肾实质性高血压的临床用药及注意事项(同名893)课件

慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项北京大学第一医院肾内科章友康2012.8.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注1慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性GN，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。一般规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入ESRD时，80％~90％患者有高血压。发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比,而且其危害性也大：①眼底病变更重，更易进展为恶性高血压;②心、脑血管合并症更多;③加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念概念：由各种2慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因果，形成恶性循环。

肾实质性高血压必须积极治疗！

慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系必需3慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病G4慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展KI,2000:57:S44慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展KI,205慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者

心血管事件发生正常血压的CKD患者合并高血压的CKD患者心血管事件发生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者

心6慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注7慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理

水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加。血管活性物质失衡RAAS激活、交感神经活性、前列腺素/缓激肽活性、内源性洋地黄样因子（Na/K-ATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理

水钠潴8慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间）肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注9慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则

1.治疗目的阻止、延缓或改善靶器官受损程度肾脏病进展、肾功能恶化左心室肥厚动脉粥样硬化减少心血管并发症的发生率和死亡率慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则1020021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗

JNC7《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》原发性高血压：BP<140/90mmHg慢性肾脏病或糖尿病：BP<130/80mmHg

JAMA2003；289（19)MDRD《The

ModificationofDietinRenalDiseasestudy》慢性肾脏病蛋白尿<1.0g/d的，BP<130/80mmHg蛋白尿>1.0g/d的慢性肾脏病，BP<125/75mmH

AnnInternMed1995;123:754ADA(美国糖尿病协会)

糖尿病BP<130/80mmHg

DiabetesCare2006;29:S1*但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人)肾实质性高血压的临床药物治疗原则

2.降压目标20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗JNC71120021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则

3.开始治疗时间

2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.评价亚临床器官损伤的指标肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥22mg/gCr，女性≥31mg/gCr）已成为评估靶器官损害的基本项目之一20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的1220021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的1320021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项

一、一般治疗低钠饮食（<3g/d）控制或清除其它危险因素控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状态根除不良习惯吸烟、酗酒适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的14慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项二.药物治疗与分类利尿剂、ACEI、ARB、钙离子拮抗剂、阻滞剂1受体阻滞剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和15慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，氯噻酮等袢利尿剂：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)，托拉塞米(伊迈格)，依他尼酸(利尿酸)等保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利等其它：磺胺类利尿剂(吲哒帕胺-寿比山)，磺胺的衍生物(乙酰唑胺)等慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，16慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证降压作用的主要机理：降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。适应证：

降压—平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中度高血压。

—能增强其他降压药物的疗效。

水钠潴留、体液容积扩张

充血性心力衰竭慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证降压作用的主要17慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾糖耐量下降(多发生于较大剂量时)胰岛素敏感性下降(多发生于较大剂量时)血清胆固醇升高(多发生于较大剂量时)高尿酸血症(多发生于较大剂量时)乏力、尿量增多慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用长期使用非保钾利尿剂可18慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点可单独使用或与其它降压药物合用作用缓和，2-3周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。GFR<30ml/min噻嗪类无效。GFR严重下降，袢利尿剂疗效↓其大剂量可加重耳毒性和氨基糖甙类的毒性。在大剂量袢利尿剂应用时，特别是血容量↓时，ACEI或ARB可导致ARF，应慎用。保钾利尿剂，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者应慎用。推荐小剂量，以氢氯噻嗪为例，≤25mg/d。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点可单独使用或与其它降19慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗RAAS阻滞剂

(ACEI、ARB和其它)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗RAAS阻滞剂

(ACEI、AR20慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(1)ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)巯基类卡托普利(captopril)羧基类依那普利(enalapril)苯那普利（洛汀新,benazepril）西那普利（一平苏,cilazapril）达爽（咪达普利,imidapril）雷米普利（瑞泰,ramipril）磷化氢酸类福辛普利（蒙诺,fosinopril）雅施达（培哚普利,parindopril）慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(1)ACEI(血管紧张素转21慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(2)ARB(AT1受体阻滞剂)

氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安愽维)替米沙坦(美卡素)坎地沙坦(必洛斯)奧美沙坦(傲坦)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(2)ARB(AT1受体阻滞22分类(3)其它两类RAAS阻断剂:肾素抑制剂：阿利吉仑(aliskiren)07年欧美上市，初步覌察降压效果强，作用持久(24h持续降压)；与ACEI、ARB、CCB或利尿剂合用均能增强降压疗效。现有报道阿利吉仑能减少尿蛋白和减轻肾脏炎症。全面评价正在进行之中。醛固酮受体拮抗剂：临床覌察有明显降压，还能减少CKD(包括2型糖尿病肾病)患者尿蛋白排泄，特别与依那普利合用时更为显著。①非特异性醛固酮受体拮抗剂：螺内酯(spirolactone).①因与醛固酮结构相似，为醛固酮的竞争性抑制剂;②产生的孕激素和抗雄性激素副作用。②选择性醛固酮受体拮抗剂：依普利酮(eplerenone).能减轻心肌纤维化、肥厚和血管炎症反应，降低左心室功能不全的死亡率，具有降低尿蛋白和保护肾脏功能，降低性激素相关副作用(男性乳腺发育或乳腺癌发生率↓↓)。分类(3)其它两类RAAS阻断剂:23慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用

ACEI:抑制ACE，血管紧张素II产生减少，抑制激肽酶，缓激肽降解减少，达到降低血压的目的。 ARB:主要通过阻滞组织的血管紧张受体II亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作用。抑制血管平滑肌细胞增殖与肥厚，逆转左心室肥厚，改善大动脉顺应性具有靶器官保护作用。通过血流动力学效应(降低全身血压、扩张出球小动脉，从而降低肾小球“三高”)和非血液动力学效应(减少ECM合成、改善GBM选择通透性和保护足细胞)，故能降低高血压、可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。适用于有靶器官损害或有并发症的高血压。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用

ACEI:抑制ACE，24慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗2520021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗26慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用持续性干咳（10-20%）ARF高血钾血管性水肿慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用持续性干咳（10-2027慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-1不依赖降低血压的靶器官保护作用，降低球内压、延缓肾衰竭进展、减少尿蛋白、逆转左心室肥厚、减轻病人口渴等是其主要优点。对各种高血压都有降压作用。对有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病和糖尿病肾病合并症更为适宜。但妊娠、(哺乳?)和高血钾禁用。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-1不依赖降低血压的28慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-2单侧肾动脉狭窄高肾素者，可选用ACEI或ARB，从小量开始，逐渐加量，避免血压下降过快引起血肌酐增高。双侧肾动脉狭窄者禁用。使用强力袢利尿剂者、血容量减少，RAAS呈激活状态者，应慎用ACEI或ARB，避免ARF。ACEI主要通过肾清除，除福辛普利外、大多数制剂主要通过肾脏清除，故绝大多数制剂需要根据肾功能调整剂量。GFR30ml/min者应慎用或密切观察下使用。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-2单侧肾动脉狭窄高29慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-3苯那普利和福辛普利蛋白结合率（>95%），透析后不用补充。关于ARB：与ACEI作用类似，但无抑制激肽酶的作用，无干咳副作用。ARB均为肝脏排泄，蛋白结合率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充药物。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-3苯那普利和福辛普3020021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗

服用ACEI或ARB的注意事项

1.服用ACEI或ARB期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两月，宜1—2周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时间2.孕妇及(哺乳妇女?)禁用ACEI或ARB，以免影响胎儿及婴儿的生长发育3.ACEI或ARB与细胞生成素（EPO）并用，有可能影响EPO疗效；非固醇类抗炎药与ACEI或ARB并用，可能影响ACEI或ARB降压疗效，并导致SCr异常升高20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗

服用ACEI31慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗钙离子拮抗剂(CCB)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗钙离子拮抗剂(CCB)32分类二氢吡啶类硝苯地平，硝苯地平控释片,非洛地平缓释剂，氨氯地平(长效)，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地平(薄膜衣片)等非二氢吡啶类维拉帕米(异博定)缓释片硫氮唑酮(地尔硫䓬)缓释片分类二氢吡啶类3320021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离子经电压依赖性L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅度均较强。非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于缺血性心脏病疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治疗禁忌证。对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制血压能力较好。对老年单纯性SBP↑疗效较好。20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证34慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，还可以引起反射性交感活性增强，心跳加快，增加心脏缺血危险，多见于短作用制剂。缓释、控释、长效制剂的上述副作用可减少。非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭、传导阻滞或窦房结功能低下病人慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用二氢吡啶类血管扩张后引35慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种、尤其中重度高血压,老年人收缩期高血压。CCB均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭和透析病人不用调整剂量。短作用CCB对减少尿蛋白和延缓肾功能进展效果较差，甚至相反作用。长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的减少尿蛋白和延缓肾功能进展的作用。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点二氢吡啶类作用迅速稳36慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗37慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗阻滞剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗阻滞剂38慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗常用制剂心脏选择性的1受体阻滞剂*--阿替洛尔(氨酰心安):选择性的1阻滞剂美托洛尔(倍他乐克):选择性的1阻滞剂比索洛尔**(康可，博苏)：强度β1：β2为100:1卡维洛尔(达利全，金络):强度β：α1为10:1盐酸阿罗洛尔（阿尔马尔）：强度β:α1为8：1拉贝洛尔（柳胺苄心安）：强度β：α1为4-16：1*虽为选择性阻滞

