COPD合并糖尿病患者的药学监护课件

慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护1慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护1主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护2主要内容COPD及其合并症2主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护3主要内容COPD及其合并症3慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。GOLD2014年1月的更新报告（

）4慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种常见的以持续气流COPD的评估评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。5COPD的评估评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限66CAT7CAT7mMRC中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-4788mMRC中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):4769910101111肺功能、急性加重中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-47812肺功能、急性加重中华结核和呼吸杂志.2013,36(6)建议问诊的内容(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?(2)是否检测过肺功能，结果如何?(3)去年是否因为急性加重住过院?通过上述3个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症。中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-47813建议问诊的内容(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?中华结核综合评估（中国专家共识）中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-47814综合评估（中国专家共识）中华结核和呼吸杂志.2013,3COPD患者的并发症COPD患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响因此，对于COPD患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。15COPD患者的并发症COPD患者常存在并发症，包括心血管COPD的合并症和并发症合并症（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病并发症（complications）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞16COPD的合并症和并发症合并症（comorbidities）肺癌、心血管疾病等合并症

是COPD的常见死因

WiseetalPATS2006COPD的实际死亡原因

（由临床终点委员会判定的死亡总体原因）17肺癌、心血管疾病等合并症

是COPD的常见死因COPD的实际合并症对于COPD预后的影响合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中对疾病的严重程度和生活质量有影响对死亡率和住院率有独立的影响GOLD201118合并症对于COPD预后的影响合并症可发生于轻、中、重度气流受5年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基线时年龄>45岁的20,296例个体的分析肺功能损害及合并症

与COPD患者死亡风险密切相关EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.无合并症1项合并症2项合并症3项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比195年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(GOLD2011中COPD定义COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。GOLD2011首次在COPD定义中提及合并症20GOLD2011中COPD定义COPD是一种可预防和治疗的将合并症纳入COPD评估体系症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数；气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准；评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%预计值提示风险增加合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗GOLD201121将合并症纳入COPD评估体系症状评估：采用COPD评估测试（COPD合并症和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1βTNF-α：肿瘤抑制因子α共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？共同的易感基因？22COPD合并症和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力GOLD2011–如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访主要合并症，最常见，最重要主要合并症诊断不足健康状态和预后差COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因COPD

合并症常见，不容忽视23GOLD2011–如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访COPD合并症处理：总体原则合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案

