艾滋病抗病毒治疗时机

（优选）艾滋病抗病毒治疗时机2022/12/161第一页，共三十一页。WHO的临床分期WHO临床Ⅰ期：无症状期无症状持续的全身浅表淋巴结肿大WHO临床Ⅱ期：轻度疾病期无原因中度体重下降（体重下降＜10%）反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎）带状疱疹口角炎反复性口腔溃疡脂溢性皮炎瘙痒性丘疹样皮炎（PPE）真菌性甲炎2022/12/162第二页，共三十一页。WHO临床Ⅲ期：中度疾病期

WHO临床Ⅲ期：中度疾病期无原因重度体重下降（体重下降>10%）无原因超过1个月的慢性腹泻无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过1个月）持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病口腔毛状白斑严重的细菌性感染（肺炎，脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑膜炎）肺结核急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎无原因的贫血（＜80g/L）、中性粒细胞减少（＜0.5×109/L）或血小板减少（＜50×109/L）2022/12/163第三页，共三十一页。WHO临床Ⅳ期：严重疾病期（艾滋病）

HIV消耗综合征肺孢子菌肺炎反复严重的细菌性肺炎慢性单纯疱疹感染（超过1个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感染）食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）肺外结核卡波济肉瘤巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染）弓形虫脑病HIV脑病肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）播散性非结核分枝杆菌感染进展性多灶性脑白质病慢性隐球菌病慢性等孢子虫病播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病）复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤）侵袭性宫颈癌非典型播散性利什曼原虫病有症状的HIV相关性神经炎或者心肌炎2022/12/164第四页，共三十一页。入选标准之病人适宜性病人适宜性临床适宜性实验结果适宜性社会支持良好依从性严重机会性感染/慢性疾病：先治疗排除禁忌症有治疗意愿+确保高度依从家庭/同伴支持2022/12/165第五页，共三十一页。依从性6CourtesyofPaterson，6thCROI依从性%依从性与抗病毒治疗的关系

病毒学成的病人%如依从性<80%，>50%不会成功!!!2022/12/166第六页，共三十一页。艾滋病抗病毒治疗时机临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4水平治疗WHO分期3、4期任何CD4水平治疗WHO分期任何分期CD4≤500个/ul治疗，须保证依从性，CD4≤350个/ul优先WHO分期任何分期任何CD4水平活动结核、乙肝、HIV相关肾病、妊娠、配偶或固定性伴单阳（治疗意愿，依从性）

2022/12/167第七页，共三十一页。艾滋病抗病毒治疗时机年龄处理意见<1全部治疗

1-5全部治疗（≤2岁或WHO分分期3、4期或CD4≤750个/ul或CD4≤25%优先）5--WHO分期3、4期或CD4≤500个/ul全部治疗（CD4≤350个/ul优先）2022/12/168第八页，共三十一页。急性感染期HIV进入人体内与CD4细胞融合。在2天后到达局部淋巴结，在5天内进入血液循环，在周围血中查到HIV病毒，其结果是导致HIV全身播散。2022/12/169第九页，共三十一页。急性感染期临床表现感染后80-90%出现临床症状（报道数据不一）潜伏期：2-4周。症状：通常出现在血清阳转之前发热（96%）且是自限的，经常持续1-3周。一般是由细胞因子产生的免疫系统的高应答有关。淋巴结肿大（74%）咽炎（70%）皮疹（70%）2022/12/1610第十页，共三十一页。急性感染期临床表现口腔、食道溃疡（70%）关节和肌肉痛（54%）腹泻（32%）头痛（32%）恶心呕吐（27%）肝脾肿大（14%）鹅口疮（12%）神经系统表现：脑炎（8%）、末梢神经炎（8%）2022/12/1611第十一页，共三十一页。急性感染期实验室检查特点1、抗HIV（-）（+）：2-8周（平均25天），少数3-6个月。CD4在正常范围，CD4/CD8↓.淋巴细胞↓，CD8↑，CSF:WBC↓，蛋白↑2、P24抗原阳性：可出现在抗HIV阳性前2-3个月，阳性率75%，和HIVRNA（2-3%假阳性），2W—2M3、CD4减少，很快回升。但是不能回到基线水平。主要是因为HIV在细胞内大量繁殖，导致细胞破坏或转移到淋巴组织中有关。CD8往往增加，从而导致比值下降。2022/12/1612第十二页，共三十一页。抗病毒药物种类2022/12/1613第十三页，共三十一页。我国免费抗病毒治疗药物国家免费药物核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂齐多夫定AZT司他夫定d4T（淘汰）拉夫米定3TC替诺福韦TDF奈韦拉平NVP依非韦仑EFV克力芝(LPV/r)2022/12/1614第十四页，共三十一页。抗病毒治疗方案2022/12/1615第十五页，共三十一页。抗病毒治疗方案抗病毒治疗为至少三种抗病毒药物联合，主要方案为2NRTIs+NNRTI

/PIs，此外特殊情况下还可使用3NRTIs抗病毒药物的作用机制为：NRTIs抑制反转录酶酶的活性NNRTIs与反转录酶捆绑，抑制其功能PIs抑制蛋白酶的活性2022/12/1616第十六页，共三十一页。抗病毒治疗监测2022/12/1617第十七页，共三十一页。一线治疗方案18一线治疗方案1818抗病毒治疗疗效评估CD4淋巴细胞计数/mm3增加了150基线开始治疗1年开始治疗30天6个月治疗成功增加了25-50Copy/ml病毒载量下降了0.5-1.0log10检测不到(<50或<400)基线不成功成功基线体重成功增加减轻(正常饮食摄入)2022/12/1618第十八页，共三十一页。HIV感染的自然史Pantaleoetal,NEJM,1993WeeksCD4TCells/mm3PlasmaViremiaTiter036211110912100200300400500600700800900100011001100Years345678901:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512PrimaryInfectionPossibleacuteHIVsyndromeWidedisseminationofvirusSeedingoflymphoidorgansClinicalLatencyConstitutionalsymptomsOpportunisticdiseaseDeath2022/12/1619第十九页，共三十一页。HIV感染的自然史2022/12/1620第二十页，共三十一页。HIV感染分类的补充一级：CD4≥500/ulCD4≥29%二级：200/ul≤CD4≤499/ul14%≤CD4≤28%

三级：CD4〈200/ulCD4<14%2022/12/1621第二十一页，共三十一页。疗效判定2022/12/1622第二十二页，共三十一页。病毒学失败2022/12/1623第二十三页，共三十一页。病毒学失败类型2022/12/1624第二十四页，共三十一页。免疫学失败2022/12/1625第二十五页，共三十一页。临床失败2022/12/1626第二十六页，共三十一页。治疗失败的原因2022/12/1627第二十七页，共三十一页。治疗失败更换方案入选标准治疗失败和二线药物2828WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐药检测a显示耐药突变换药换药换药换药免疫学失败+VL>10000考虑换药考虑换药换药换药免疫学失败无法进行VL检测暂不换药密切随访暂不换药密切随访考虑换药换药2022/12/1628第二十八页，共三十一页。治疗失败和二线药物29国家免费二线治疗方案成人一线治疗方案成人二线治疗方案(淘汰)d4T/AZT+3TC+NVP/EF