急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。急冠脉综合征心律失常的药物治疗急性冠脉综合征心律失常的药物治疗中南大学湘雅二医院

周胜华急性冠脉综合征定义（ACS）Acutecoronarysyndrome冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致一系列临床综合征AMIUnstableanginaSuddendeathSTEMINSTEMI30%Coronaryheartdisease36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得1急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件ACS心律失常机制急性缺血缺氧自主神经影响代谢产物作用心腔壁张力改变再灌注损伤ArrhythmiasACS心律失常机制急性缺血缺氧自主神经影响代谢产物作用心腔壁ACS心律失常类型室性心律失常

室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等室上性心律失常

窦性心动过速、房颤/房扑、阵发性室上性心动过速、房颤/房扑加速性交界性心动过速等缓慢性心律失常&传导障碍

窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞等ACS心律失常类型室性心律失常内皮细胞VentriculararrhythmiasduringACSGazmuriRJ,etal.Circulation.2007Nov20;116(21):2501-12

内皮细胞Ventriculararrhythm急诊PCI患者围手术期电风暴特点

周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；2009P＜0.05P＜0.05P＜0.05冠脉直径（mm）急诊PCI患者围手术期电风暴特点周滔，周胜华，刘洁妮，等.急诊PCI患者围手术期电风暴特点

周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；2009梗死相关血管直径、开通后血流TIMI分级以及再灌注心律失常为电风暴危险因素观察指标梗死相关血管直径PCI后血流TIMI分级再灌注心律失常回归系数b2.3811.2263.218标准回归系数4.5373.40612.680P值.023*.021*.000*急诊PCI患者围手术期电风暴特点周滔，周胜华，刘洁妮，等.ACS室性心律失常的治疗室性早搏

观察治疗:β受体阻滞剂频发多源

不推荐使用其他抗心律失常药物

(总死亡率)加速性室性自主心率AMI

前2天约20%患者出现常见于再灌注后治疗:

仅在血流动力学不稳定情况下阿托品或临时心房起搏WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.2009;53(17):1510-6

ACS室性心律失常的治疗室性早搏WilsonSR,SACS室性心律失常治疗非持续性室速

(NSVT)AMI前24h<24h:不增加死亡率;>24h:死亡率潜在诱因：低血钾治疗:纠正K+&Mg2+

不平衡（K+>4.5mmol/L&Mg2+>2.0mmol/L）WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.2009;53(17):1510-6室性心动过速

(VT)MI后48h内持续性VT：住院期间死亡率治疗:单形性VT:同步复律&多形性

VT：非同步复律需长期使用抗心律失常药物室颤:MI后早期约5%患者立即非同步电复律&β受体阻滞剂，胺碘酮等ACS室性心律失常治疗非持续性室速(NSVT)Wilso室上性心动过速窦性心动过速常见于AMI患者原因:交感活性增加,心肌耗氧增加等治疗:纠正潜在的病因持续存在:可能增加死亡率阵发性室上性心动过速

(PSVT)少见于AMI患者目标:降低心室率;恢复窦律治疗:

β受体阻滞剂&钙拮抗剂GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469室上性心动过速窦性心动过速GanzLI,etal.M心房颤动或扑动约占20%AMI患者且Af多于AF治疗目标:降低心室率，恢复窦律治疗:如果血流动力学不稳定应考虑复律β受体阻滞剂&钙拮抗剂&地高辛不必长期抗凝治疗加速性交界心律下壁心梗相对常见仅在出现低血压时进行治疗：心房超速起搏排除洋地黄毒副作用PatanèS,MarteF.IntJCardiol.2009Mar31.[Epubaheadofprint]

室上性心动过速心房颤动或扑动PatanèS,MarteF.Int缓慢性心律失常窦性心动过缓在AMI中常见，特别是右冠病变没有低血压或室性逸搏观察治疗:阿托品

0.3-0.6mgIV每

3-10min.,总量不超过

3mg.目标值:60bpm.顽固性心动过缓 临时起搏治疗GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469缓慢性心律失常窦性心动过缓在AMI中常见，特别是右冠病变GaI度房室阻滞NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

发生率:约占5~13%AMI患者,更常见于下壁心梗通常不需特殊治疗，可能迷走张力增高所致病因:地高辛作用其他减慢房室传导的药物β受体阻滞剂可能有一定帮助禁忌症:显著的I度房室阻滞(PR间期>0.24s)I度房室阻滞NarinC,OzkaraA,SoylII度房室阻滞莫氏I型(Wenckebach)发生率:下壁MI>前壁MI病变位于希氏束不需特殊治疗。症状性心动过缓例外莫氏II型发生率:<1%AMI患者下壁MI多于前壁MI病变位于希氏束以下治疗:临时起搏治疗不管是否有症状都需治疗，因为发展为完全房室阻滞可能性大NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