β1受体，但选择毕竟相对的，大剂量的选择性阻滞剂仍可阻滞受体，故支气管哮喘(系指有支气管痉挛)是所有阻滞剂的禁忌症。**有人把比索洛尔归类

β1

于阻滞剂※临床上治疗高血压宜使用选择性β1阻滞剂或者兼有α受体阻滞剂作用的β阻滞剂，使用能有效减慢心率的相对较高剂量。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗常用制剂心脏选择性的1受体阻滞39慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用阻断1受体，心跳减慢、CO减少、抑制RAAS系统，使血压下降以及血流动力学自动调节机制适用于不同严重程度高血压，尤其是心跳快的中青年患者、或合并缺血性心脏病的高血压患者。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用阻断1受体，心跳减慢、40慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。可引起血脂升高、末梢循环障碍、加重支气管痉挛、乏力。虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，使用时应加以注意。主要不良反应心动过缓、乏力、四肢发冷，增加气道阻力。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用对心肌收缩力、房室传导41慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点ESRD合并缺血性心脏病者首选拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房结综合征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下受体阻滞剂更不宜与非二氢吡啶类合用水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根据肾功能调整剂量、透析后补充。脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物经肾排泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点ESRD合并缺血性心42慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗受体阻断剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗受体阻断剂43慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗制剂非选择性(α1/α2)受体阻滞剂酚妥拉明(phetolamine，Regitine)妥拉唑啉（Tolazoline）选择性1受体阻滞剂哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗制剂非选择性(α1/α2)受体阻44慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证阻断突触后1受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，扩张容量血管和阻力血管，减轻心脏前后负荷，达到降低血压的目的。适用于不同程度的原发性高血压和肾性高血压老年男性前列腺肥大患者慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证阻断突触后1受45慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用体位性低血压反射性心动过速慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用体位性低血压46慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点对血脂代谢有利降低TG、T-CHOL提高HDL不影响糖代谢、不影响肾脏血流和GFR长期使用可产生耐药性特别注意首次使用引起体位性低血压主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量蛋白结合率高（>90%），透析后无需补充。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点对血脂代谢有利47慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗降压药物的代谢药物代谢器官正常T1/2肾衰T1/2蛋白结合率剂量调整透后补充美托洛尔肝3-43-410不变(?)是氨酰心安肾6-915-35<5减半是开博通肾2-320-3025-30减半是福辛普利肾/肝420>95Ⅴ期减量不苯那普利肾/肝31295减半不硝苯地平肝4-5.54-5.592-98不变不韦拉帕米肝3-72.4-485-95不变不硫氮唑酮肝2-82-880-86不变不慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗降压药物的代谢药物代谢器官正常T48慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项

三.药物的选择与联合

1.选择下列病情应可优先考虑的高血压药物：合并心衰：ACEI或ARB、利尿剂和阻滞剂联合治疗(急性心力衰竭和外周血管病禁用阻滞剂)老人收缩期高血压：长效CCB、利尿剂合并糖尿病：ACEI或ARB，长效CCB，小剂量利尿剂合并心肌梗死：ACEI或ARB和阻滞剂合并脂代谢异常：1阻断剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和49慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗

三.药物的选择与联合

2.选择

下列病情应慎用或禁用的抗血压药物：合并脂代谢异常：不宜阻滞剂或利尿剂合并妊娠：不宜用ACEI或ARB,可首选拉贝洛尔。合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用阻滞剂合并痛风：不宜用利尿剂合并心脏起博和传导异常：不宜用阻滞剂和非二氢吡啶类CCB慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗

三.药物的选择与联合

2.选择5020021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：

合理联用选择变少，组合更加优化三.药物的选择与联合3.联合用药20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ESH-ESC5120021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗三.药物的选择与联合

3.肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药CKD高血压仍应首选ACEI或ARB2007年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素（包括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所以CKD高血压患者往往需要ACEI/ARB与小剂量利尿剂和/或双氢吡啶CCB合用,两者有互补作用一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压

20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗三.药物的选择与5220021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物T/P比率的比较拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA对T/P比的最低要求20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物53Paratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服药后时间（小时）平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ΔH）与其标准差（SD：每小时降压幅度与ΔH差值的均值）的比值。平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标

SI越高,药物24小时降压效果越平稳Paratetal,JHypertension1954慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物SI（平滑指数）比较

药物治疗后24h每小时血压下降的均数与其标准差比值(SI)拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物SI（平滑指数）5520021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗谢谢大家！！20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗谢谢大家！！56

肾功不全患者用药原则

1.明确诊断，合理选药.2.避免或减少使用肾毒性大的药物.3.注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用.4.肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和排泄的药物.5.必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案.6.定期检查肾功能(Scr，Ccr)，调整治疗方案.7.依据药物代谢途径、排泄途径，半衰期，药物与蛋白结合率及其患者肾功能的情况(正常，轻、中、重度受损)来制定合理治疗方案。肾功不全患者用药原则

1.明确诊断，合理选药.57

其它类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂其它类降压药:除上述五类降压药物外，在降压药物历史中还有一些药物，包括①交感神经抑制剂，如利血平、可乐定、甲基多巴；②直接血管扩张剂，如肼屈嗪；③a1受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于临床并用一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但在复方制剂或联合治疗时仍还在应用。

内科学(第七版)，2008.1.P260.其它类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂58其它类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂可乐定(中枢性)：为中枢性a2受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降低交感神经活性，使外周血管阻力降低而降压。对外周血管a2受体也有激动作用，由此引起负反馈，使未梢释放去甲肾上腺减少起到降压作用。

甲基多巴(中枢性)：作用与可乐定相似，进入中枢后，转变为甲基去甲肾上腺素，激动血管运动中枢的a受体，引起外周交感神经功能抑制而降压。降压的同时，心跳减慢，心输出量减少，小动脉舒张，外周血管阻力减少。开始剂量0.25，bid；每日不超过2克。

利血平(肾上腺能神经阻断剂)：本品能妨碍肾上腺素能神经递质在神经末梢内的储存，使囊泡内交感递质耗竭，从而阻断交感神经的传导，使血管扩张，外周阻力下降，心率减慢，血压下降。其它类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂可乐定(中枢性)：为中5920021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗6020021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗6120021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗62慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET试验的主要意义心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI雷米坦利治疗，尤其在ACEI有不良反应或不能耐受时。与ACEI单用相比，ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。（在慢性肾脏病患者，ACEI+ARB显著增加肾脏损害，联合治疗证据尚不充分）三.药物的选择与联合

3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET试验的主要意义心63慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则

3.开始治疗时间慢性肾脏病早期，当舒张压>85-90时糖尿病，舒张压比原来增加10mmHg中华内科学，pp2613，1999慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则64慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET试验ONgoing

Telmisartan

Alone

andincombinationwith

RamiprilGlobal

Endpoint

TrialTheTelmisartantrialincardiovascularprotection三.药物的选择与联合

3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET试验65慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET研究设计随机化（n=23400，实际25620）N=7500替米沙坦80mg/日+安慰剂N=7000雷米普利10mg/日+安慰剂N=7800替米沙坦80mg/日+雷米普利10mg/日第6周随访每6月随访一次，共6.6年

三.药物的选择与联合

3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET研究设计随机化N66慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗冠心病脑卒中外周血管病糖尿病慢性肾脏病(ONTARGET)心血管高危人群三.药物的选择与联合

3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗冠心病(ONTARGET)心67慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾功能损害、透析&相关死亡雷米普利N＝8576雷米普利+替米沙坦N＝8502雷米普利+替米沙坦vs雷米普利RRP任何肾功能损害10.0413.351.33(1.22-1.45)<0.0001*血肌酐x21.842.121.15(0.93-1.42)0.197血钾>5.5mmol/L3.325.671.71(1.48-1.98)<0.0001*SAE肾衰0.280.642.27(1.40-3.67)0.0006*需要透析0.550.781.42(0.98-2.06)0.066肾功能损害后死亡1.842.211.20(0.97-1.48)0.087三.药物的选择与联合

