急性肺栓塞的诊断与治疗课件

急性肺栓塞的诊断与治疗深圳第四人民医院内五病区颜雯☆中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞的诊断与治疗深圳第四人民医院内五病区☆中国1名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,P2基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)：指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE)：指自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。是最常见的PE类型。肺梗死（pulmonaryinfarction，PI)：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死，常发生于外周小肺动脉阻塞时，发生率不到10%。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）：指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE3基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT)：

纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓），多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，引起PTE的主要血栓来源。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism，VTE):

PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。PTE与DVT共属于VTE，为VTE的两种类别基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthromb4静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：

---血液淤滞

---血液高凝

---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：5静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素（OR＜2）卧床>3天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张注：OR=oddsratio，相对危险度静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折3个月内6病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见86%

源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路：有增多2.79%右心腔3.15%栓塞部位多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧肺梗死少见肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成病理与病理生理PTE的血栓来源7临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。临床表现肺栓塞及梗塞症候群临8咯血（11%-30%）呼吸困难（84%～90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛症状

——非特异性，务需提高警惕三联征的发生率不足20%咯血（11%-30%）呼吸困难（84%～90%）症状—9晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等晕厥（11%-20%）10体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征体征呼吸/肺部体征11心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿心血管体征心动过速12深静脉血栓的相应体征下肢静脉75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0cm即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。深静脉血栓的相应体征下肢静脉75%～9013肺栓塞的症状、体征均不具有特异性

要善于从临床征候群中发现问题

——脑中有“弦”

需及时行辅助检查确诊肺栓塞的症状、体征均不具有特异性

要善于从临床征候群中发现问14血浆D-二聚体＞500ug/L动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大心电图SⅠQⅢTⅢ征、完右或不完右、肺型P波等胸部X线平片超声心动图核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影辅助检查确诊手段I导II导III导V1V3V2V4血浆D-二聚体＞500ug/L辅助检查确诊手段15血浆D-二聚体敏感性92%-100%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：＞500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断观点：阴性预测价值很高，可以排除急性PE或DVT，尤其是低度可疑患者。对确诊PE无益，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查。D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10％血浆D-二聚体敏感性92%-100%，特异性40%-43%16动脉血气分析低氧血症

低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响应以患者就诊时卧位、未吸氧的首次动脉血气分析为准动脉血气分析低氧血症17心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-4T波倒置和ST段异常完全或不完全性右束支传导阻滞肺型P波注意动态观察心电图的变化I导II导III导V1V3V2V4心电图SⅠQⅢTⅢ征I导II导III导V1V3V2V18胸部X线平片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影

(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大胸部X线平片异常率约占84%。19超声心动图

右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张超声心动图右心室壁局部运动幅度降低20超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破21螺旋CT、电子束CT

敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低

---

直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）

---

间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性22急性肺栓塞的诊断与治疗课件23急性肺栓塞的诊断与治疗课件24放射性核素肺通气/灌注扫描Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查放射性核素肺通气/灌注扫描Biello’s评价标准：正常，高25通气/灌注扫描结果的意义结果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺损可诊断V/Q失调Q>V高度可能90%V/Q失调匹配中度可能50%V/Q失调Q<V低度可能10%Biello’s评价标准通气/灌注扫描结果的意义结果26急性肺栓塞的诊断与治疗课件27肺动脉造影----金标准敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影----金标准敏感性98%，特异28急性肺栓塞的诊断与治疗课件29急性肺栓塞的诊断与治疗课件30急性肺栓塞的诊断与治疗课件31急性肺栓塞的诊断与治疗课件32DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感33APE诊疗流程三步走临床可能性评估初始危险分层逐级选择检查手段明确诊断APE诊疗流程三步走临床可能性评估初始危险分层逐级选择检查手34临床可能性评估Wells评分Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51过去4周内有手术或制动史1.51心率≥100bpm1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高≥7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2临床可能性评估Wells评分Wells原始版简化版既往PE35临床可能性评估Geneva评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄>65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两分类法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3临床可能性评估Geneva评分Geneva原始版简化版既往36初始危险分层PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院死亡率或30天死亡率初始危险分层PE=肺栓塞37诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程38诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程39急性PTE的治疗策略急性PTE的治疗策略40指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度<90%+20分1分PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男41急性PTE的治疗策略急性PTE的治疗策略42急性PTE的治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗外科血栓清除术（肺动脉血栓摘除术）经皮导管介入治疗（破碎和抽吸血栓）静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者急性PTE的治疗一般处理仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高43急性PTE的治疗一般处理严密监测（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气）绝对卧床镇静对症处理（止痛）呼吸循环支持吸氧（鼻导管或面罩，无创或经气管插管机械通气）扩容问题（控制在500ml内）正性肌力药物的应用急性PTE的治疗一般处理44溶栓治疗优点：1.迅速溶解血栓、恢复肺组织灌注；2.逆转右心衰竭，防止肺动脉高压的发生；3.清除静脉血栓，减少复发；4.快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。

