病毒性肝炎课件讲义

㈡乙型肝炎HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除HBV感染的自然病程复杂、多变临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）㈡乙型肝炎HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制1病毒性肝炎课件讲义2病毒性肝炎课件讲义3㈡乙型肝炎HBV在体内的复制过程有一个逆转录过程：HBVDNA进入细胞核形成共价闭合环状DNA（cccDNA），以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞浆作为模板合成负链DNA，再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBVDNA。㈡乙型肝炎HBV在体内的复制过程4病毒性肝炎课件讲义5㈡乙型肝炎HBV损伤肝细胞的机理：以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。由于机体免疫反应不同，导致临床表现不同围生期感染：易发生免疫耐受，无症状携带者免疫功能正常：常表现为急性肝炎免疫功能低下：常表现为慢性肝炎免疫功能亢进：常表现为重型肝炎㈡乙型肝炎HBV损伤肝细胞的机理：6病毒性肝炎课件讲义7肝细胞肿胀、水样变性及气球样变图无肝硬化时的纤维间隔尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或ALP等升高。动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况_____________________________________HDAg、抗-HDVIgM阳性有助于早期诊断。体征：①黄疸迅速进行性加深（每天上升17.急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；肝内以CD8+浸润为主（细胞免疫损伤）①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；用RT-PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功，但尚未作为常规。心血管和血流动力学异常㈡乙型肝炎乙肝的肝外表现主要是免疫复合物引起乙肝慢性化：⑴免疫耐受；⑵免疫抑制；⑶遗传因素慢性HBsAg携带：⑴如婴幼儿时期感染，由于免疫耐受；⑵成年时期感染与遗传有关乙肝后肝癌：⑴HBV与人体染色体的整合；⑵HBxAg有关；⑶原癌基因被激活，抑癌基因被抑制肝细胞肿胀、水样变性及气球样变㈡乙型肝炎乙肝的肝外表现主要8㈢丙型肝炎自然史：与HBV感染类似，自然病程复杂、多变临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）急性病人病情轻，预后好慢性化高，且与年龄、性别有关㈢丙型肝炎自然史：与HBV感染类似，自然病程复杂、多变9㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的细胞毒作用免疫介导肝内以CD8+浸润为主（细胞免疫损伤）HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平细胞凋亡㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用10㈢丙型肝炎极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征

HCV的高度变异性

HCV对肝外细胞的泛嗜性

HCV在血中滴度低，免疫应答水平低，易产生免疫耐受丙肝后肝癌：慢性化引起㈢丙型肝炎极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征11㈣丁型肝炎CD8+

T细胞攻击宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。㈣丁型肝炎CD8+T细胞攻击12㈤戊型肝炎HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清HEV→经口→胃肠道→血流(病毒血症)→肝脏复制→排入血液和胆汁→经粪便排出细胞免疫反应细胞毒性T淋巴细胞（CTL）NK细胞㈤戊型肝炎HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清13病理解剖

病理解剖14㈠急性肝炎全小叶性病变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变嗜酸性变、凋亡小体形成散在的点、灶状坏死窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多汇管区呈轻至中度炎症反应㈠急性肝炎全小叶性病变15图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急性肝炎图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。急性16㈡慢性肝炎炎症坏死点、灶状坏死，融合坏死碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度桥接坏死（BN）：分3类汇管区-汇管区（P-P）BN汇管区-小叶中央区（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纤维化分为1～4期（S1～4）㈡慢性肝炎炎症坏死17表慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（Grade，G）和1～4期（Stage，S）表慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇18慢性肝炎的程度划分

轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4慢性肝炎的程度划分轻度慢性肝炎：G1～2，S0～219汇管区静脉分支

图慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管

汇管区静脉分支图慢性肝炎胆管20㈢重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。㈢重型肝炎(肝衰竭)急性重型肝炎21无腹水、肝性脑病或上消化道出血————————————————————有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。图肝硬化（大体照片小视野）以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。早期肝硬化，属Child-PughA级乙型肝炎HBsAg与抗-HBs图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。急性病人病情轻，预后好小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。急性病人病情轻，预后好病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。平均（d）309040未定42肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况HCV在血中滴度低，免疫应答水平低，图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织

12无腹水、肝性脑病或上消化道出血图急性重型肝炎1222图亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图亚急性重症肝炎23图慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）图慢性重型肝炎24㈣肝硬化