3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾功能损害、透析&相关死亡雷米普6820021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗69PPT制作思路及技巧70PPT制作思路及技巧7070调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题71调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑71学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现72学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明72PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式73PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理73PPT的逻73PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻74讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。75PPT的逻辑性讨论：小要求：75PPT的逻辑性75PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？76PPT的逻辑性PPT：76PPT的逻辑性76目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考77PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解77PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122378PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员78工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况79PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况379金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴80PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C80金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具81PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三81时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！82PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看82地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！83举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！83举83三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！84举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！84举84PPT内容完整的基本格式总分总85PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总85PPT的逻辑性85小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲86PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲886PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版87PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计87PPT的美观性87关键页设计封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性88关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫89PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作89封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。90关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；90关键90①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123491关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123491关键页设计封面PPT的美观性9192关键页设计封面PPT的美观性92关键页设计封面PPT的美观性92人力资源部1致谢2作者信息93关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息93关键93封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。94关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；94关键页设944①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12395关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12395关键页设计封底PPT的美观性953页码2页面标识1目录96关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录96关键页设计目录页PPT的美观96传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97关键页设计97传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98关键页设计98图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99关键页设计99图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100关键页设计100创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101关键页设计101目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。102关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标102方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103关键页设计103方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104关键页设计104PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。105关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1051062章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1062章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过106107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过107108123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性108123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1081091一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1091一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标109110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1101111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页111112关键页设计

标题栏PPT的美观性112关键页设计标题栏PPT的美观性112113请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏113请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页113114如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性114如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素114115如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性115如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；115116边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性116边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性116117模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性117模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素117118左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性118左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP118119PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计119PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1191.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1201.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1211.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1221.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用123另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1242.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1252.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩126弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为127不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过128129请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。129请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。129要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大130要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项北京大学第一医院肾内科章友康2012.8.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注131慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性GN，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。一般规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入ESRD时，80％~90％患者有高血压。发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比,而且其危害性也大：①眼底病变更重，更易进展为恶性高血压;②心、脑血管合并症更多;③加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念概念：由各种132慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因果，形成恶性循环。

肾实质性高血压必须积极治疗！

慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系必需133慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病G134慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展KI,2000:57:S44慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展KI,20135慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者

心血管事件发生正常血压的CKD患者合并高血压的CKD患者心血管事件发生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者

心136慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注137慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理

水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加。血管活性物质失衡RAAS激活、交感神经活性、前列腺素/缓激肽活性、内源性洋地黄样因子（Na/K-ATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理

水钠潴138慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间）肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注139慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则

1.治疗目的阻止、延缓或改善靶器官受损程度肾脏病进展、肾功能恶化左心室肥厚动脉粥样硬化减少心血管并发症的发生率和死亡率慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原性肾衰竭高血压的诊断和治疗

JNC7《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》原发性高血压：BP<140/90mmHg慢性肾脏病或糖尿病：BP<130/80mmHg

JAMA2003；289（19)MDRD《The

ModificationofDietinRenalDiseasestudy》慢性肾脏病蛋白尿<1.0g/d的，BP<130/80mmHg蛋白尿>1.0g/d的慢性肾脏病，BP<125/75mmH

AnnInternMed1995;123:754ADA(美国糖尿病协会)

糖尿病BP<130/80mmHg

DiabetesCare2006;29:S1*但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人)肾实质性高血压的临床药物治疗原则

2.降压目标20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗JNC714120021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则

3.开始治疗时间

2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.评价亚临床器官损伤的指标肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥22mg/gCr，女性≥31mg/gCr）已成为评估靶器官损害的基本项目之一20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物治疗和注意事项肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项

一、一般治疗低钠饮食（<3g/d）控制或清除其它危险因素控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状态根除不良习惯吸烟、酗酒适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的144慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项二.药物治疗与分类利尿剂、ACEI、ARB、钙离子拮抗剂、阻滞剂1受体阻滞剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和145慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，氯噻酮等袢利尿剂：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)，托拉塞米(伊迈格)，依他尼酸(利尿酸)等保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利等其它：磺胺类利尿剂(吲哒帕胺-寿比山)，磺胺的衍生物(乙酰唑胺)等慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，146慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证降压作用的主要机理：降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。适应证：

