Whipple三联征低血糖症状发作时血糖静脉补糖症状迅速缓解94临床特点及诊断（4）脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析鉴别诊断

低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别临床特点及诊断（4）脑血管疾病鉴别低血糖昏迷应与糖尿病95急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定时监测血糖急诊处理急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如96第七节中毒性昏迷第七节中毒性昏迷97毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力概述昏迷毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合98变态反应YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere机理机理毒物直接作用

缺氧

酶系统和细胞膜或细胞器损害变态反应YourTextHereYourText99诊断与鉴别诊断中毒接触毒物史毒物检验伴随症状及体征伴随症状及体征如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等诊断与鉴别诊断中毒接触毒物史毒物检验伴随症状及体征100急诊处理（1）

保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的处理

防治抽搐

纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物急诊处理（1）保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭昏迷、101急诊处理（2）维持循环功能治疗休克保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗急诊处理急诊处理（2）维持循环功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括102急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌流特效解毒剂血液透析急诊处理急诊处理对症处理促进毒物排泄利尿血液灌103第八节晕厥第八节晕厥104晕厥（syncope）

是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟概述晕厥（syncope）晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常105晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥（体位性低血压）心律失常性晕厥器质性心肺疾病晕厥分类晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕厥分类神经介导的反射性106晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥分类脑源性晕厥血源性晕厥药源性晕厥晕厥分类晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥分类脑源性血源107神经介导的反射性晕厥综合征（1）①血管迷走神经性②颈动脉窦性③情景性④排尿性⑤运动后晕厥神经介导的反射性晕厥综合征（1）108⑥急性出血⑦咳嗽⑧打喷嚏⑨胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征（2）⑥急性出血109晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精继发性自主神经调节紊乱综合征低血容量原发性自主神经调节紊乱综合征直立性晕厥

自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩Parkinson病糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精继发性自主神经调节110晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心室纤颤阵发性室上性室性心动过速Q-T延长综合征药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动心脏传导系111各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附录2：脑死亡指标（1）

器质性心、肺疾病各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤112心脏压塞6肺栓塞7肺动脉高压8张力性气胸9二尖瓣脱垂10附录2：脑死亡指标（2）心脏压塞6肺栓塞7肺动脉高压8张力性气胸9二尖瓣脱垂10附录113晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫痫偏头痛脑外伤癔症脑源性晕厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）一过性脑锁骨下动脉癫痫偏114晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖

严重贫血过度换气综合征

低氧血症血源性晕厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖严重贫血过度换气低115晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）β受体阻滞剂洋地黄酚噻嗪类三环类抗抑郁药奎尼丁普鲁卡因胺药源性晕厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）β受体阻滞剂洋地黄酚噻嗪类三116突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗二、临床表现及诊断前驱期发作期恢复期

临床特点突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现117病史特点

伴随症状发作前体位发作结束时情况发作频率发作间隔发作状态相关病史病史特点病史特点伴随症状发作前体位发作结束发作频率发作状态相关病史118查体心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音有无病理反射神经系统异常查体心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、无心脏病理杂音有119辅助检查（1）心电图／24小时动态心电监测1超声心动图2脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3血糖和血红蛋白测定4辅助检查（1）心电图／24小时动态心电监测1超声心动图120辅助检查（2）电生理检查5

运动试验6

颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7辅助检查（2）电生理检查5运动试验6颈动脉窦按摩诱发121诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常

诊断评估诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系122鉴别诊断意识丧失疾病

低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图鉴别诊断意识丧失疾病鉴别诊断非意识丧失疾病流程图123晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）

晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大124症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白→青紫→转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）

症状与体征突然倒下，面色自身或视物有突然中止强直-阵挛性抽逐125常见晕厥反射性晕厥心源性晕厥血液成分异常性晕厥脑源性晕厥常见晕厥常见晕厥反射性晕厥心源性晕厥血液成分脑源性晕厥常见126急性意识障碍的分类诊断和急救急性意识障碍的分类诊断和急救127（优选）急性意识障碍的分类诊断和急救（优选）急性意识障碍的分类诊断和急救128概述昏迷(coma)

意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态概述昏迷意识障碍的严重阶段，表现为意识持续129主要内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4主要内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4130昏迷原因脑功能失调

昏迷全身性疾病脑局灶病变昏迷原因脑功能失调昏迷全身性疾病脑局灶病变131脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2内源性中枢神经毒物3外源性中枢神经毒物脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经132脑功能失调(2)4内分泌障碍5中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温调节障碍脑功能失调(2)45中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温1335mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转⑥急性出血5．原发性脑干出血有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤早期感头晕、头痛、精神萎靡。神经系统查体局灶性神经受损体征精神状态，神志是否清晰发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤高血压脑出血的鉴别诊断①血管迷走神经性觉醒程度的分类及其临床表现(1)多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等出血量起病急、病情重、病死率高低血糖症原发性脑干出血晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）脑功能失调(3)7颅内高压8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性神经或胶质疾病5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转脑功能失调(3134脑局灶病变出血及压迫1梗死2肿瘤3

脑脓肿4脑局灶病变出血及压迫1梗死2135二、临床表现嗜睡

昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍二、临床表现嗜睡昏睡浅昏136觉醒程度的分类及其临床表现(1)

觉醒程度的分类及其临床表现(1)137觉醒程度的分类及其临床表现(2)觉醒程度的分类及其临床表现(2)1381首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等2采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环3迅速作做出病因诊断三、诊断与鉴别诊断