心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。溶栓治疗优点：心源性休克及/或持续低血45APE溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：出血性脑卒中（任何时间）6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤近3周内大外伤、手术或者头部损伤1个月内消化道出血已知的活动性出血相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩后1周内不能压迫止血的血管穿刺近期曾行心肺复苏难治性高血压（SP>180mmHg）严重肝功能不全感染性心内膜炎活动性消化性溃疡APE溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：相对禁忌证：46对于危及生命的高危患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。高危患者存在溶栓禁忌时，可采用导管碎栓或外科取栓对非高危(中高危、中低危、低危）患者，不推荐常规溶栓治疗对于一些中高危患者，全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同对于危及生命的高危患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。47溶栓药物药物：尿激酶(UK）rtPA链激酶(SK）

方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg静滴12h；

2万IU/kg持续静滴2小时rtPA：50~100mg持续静滴2h（＜65kg患者总量不超过1.5mg/kg）监测：2～4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素（普通肝素、低分子量肝素或磺达肝葵钠）√溶栓药物药物：尿激酶(UK）rtPA链48

溶栓时间窗：

在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，其中症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。

溶栓注意事项：溶栓前常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。使用rt-PA溶栓时，在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。溶栓时间窗：49抗凝治疗目的：预防早期死亡和VTE复发药物：①肠外抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠②口服抗凝药：华法林、达比加群、利伐沙班、依度沙班等治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用治疗时程：至少3个月，对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者、复发的无诱因DVT或PE患者，建议长期抗凝治疗1、6或12个月后停止治疗与3个月后停止相比，PE复发风险相似；2、长期抗凝降低约90%的VTE复发风险，但这一获益被每年1%以上的大出血风险所抵消。抗凝治疗目的：预防早期死亡和VTE复发1、6或150禁忌症：（1）活动性出血（2）凝血功能障碍（3）血小板减少（4）未控制的严重高血压出血危险因素：（1）高龄（尤其>70岁）；（2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史（无论出血或缺血）（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功能。禁忌症：（1）活动性出血51肝素的应用方法负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板用于：拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（GFR<30mL/min），或重度肥胖者肝素的应用方法负荷量：2000－5000IU或80IU/k52常用低分子肝素

商品名平均分子量（D）抗Xa:Ⅱa半衰期（h）肝素150001:10.5~1达肝素钠Fragmin50002:12~3那屈肝素钠Fraxiparin45003.2:12.5~3依诺肝素钠Clexane45002.7:13~4.5舍托肝素钠Sandoparin60002:12~3亨扎肝素钠Logiparin45001.9:11~1.5瑞肝素钠Clivarin39005:1常用低分子肝素商品名53华法林推荐初始剂量：1~3mg/d

某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。治疗目标：INR达2.0~3.0

为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。

华法林推荐初始剂量：1~3mg/d54非维生素K依赖的新型口服抗凝药包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可以替代华法林用于初始抗凝治疗利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用

均不能用于严重肾功能损害患者非维生素K依赖的新型口服抗凝药包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙55其他治疗外科血栓清除术经皮导管介入治疗导管吸栓碎栓术、肺动脉内支架安置术静脉滤器（腔静脉滤网安置术）

不推荐常规植入下腔静脉滤器。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入。其他治疗外科血栓清除术56谢谢聆听！谢谢聆听！57急性肺栓塞的诊断与治疗深圳第四人民医院内五病区颜雯☆中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞的诊断与治疗深圳第四人民医院内五病区☆中国58名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,P59基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)：指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE)：指自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。是最常见的PE类型。肺梗死（pulmonaryinfarction，PI)：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死，常发生于外周小肺动脉阻塞时，发生率不到10%。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）：指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE60基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT)：

纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓），多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，引起PTE的主要血栓来源。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism，VTE):

PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。PTE与DVT共属于VTE，为VTE的两种类别基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthromb61静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：

---血液淤滞

---血液高凝

---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：62静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素（OR＜2）卧床>3天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张注：OR=oddsratio，相对危险度静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折3个月内63病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见86%

源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路：有增多2.79%右心腔3.15%栓塞部位多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧肺梗死少见肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成病理与病理生理PTE的血栓来源64临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。临床表现肺栓塞及梗塞症候群临65咯血（11%-30%）呼吸困难（84%～90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛症状

——非特异性，务需提高警惕三联征的发生率不足20%咯血（11%-30%）呼吸困难（84%～90%）症状—66晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等晕厥（11%-20%）67体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征体征呼吸/肺部体征68心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿心血管体征心动过速69深静脉血栓的相应体征下肢静脉75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0cm即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。深静脉血栓的相应体征下肢静脉75%～9070肺栓塞的症状、体征均不具有特异性

要善于从临床征候群中发现问题

——脑中有“弦”

