慢性心力衰竭肾损害研究进展课件

慢性心力衰竭肾损害研究进展31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。慢性心力衰竭肾损害研究进展慢性心力衰竭肾损害研究进展31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。

慢性心力衰竭肾损害研究进展

范利解放军总医院主要内容心.肾疾病的交互关联心衰对肾脏的影响治疗展望

慢性心力衰竭肾损害研究进展31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不1慢性心力衰竭肾损害研究进展课件2慢性心力衰竭肾损害研究进展课件3慢性心力衰竭肾损害研究进展课件4慢性心力衰竭肾损害研究进展课件5

心肾标志物

和传统标志物相比，这4种新型标志物中2种升高可使死亡风险增加3倍，3种升高使死亡风险增加7倍，4种都升高则死亡风险增加16倍。

心肾标志物和传统标志物相比，这4种新型标志物中2种升6

心肾标志物

NT－proBNP对于诊断左心室功能不全（LVD）有重要的意义，但对于慢性肾脏病患者，容易受到患者容量负荷、肾排泌能力下降等因素干扰。国外的研究证实终末期肾脏病患者NT－proBNP≥7200ng/L提示LVD。

心肾标志物NT－proBNP对于诊断左心室功能不全（7肾功能恶化与心衰

患者预后不良相关多因素生存分析显示，肾功能是判断心衰预后的一项强有力指标。肾功能恶化是心衰患者死亡或再次住院的独立危险因素。心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功能恶化最重要的预测因素。肾功能恶化与心衰

患者预后不良相关多因素生8心力衰竭的发生机理心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末容量↑左心室舒张末压力↑左心房压力↑肺动脉压力↑肺毛压↑肺充血、肺水肿缺氧射血分数↓心排血量↓外周(肾动脉)灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的发生机理心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末容量9肾血流动力学变化

肾血流量减少

肾血流重新分布

肾小球滤过率下降

神经内分泌激活作用

肾交感神经和儿茶酚胺的作用

RAAS的作用

血管加压素的作用

心力衰竭时对肾脏的影响肾血流动肾血流量减少肾血流重新分布肾小球滤过率下降神10一.心衰时肾血流动力学变化

1.肾血流量减少

随着心衰加重，肾血流量逐步减小，肾小球滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程度呈正比，且在运动时减低更为明显。心功能下降，造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收缩，导致肾内血管阻力增加。2.肾脏血流重新分布

心衰时，由于心排血量下降，激活肾交感神经或升高血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、血管加压素等激素水平，使富含交感神经末稍的肾皮质血管收缩，肾血流量明显减少，且从外部皮质肾单位向髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。一.心衰时肾血流动力学变化1.肾血流量减少11一.心衰时肾血流动力学变化

3.肾小球滤过率（GFR）下降

心衰时GFR一般是降低的，其降低程度与心衰程度大致呈正比。同时因肾血流量降低较GFR的下降更为明显，使肾小球滤过分数（GFR

/肾血浆流量）增大，导致围绕近端肾小管的出球小动脉和毛细血管内的蛋白质浓度增加，促进肾近端小管重吸收水、钠增加。早期或轻度心衰时，由于机体的代偿机制,GFR下降可不明显。心衰严重时，由于肾小管过度收缩，使GFR降低更为明显。一.心衰时肾血流动力学变化3.肾小球滤过率（GFR）下12二.神经内分泌激活作用于水钠代谢

心衰时，心排血量的降低，激发了包括神经内分泌激活的一系列复杂的代偿机制，以维持体循环的稳定。血管收缩系统：交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和精氨酸血管加压素(AVP)激活，通过对肾脏起直接作用和对血流动力学的非直接作用，促使水钠潴留。血管舒张系统：利钠肽、前列腺素E2和I2等。但由于血管舒张系统的作用不足以减少血管的收缩效应，故导致机体的外周血管收缩，扩大细胞外液的容量，形成水钠潴留。

二.神经内分泌激活作用于水钠代谢心衰时，心排血量的降低，13神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张心肌损害心肌肥厚后负荷↑心排出量↓前负荷↑SNS↑RAAS↑AVP↑