活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症纤维间隔内炎症假小叶周围碎屑坏死再生结节内炎症病变静止性肝硬化假小叶周围边界清楚间隔内炎症细胞少结节内炎症轻㈣肝硬化活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症25肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化26图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝27病理生理

病理生理28④未出现肝性脑病或明显腹水。心血管和血流动力学异常中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级③可有黄疸、肝脾肿大；心血管和血流动力学异常汇管区-小叶中央区（P-C）BNLN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。慢性多见，黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。病情较重，尤其以妊娠后期为严重平均（d）309040未定42（HBcAg免疫组化染色×400）肝功能持续或反复明显异常。亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:②纳差、腹胀、肝区隐痛等消化系症状；㈠黄疸以肝细胞性黄疸为主肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。④未出现肝性脑病或明显腹水。㈠黄疸以肝细胞性黄疸为主29㈡肝性脑病发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨及其它毒性物质的潴积氨基酸比例失调假性神经递质假说γ-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。㈡肝性脑病发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用30㈢出血

肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂㈢出血肝脏合成凝血因子减少31㈣肝肾综合征

功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等㈣肝肾综合征功能性肾衰32㈤肝肺综合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。㈤肝肺综合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困33㈥腹水

醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多㈥腹水醛固酮分泌过多导致钠潴留34极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:HBcAg与抗-HBc（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次发病者；HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平既往感染，疫苗接种（保护性抗体）范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63各型肝炎潜伏期图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；变性、融合坏死或见BN范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63急性丙肝则常有自身免疫性损害。白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。㈦继发感染

机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征㈦继发感染机体免疫35临床表现

临床表现36潜伏期

各型肝炎潜伏期

甲型乙型丙型丁型戊型

————————————————————范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63_____________________________________平均（d）309040未定42_____________________________________潜伏期各型肝炎潜37㈠急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常㈠急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月38急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似、但较轻。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。易转为慢性急性无黄疸型肝炎39各型特点

甲、戊型——常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病程长，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，易发展为重肝，预后差，孕妇病死率高乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复丙型——病情轻，多表现为无黄疸型肝炎，但易转为慢性各型特点甲、戊型——常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病40各型特点急性丁型肝炎表现取决于HBV感染状态如HDV与HBV同时感染，表现与急性乙肝相似，预后良好，可见ALT双峰升高如HDV与HBV重叠感染，病情较重，病程长，预后差各型特点41㈡慢性肝炎急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次发病者；虽无肝炎病史或发病日期不明确，但有慢性肝病体征、或实验室证据、或病理学证据；慢性肝炎仅见于乙、丙、丁型肝炎㈡慢性肝炎急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；42㈡慢性肝炎慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：①乏力、倦怠、下肢酸软；②纳差、腹胀、肝区隐痛等消化系症状；③可有黄疸、肝脾肿大；④可有面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣（慢性肝炎体征）；⑤少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎等；⑥化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：轻、中、重度。㈡慢性肝炎慢性病毒性肝炎的临床表现43㈡慢性肝炎

轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间

重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续或反复明显异常。㈡慢性肝炎44持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级自然史：与HBV感染类似，自然病程复杂、多变重度慢性肝炎：G4，S2～4观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。表肝炎病毒标记物急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。既往感染，疫苗接种（保护性抗体）同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。（HBcAg免疫组化染色×400）发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。㈢重型肝炎（肝衰竭）

各种肝炎病毒均可引起，发生率低，占0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学45㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现症状：①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤其出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③中毒性鼓肠体征：①黄疸迅速进行性加深（每天上升

17.1mol/L或大于正常值10倍）；②肺肝浊音界进行性缩小

㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现46㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现并发症：①出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；②感染；③后期可出现肝肾综合征；④可出现肝性脑病表现实验室检查：①酶—胆分离；②凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现47急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又称暴发型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF48亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,49慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。慢加急性（亚急性）肝衰竭50分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期：①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；④未出现肝性脑病或明显腹水。分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性51中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一52晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之53图瘀斑（手）图瘀点（腹部）图瘀斑（手）图瘀点（腹部）54㈣淤胆型肝炎

亦称毛细胆管炎型肝炎。有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅巩膜、皮肤黄染重消化道症状较轻肝脾肿大多见肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或ALP等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。㈣淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎。55淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。56㈤肝炎肝硬化

根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。㈤肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型57