II度房室阻滞莫氏I型(Wenckebach)NarinCIII度房室阻滞发生率：约11~13%下壁MI患者死亡率:约

15%下壁MI合并右室MI时发生率更高通常发生在MI后12-24小时突然出现下壁和前壁MI导致完全房室阻滞的病理生理和处理均有不同治疗:临时起搏治疗可能会进展为心室停搏NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

III度房室阻滞发生率：约11~13%下壁MI患者NarAMI房室阻滞类型发生率危险程度前壁心梗下壁心梗

窦性心动过缓

40%

低

观察*观察*

I度房室阻滞

5~13%

低

观察

观察II度房室阻滞

莫氏I型

5~10%

高

有症状需治疗#

莫氏II型

1%

高

临时起搏III度房室阻滞

11~13%(下壁心梗)

5%（前壁心梗）

临时起搏有症状需治疗#*如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏#如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏。下壁迟发性房室阻滞，可考虑使用氨茶碱治疗AMI房室阻滞类型发生率室内传导紊乱在AMI患者，希浦氏系统的分支可能受到影响最常见:左前分支阻滞单一分支阻滞:无症状双分支阻滞或三支阻滞: 起搏治疗GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469室内传导紊乱在AMI患者，希浦氏系统的分支可能受到影响GanAMI室内传导阻滞GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469

类型发生率进展为完全房室阻滞处理左前分支阻滞

3~5%

低

观察左后分支阻滞

1~2%

低

观察左束支阻滞2~7%中等

观察*右束支阻滞

2~5%

中等

观察*

I度AVB+RBBB

中等

观察*

I度AVB+LBBB

中—高

考虑临时起搏*RBBB+LAHB1~6%高

临时起搏RBBB+LPHB0~1%高

临时起搏三分支阻滞

高

临时起搏交替性束支阻滞

高

临时起搏*目前尚不清楚是否还有更理想的治疗方法AMI室内传导阻滞GanzLI,etal.Mana强调β受体阻滞剂的应用降低25%AMI患者的死亡率和再梗死可能的机制抗心律失常作用：减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期抗缺血作用：降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量，延长舒张期，增加心肌灌注上调β肾上腺素能受体，减少心肌氧化负荷

抑制Ryanodine受体引起的钙超载抑制交感活性等Zipes,etal.ManagementofPatientsWithVentriculararrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath.JACC,2006;48:e247-347强调β受体阻滞剂的应用降低25%AMI患者的死亡率和再梗死Z决奈达隆:新III类抗心律失常药OC4H9OO(CH2)2NIIC2H5C2H5OC4H9OO(CH2)3NC4H9C4H9CH3SO2NHAmiodarone(MW=682)SR33589B/Dronedarone(MW=593)分子结构：不含碘原子，在N端增加了亚甲基，在苯吡呋喃一侧增加了甲磺酰基团。电生理特点：抑制缺血引起的心律失常，减慢心率，具有胺碘酮同样的抗交感神经活性特征。改变心室肌电生理特性和窦房结功能至少与胺碘酮相同。

QTc和动作电位时程有所延长，但远没有胺碘酮明显。决奈达隆:新III类抗心律失常药OC4H9OO(CH2)谢谢谢谢！谢谢谢谢！2451、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、2536、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。急冠脉综合征心律失常的药物治疗急性冠脉综合征心律失常的药物治疗中南大学湘雅二医院

周胜华急性冠脉综合征定义（ACS）Acutecoronarysyndrome冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致一系列临床综合征AMIUnstableanginaSuddendeathSTEMINSTEMI30%Coronaryheartdisease36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得26急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件急冠脉综合征心律失常的药物治疗课件ACS心律失常机制急性缺血缺氧自主神经影响代谢产物作用心腔壁张力改变再灌注损伤ArrhythmiasACS心律失常机制急性缺血缺氧自主神经影响代谢产物作用心腔壁ACS心律失常类型室性心律失常

室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等室上性心律失常

窦性心动过速、房颤/房扑、阵发性室上性心动过速、房颤/房扑加速性交界性心动过速等缓慢性心律失常&传导障碍

窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞等ACS心律失常类型室性心律失常内皮细胞VentriculararrhythmiasduringACSGazmuriRJ,etal.Circulation.2007Nov20;116(21):2501-12

内皮细胞Ventriculararrhythm急诊PCI患者围手术期电风暴特点

周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；2009P＜0.05P＜0.05P＜0.05冠脉直径（mm）急诊PCI患者围手术期电风暴特点周滔，周胜华，刘洁妮，等.急诊PCI患者围手术期电风暴特点

周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；2009梗死相关血管直径、开通后血流TIMI分级以及再灌注心律失常为电风暴危险因素观察指标梗死相关血管直径PCI后血流TIMI分级再灌注心律失常回归系数b2.3811.2263.218标准回归系数4.5373.40612.680P值.023*.021*.000*急诊PCI患者围手术期电风暴特点周滔，周胜华，刘洁妮，等.ACS室性心律失常的治疗室性早搏