钠水潴留↑外周阻力↑神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张心肌损害心肌肥厚后负荷↑141.交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加心衰时：血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少氧饱和度降低，CO2浓度增高，颈动脉窦化学感受器兴奋性增加肾素-血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚胺的外周效应

中枢兴奋↑中枢抑制↓交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加1.交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加心衰时：血压降低颈动脉窦15儿茶酚胺类物质增多的正负效应心肌收缩力增加动脉收缩维持血压静脉收缩维持心室充盈肾血管收缩减少水钠排出激活肾素血管紧张素系统血管加压素分泌增加导致心肌坏死（细胞内Ca++超载）血管收缩,后负荷增加心肌重塑β受体信号传递减敏心肌耗氧增加心律失常

部分代偿CHF心功能CHF失代偿儿茶酚胺类物质增多的正负效应心肌收缩力增加激活肾素血管紧张素162.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加

心衰时：肾血流量减少交感神经兴奋↑肾血管收缩↑→肾缺血肾素分泌增加血管紧张素Ⅱ生成增加醛固酮↑2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加心衰时：肾血流17醛固酮生成增加的效应水钠潴留，容量负荷增加。血管收缩，阻力负荷增加。促进NE活性，刺激血管加压素释放。排钾增加，心肌细胞失钾。促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理性左室肥厚，心脏舒张功能下降。促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。心脏舒张功能受损。醛固酮生成增加的效应水钠潴留，容量负荷增加。18心脏局部RAAS:

心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加,加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.心脏局部RAAS:心力衰竭时心脏局部19

RAAS与心力衰竭血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素ACEAT1AT2

醛固酮↑水钠潴留心肌纤维化旁路RAAS与心力衰竭血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素I203.精氨酸血管加压素(AVP)的作用

心衰时，AVP分泌增加。AVP的抗利尿和外周血管收缩作用导致水钠潴留和心室后负荷增高。血浆AVP浓度与血浆肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负相关。改善全身血流动力学的治疗措施能抑制AVP分泌，促进利尿。

3.精氨酸血管加压素(AVP)的作用心衰时，A214.内皮素水平增加血管内皮受损

促进血管加压素分泌

血小板聚集激活去甲肾上腺素↑内皮素水平↑血管加压素↑白介素—2

促进醛固酮分泌增加

4.内皮素水平增加血管内皮受损22三.心衰时肾功能改变及相关临床表现1.水钠潴留心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间和重建平衡时间延长。患者体重增加比正常人快。随着心衰进展，先出现间歇性水肿，以后呈持续性外周水肿，表明钠水潴留致细胞外容量增多，肾脏加大对钠排泄的能力受损。心衰晚期表现为循环淤血的症状和体征，体静脉压、肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。