GOLD201124COPD合并症处理：总体原则合并症存在严重影响COPD疾病进COPD治疗药物对合并症影响COPD合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测：能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生风险25COPD治疗药物对合并症影响COPD合并症的发生与全身炎症密主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护26主要内容COPD及其合并症26COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响27COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响27COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响28COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响28COPD可能是糖尿病的危险因素1988～1996年间，共有103614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的肺气肿、慢性支气管炎、哮喘和糖尿病信息。共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊；与无COPD者相比，COPD患者发生2型糖尿病的可能性明显较高，多变量相对危险性为1.8。相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高，多变量相对危险性为1.0。护士健康研究（NHS）29COPD可能是糖尿病的危险因素1988～1996年间，共有130303131EurRespirJ2008;32:962–96932EurRespirJ2008;32:962–969COPD合并症和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1βTNF-α：肿瘤抑制因子α共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？共同的易感基因？33COPD合并症和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度COPD患者也不例外)，其具体机制尚不清楚，不能用应用大剂量激素解释。可能机制为TNF-α和IL-6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加COPD患者患2型糖尿病的风险。34COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度COPD患者也不例35353636对于COPD患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。在急性加重高风险的患者，推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂。COPD急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。37对于COPD患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。3838AECOPD糖皮质激素的疗程2013更新版指南中提到，急性加重时推荐使用泼尼松30～40mg/d，疗程为10～14天（D级证据）2014更新版指南中修改为泼尼松40mg/d，疗程为5天（B级证据）39AECOPD糖皮质激素的疗程2013更新版指南中提到，急性404041414242434344444545短程激素治疗方案的主要优势显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖、体重增加、血压升高和失眠等。短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生，如糖尿病、骨质疏松、骨折、肾上腺抑制和眼科并发症等。46短程激素治疗方案的主要优势显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响47COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响474848糖尿病对COPD患者肺功能的影响49糖尿病对COPD患者肺功能的影响49COPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下降对COPD合并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明，可能与糖尿病的慢性微血管病变有关。其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变，造成肺微血管通透性增加。50COPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下糖尿病对肺部的影响试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。PeterDalquen.Respiration1999;66:1251糖尿病对肺部的影响试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。P糖尿病对COPD感染的影响糖尿病常见感染性并发症糖尿病足呼吸系统感染泌尿系统感染胆囊炎胆石症皮肤及软组织感染牙周病恶性外耳炎52糖尿病对COPD感染的影响糖尿病常见感染性并发症525353糖尿病患者并发呼吸系统感染防治每年对糖尿病患者进行1～2次胸部X线检查，有助于早期防治呼吸系统感染老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克。预防为主，出现疑似症状者应立即拍胸片、做痰涂片和培养，进行抗菌治疗。54糖尿病患者并发呼吸系统感染防治54资料55资料55糖尿病对COPD的影响患者住院天数（均数±标准差）COPD8.53±1.9COPD＋糖尿病10.76±2.7COPD＋胰岛素依赖性糖尿病15.63±3.62COPD＋非胰岛素依赖性糖尿病7.69±2.6*P<0.001合并糖尿病的COPD患者住院期更长56糖尿病对COPD的影响患者住院天数（均数±标准差）COPD8糖尿病对COPD的影响细菌COPD－糖尿病COPD＋糖尿病COPD＋胰岛素依赖性糖尿病COPD－非胰岛素依赖性糖尿病革兰氏阳性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革兰氏阴性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)无细菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P<0.001合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高57糖尿病对COPD的影响细菌COPDCOPDCOPD＋胰岛素依研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组(P＜0.05)，并且通过2组比较，研究组出现呼吸衰竭等并发症多，医疗费用高，住院天数更长，死亡率更高。糖尿病患病时间久的、并发症多的、血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染；58研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组(P＜0.05)肺功能下降与糖尿病相关59肺功能下降与糖尿病相关59呼吸道感染对COPD的作用1.细菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因2.COPD稳定期时，病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎症並使其持续60呼吸道感染对COPD的作用1.细菌和病毒感染是COPD急性加诱因细菌影响COPD气道炎症气道炎症加重支气管收缩，水肿，粘液

全身炎症病毒污染物

呼气气流受限动态过度充气急性加重症状心血管合并症引起AECOPD的原因和影响61诱因细菌影响COPD气道炎症气道炎症加重支气管收缩，水肿，粘病毒和细菌是AECOPD的主要原因80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差心律失常心衰62病毒和细菌是AECOPD的主要原因80%20%细菌病细菌在AECOPD中的作用细菌63细菌在AECOPD中的作用细菌63病毒在急性加重的作用RANTES:T细胞表达和分泌的活化因子病毒嗜酸细胞募集

64病毒在急性加重的作用RANTES:T细胞表达和分泌的活化因子巨噬细胞TNF-αIL-8LTB4细菌

病毒污染上皮细胞氧化应激中性白细胞气道炎症反应进一步放大AECOPD时炎症细胞-炎症介质-氧化应激65巨噬细胞TNF-αIL-8LTB4细菌病毒HurstJRetal.NEnglJMed2010;363:1128-1138ECLIPSE(EvaluationofCOPDLongitudinallytoIdentifyPredictiveSurrogateEndpointsstudy)数据