根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化58㈥特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎多为隐性感染急性肝炎多为急性甲型黄疸型，预后好感染HBV后易成为HBsAg携带者小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。

㈥特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎59老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。

慢性多见，黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。老年病毒性肝炎60妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重消化道症状较明显，产后大出血多见较易发展为肝衰竭，病死率较高对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）妊娠合并肝炎61实验室检查

实验室检查62无腹水、肝性脑病或上消化道出血病毒复制和传染性的直接指标。范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63甲、戊型——常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病程长，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，易发展为重肝，预后差，孕妇病死率高活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征图慢性肝炎白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置急性丁型肝炎表现取决于HBV感染状态持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。HCV在血中滴度低，免疫应答水平低，动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。平均（d）309040未定42本型病死率高，病程不超过三周。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降肝功能持续或反复明显异常。㈢重型肝炎(肝衰竭)范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63㈠肝功能检查

血清酶测定

ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。无腹水、肝性脑病或上消化道出血㈠肝功能检查血清酶测定63胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置胆红素测定64PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。肝纤维化指标HA：敏感性较高。PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。Ⅳ-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。65㈡肝炎病毒标志物检查甲型肝炎抗-HAVIgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。㈡肝炎病毒标志物检查甲型肝炎66乙型肝炎HBsAg与抗-HBs

HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。乙型肝炎HBsAg与抗-HBs67HBeAg与抗-HBe

HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。

乙型肝炎HBeAg与抗-HBe乙型68HBcAg与抗-HBc

HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。

乙型肝炎HBcAg与抗-HBc69HBVDNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。

乙型肝炎HBVDNA乙型肝炎70图肝细胞细胞质内大量HBsAg（HBsAg免疫组化染色×400）图肝细胞核内大量HBcAg（HBcAg免疫组化染色×400

）组织中HBV标志物检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBVDNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。图肝细胞细胞质内大量HBsAg图肝细胞核内大量HBcA71

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCVIgG可长期存在。HCV感染后1~2周即可从血中检出HCVRNA，治愈后则很快消失。丙型肝炎72丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗-HBcIgM和抗-HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗-HBcIgM阴性，抗-HDV阳性。HDVRNA：阳性是HDV复制的直接证据。丁型肝炎HDAg和抗-HDV73

戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功，但尚未作为常规。戊型肝炎74表肝炎病毒标记物

肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染表肝炎病毒标记物肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HA75㈢

肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。㈢肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。76㈣其他实验室检查血常规检查急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。㈣其他实验室检查血常规检查77超声检查动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大超声检查78并发症并发症79㈠急性肝炎胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。HBV或HCV相关性肾炎。急性丙肝则常有自身免疫性损害。㈠急性肝炎胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。80㈡慢性肝炎消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统：糖尿病等。血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。皮肤：过敏性紫癜等。肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。㈡慢性肝炎消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。81㈢重型肝炎

肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。继发感染菌血症、肺炎、腹膜炎等。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。㈢重型肝炎肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。82其他电解质紊乱和酸碱平衡失调急性呼吸窘迫综合征低血糖心血管和血流动力学异常脑水肿多器官功能衰竭其他83㈣淤胆型肝炎

