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生活自理能力评估单生活自理能力评估单生活自理能力评估单生活自理能力评估单编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断项目评分标准评估日期评估日期评估日期日常活动项目独立部分独立或需要部分帮助需要很大帮助完全依赖进餐□10□5□0洗澡□5□0修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）□5□0穿衣（包括系鞋带等）□10□5□0可控制大便□10□5（每周少于1次失控）□0（失控）可控制小便□10□5（每24h少于1次失控）□0（失控）用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）□10□5□0床旁椅转移□15□10□5□0平地行走45m□15□10□5□0上下楼梯□10□5□0总得分：评估人：说明：日常生活功能评估-如果总分＜60分，需要协助完成日常生活评分结果：满分100分。＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~40分为生活需要很大帮助；40~60分为生活需要帮助；＞60分为生活基本

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