急性心衰的诊治课件

急性心衰的诊治急性心衰的诊治1目录诊断及分类1急诊处理2稳定后管理3目录诊断及分类1急诊处理2稳定后管理32心力衰竭

是各种心血管疾病的严重和终末阶段心血管领域尚未被攻克的“堡垒”

心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段3心衰是一种进行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65岁以上人群最常见住院原因，出院后前3个月的再入院风险高达30%心衰是一种进行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65岁4急性心衰定义一组多种病因引起的急性临床综合征：是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克；伴有血浆利钠肽的显著升高；常常危及生命，需要立即进行医疗干预。表现形式：慢性心衰急性加重—急性失代偿性心衰（占80-85%）新发心衰（占15-20%）预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5年病死率60%急性心衰定义5AHF的诱发因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层

心肌炎围生期心肌病AHFAHF的诱发因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染6临床表现临床表现7无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。疑诊AHF的诊断方法推荐出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片采用该疗法治疗时，应定期监测血压。急性左心衰竭严重程度分级心衰是一种进行性加重的疾病慢性心衰急性加重—急性失代偿性心衰（占80-85%）压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）逐步调整治疗方案，给予优化规范的药物治疗，控制症状和充血状态，干）和/或外周低灌注（冷vs.心室机械辅助装置（LVAD）SBP≥90mmHg且无禁忌证为容量负荷过重患者一线用药2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和医院管理建议多巴酚丁胺：2～20.c．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。实验室检查心电图X线胸片(CXR)超声心动图(UCG)化验检查：心肌酶和高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高利钠肽(BNP和NT-proBNP)血气分析：非常规尿素氮和肌酐其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。实验室检查心电图8疑诊AHF的诊断方法推荐9推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a．12导联

ECG；ICb.胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC疑诊AHF的诊断方法推荐9推荐类别级别IA入院时，对所有疑似9诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值排除急性心衰的切点：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mL测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:10年龄(Y)<5050<X<75>75NT-proBNP(ng/L)>450>900>1800诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值排除急性心衰的切点10AHF临床分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖

）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗11AHF临床分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症1112但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征12但低灌注常伴随低血压基于是否存在充血和/或低灌注的临床特12急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患急性左心衰竭严重程度分级

Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者分级

症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级Killip分级：主要用于14目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理315急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标162015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和医院管理建议首先强调“最佳治疗时间”（time-to-treatment）：即必须尽早接受合理的治疗。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的17急性心衰的诊治课件18无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗；呼吸窘迫者:无创通气药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂急性心衰患者入院前和

早期的治疗管理策略无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内19急救流程20仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物急性左心衰竭体位、吸氧、镇静SBP≥90mmHg且无禁忌证血管扩张药物静脉用袢利尿剂，西地兰a低血压、低心排、低灌注正性肌力药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤急救流程20仍显著低血压或心源性休克急性左心衰竭体位、吸氧、20急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否<90mmHg正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂(灌注矫正后)若对药物无应答，可使用机械循环支持血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药否是是否否是“湿”患者“干”患者

性肌力药急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者21基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）是各种心血管疾病的严重和终末阶段逆转心脏和血管的重构—改善远期预后35），不能进行无创通气，推荐气管插管。逆转心脏和血管的重构—改善远期预后0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。心衰是一种进行性加重的疾病从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征04μg/(kg·min)，10～15min增加一次剂量，直至获得满意的血压。双肺哮鸣音为主，呼气性呼吸困难。最新指南更新内容（2016ESC）检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片改善血流动力学和器官灌注低血压、低心排、低灌注新发心衰（占15-20%）给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗；评估患者是否存在淤血，包括水肿、啰音、颈静脉。AHF怎么办？基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征AHF怎么办？22“利尿”与“扩血管”作用“利尿”与“扩血管”作用23“强心”的作用“强心”的作用24住院心衰患者的监测和评估

每日测量体重，体液出入量；监测脉搏，呼吸频率和血压；每日/隔日监测肾功能和电解质；出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。25住院心衰患者的监测和评估