脂溶性维生素缺乏症胆汁性肝硬化㈣淤胆型肝炎84病毒性肝炎课件讲义85病理解剖

病理解剖86图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织

12图急性重型肝炎1287潜伏期

各型肝炎潜伏期

甲型乙型丙型丁型戊型

————————————————————范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63_____________________________________平均（d）309040未定42_____________________________________潜伏期各型肝炎潜88㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现并发症：①出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；②感染；③后期可出现肝肾综合征；④可出现肝性脑病表现实验室检查：①酶—胆分离；②凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现89中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一90PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。肝纤维化指标HA：敏感性较高。PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。Ⅳ-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。91㈡肝炎病毒标志物检查甲型肝炎抗-HAVIgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。㈡肝炎病毒标志物检查甲型肝炎92㈡乙型肝炎HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除HBV感染的自然病程复杂、多变临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）㈡乙型肝炎HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制93病毒性肝炎课件讲义94病毒性肝炎课件讲义95㈡乙型肝炎HBV在体内的复制过程有一个逆转录过程：HBVDNA进入细胞核形成共价闭合环状DNA（cccDNA），以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞浆作为模板合成负链DNA，再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBVDNA。㈡乙型肝炎HBV在体内的复制过程96病毒性肝炎课件讲义97㈡乙型肝炎HBV损伤肝细胞的机理：以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。由于机体免疫反应不同，导致临床表现不同围生期感染：易发生免疫耐受，无症状携带者免疫功能正常：常表现为急性肝炎免疫功能低下：常表现为慢性肝炎免疫功能亢进：常表现为重型肝炎㈡乙型肝炎HBV损伤肝细胞的机理：98病毒性肝炎课件讲义99肝细胞肿胀、水样变性及气球样变图无肝硬化时的纤维间隔尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或ALP等升高。动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况_____________________________________HDAg、抗-HDVIgM阳性有助于早期诊断。体征：①黄疸迅速进行性加深（每天上升17.急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；肝内以CD8+浸润为主（细胞免疫损伤）①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；用RT-PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功，但尚未作为常规。心血管和血流动力学异常㈡乙型肝炎乙肝的肝外表现主要是免疫复合物引起乙肝慢性化：⑴免疫耐受；⑵免疫抑制；⑶遗传因素慢性HBsAg携带：⑴如婴幼儿时期感染，由于免疫耐受；⑵成年时期感染与遗传有关乙肝后肝癌：⑴HBV与人体染色体的整合；⑵HBxAg有关；⑶原癌基因被激活，抑癌基因被抑制肝细胞肿胀、水样变性及气球样变㈡乙型肝炎乙肝的肝外表现主要100㈢丙型肝炎自然史：与HBV感染类似，自然病程复杂、多变临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）急性病人病情轻，预后好慢性化高，且与年龄、性别有关㈢丙型肝炎自然史：与HBV感染类似，自然病程复杂、多变101㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的细胞毒作用免疫介导肝内以CD8+浸润为主（细胞免疫损伤）HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平细胞凋亡㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用102㈢丙型肝炎极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征

HCV的高度变异性

HCV对肝外细胞的泛嗜性

HCV在血中滴度低，免疫应答水平低，易产生免疫耐受丙肝后肝癌：慢性化引起㈢丙型肝炎极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征103㈣丁型肝炎CD8+

T细胞攻击宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。㈣丁型肝炎CD8+T细胞攻击104㈤戊型肝炎HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清HEV→经口→胃肠道→血流(病毒血症)→肝脏复制→排入血液和胆汁→经粪便排出细胞免疫反应细胞毒性T淋巴细胞（CTL）NK细胞㈤戊型肝炎HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清105病理解剖

病理解剖106㈠急性肝炎全小叶性病变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变嗜酸性变、凋亡小体形成散在的点、灶状坏死窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多汇管区呈轻至中度炎症反应㈠急性肝炎全小叶性病变107图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急性肝炎图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。急性108㈡慢性肝炎炎症坏死点、灶状坏死，融合坏死碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度桥接坏死（BN）：分3类汇管区-汇管区（P-P）BN汇管区-小叶中央区（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纤维化分为1～4期（S1～4）㈡慢性肝炎炎症坏死109表慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（Grade，G）和1～4期（Stage，S）表慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇110慢性肝炎的程度划分

轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4慢性肝炎的程度划分轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2111汇管区静脉分支

图慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管

汇管区静脉分支图慢性肝炎胆管112㈢重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。㈢重型肝炎(肝衰竭)急性重型肝炎113无腹水、肝性脑病或上消化道出血————————————————————有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。图肝硬化（大体照片小视野）以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。早期肝硬化，属Child-PughA级乙型肝炎HBsAg与抗-HBs图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。急性病人病情轻，预后好小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。急性病人病情轻，预后好病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。平均（d）309040未定42肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况HCV在血中滴度低，免疫应答水平低，图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织

12无腹水、肝性脑病或上消化道出血图急性重型肝炎12114图亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图亚急性重症肝炎115图慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）图慢性重型肝炎116㈣肝硬化

活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症纤维间隔内炎症假小叶周围碎屑坏死再生结节内炎症病变静止性肝硬化假小叶周围边界清楚间隔内炎症细胞少结节内炎症轻㈣肝硬化活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症117肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化118图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝119病理生理