三.心衰时肾功能改变及相关临床表现1.水钠潴留23三.心衰时肾功能改变及相关临床表现2.氮质血症

主要是肾前性，与有效肾血流量及GFR下降有关。在基础肾脏疾病或老年患者，即使轻度GFR下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性心衰，肾脏由于持续性低灌注，导致肾小管上皮细胞广泛变性和坏死，甚至产生肾硬化，出现持续性氮质血症和尿毒症。3.肾小球滤过膜一过性损伤的表现心衰患者，特别是有过肾脏疾病或老年患者，易出现蛋白尿，为肾小球性,一般不超过0.5～1.0g/d，常与心衰的严重程度呈正相关。三.心衰时肾功能改变及相关临床表现2.氮质血症24三.心衰时肾功能改变及相关临床表现4.肾脏对损伤因子的敏感性增加由于GFR下降，药物或其它代谢产物排泄减慢，易发生蓄积,加上肾小管内尿液高度浓缩，使肾毒性药物的毒性作用增加。另外，肾脏对缺血的敏感性也增加。5.肾梗死心衰时，可在左心房或左心室内形成附壁血栓，脱落后可引起肾梗死。小的肾梗死可无临床症状，较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿，肾功能也进一步恶化。三.心衰时肾功能改变及相关临床表现4.肾脏对损伤因子的敏感性25慢性心衰肾损害贫血贫血对心肾的影响慢性心衰肾损害贫血贫血对心肾的影响26文献报告贫血是CHF一个独立的致死因素。贫血严重程度与CHF分级呈正相关，在NYHA1—4级患者中，贫血发生率递增，分别为9.1%、19.2%、52.6%和79.1%。肾功能不全条件下，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低，贫血对心肾的影响文献报告贫血是CHF一个独立的致死因素。贫血对心肾的影响27心衰引起贫血的原因肾缺血—EPO生成减少EPO、转铁蛋白等尿中丢失ACEI/ARB抑制EPO产生糖尿病环境导致EPO生成减少浮肿导致血液稀释EPO抵抗心衰引起贫血的原因肾缺血—EPO生成减少28贫血对心肾的影响心率增快,每搏量增加,高排出量血循环，后负荷增加心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降，加重充血性心力衰竭主要是缺氧对肾皮质、髓质的损伤贫血对心肾的影响心率增快,每搏量增加,高排出量血循环，后负荷29一般治疗1.去除或缓解基本病因：主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛可行瓣膜修补或置换术；缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血管重建术；甲亢的治疗,室壁瘤的手术矫正等。

2.去除诱因：控制感染，治疗心律失常；纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。3.改善生活方式，降低心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高血压、高血脂、糖尿病；饮食宜低脂、低盐，预防呼吸道感染等。一般治疗1.去除或缓解基本病因：30一般治疗4.密切观察病情演变及定期随访：了解患者对饮食及药物治疗的依从性，因为的不良反应等，及时发现病情恶化并采取措施。5.避免使用肾毒性药物：对于伴有感染的患者不要将氨基甙类抗生素与利尿剂联合使用。注意调整主要经过泌尿系统排泄药物的临床使用剂量。一般治疗4.密切观察病情演变及定期随访：31药物治疗心肌收缩力降低(心肾模式)—40-60年代—洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)—70-80年代—血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)—90年代—ACEI,β-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡药物治疗心肌收缩力降低(心肾模式)32心排血量心肌收缩力前负荷(舒张期容量)后负荷(射血阻抗)心率强心剂利尿剂

