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文档简介

湖南省市级病残儿医学鉴定书患儿姓名： 所在行政区：市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会、社区）湖南省人口和计划生育委员会（年月日）注意事项：.印制本鉴定书应采用A4型白纸；.应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；.应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；.本鉴定书不得随意涂改或抽取其中表格；.本鉴定书原件应在各级人口和计划生育行政部门科技管理机构归档保存，原则上不外借；.本鉴定书永久保存。

患儿基本情况姓名 曾用名性别出生年月日年月日父亲姓名年龄联系电话患儿与父母亲近期2寸合影彩色免冠照片（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）身份证号码工作单位职务家庭住址职业母亲姓名年龄联系电话身份证号码工作单位职务家庭住址职业鉴定申请我子（女）有明显伤残患有严重疾病，在 医院初步诊断为 。特申请病残儿医学鉴定。申请人签名：年月日申请人提供材料.病残儿鉴定申请报告（）.户口薄（ ）.有关病历资料（ ）.县级以上人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）（有相关证明材料，在括号内打“，”，无则打“X”。请提供原件，留复印件附后。）单位或村（居委会、社区）初审意见负责人签名：（公章）年月日

乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见负责人签名：年（公章）月日县级人口和计划生育行政部门审查意见负责人签名：年（公章）月日市级人口计生行政部门科技科审核意见负责人签名：年（公章）月日市级人口计生行政部门审核意见负责人签名：年（公章）月日

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市级人口计生行政部门监察室监督意见监察人员签名：（单位公章）年月曰市级人口计生行政部门科技科审核意见负责人签名：（单位公章）年月日市级人口计生行政部门

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