降压—平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中度高血压。

—能增强其他降压药物的疗效。

水钠潴留、体液容积扩张

充血性心力衰竭慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证降压作用的主要147慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾糖耐量下降(多发生于较大剂量时)胰岛素敏感性下降(多发生于较大剂量时)血清胆固醇升高(多发生于较大剂量时)高尿酸血症(多发生于较大剂量时)乏力、尿量增多慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用长期使用非保钾利尿剂可148慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点可单独使用或与其它降压药物合用作用缓和，2-3周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。GFR<30ml/min噻嗪类无效。GFR严重下降，袢利尿剂疗效↓其大剂量可加重耳毒性和氨基糖甙类的毒性。在大剂量袢利尿剂应用时，特别是血容量↓时，ACEI或ARB可导致ARF，应慎用。保钾利尿剂，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者应慎用。推荐小剂量，以氢氯噻嗪为例，≤25mg/d。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点可单独使用或与其它降149慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗RAAS阻滞剂

(ACEI、ARB和其它)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗RAAS阻滞剂

(ACEI、AR150慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(1)ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)巯基类卡托普利(captopril)羧基类依那普利(enalapril)苯那普利（洛汀新,benazepril）西那普利（一平苏,cilazapril）达爽（咪达普利,imidapril）雷米普利（瑞泰,ramipril）磷化氢酸类福辛普利（蒙诺,fosinopril）雅施达（培哚普利,parindopril）慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(1)ACEI(血管紧张素转151慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(2)ARB(AT1受体阻滞剂)

氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安愽维)替米沙坦(美卡素)坎地沙坦(必洛斯)奧美沙坦(傲坦)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(2)ARB(AT1受体阻滞152分类(3)其它两类RAAS阻断剂:肾素抑制剂：阿利吉仑(aliskiren)07年欧美上市，初步覌察降压效果强，作用持久(24h持续降压)；与ACEI、ARB、CCB或利尿剂合用均能增强降压疗效。现有报道阿利吉仑能减少尿蛋白和减轻肾脏炎症。全面评价正在进行之中。醛固酮受体拮抗剂：临床覌察有明显降压，还能减少CKD(包括2型糖尿病肾病)患者尿蛋白排泄，特别与依那普利合用时更为显著。①非特异性醛固酮受体拮抗剂：螺内酯(spirolactone).①因与醛固酮结构相似，为醛固酮的竞争性抑制剂;②产生的孕激素和抗雄性激素副作用。②选择性醛固酮受体拮抗剂：依普利酮(eplerenone).能减轻心肌纤维化、肥厚和血管炎症反应，降低左心室功能不全的死亡率，具有降低尿蛋白和保护肾脏功能，降低性激素相关副作用(男性乳腺发育或乳腺癌发生率↓↓)。分类(3)其它两类RAAS阻断剂:153慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用

ACEI:抑制ACE，血管紧张素II产生减少，抑制激肽酶，缓激肽降解减少，达到降低血压的目的。 ARB:主要通过阻滞组织的血管紧张受体II亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作用。抑制血管平滑肌细胞增殖与肥厚，逆转左心室肥厚，改善大动脉顺应性具有靶器官保护作用。通过血流动力学效应(降低全身血压、扩张出球小动脉，从而降低肾小球“三高”)和非血液动力学效应(减少ECM合成、改善GBM选择通透性和保护足细胞)，故能降低高血压、可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。适用于有靶器官损害或有并发症的高血压。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用

ACEI:抑制ACE，154慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性肾衰竭高血压的诊断和治性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗156慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用持续性干咳（10-20%）ARF高血钾血管性水肿慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用持续性干咳（10-20157慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-1不依赖降低血压的靶器官保护作用，降低球内压、延缓肾衰竭进展、减少尿蛋白、逆转左心室肥厚、减轻病人口渴等是其主要优点。对各种高血压都有降压作用。对有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病和糖尿病肾病合并症更为适宜。但妊娠、(哺乳?)和高血钾禁用。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-1不依赖降低血压的158慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-2单侧肾动脉狭窄高肾素者，可选用ACEI或ARB，从小量开始，逐渐加量，避免血压下降过快引起血肌酐增高。双侧肾动脉狭窄者禁用。使用强力袢利尿