每日测量体重，体液出入量；2525AHF患者氧气治疗和通气支持推荐26推荐类别级别推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）IC考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。IC呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。IIaB如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。ICAHF患者氧气治疗和通气支持推荐26推荐类别级别推荐监测经皮26AHF患者氧气治疗和通气支持推荐27推荐类别级别推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）IC考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。IC呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。IIaB如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。IC对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧！AHF患者氧气治疗和通气支持推荐27推荐类别级别推荐监测经皮27快速利尿强效快速利尿，限制液体入量，500～1000ml/24h速尿(呋塞米)：每次20～40mg或80～100mg静脉注射或5～20mg/h静脉滴注托拉塞米：20～40mg或80～100mg静脉注射新药：血管加压素拮抗剂——托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者。7.5-15.0mg/d.快速利尿强效快速利尿，限制液体入量，500～1000ml/28压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）对于收缩压＜100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）65kPa））和酸中毒（pH＜7.制定药物治疗监测和调整的计划表急性心衰的排除标准：NT-proBNP﹤300pg/mL急性左心衰竭严重程度分级AHF患者中需谨慎使用的药物尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。呼吸困难严重度：包括呼吸频率，平卧位不耐受程度，呼吸费力程度，以及低氧程度；如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用慢性心衰长期口服药物是否停用？支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用与心脏有关的外科处理；严重感染（包括肺炎和败血症）；除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置（重组人BNP）压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）（重组人BNP）29正性肌力药适用于肺瘀血伴明确的低心排患者：多巴胺：＜3μg/(kg·min)选择性扩张肾动脉、促进利尿；＞5μg/(kg·min)正性肌力和收缩血管作用。从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。多巴酚丁胺：2～20.0μg/(kg·min)。不良反应：心律失常、心动过速。磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25-50μg/kg静脉注射（大于10min），继以0.25-1.0μg/(kg·min)静脉滴注。左西孟旦：钙增敏剂，首剂12μg/kg静脉注射（大于10min），继之以0.1μg/(kg·min)静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。常见不良反应为低血压。西地兰：适用于ADHF和心房颤动伴快速心室率患者。用法：0.4mg+5%葡萄糖10ml，缓慢静脉注射，可15min重复一次。AMI慎用。正性肌力药适用于肺瘀血伴明确的低心排患者：30正性肌力药在急性心衰中的应用

指征：血液动力学不稳定（如休克、顽固性心衰等）低灌注,低血压,大心脏,低射血分数和高心室充盈压注意事项短期应用：一旦灌注得以恢复,尽快撤出密切监测血压、心率和心脏节律等不推荐在血压正常、无低灌注患者中使用。正性肌力药在急性心衰中的应用

低灌注,低血压,大心脏,低射31血管升压药和支气管解痉药血管收缩药物：心源性休克患者去甲肾上腺素优于多巴胺多巴胺：>5μg/(kg·min)静脉滴注去甲肾上腺素：起始剂量0.02～0.04μg/(kg·min)，10～15min增加一次剂量，直至获得满意的血压。支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用血管升压药和支气管解痉药血管收缩药物：32AHF患者中需谨慎使用的药物在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；拟交感药物或血管收缩药物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态33ADHERE，147362AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。AHF患者中需谨慎使用的药物在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片33

IABP

机械通气CRRT/超滤ECMO

心室机械辅助装置（LVAD）急性左心衰：非药物治疗IABP急性左心衰：非药物治疗34(占急性心衰的95%)出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）新发心衰（占15-20%）拟交感药物或血管收缩药物基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程多巴酚丁胺：2～20.呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）评估患者是否存在淤血，包括水肿、啰音、颈静脉。体温，是否存在低灌注征象（四肢湿冷，脉搏压缩小，神志状态）。65kPa））和酸中毒（pH＜7.低血压、低灌注、低心排量BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml与心脏有关的外科处理；心血管领域尚未被攻克的“堡垒”心衰是一种进行性加重的疾病AHF患者中需谨慎使用的药物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3(占急性心衰的95%)目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管35慢性心衰长期口服药物是否停用？慢性心衰急性失代偿：应尽量继续使用（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂）以下情况停用：血液动力学不稳定：SBP < 85 mmHg;心率