硝酸酯

动脉扩张剂

ACEI

硝普钠抗心律失常药

心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率强心剂利尿剂硝酸酯33利尿剂应用

减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，大量排Na＋，降低血管壁张力，减轻心脏后负荷，减轻周围组织和内脏水肿。利尿剂应用减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，34机理：扩张动脉，降低心脏后负荷扩张静脉，降低心脏前负荷种类：选择性扩张静脉为主的药物:硝酸酯类；选择性扩张动脉为主的药物:哌唑嗪；酚妥拉明、压宁定、肼苯哒嗪.均衡扩张动,静脉的药物:硝普钠,ACEI血管扩张剂机理：扩张动脉，降低心脏后负荷血管扩张剂35ACEI有明显的肾脏保护作用肾脏病学界普遍认为ACEI存在明显的非降压依赖性肾脏保护效应。在保护肾脏治疗方面，已有循证医学证据显示，ACEI和ARB联合应用对肾脏保护作用优于单药治疗。2003年完成的COOPERATE试验，应用氯沙坦或（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显示联合治疗组主要终点比单药组下降50％以上。ACEI有明显的肾脏保护作用肾脏病学界普遍认为ACEI存在明36ACEI疗效好ARB无法取代ONTARGET研究结果再次夯实ACEI领先地位(25620例,替米沙坦,雷米普利,随访56个月)在糖尿病肾病患者中ACEI可显著降低总死亡率,ARB虽能延缓糖尿病肾病进展,但却不能降低总死亡率ACEI可显著降低左室收缩功能异常,慢性,心衰,冠心病患者总死亡率,而ARB缺乏此效益ACEI疗效好ARB无法取代ONTARGET研究结果再次37ACEI疗效好ARB无法取代在高危患者中ACEI治疗有效的证据远比ARB充分和确切.如ACEI治疗慢性心衰的随机临床研究至少30余项,而且结果几乎完全一致.汇总分析表明与安慰剂组相比,ACEI组死亡或因心衰恶化住院的累积发生率降低35%血压治疗协作组进行的汇总分析表明两者都可通过降压来减少心血管事件,但ACEI还具有降压以外显著减少冠心病的效益ACEI疗效好ARB无法取代在高危患者中ACEI治疗有效38ACEI的应用慢性心衰,冠心病,糖尿病肾病或高危糖尿病患者都应首先考虑和长期应用.（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全(EF<35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用ACEI的应用慢性心衰,冠心病,糖尿病肾病或高危糖尿病患者都39ARB的应用ARB治疗心力衰竭有效,但未证实相当于或是优于ACEI；未应用过ACEI和能耐受ACEI的心衰患者,仍以ACEI为首选。ARB可用于不能耐受ACEI的患者，如咳嗽、血管性水肿；ARB与ACEI相同,亦能引起低血压,高血钾及肾功能损害恶化；心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时,可ARB与ACEI合用。ARB的应用ARB治疗心力衰竭有效,但未证实相当于或是优于40ACEI与ARB合用有无益处???在降压治疗方面尚无循证医学证据支持二者联用,临床并不将它们作为首选配伍治疗的药物.在保护肾脏治疗方面已有循证医学证据。(COOPERTE试验治疗糖尿病肾病3年,结果显示主要终点SCr升高1倍或进入终末期肾病:单药治疗组23%,联合治疗组11%)ACEI与ARB合用有无益处???在降压治疗方面尚无循证41β-阻滞剂的应用始终是慢性心衰治疗基石抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应改善心肌弛缓、充盈与顺应性降低血儿茶酚胺（CA），改善CA长期增高所致代谢和心血管损害降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用β-阻滞剂的应用始终是慢性心衰治疗基石42强心剂的应用β-受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺洋地黄甙的应用：地高辛(Digoxin)、西地兰 用于与利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用 用于CHF伴有快速房颤病人的心室率强心剂的应用β-受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺43他汀药物首次入选心衰治疗2008年欧洲心脏病学会颁布指南首次将他汀药物入选心衰治疗，推荐用于冠心病伴心衰心患者。虽无改善生存的证据，却可降低住院风险。长期应用安全。他汀药物首次入选心衰治疗2008年欧洲心脏病学会颁布指南首次44血液净化治疗血液透析，建立动脉－静脉血路对心衰患者的全身血液动力学的影响较大，有时会加重心血管的不稳定性。对于严重水潴留、显著肾功能衰竭或高钾血症伴少尿的患者可以进行持续性静脉－静脉血液滤过，或在静脉－静脉血路的基础上进行血液透析。

血液净化治疗血液透析，建立动脉－静脉血路对心衰患者的全身血液45肾衰竭及透析时如何调整ACEI剂量？透析能否清除药物？透析后是否需要补充药？这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分布容积。福辛普利及贝那普利占重要优势，它们的血浆蛋白结合率均高达95％，不能被透析清除，所以不需要透析后补充给药。肾衰竭及透析时如何调整ACEI剂量？透析能否清除药物？透析后46心衰治疗的进展重组脑利钠肽（rhBNP）；血管肽酶抑制剂（VPIs）;内皮素拮抗剂；心肌细胞结构修复剂；心衰时分子生物学治疗手段

基因治疗

干细胞治疗心衰治疗的进展重组脑利钠肽（rhBNP）；47致谢！致谢！4841、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜49慢性心力衰竭肾损害研究进展31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。慢性心力衰竭肾损害研究进展慢性心力衰竭肾损害研究进展31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。

慢性心力衰竭肾损害研究进展

范利解放军总医院主要内容心.肾疾病的交互关联心衰对肾脏的影响治疗展望

慢性心力衰竭肾损害研究进展31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不50慢性心力衰竭肾损害研究进展课件51慢性心力衰竭肾损害研究进展课件52慢性心力衰竭肾损害研究进展课件53慢性心力衰竭肾损害研究进展课件54