病理生理120④未出现肝性脑病或明显腹水。心血管和血流动力学异常中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级③可有黄疸、肝脾肿大；心血管和血流动力学异常汇管区-小叶中央区（P-C）BNLN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。慢性多见，黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性。病情较重，尤其以妊娠后期为严重平均（d）309040未定42（HBcAg免疫组化染色×400）肝功能持续或反复明显异常。亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:②纳差、腹胀、肝区隐痛等消化系症状；㈠黄疸以肝细胞性黄疸为主肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。④未出现肝性脑病或明显腹水。㈠黄疸以肝细胞性黄疸为主121㈡肝性脑病发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨及其它毒性物质的潴积氨基酸比例失调假性神经递质假说γ-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。㈡肝性脑病发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用122㈢出血

肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂㈢出血肝脏合成凝血因子减少123㈣肝肾综合征

功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等㈣肝肾综合征功能性肾衰124㈤肝肺综合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。㈤肝肺综合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困125㈥腹水

醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多㈥腹水醛固酮分泌过多导致钠潴留126极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:HBcAg与抗-HBc（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次发病者；HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平既往感染，疫苗接种（保护性抗体）范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63各型肝炎潜伏期图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；变性、融合坏死或见BN范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63急性丙肝则常有自身免疫性损害。白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。㈦继发感染

机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征㈦继发感染机体免疫127临床表现

临床表现128潜伏期

各型肝炎潜伏期

甲型乙型丙型丁型戊型

————————————————————范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63_____________________________________平均（d）309040未定42_____________________________________潜伏期各型肝炎潜129㈠急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常㈠急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月130急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似、但较轻。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。易转为慢性急性无黄疸型肝炎131各型特点

甲、戊型——常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病程长，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，易发展为重肝，预后差，孕妇病死率高乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复丙型——病情轻，多表现为无黄疸型肝炎，但易转为慢性各型特点甲、戊型——常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病132各型特点急性丁型肝炎表现取决于HBV感染状态如HDV与HBV同时感染，表现与急性乙肝相似，预后良好，可见ALT双峰升高如HDV与HBV重叠感染，病情较重，病程长，预后差各型特点133㈡慢性肝炎急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次发病者；虽无肝炎病史或发病日期不明确，但有慢性肝病体征、或实验室证据、或病理学证据；慢性肝炎仅见于乙、丙、丁型肝炎㈡慢性肝炎急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；134㈡慢性肝炎慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：①乏力、倦怠、下肢酸软；②纳差、腹胀、肝区隐痛等消化系症状；③可有黄疸、肝脾肿大；④可有面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣（慢性肝炎体征）；⑤少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎等；⑥化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：轻、中、重度。㈡慢性肝炎慢性病毒性肝炎的临床表现135㈡慢性肝炎

轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间

重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续或反复明显异常。㈡慢性肝炎136持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级自然史：与HBV感染类似，自然病程复杂、多变重度慢性肝炎：G4，S2～4观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。表肝炎病毒标记物急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。既往感染，疫苗接种（保护性抗体）同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。（HBcAg免疫组化染色×400）发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。㈢重型肝炎（肝衰竭）

各种肝炎病毒均可引起，发生率低，占0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学137㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现症状：①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤其出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③中毒性鼓肠体征：①黄疸迅速进行性加深（每天上升

17.1mol/L或大于正常值10倍）；②肺肝浊音界进行性缩小

㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现138㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现并发症：①出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；②感染；③后期可出现肝肾综合征；④可出现肝性脑病表现实验室检查：①酶—胆分离；②凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。㈢重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎的临床特征性表现139急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又称暴发型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF140亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,141慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。慢加急性（亚急性）肝衰竭142分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期：①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；④未出现肝性脑病或明显腹水。分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性143中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一144晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之145图瘀斑（手）图瘀点（腹部）图瘀斑（手）图瘀点（腹部）146㈣淤胆型肝炎

亦称毛细胆管炎型肝炎。有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅巩膜、皮肤黄染重消化道症状较轻肝脾肿大多见肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或ALP等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。㈣淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎。147淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。148㈤肝炎肝硬化

根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。㈤肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型149

根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化150㈥特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎多为隐性感染急性肝炎多为急性甲型黄疸型，预后好感染HBV后易成为HBsAg携带者小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。

㈥特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎151老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。

慢性多见，黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。老年病毒性肝炎152妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重消化道症状较明显，产后大出血多见较易发展为肝衰竭，病死率较高对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）妊娠合并肝炎153实验室检查

实验室检查154无腹水、肝性脑病或上消化道出血病毒复制和传染性的直接指标。范围（d）15～4530~18015~18028~14015~63甲、戊型——常有发热，戊