需及时行辅助检查确诊肺栓塞的症状、体征均不具有特异性

要善于从临床征候群中发现问71血浆D-二聚体＞500ug/L动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大心电图SⅠQⅢTⅢ征、完右或不完右、肺型P波等胸部X线平片超声心动图核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影辅助检查确诊手段I导II导III导V1V3V2V4血浆D-二聚体＞500ug/L辅助检查确诊手段72血浆D-二聚体敏感性92%-100%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：＞500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断观点：阴性预测价值很高，可以排除急性PE或DVT，尤其是低度可疑患者。对确诊PE无益，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查。D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10％血浆D-二聚体敏感性92%-100%，特异性40%-43%73动脉血气分析低氧血症

低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响应以患者就诊时卧位、未吸氧的首次动脉血气分析为准动脉血气分析低氧血症74心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-4T波倒置和ST段异常完全或不完全性右束支传导阻滞肺型P波注意动态观察心电图的变化I导II导III导V1V3V2V4心电图SⅠQⅢTⅢ征I导II导III导V1V3V2V75胸部X线平片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影

(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大胸部X线平片异常率约占84%。76超声心动图

右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张超声心动图右心室壁局部运动幅度降低77超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破78螺旋CT、电子束CT

敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低

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直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）

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间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性79急性肺栓塞的诊断与治疗课件80急性肺栓塞的诊断与治疗课件81放射性核素肺通气/灌注扫描Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查放射性核素肺通气/灌注扫描Biello’s评价标准：正常，高82通气/灌注扫描结果的意义结果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺损可诊断V/Q失调Q>V高度可能90%V/Q失调匹配中度可能50%V/Q失调Q<V低度可能10%Biello’s评价标准通气/灌注扫描结果的意义结果83急性肺栓塞的诊断与治疗课件84肺动脉造影----金标准敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影----金标准敏感性98%，特异85急性肺栓塞的诊断与治疗课件86急性肺栓塞的诊断与治疗课件87急性肺栓塞的诊断与治疗课件88急性肺栓塞的诊断与治疗课件89DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感90APE诊疗流程三步走临床可能性评估初始危险分层逐级选择检查手段明确诊断APE诊疗流程三步走临床可能性评估初始危险分层逐级选择检查手91临床可能性评估Wells评分Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51过去4周内有手术或制动史1.51心率≥100bpm1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高≥7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2临床可能性评估Wells评分Wells原始版简化版既往PE92临床可能性评估Geneva评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄>65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两分类法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3临床可能性评估Geneva评分Geneva原始版简化版既往93初始危险分层PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院死亡率或30天死亡率初始危险分层PE=肺栓塞94诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程95诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程96急性PTE的治疗策略急性PTE的治疗策略97指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度<90%+20分1分PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男98急性PTE的治疗策略急性PTE的治疗策略99急性PTE的治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗外科血栓清除术（肺动脉血栓摘除术）经皮导管介入治疗（破碎和抽吸血栓）静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者急性PTE的治疗一般处理仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高100急性PTE的治疗一般处理严密监测（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气）绝对卧床镇静对症处理（止痛）呼吸循环支持吸氧（鼻导管或面罩，无创或经气管插管机械通气）扩容问题（控制在500ml内）正性肌力药物的应用急性PTE的治疗一般处理101溶栓治疗优点：1.迅速溶解血栓、恢复肺组织灌注；2.逆转右心衰竭，防止肺动脉高压的发生；3.清除静脉血栓，减少复发；4.快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。

心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。溶栓治疗优点：心源性休克及/或持续低血102APE溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：出血性脑卒中（任何时间）6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤近3周内大外伤、手术或者头部损伤1个月内消化道出血已知的活动性出血相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩后1周内不能压迫止血的血管穿刺近期曾行心肺复苏难治性高血压（SP>180mmHg）严重肝功能不全感染性心内膜炎活动性消化性溃疡APE溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：相对禁忌证：103对于危及生命的高危患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。高危患者存在溶栓禁忌时，可采用导管碎栓或外科取栓对非高危(中高危、中低危、低危）患者，不推荐常规溶栓治疗对于一些中高危患者，全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同对于危及生命的高危患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。104溶栓药物药物：尿激酶(UK）rtPA链激酶(SK）

方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg静滴12h；

2万IU/kg持续静滴2小时rtPA：50~100mg持续静滴2h（＜65kg患者总量不超过1.5mg/kg）监测：2～4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素（普通肝素、低分子量肝素或磺达肝葵钠）√溶栓药物药物：尿激酶(UK）rtPA链105

溶栓时间窗：

在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，其中症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。

溶栓注意事项：溶栓前常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。使用rt-PA溶栓时，在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。溶栓时间窗：106抗凝治疗目的：预防早期死亡和VTE复发药物：①肠外抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠②口服抗凝药：华法林、达比加群、利伐沙班、依度沙班等治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用治疗时程：至少3个月，对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者、复发的无诱因DVT或PE患者，建议长期抗凝治疗1、6或12个月后停止治疗与3个月后停止相比，PE复发风险相似；2、长期