气流阻塞严重程度和急性加重频率及严重度66HurstJRetal.NEnglJMed2慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)气道上皮受损纤毛运动减退黏液分泌增多宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环下呼吸道病原体的定植67慢性细菌定植慢性炎症气道上皮受损宿主防御机制受损:急性或慢性定植对炎症的影响68定植对炎症的影响68定植对炎症的影响阿奇霉素，250mgorally,oranidentical-appearingplacebo,oncedaily69定植对炎症的影响阿奇霉素，250mgorally,or7070AmongselectedsubjectswithCOPD,azithromycintakendailyfor1year,whenaddedtousualtreatment,decreasedthefrequencyofexacerbationsandimprovedqualityoflifebutcausedhearingdecrementsinasmallpercentageofsubjects.Althoughthisinterventioncouldchangemicrobialresistancepatterns,theeffectofthischangeisnotknown.71AmongselectedsubjectswithC主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护72主要内容COPD及其合并症72合并代谢综合征和糖尿病处理原则COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，可能对预后有影响一、COPD合并糖尿病的治疗：应该按常规指南进行。然而，不主张强调控制体重指数低于21kg/m2。二、糖尿病合并COPD的治疗：COPD的治疗也无需改变GOLD201173合并代谢综合征和糖尿病处理原则COPD患者合并代谢综合征和糖COPD合并感染处理原则COPD患者容易有重症感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治疗：按感染的常规治疗，除了需要考虑大环内酯类抗生素可增加茶碱血浓度外。反复应用抗生素治疗可增加耐药菌株的风险，进一步增加更严重感染风险二、感染患者合并COPD的治疗：COPD的治疗不需要改变如果反复发生肺炎患者担心吸入糖皮质激素相关时，则建议暂停吸入糖皮质激素，以便观察是否有关。GOLD201174COPD合并感染处理原则COPD患者容易有重症感染（尤其是呼临床处理AECOPD合并糖尿病的血糖控制肺功能及血气分析监测药物治疗75临床处理75规范控制血糖的重要性76规范控制血糖的重要性76方法：治疗组停用口服降糖药物，全部改用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70／30)皮下注射，一天两次。监测空腹和三餐后2h末梢血糖，根据血糖调整胰岛素用量，血糖控制目标值为空腹血糖<7mmol／L，餐后2h血糖<9mmol／L。对照组仍继续服用入院前的降糖药物，监测空腹和三餐后2h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2h血糖均<11．1mmol／L，若血糖高于11．1mmol／L则加大原药物剂量或增加其他不同降糖机制的口服降糖药物。两组患者均给予饮食控制以及抗感染、化痰、平喘解痉、吸氧等对症治疗，治疗疗程为14天。观察治疗前后两组患者血清CRP、WBC总数、ESR变化，肺功能变化，临床疗效和住院天数。77方法：777878药学监护患者的认知包括疾病的身份(疾病的名称以及常见症状)、病因、病程、治疗及预后5个方面药物的重整关注降糖药及影响血糖的药物、抗感染药物治疗的评价COPD疗效及血糖和其他合并症的控制用药的监测疗效、安全性、依从性出院与随访出院教育、院外随访79药学监护患者的认知79病例患者，男，78岁，患者近20余年来反复咳嗽、咳痰，时有胸闷、气喘，常于受凉后发作，每年病程均大于3个月，曾多次在当地诊治，诊断为“慢支并感染”，经抗炎、平喘、化痰等治疗后可缓解。1月前受凉后再发咳嗽、咳大量白黏痰，质稠，不易咳出，伴畏寒、发热，在当地医院诊断为：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭”，给予抗感染、平喘、化痰等治疗2周，效果欠佳，查动脉血气：pH7.10，PCO2>127mmHg，PO250mmHg。考虑肺性脑病，故转来我院。80病例患者，男，78岁，患者近20余年来反复咳嗽、咳痰，时有胸发现血压升高10余年，最高达180／80mmHg，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血压，血压控制尚可，有糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5qd”控制血糖，血糖控制水平不详。入院查体：神志昏迷，体温37.9℃，呼吸30次/分。辅查：生化示：肌酐值135μmol/L，血常规示：白细胞13．94×109／L，中性粒细胞百分比88.8%。人院诊断：(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(2)Ⅱ型呼吸衰竭；(3)肺性脑病。81发现血压升高10余年，最高达180／80mmHg，平素服药物治疗82药物治疗82药学监护认知评估用药重整治疗评价用药监测出院教育83药学监护认知评估83总结COPD合并糖尿病或高糖血症常见，对死亡率和住院率有独立的影响应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案药学监护应加强患者教育和对血糖的监测与控制的重视，有效控制血糖，可减少相关并发症，有利于COPD的总体疗效和患者生活质量84总结COPD合并糖尿病或高糖血症常见，对死亡率和住院率有谢谢聆听，请多指正！85谢谢聆听，85慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护86慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护1主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护87主要内容COPD及其合并症2主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护88主要内容COPD及其合并症3慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。GOLD2014年1月的更新报告（