< 50 bpm高血钾：K > 5.5 mmol/L)or严重肾功能不全对于新发心力衰竭在血液动力学稳定后启用（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂等）36慢性心衰长期口服药物是否停用？慢性心衰急性失代偿：3636病因和诱因处理原则风湿性心瓣膜病——心外科治疗病因需介入或心外科治疗——及时转诊ACS需再灌注治疗

——急诊PCI，CABG高血压、甲亢等的急性失代偿期——有效降压、抗甲亢、抗心律失常病因不明或无特异治疗——急慢性心衰

的规范治疗病因及诱因处理病因和诱因处理原则风湿性心瓣膜病病因需介入或高血压、甲亢等的37AHF不同阶段的治疗目标中期目标（住院）：确定病因与合并症逐步调整治疗方案，给予优化规范的药物治疗，控制症状和充血状态，适宜患者应考虑机械装置并进行评估即刻目标（ED/ICU/CCU）：改善血流动力学和器官灌注恢复氧合缓解症状限制心脏和肾损伤预防血栓栓塞减少心肾损伤出院前和长期管理：制定出院计划a.制定药物治疗监测和调整的计划表b.对适宜辅助装置者进行再评估c.随访、康复

参加疾病管理程序、培训、改变生活方式预防较早地再入院改善症状、存活率AHF不同阶段的治疗目标中期目标即刻目标出院前和长期管理：38总结1、急性期治疗

纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状2、稳定期治疗

病因及诱因的治疗—避免复发3、出院前及长期治疗

逆转心脏和血管的重构—改善远期预后急性心衰的治疗原则及目标总结1、急性期治疗急性心衰的治疗原则及目标39总结5、根据血液动力学特点决定早期药物的选择

利尿剂：为容量负荷过重患者一线用药尽早静脉使用襻利尿剂

血管扩张剂：压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）

正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量4、所有患者必须查脑利钠肽

急性心衰的排除标准：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml总结4、所有患者必须查脑利钠肽40谢谢！谢谢！41最新指南更新内容（2016ESC）早期启动适当治疗（anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（timetotherapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg）最新指南更新内容（2016ESC）早期启动适当治疗（ane42BNP浓度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压非心源性老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；COPD；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）43BNP浓度升高原因心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；43诊断流程诊断流程44采用该疗法治疗时，应定期监测血压。无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。NT-proBNP﹤300pg/mL心衰是一种进行性加重的疾病急性心衰的排除标准：一组多种病因引起的急性临床综合征：检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片2015ESC

急性心衰的院前和医院管理建议为容量负荷过重患者一线用药肺纹理增多，可有肺气肿征胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。多巴酚丁胺：2～20.利钠肽(BNP和NT-proBNP)可有肺气肿征，平素偶有哮鸣音无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。常常危及生命，需要立即进行医疗干预。病理性Q波，ST-T改变新发或潜在心脏病，多有诱因有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。2015ESC

急性心衰的院前和医院管理建议入院临床评估1.首先判断呼吸困难严重度：包括呼吸频率，平卧位不耐受程度，呼吸费力程度，以及低氧程度；血压；心律及心率；体温，是否存在低灌注征象（四肢湿冷，脉搏压缩小，神志状态）。2.评估患者是否存在淤血，包括水肿、啰音、颈静脉。3.检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG5.尽量避免导尿术。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。2015ESC

急性心衰45急性左心衰竭严重程度分级其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH急性左心衰：非药物治疗0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。血液动力学不稳定（如休克、顽固性心衰等）少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤为容量负荷过重患者一线用药夜间或卧位突发呼吸困难，坐起后可减轻，持续数分钟至数十分钟，严重者可伴咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰低灌注,低血压,大心脏,低射血分数和高心室充盈压2015ESC