心肾标志物

和传统标志物相比，这4种新型标志物中2种升高可使死亡风险增加3倍，3种升高使死亡风险增加7倍，4种都升高则死亡风险增加16倍。

心肾标志物和传统标志物相比，这4种新型标志物中2种升55

心肾标志物

NT－proBNP对于诊断左心室功能不全（LVD）有重要的意义，但对于慢性肾脏病患者，容易受到患者容量负荷、肾排泌能力下降等因素干扰。国外的研究证实终末期肾脏病患者NT－proBNP≥7200ng/L提示LVD。

心肾标志物NT－proBNP对于诊断左心室功能不全（56肾功能恶化与心衰

患者预后不良相关多因素生存分析显示，肾功能是判断心衰预后的一项强有力指标。肾功能恶化是心衰患者死亡或再次住院的独立危险因素。心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功能恶化最重要的预测因素。肾功能恶化与心衰

患者预后不良相关多因素生57心力衰竭的发生机理心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末容量↑左心室舒张末压力↑左心房压力↑肺动脉压力↑肺毛压↑肺充血、肺水肿缺氧射血分数↓心排血量↓外周(肾动脉)灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的发生机理心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末容量58肾血流动力学变化

肾血流量减少

肾血流重新分布

肾小球滤过率下降

神经内分泌激活作用

肾交感神经和儿茶酚胺的作用

RAAS的作用

血管加压素的作用

心力衰竭时对肾脏的影响肾血流动肾血流量减少肾血流重新分布肾小球滤过率下降神59一.心衰时肾血流动力学变化

1.肾血流量减少

随着心衰加重，肾血流量逐步减小，肾小球滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程度呈正比，且在运动时减低更为明显。心功能下降，造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收缩，导致肾内血管阻力增加。2.肾脏血流重新分布

心衰时，由于心排血量下降，激活肾交感神经或升高血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、血管加压素等激素水平，使富含交感神经末稍的肾皮质血管收缩，肾血流量明显减少，且从外部皮质肾单位向髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。一.心衰时肾血流动力学变化1.肾血流量减少60一.心衰时肾血流动力学变化

3.肾小球滤过率（GFR）下降

心衰时GFR一般是降低的，其降低程度与心衰程度大致呈正比。同时因肾血流量降低较GFR的下降更为明显，使肾小球滤过分数（GFR

/肾血浆流量）增大，导致围绕近端肾小管的出球小动脉和毛细血管内的蛋白质浓度增加，促进肾近端小管重吸收水、钠增加。早期或轻度心衰时，由于机体的代偿机制,GFR下降可不明显。心衰严重时，由于肾小管过度收缩，使GFR降低更为明显。一.心衰时肾血流动力学变化3.肾小球滤过率（GFR）下61二.神经内分泌激活作用于水钠代谢

心衰时，心排血量的降低，激发了包括神经内分泌激活的一系列复杂的代偿机制，以维持体循环的稳定。血管收缩系统：交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和精氨酸血管加压素(AVP)激活，通过对肾脏起直接作用和对血流动力学的非直接作用，促使水钠潴留。血管舒张系统：利钠肽、前列腺素E2和I2等。但由于血管舒张系统的作用不足以减少血管的收缩效应，故导致机体的外周血管收缩，扩大细胞外液的容量，形成水钠潴留。

二.神经内分泌激活作用于水钠代谢心衰时，心排血量的降低，62神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张心肌损害心肌肥厚后负荷↑心排出量↓前负荷↑SNS↑RAAS↑AVP↑

钠水潴留↑外周阻力↑神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张心肌损害心肌肥厚后负荷↑631.交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加心衰时：血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少氧饱和度降低，CO2浓度增高，颈动脉窦化学感受器兴奋性增加肾素-血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚胺的外周效应