）89慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种常见的以持续气流COPD的评估评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。90COPD的评估评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限916CAT92CAT7mMRC中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-47893mMRC中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):47694995109611肺功能、急性加重中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-47897肺功能、急性加重中华结核和呼吸杂志.2013,36(6)建议问诊的内容(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?(2)是否检测过肺功能，结果如何?(3)去年是否因为急性加重住过院?通过上述3个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症。中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-47898建议问诊的内容(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?中华结核综合评估（中国专家共识）中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-47899综合评估（中国专家共识）中华结核和呼吸杂志.2013,3COPD患者的并发症COPD患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响因此，对于COPD患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。100COPD患者的并发症COPD患者常存在并发症，包括心血管COPD的合并症和并发症合并症（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病并发症（complications）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞101COPD的合并症和并发症合并症（comorbidities）肺癌、心血管疾病等合并症

是COPD的常见死因

WiseetalPATS2006COPD的实际死亡原因

（由临床终点委员会判定的死亡总体原因）102肺癌、心血管疾病等合并症

是COPD的常见死因COPD的实际合并症对于COPD预后的影响合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中对疾病的严重程度和生活质量有影响对死亡率和住院率有独立的影响GOLD2011103合并症对于COPD预后的影响合并症可发生于轻、中、重度气流受5年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基线时年龄>45岁的20,296例个体的分析肺功能损害及合并症

与COPD患者死亡风险密切相关EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.无合并症1项合并症2项合并症3项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比1045年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(GOLD2011中COPD定义COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。GOLD2011首次在COPD定义中提及合并症105GOLD2011中COPD定义COPD是一种可预防和治疗的将合并症纳入COPD评估体系症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数；气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准；评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%预计值提示风险增加合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗GOLD2011106将合并症纳入COPD评估体系症状评估：采用COPD评估测试（COPD合并症和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1βTNF-α：肿瘤抑制因子α共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？共同的易感基因？107COPD合并症和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力GOLD2011–如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访主要合并症，最常见，最重要主要合并症诊断不足健康状态和预后差COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因COPD

合并症常见，不容忽视108GOLD2011–如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访COPD合并症处理：总体原则合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案