急性心衰的院前和医院管理建议多巴胺：>5μg/(kg·min)静脉滴注急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估呼吸困难严重度：包括呼吸频率，平卧位不耐受程度，呼吸费力程度，以及低氧程度；给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗；无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用采用该疗法治疗时，应定期监测血压。检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。

病因心源性哮喘支气管哮喘病史新发或潜在心脏病，多有诱因常年反复哮喘发作史或过敏史，有季节性，冬春好发年龄任何年龄多青少年症状夜间或卧位突发呼吸困难，坐起后可减轻，持续数分钟至数十分钟，严重者可伴咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰发作前有咳嗽、喷嚏、胸闷等征兆，发作与缓解和体位无关，持续数小时至数日体征端坐呼吸，两肺湿啰音和哮鸣音，混合相呼吸困难，心动过速，S3奔马律，有心脏病体征双肺哮鸣音为主，呼气性呼吸困难。可有肺气肿征，平素偶有哮鸣音XCR肺门呈蝶形增大，双肺云絮状影，肺纹理粗乱肺纹理增多，可有肺气肿征UCG节段性室壁运动异常，心脏扩大心脏正常，或右心扩大ECG病理性Q波，ST-T改变正常，或右心房或右心室扩大BNP＞100pg/ml＜100pg/ml治疗反应静脉利尿剂、血管扩张剂治疗有效β2-受体激动剂、氨茶碱、激素治疗有效心源性哮喘和支气管哮喘的鉴别急性左心衰竭严重程度分级病因心源性哮喘支气管哮喘病史新发或46急性心衰的诊治急性心衰的诊治47目录诊断及分类1急诊处理2稳定后管理3目录诊断及分类1急诊处理2稳定后管理348心力衰竭

是各种心血管疾病的严重和终末阶段心血管领域尚未被攻克的“堡垒”

心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段49心衰是一种进行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65岁以上人群最常见住院原因，出院后前3个月的再入院风险高达30%心衰是一种进行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65岁50急性心衰定义一组多种病因引起的急性临床综合征：是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克；伴有血浆利钠肽的显著升高；常常危及生命，需要立即进行医疗干预。表现形式：慢性心衰急性加重—急性失代偿性心衰（占80-85%）新发心衰（占15-20%）预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5年病死率60%急性心衰定义51AHF的诱发因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层

心肌炎围生期心肌病AHFAHF的诱发因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染52临床表现临床表现53无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。疑诊AHF的诊断方法推荐出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片采用该疗法治疗时，应定期监测血压。急性左心衰竭严重程度分级心衰是一种进行性加重的疾病慢性心衰急性加重—急性失代偿性心衰（占80-85%）压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）逐步调整治疗方案，给予优化规范的药物治疗，控制症状和充血状态，干）和/或外周低灌注（冷vs.心室机械辅助装置（LVAD）SBP≥90mmHg且无禁忌证为容量负荷过重患者一线用药2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和医院管理建议多巴酚丁胺：2～20.c．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。实验室检查心电图X线胸片(CXR)超声心动图(UCG)化验检查：心肌酶和高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高利钠肽(BNP和NT-proBNP)血气分析：非常规尿素氮和肌酐其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。实验室检查心电图54疑诊AHF的诊断方法推荐55推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a．12导联

ECG；ICb.胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC疑诊AHF的诊断方法推荐9推荐类别级别IA入院时，对所有疑似55诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值排除急性心衰的切点：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mL测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:56年龄(Y)<5050<X<75>75NT-proBNP(ng/L)>450>900>1800诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值排除急性心衰的切点56AHF临床分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖

）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗57AHF临床分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症5758但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征12但低灌注常伴随低血压基于是否存在充血和/或低灌注的临床特58急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患急性左心衰竭严重程度分级

Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者分级

症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级Killip分级：主要用于60目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理361急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标622015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和医院管理建议首先强调“最佳治疗时间”（time-to-treatment）：即必须尽早接受合理的治疗。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的63急性心衰的诊治课件64无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗；呼吸窘迫者:无创通气药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂急性心衰患者入院前和