观察治疗:β受体阻滞剂频发多源

不推荐使用其他抗心律失常药物

(总死亡率)加速性室性自主心率AMI

前2天约20%患者出现常见于再灌注后治疗:

仅在血流动力学不稳定情况下阿托品或临时心房起搏WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.2009;53(17):1510-6

ACS室性心律失常的治疗室性早搏WilsonSR,SACS室性心律失常治疗非持续性室速

(NSVT)AMI前24h<24h:不增加死亡率;>24h:死亡率潜在诱因：低血钾治疗:纠正K+&Mg2+

不平衡（K+>4.5mmol/L&Mg2+>2.0mmol/L）WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.2009;53(17):1510-6室性心动过速

(VT)MI后48h内持续性VT：住院期间死亡率治疗:单形性VT:同步复律&多形性

VT：非同步复律需长期使用抗心律失常药物室颤:MI后早期约5%患者立即非同步电复律&β受体阻滞剂，胺碘酮等ACS室性心律失常治疗非持续性室速(NSVT)Wilso室上性心动过速窦性心动过速常见于AMI患者原因:交感活性增加,心肌耗氧增加等治疗:纠正潜在的病因持续存在:可能增加死亡率阵发性室上性心动过速

(PSVT)少见于AMI患者目标:降低心室率;恢复窦律治疗:

β受体阻滞剂&钙拮抗剂GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469室上性心动过速窦性心动过速GanzLI,etal.M心房颤动或扑动约占20%AMI患者且Af多于AF治疗目标:降低心室率，恢复窦律治疗:如果血流动力学不稳定应考虑复律β受体阻滞剂&钙拮抗剂&地高辛不必长期抗凝治疗加速性交界心律下壁心梗相对常见仅在出现低血压时进行治疗：心房超速起搏排除洋地黄毒副作用PatanèS,MarteF.IntJCardiol.2009Mar31.[Epubaheadofprint]

室上性心动过速心房颤动或扑动PatanèS,MarteF.Int缓慢性心律失常窦性心动过缓在AMI中常见，特别是右冠病变没有低血压或室性逸搏观察治疗:阿托品

0.3-0.6mgIV每

3-10min.,总量不超过

3mg.目标值:60bpm.顽固性心动过缓 临时起搏治疗GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469缓慢性心律失常窦性心动过缓在AMI中常见，特别是右冠病变GaI度房室阻滞NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

发生率:约占5~13%AMI患者,更常见于下壁心梗通常不需特殊治疗，可能迷走张力增高所致病因:地高辛作用其他减慢房室传导的药物β受体阻滞剂可能有一定帮助禁忌症:显著的I度房室阻滞(PR间期>0.24s)I度房室阻滞NarinC,OzkaraA,SoylII度房室阻滞莫氏I型(Wenckebach)发生率:下壁MI>前壁MI病变位于希氏束不需特殊治疗。症状性心动过缓例外莫氏II型发生率:<1%AMI患者下壁MI多于前壁MI病变位于希氏束以下治疗:临时起搏治疗不管是否有症状都需治疗，因为发展为完全房室阻滞可能性大NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

II度房室阻滞莫氏I型(Wenckebach)NarinCIII度房室阻滞发生率：约11~13%下壁MI患者死亡率:约

15%下壁MI合并右室MI时发生率更高通常发生在MI后12-24小时突然出现下壁和前壁MI导致完全房室阻滞的病理生理和处理均有不同治疗:临时起搏治疗可能会进展为心室停搏NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

III度房室阻滞发生率：约11~13%下壁MI患者NarAMI房室阻滞类型发生率危险程度前壁心梗下壁心梗

窦性心动过缓

40%

低

观察*观察*

I度房室阻滞

5~13%

低

观察

观察II度房室阻滞

莫氏I型

5~10%

高

有症状需治疗#

莫氏II型

1%

高

临时起搏III度房室阻滞

11~13%(下壁心梗)

5%（前壁心梗）

临时起搏有症状需治疗#*如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏#如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏。下壁迟发性房室阻滞，可考虑使用氨茶碱治疗AMI房室阻滞类型发生率室内传导紊乱在AMI患者，希浦氏系统的分支可能受到影响最常见:左前分支阻滞单一分支阻滞:无症状双分支阻滞或三支阻滞: 起搏治疗GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469室内传导紊乱在AMI患者，希浦氏系统的分支可能受到影响GanAMI室内传导阻滞GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469

类型发生率进展为完全房室阻滞处理左前分支阻滞

3~5%

低

观察左后分支阻滞

1~2%

低

观察左束支阻滞2~7%中等

观察*右束支阻滞

2~5%

中等

观察*

I度AVB+RBBB

中等

观察*

I度AVB+LBBB

中—高

考虑临时起搏*RBB