GOLD2011109COPD合并症处理：总体原则合并症存在严重影响COPD疾病进COPD治疗药物对合并症影响COPD合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测：能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生风险110COPD治疗药物对合并症影响COPD合并症的发生与全身炎症密主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护111主要内容COPD及其合并症26COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响112COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响27COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响113COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响28COPD可能是糖尿病的危险因素1988～1996年间，共有103614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的肺气肿、慢性支气管炎、哮喘和糖尿病信息。共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊；与无COPD者相比，COPD患者发生2型糖尿病的可能性明显较高，多变量相对危险性为1.8。相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高，多变量相对危险性为1.0。护士健康研究（NHS）114COPD可能是糖尿病的危险因素1988～1996年间，共有11153011631EurRespirJ2008;32:962–969117EurRespirJ2008;32:962–969COPD合并症和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1βTNF-α：肿瘤抑制因子α共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？共同的易感基因？118COPD合并症和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度COPD患者也不例外)，其具体机制尚不清楚，不能用应用大剂量激素解释。可能机制为TNF-α和IL-6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加COPD患者患2型糖尿病的风险。119COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度COPD患者也不例1203512136对于COPD患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。在急性加重高风险的患者，推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂。COPD急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。122对于COPD患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。12338AECOPD糖皮质激素的疗程2013更新版指南中提到，急性加重时推荐使用泼尼松30～40mg/d，疗程为10～14天（D级证据）2014更新版指南中修改为泼尼松40mg/d，疗程为5天（B级证据）124AECOPD糖皮质激素的疗程2013更新版指南中提到，急性125401264112742128431294413045短程激素治疗方案的主要优势显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖、体重增加、血压升高和失眠等。短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生，如糖尿病、骨质疏松、骨折、肾上腺抑制和眼科并发症等。131短程激素治疗方案的主要优势显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响132COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响4713348糖尿病对COPD患者肺功能的影响134糖尿病对COPD患者肺功能的影响49COPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下降对COPD合并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明，可能与糖尿病的慢性微血管病变有关。其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变，造成肺微血管通透性增加。135COPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下糖尿病对肺部的影响试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。PeterDalquen.Respiration1999;66:12136糖尿病对肺部的影响试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。P糖尿病对COPD感染的影响糖尿病常见感染性并发症糖尿病足呼吸系统感染泌尿系统感染胆囊炎胆石症皮肤及软组织感染牙周病恶性外耳炎137糖尿病对COPD感染的影响糖尿病常见感染性并发症5213853糖尿病患者并发呼吸系统感染防治每年对糖尿病患者进行1～2次胸部X线检查，有助于早期防治呼吸系统感染老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克。预防为主，出现疑似症状者应立即拍胸片、做痰涂片和培养，进行抗菌治疗。139糖尿病患者并发呼吸系统感染防治54资料140资料55糖尿病对COPD的影响患者住院天数（均数±标准差）COPD8.53±1.9COPD＋糖尿病10.76±2.7COPD＋胰岛素依赖性糖尿病15.63±3.62COPD＋非胰岛素依赖性糖尿病7.69±2.6*P<0.001合并糖尿病的COPD患者住院期更长141糖尿病对COPD的影响患者住院天数（均数±标准差）COPD8糖尿病对COPD的影响细菌COPD－糖尿病COPD＋糖尿病COPD＋胰岛素依赖性糖尿病COPD－非胰岛素依赖性糖尿病革兰氏阳性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革兰氏阴性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)无细菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P<0.001合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高142糖尿病对COPD的影响细菌COPDCOPDCOPD＋胰岛素依研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组(P＜0.05)，并且通过2组比较，研究组出现呼吸衰竭等并发症多，医疗费用高，住院天数更长，死亡率更高。糖尿病患病时间久的、并发症多的、血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染；143研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组(P＜0.05)肺功能下降与糖尿病相关144肺功能下降与糖尿病相关59呼吸道感染对COPD的作用1.细菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因2.COPD稳定期时，病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎症並使其持续145呼吸道感染对COPD的作用1.细菌和病毒感染是COPD急性加诱因细菌影响COPD气道炎症气道炎症加重支气管收缩，水肿，粘液

全身炎症病毒污染物

呼气气流受限动态过度充气急性加重症状心血管合并症引起AECOPD的原因和影响146诱因细菌影响COPD气道炎症气道炎症加重支气管收缩，水肿，粘病毒和细菌是AECOPD的主要原因80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差心律失常心衰147病毒和细菌是AECOPD的主要原因80%20%细菌病细菌在AECOPD中的作用细菌148细菌在AECOPD中的作用细菌63病毒在急性加重的作用RANTES:T细胞表达和分泌的活化因子病毒嗜酸细胞募集

149病毒在急性加重的作用RANTES:T细胞表达和分泌的活化因子巨噬细胞TNF-αIL-8LTB4细菌

病毒污染上皮细胞氧化应激中性白细胞气道炎症反应进一步放大AECOPD时炎症细胞-炎症介质-氧化应激150巨噬细胞TNF-αIL-8LTB4细菌病毒HurstJRetal.NEnglJMed2010;363:1128-1138ECLIPSE(EvaluationofCOPDLongitudinallytoIdentifyPredictiveSurrogateEndpointsstudy)数据

气流阻塞严重程度和急性加重频率及严重度151HurstJRetal.NEnglJMed2慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)气道上皮受损纤毛运动减退黏液分泌增多宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环下呼吸道病原体的定植152慢性细菌定植慢性炎症气道上皮受损宿主防御机制受损:急性或慢性定植对炎症的影响153定植对炎症的影响68定植对炎症的影响阿奇霉素，250mgorally,oranidentical-appearingplacebo,oncedaily154定植对炎症的影响阿奇霉素，250mgorally,or15570AmongselectedsubjectswithCOPD,azithromycintakendailyfor1year,whenaddedtousualtreatment,decreasedthefrequencyofexacerbationsandimprovedqualityoflifebutcausedhearingdecrementsinasmallpercentageofsubjects.Althoughthisinterventioncouldchangemicrobialresistancepatterns,theeffectofthischangeisnotknown.156Amo