脑科病例汇报

病例报告天津市海河医院脑系二科202023年10月第1页病史患者女性，63岁，主因头痛发热4日入院退休职工，既往体健，无烟酒嗜好，无毒物接触史及饲养家禽史，入院前1周台湾旅游史第2页病史患者于入院前4日浮现头痛，体现为双颞部、后枕部胀痛，伴发热，恶心、未呕吐，体温最高37.3℃，自以为“上感”，口服感冒药后无明显好转。于入院前1日就诊于本地医院，查头颅CT提示双侧基底节区腔隙性梗死，予改善循环治疗后患者症状无明显减轻，进一步行头MRI示未见新鲜梗死灶，鼻窦密度增高（阅片），予以甘露醇、醒脑静静点后，仍存剧烈头痛，现为求进一步治疗，以“头痛待查”收入我院。患者自发病以来，神清，精神差，食欲欠佳，二便无失禁。第3页查体生命体征：T37.2℃P76bpmR16bpmBp140/85mmHg专科查体：神清，精神可，言语流利，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接与间接对光反射敏捷，未及眼震，眼动可，伸舌居中，颈抵御颏下一横指，四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性，感觉及共济检查未见明显异常。全身检查未见明显异常。第4页辅助检查头颅CT提示双侧基底节区腔隙性梗死头MRI示未见新鲜梗死灶，鼻窦密度增高（阅片）血常规未见明显异常第5页初步诊断头痛待查

颅内感染？

鼻窦炎？

静脉窦血栓形成？

脑膜癌？陈旧性脑梗死第6页鉴别诊断颅内感染：定位诊断：头痛定位于颅内痛敏构造，颈抵御定位于广泛脑膜。

定性诊断：患者老年女性，急性起病，以头痛、发热为重要体现，脑膜刺激征阳性，结合影像学检查考虑此诊断。鼻窦炎：

患者头痛发热，结合患者影像学检查考虑此诊断。

第7页鉴别诊断静脉窦血栓形成：患者急性起病，伴发热及头痛，呈双颞部胀痛，结合患者头颅CT/MRI未见典型体现，此诊断也许性较小，予以进一步行头MRV检查。脑膜癌：患者老年女性，急性起病，头痛剧烈，脑膜刺激征阳性，不除外此诊断，予以进一步行血肿瘤系列及强化头颅MRI、脑脊液脱落细胞检查。蛛网膜下腔出血：患者急性起病，头痛剧烈，结合头颅CT此诊断不考虑。第8页治疗：头孢曲松4gQD静点阿昔洛韦0.5Q8h抗病毒兰索拉唑30mgQD抑酸对症止痛第9页完善检查：血常规：WBC8.24×10^9/LN7.1×10^9/LN86.2%CRP：75.1mg/L凝血系列：FIB5.08g/LD-Dimer998ng/ml肝功能：GGT61U/L直接胆红素4.6umol/L总蛋白59.5g/L电解质：K3.1mmol/L肾功能、血糖、血脂、心肌酶、心肌标志物、急诊四项、甲功、HCY、尿便常规未见明显异常隐球菌抗原、抗结核抗体、T-SPOT、PCT阴性第10页腰椎穿刺（入院当天）初压：130mmH2O脑脊液常规：总细胞1800×10^6/LWBC300×10^6/L脑脊液生化正常革兰染色、抗酸染色、墨汁染色、猪囊虫实验阴性结核菌培养待回报第11页调节治疗第1次腰穿及血化验回报后：加用甘露醇125mlq8h静点加用硫普罗宁口服、谷胱甘肽静点保肝氯化钾口服补钾营养支持第12页治疗通过：患者入院后第二日体温最高升至38.2℃，头痛减轻，予以物理降温后好转患者入院后第三日头痛明显减轻，体温维持于36.4-37.2℃,查体颈软，无抵御，抗生素评价有效，予以继续应用第13页治疗通过入院第4日，复查腰椎穿刺：初压：210mmH2O脑脊液常规：总细胞1020×10^6/LWBC4×10^6/L脑脊液生化正常革兰染色、抗酸染色、墨汁染色阴性第14页治疗通过入院第5日，患者头痛明显减轻，无发热。头MRA：右侧大脑前动脉水平段管腔轻-中度狭窄，双侧大脑前动脉升段共干，双侧大脑中动脉分支局部管腔轻度狭窄，双侧大脑后动脉未见清晰显示。脑脊液猪囊虫实验、一般菌培养、真菌培养、脑脊液结核菌DNA检测、脑脊液脱落细胞学检查、脑脊液病毒系列抗体、脑脊液寡克隆带均阴性。患者症状明显好转，结合化验及检查暂不考虑结核性、真菌性、化脓性脑膜炎、考虑患者病毒性脑膜炎诊断。免疫全项、ANA、肿瘤全项、血寡克隆带阴性不支持免疫有关、中枢系统脱髓鞘疾病及副肿瘤综合征诊断。第15页治疗通过入院第6日患者浮现复视，右视时明显，眼科会诊考虑麻痹性斜视、睑板腺功能障碍，眼压及眼底检查正常，考虑与其颅压增高有关，予以加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg入壶QD减轻颅压。并加用甲钴胺营养神经。通过治疗患者诉复视较前好转。第16页治疗通过入院11日晨起患者再次浮现双颞部疼痛，无恶心、呕吐，MRV提示：左侧横窦、乙状窦、颈内静脉较右侧细。左侧横窦局部管腔狭窄，不除外局部血栓形成，所示双侧颈内静脉局部显影浅淡。考虑静脉窦血栓形成也许性较小，静脉窦异常但已存远端代偿并未浮现典型临床及继发影像学变化，且目前治疗有效。考虑静脉窦异常慢性病程也许性大。予以加用低分子肝素0.4Q12hIH，并调节甘露醇为125mlQ6h加强脱水降颅压。第17页头MRV：远端狭窄局部管腔狭窄第18页治疗通过入院第12日，患者未再头痛，体温正常，复视减轻。强化头颅MRI提示右侧颞顶叶交界区局部颅骨下方异常信号，考虑脑膜瘤，无手术指征，拟定期复查。不考虑脑膜转移癌诊断。入院第13日患者配合五官科会诊：考虑鼻窦囊肿，进一步行鼻窦CT+三维重建。患者目前症状好转，考虑颅内感染，病毒性脑膜炎。患者存鼻窦囊肿，不除外积脓、破溃也许，予以继续抗炎、抗病毒疗程延长。第19页强化头颅MRI脑膜瘤鼻窦内异常信号第20页鼻窦CT第21页治疗通过患者入院16日鼻窦CT+三维重建：考虑后组副鼻窦炎、不除外颅底侵犯。考虑患者复视不除外视交叉受累也许。建议手术治疗。患者回绝复查腰穿。患者于入院18日转外院五官科手术治疗，出院。第22页出院诊断病毒性脑膜炎左侧横窦、乙状窦管腔局部狭窄鼻窦炎鼻窦囊肿右侧大脑前、双侧大脑中动脉局部管腔狭窄麻痹性斜视右侧睑板腺功能障碍脑膜瘤电解质紊乱低蛋白血症肝功能异常陈旧性腔隙性脑梗死第23页追踪患者耳鼻喉科术后高热39.9，复查腰穿正常鼻窦囊肿积液术后培养提示葡萄球菌第24页感谢专家点评及指引！