早期的治疗管理策略无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内65急救流程66仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物急性左心衰竭体位、吸氧、镇静SBP≥90mmHg且无禁忌证血管扩张药物静脉用袢利尿剂，西地兰a低血压、低心排、低灌注正性肌力药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤急救流程20仍显著低血压或心源性休克急性左心衰竭体位、吸氧、66急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否<90mmHg正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂(灌注矫正后)若对药物无应答，可使用机械循环支持血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药否是是否否是“湿”患者“干”患者

性肌力药急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者67基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）是各种心血管疾病的严重和终末阶段逆转心脏和血管的重构—改善远期预后35），不能进行无创通气，推荐气管插管。逆转心脏和血管的重构—改善远期预后0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。心衰是一种进行性加重的疾病从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征04μg/(kg·min)，10～15min增加一次剂量，直至获得满意的血压。双肺哮鸣音为主，呼气性呼吸困难。最新指南更新内容（2016ESC）检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片改善血流动力学和器官灌注低血压、低心排、低灌注新发心衰（占15-20%）给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗；评估患者是否存在淤血，包括水肿、啰音、颈静脉。AHF怎么办？基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征AHF怎么办？68“利尿”与“扩血管”作用“利尿”与“扩血管”作用69“强心”的作用“强心”的作用70住院心衰患者的监测和评估

每日测量体重，体液出入量；监测脉搏，呼吸频率和血压；每日/隔日监测肾功能和电解质；出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。71住院心衰患者的监测和评估

每日测量体重，体液出入量；2571AHF患者氧气治疗和通气支持推荐72推荐类别级别推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）IC考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。IC呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。IIaB如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。ICAHF患者氧气治疗和通气支持推荐26推荐类别级别推荐监测经皮72AHF患者氧气治疗和通气支持推荐73推荐类别级别推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）IC考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。IC呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。IIaB如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。IC对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧！AHF患者氧气治疗和通气支持推荐27推荐类别级别推荐监测经皮73快速利尿强效快速利尿，限制液体入量，500～1000ml/24h速尿(呋塞米)：每次20～40mg或80～100mg静脉注射或5～20mg/h静脉滴注托拉塞米：20～40mg或80～100mg静脉注射新药：血管加压素拮抗剂——托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者。7.5-15.0mg/d.快速利尿强效快速利尿，限制液体入量，500～1000ml/74压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）对于收缩压＜100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）65kPa））和酸中毒（pH＜7.制定药物治疗监测和调整的计划表急性心衰的排除标准：NT-proBNP﹤300pg/mL急性左心衰竭严重程度分级AHF患者中需谨慎使用的药物尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。呼吸困难严重度：包括呼吸频率，平卧位不耐受程度，呼吸费力程度，以及低氧程度；如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用慢性心衰长期口服药物是否停用？支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用与心脏有关的外科处理；严重感染（包括肺炎和败血症）；除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置（重组人BNP）压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）（重组人BNP）75正性肌力药适用于肺瘀血伴明确的低心排患者：多巴胺：＜3μg/(kg·min)选择性扩张肾动脉、促进利尿；＞5μg/(kg·min)正性肌力和收缩血管作用。从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。多巴酚丁胺：2～20.0μg/(kg·min)。不良反应：心律失常、心动过速。磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25-50μg/kg静脉注射（大于10min），继以0.25-1.0μg/(kg·min)静脉滴注。左西孟旦：钙增敏剂，首剂12μg/kg静脉注射（大于10min），继之以0.1μg/(kg·min)静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。常见不良反应为低血压。西地兰：适用于ADHF和心房颤动伴快速心室率患者。用法：0.4mg+5%葡萄糖10ml，缓慢静脉注射，可15min重复一次。AMI慎用。正性肌力药适用于肺瘀血伴明确的低心排患者：76正性肌力药在急性心衰中的应用