中枢兴奋↑中枢抑制↓交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加1.交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加心衰时：血压降低颈动脉窦64儿茶酚胺类物质增多的正负效应心肌收缩力增加动脉收缩维持血压静脉收缩维持心室充盈肾血管收缩减少水钠排出激活肾素血管紧张素系统血管加压素分泌增加导致心肌坏死（细胞内Ca++超载）血管收缩,后负荷增加心肌重塑β受体信号传递减敏心肌耗氧增加心律失常

部分代偿CHF心功能CHF失代偿儿茶酚胺类物质增多的正负效应心肌收缩力增加激活肾素血管紧张素652.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加

心衰时：肾血流量减少交感神经兴奋↑肾血管收缩↑→肾缺血肾素分泌增加血管紧张素Ⅱ生成增加醛固酮↑2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加心衰时：肾血流66醛固酮生成增加的效应水钠潴留，容量负荷增加。血管收缩，阻力负荷增加。促进NE活性，刺激血管加压素释放。排钾增加，心肌细胞失钾。促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理性左室肥厚，心脏舒张功能下降。促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。心脏舒张功能受损。醛固酮生成增加的效应水钠潴留，容量负荷增加。67心脏局部RAAS:

心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加,加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.心脏局部RAAS:心力衰竭时心脏局部68

RAAS与心力衰竭血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素ACEAT1AT2

醛固酮↑水钠潴留心肌纤维化旁路RAAS与心力衰竭血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素I693.精氨酸血管加压素(AVP)的作用

心衰时，AVP分泌增加。AVP的抗利尿和外周血管收缩作用导致水钠潴留和心室后负荷增高。血浆AVP浓度与血浆肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负相关。改善全身血流动力学的治疗措施能抑制AVP分泌，促进利尿。

3.精氨酸血管加压素(AVP)的作用心衰时，A704.内皮素水平增加血管内皮受损

促进血管加压素分泌

血小板聚集激活去甲肾上腺素↑内皮素水平↑血管加压素↑白介素—2

促进醛固酮分泌增加

4.内皮素水平增加血管内皮受损71三.心衰时肾功能改变及相关临床表现1.水钠潴留心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间和重建平衡时间延长。患者体重增加比正常人快。随着心衰进展，先出现间歇性水肿，以后呈持续性外周水肿，表明钠水潴留致细胞外容量增多，肾脏加大对钠排泄的能力受损。心衰晚期表现为循环淤血的症状和体征，体静脉压、肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。

三.心衰时肾功能改变及相关临床表现1.水钠潴留72三.心衰时肾功能改变及相关临床表现2.氮质血症

主要是肾前性，与有效肾血流量及GFR下降有关。在基础肾脏疾病或老年患者，即使轻度GFR下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性心衰，肾脏由于持续性低灌注，导致肾小管上皮细胞广泛变性和坏死，甚至产生肾硬化，出现持续性氮质血症和尿毒症。3.肾小球滤过膜一过性损伤的表现心衰患者，特别是有过肾脏疾病或老年患者，易出现蛋白尿，为肾小球性,一般不超过0.5～1.0g/d，常与心衰的严重程度呈正相关。三.心衰时肾功能改变及相关临床表现2.氮质血症73三.心衰时肾功能改变及相关临床表现4.肾脏对损伤因子的敏感性增加由于GFR下降，药物或其它代谢产物排泄减慢，易发生蓄积,加上肾小管内尿液高度浓缩，使肾毒性药物的毒性作用增加。另外，肾脏对缺血的敏感性也增加。5.肾梗死心衰时，可在左心房或左心室内形成附壁血栓，脱落后可引起肾梗死。小的肾梗死可无临床症状，较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿，肾功能也进一步恶化。三.心衰时肾功能改变及相关临床表现4.肾脏对损伤因子的敏感性74慢性心衰肾损害贫血贫血对心肾的影响慢性心衰肾损害贫血贫血对心肾的影响75文献报告贫血是CHF一个独立的致死因素。贫血严重程度与CHF分级呈正相关，在NYHA1—4级患者中，贫血发生率递增，分别为9.1%、19.2%、52.6%和79.1%。肾功能不全条件下，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低，贫血对心肾的影响文献报告贫血是CHF一个独立的致死因素。贫血对心肾的影响76心衰引起贫血的原因肾缺血—EPO生成减少EPO、转铁蛋白等尿中丢失ACEI/ARB抑制EPO产生糖尿病环境导致EPO生成减少浮肿导致血液稀释EPO抵抗心衰引起贫血的原因肾缺血—EPO生成减少77贫血对心肾的影响心率增快,每搏量增加,高排出量血循环，后负荷增加心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降，加重充血性心力衰竭主要是缺氧对肾皮质、髓质的损伤贫血对心肾的影响心率增快,每搏量增加,高排出量血循环，后负荷78一般治疗1.去除或缓解基本病因：主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛可行瓣膜修补或置换术；缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血管重建术；甲亢的治疗,室壁瘤的手术矫正等。