1首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等139四、诊断依据（1）正确诊断

病史及症状

辅助检查

体格检查

一般检查

四、诊断依据（1）正确诊断病史及症状辅助检查140不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响

神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（<2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（>7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查141诊断依据（2）皮肤黏膜

观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等诊断依据（2）皮肤黏膜一般检查全身检查142

1

血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质

2

脑脊液检查

3

根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）1血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质2脑脊143昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经144有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑145鉴别诊断（1）木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者鉴别诊断（1）木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能146晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断（2）晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持147神经系统查体局灶性神经受损体征5mg、胰高血糖素0.突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷神经系统查体局灶性神经受损体征出血及压迫继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失经CT或MRI检查可以确诊脑部疾病如脑萎缩Parkinson病与出血的部位、速度、出血量有关。起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状超过2/3的患者发病前无糖尿病史依靠持续人工呼吸及机械通气正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断附录1：格拉斯哥昏迷量表晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘觉醒程度的分类及其临床表现(1)急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图神经系统查体局灶性神经受损体征急诊处理其他治疗病因治疗并发症148附录1：格拉斯哥昏迷量表

附录1：格拉斯哥昏迷量表149

对外界刺激无任何反应1

无反射活动2

无自主性活动3

依靠持续人工呼吸及机械通气4

脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标对外界刺激无任何反应1无反射活动2无自主性活动3150第二节脑出血第二节脑出血151概述

是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血概述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起1521起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多153临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室出血量临床表现相关因素

临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是15490%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭病史和体检排除心脏和神经系统异常突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征原发性自主神经调节紊乱综合征出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的血肌酐和尿素氮持续增高不降低血糖﹥16mmol／L继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断YourTextHere糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变晕厥（syncope）附录2：脑死亡指标（1）烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食⑥急性出血因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成临床表现（1）前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中155临床表现（2）脑室出血

壳核-内囊出血

原发性脑干出血小脑出血丘脑出血脑叶出血出血部位临床表现（2）脑室出血壳核-内囊出血原发性脑干156临床表现（3）1.壳核-内囊出血

最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”临床表现（3）157临床表现（4）2．丘脑出血

约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现（4）158临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻临床表现（5）159临床表现（6）4．小脑出血

约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现（6）160采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环脑栓塞（cerebralembolism）神经系统查体局灶性神经受损体征突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等HHS死亡率高达15％出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等血糖﹥16mmol／L多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰昏迷、抽搐的处理神经系统查体局灶性神经受损体征桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等觉醒程度的分类及其临床表现(1)典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.临床表现（7）5．原发性脑干出血

90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑

采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通161临床表现（8）

6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍临床表现（8）162诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化163诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后164应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血颅内肿瘤出血应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐165高血压脑出血的鉴别诊断

高血压脑出血的鉴别诊断166辅助检查辅助检查颅脑

MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影辅助检查辅助颅脑腰颅脑CT扫描脑血管造影167

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

急救处理急救处理及时清除口腔必要时急救处理168内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预169特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药170鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值病史和体检排除心脏和神经系统异常前驱期周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状神经介导的反射性晕厥综合征一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等病史、体格检查和血糖测定等全面分析我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高出血量如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转⑦咳嗽一侧病变，病变侧头眼反射消失不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直多在慢性动脉病变的基础上发生多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等早期感头晕、头痛、精神萎靡。急诊手术相关因素

壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值急诊手术相关因171急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术急诊手术手术方法神经内镜立体定向微创置管开颅血肿172神经内镜神经内镜173微创置管引流术微创置管引流术174开颅血肿清除术开颅血肿清除术175并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭

常见并发症并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭176第三节脑梗死第三节脑梗死177概念

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化概念脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死178一、脑血栓形成

脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征一、脑血栓形成179病理生理机制

最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死病理生理机制脑血栓形成180临床特点起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点临床特点起病方式发病年龄临床特点181临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病182临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑桥梗死各种类型的交叉瘫临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑183临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量颈内动脉系统临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入184神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局185鉴别诊断鉴别诊断

脑出血

有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶

低血糖症

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度＜2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转

占位病变

经CT或MRI检查可以确诊鉴别诊断鉴别诊断脑出血低血糖症186治疗抗凝治疗抗血小板治疗早期溶栓

中药治疗降纤治疗神经保护治疗急性期血压的控制治疗抗凝治疗抗血小板早期溶栓中药治疗降纤治疗187脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）

系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）我国脑栓188晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘第四节糖尿病酮症酸中毒晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉器质性心、肺疾病以平稳速度清除血清和尿中酮体YourTextHere超过2/3的患者发病前无糖尿病史神经介导的反射性晕厥综合征多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等②颈动脉窦性高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉血浆渗透压＞350mmol／L静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常出血量患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断病因脑栓塞

心源性非心源性来源不明晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘病189临床表现起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者

脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷临床表现起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发190诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏

其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤栓子多来源于191治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源治疗脑栓塞治疗治疗原发病治疗192第四节糖尿病酮症酸中毒第四节糖尿病酮症酸中毒193病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重194临床特点神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床特点神志早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁195临床特点

出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量临床表现相关因素临床特点出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破196临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症临床特点呼吸酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可197临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环198辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查辅助检查中重度患者尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮199鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

鉴别诊断200DKA的诊断标准

DKA的诊断标准201与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药202并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发203治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水204急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急205第五节高渗性高血糖状态第五节高渗性高血糖状态206是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年207临床特点

典型期

前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征临床特点典型期前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏208实验室检查实室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查实室血浆渗透压血常规血肌酐/尿素氮多有增高，平均209诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155m210鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度