指征：血液动力学不稳定（如休克、顽固性心衰等）低灌注,低血压,大心脏,低射血分数和高心室充盈压注意事项短期应用：一旦灌注得以恢复,尽快撤出密切监测血压、心率和心脏节律等不推荐在血压正常、无低灌注患者中使用。正性肌力药在急性心衰中的应用

低灌注,低血压,大心脏,低射77血管升压药和支气管解痉药血管收缩药物：心源性休克患者去甲肾上腺素优于多巴胺多巴胺：>5μg/(kg·min)静脉滴注去甲肾上腺素：起始剂量0.02～0.04μg/(kg·min)，10～15min增加一次剂量，直至获得满意的血压。支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用血管升压药和支气管解痉药血管收缩药物：78AHF患者中需谨慎使用的药物在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；拟交感药物或血管收缩药物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态79ADHERE，147362AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。AHF患者中需谨慎使用的药物在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片79

IABP

机械通气CRRT/超滤ECMO

心室机械辅助装置（LVAD）急性左心衰：非药物治疗IABP急性左心衰：非药物治疗80(占急性心衰的95%)出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）新发心衰（占15-20%）拟交感药物或血管收缩药物基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程多巴酚丁胺：2～20.呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）评估患者是否存在淤血，包括水肿、啰音、颈静脉。体温，是否存在低灌注征象（四肢湿冷，脉搏压缩小，神志状态）。65kPa））和酸中毒（pH＜7.低血压、低灌注、低心排量BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml与心脏有关的外科处理；心血管领域尚未被攻克的“堡垒”心衰是一种进行性加重的疾病AHF患者中需谨慎使用的药物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3(占急性心衰的95%)目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管81慢性心衰长期口服药物是否停用？慢性心衰急性失代偿：应尽量继续使用（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂）以下情况停用：血液动力学不稳定：SBP < 85 mmHg;心率

< 50 bpm高血钾：K > 5.5 mmol/L)or严重肾功能不全对于新发心力衰竭在血液动力学稳定后启用（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂等）82慢性心衰长期口服药物是否停用？慢性心衰急性失代偿：3682病因和诱因处理原则风湿性心瓣膜病——心外科治疗病因需介入或心外科治疗——及时转诊ACS需再灌注治疗

——急诊PCI，CABG高血压、甲亢等的急性失代偿期——有效降压、抗甲亢、抗心律失常病因不明或无特异治疗——急慢性心衰

的规范治疗病因及诱因处理病因和诱因处理原则风湿性心瓣膜病病因需介入或高血压、甲亢等的83AHF不同阶段的治疗目标中期目标（住院）：确定病因与合并症逐步调整治疗方案，给予优化规范的药物治疗，控制症状和充血状态，适宜患者应考虑机械装置并进行评估即刻目标（ED/ICU/CCU）：改善血流动力学和器官灌注恢复氧合缓解症状限制心脏和肾损伤预防血栓栓塞减少心肾损伤出院前和长期管理：制定出院计划a.制定药物治疗监测和调整的计划表b.对适宜辅助装置者进行再评估c.随访、康复

参加疾病管理程序、培训、改变生活方式预防较早地再入院改善症状、存活率AHF不同阶段的治疗目标中期目标即刻目标出院前和长期管理：84总结1、急性期治疗

纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状2、稳定期治疗

病因及诱因的治疗—避免复发3、出院前及长期治疗

逆转心脏和血管的重构—改善远期预后急性心衰的治疗原则及目标总结1、急性期治疗急性心衰的治疗原则及目标85总结5、根据血液动力学特点决定早期药物的选择

利尿剂：为容量负荷过重患者一线用药尽早静脉使用襻利尿剂

血管扩张剂：压力或容量负荷过重（收缩压﹥90mmHg）

正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量4、所有患者必须查脑利钠肽

急性心衰的排除标准：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml总结4、所有患者必须查脑利钠肽86谢谢！谢谢！87最新指南更新内容（2016ESC）早期启动适当治疗（anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最