2.去除诱因：控制感染，治疗心律失常；纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。3.改善生活方式，降低心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高血压、高血脂、糖尿病；饮食宜低脂、低盐，预防呼吸道感染等。一般治疗1.去除或缓解基本病因：79一般治疗4.密切观察病情演变及定期随访：了解患者对饮食及药物治疗的依从性，因为的不良反应等，及时发现病情恶化并采取措施。5.避免使用肾毒性药物：对于伴有感染的患者不要将氨基甙类抗生素与利尿剂联合使用。注意调整主要经过泌尿系统排泄药物的临床使用剂量。一般治疗4.密切观察病情演变及定期随访：80药物治疗心肌收缩力降低(心肾模式)—40-60年代—洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)—70-80年代—血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)—90年代—ACEI,β-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡药物治疗心肌收缩力降低(心肾模式)81心排血量心肌收缩力前负荷(舒张期容量)后负荷(射血阻抗)心率强心剂利尿剂

硝酸酯

动脉扩张剂

ACEI

硝普钠抗心律失常药

心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率强心剂利尿剂硝酸酯82利尿剂应用

减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，大量排Na＋，降低血管壁张力，减轻心脏后负荷，减轻周围组织和内脏水肿。利尿剂应用减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，83机理：扩张动脉，降低心脏后负荷扩张静脉，降低心脏前负荷种类：选择性扩张静脉为主的药物:硝酸酯类；选择性扩张动脉为主的药物:哌唑嗪；酚妥拉明、压宁定、肼苯哒嗪.均衡扩张动,静脉的药物:硝普钠,ACEI血管扩张剂机理：扩张动脉，降低心脏后负荷血管扩张剂84ACEI有明显的肾脏保护作用肾脏病学界普遍认为ACEI存在明显的非降压依赖性肾脏保护效应。在保护肾脏治疗方面，已有循证医学证据显示，ACEI和ARB联合应用对肾脏保护作用优于单药治疗。2003年完成的COOPERATE试验，应用氯沙坦或（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显示联合治疗组主要终点比单药组下降50％以上。ACEI有明显的肾脏保护作用肾脏病学界普遍认为ACEI存在明85ACEI疗效好ARB无法取代ONTARGET研究结果再次夯实ACEI领先地位(25620例,替米沙坦,雷米普利,随访56个月)在糖尿病肾病患者中ACEI可显著降低总死亡率,ARB虽能延缓糖尿病肾病进展,但却不能降低总死亡率ACEI可显著降低左室收缩功能异常,慢性,心衰,冠心病患者总死亡率,而ARB缺乏此效益ACEI疗效好ARB无法取代ONTARGET研究结果再次86ACEI疗效好ARB无法取代在高危患者中ACEI治疗有效的证据远比ARB充分和确切.如ACEI治疗慢性心衰的随机临床研究至少30余项,而且结果几乎完全一致.汇总分析表明与安慰剂组相比,ACEI组死亡或因心衰恶化住院的累积发生率降低35%血压治疗协作组进行的汇总分析表明两者都可通过降压来减少心血管事件,但ACEI还具有降压以外显著减少冠心病的效益ACEI疗效好ARB无法取代在高危患者中ACEI治疗有