发热查因课件

发热查因第4组廖基灵，曹兰，翟睿，王炳智，李辉，章恋病例介绍陈**，女，2岁7月主诉：反复发热14天现病史：患儿于14天前，因“感冒”出现持续性高热，体温波动于38．5℃-

40.3℃，最高体温40．3℃，无畏寒、寒战，发热每次持续2一3小时左右，每天可发作多次，一般于下午、夜间为甚，予物理降温后体温可降至正常

，发热前己反复阵发性连声咳嗽1月余，初始咳嗽5一6次/日，无咳痰，发热前每日咳嗽1-2次，无咳痰，无抽搐，无咯血，无咽痛：无腹痛腹泻，无夜间盗汗，无恶心呕吐，无皮疹，无肌肉关节肿痛，曾就诊当地医院·检查提示血象高、CRP高、支原体抗体阳性，诊断发热查因：感染性？经克林霉素、阿糖腺苷、阿奇霉素治疗，病情好转，体温降至正常

，予出院。4天患儿再次出现发热，体温39℃，再次入当地医院住院治疗，查血象偏高，胸片正常，予美洛西林舒巴坦治疗后好转，但2天前再次出现发热，体温39℃．为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“发热查因”收住我科。发病以来，患儿精神可，神志清楚，饮食、睡眠可，大小便可，体重无明显变化。

既往史：患儿平时身体较差，每年反复呼吸道感染超过10次，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及接触史。否认心、肺、肝、肾等重要脏器病史、否认外伤、术手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种按计划进行。

个人史：第1胎第1产，足月剖宫产，新法接生，出生体重不详，单胎，出生时无窒息史，无产伤、抢救史，Apgar评分不详。母孕期无特殊病史，生后母乳喂川养，10月完全断母乳，辅食添加，无挑食、偏食、从食．食欲好，生长发育与正常同龄儿童比较相仿．无特殊发育史，生活规律，无毒物及水接触史。家族史：父母均体健，非近亲结婚．家族中无类似病史。体查：T

36.2℃R35次/分P120次/分血压不详Wt11.8Kg神志清楚，发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺腹无特殊。双侧病理征，脑膜刺激征均阴性。入院诊断发热查因

呼吸道感染？

结核？

结缔组织病？

肿瘤待删诊断步骤1、首先考虑常见病,然后考虑罕见病或新发病;2、详细询问病史，结合流行病学史,进行全面的体格检查;3、停用一切可能影响实验室检查的非急需药物,首先进行一般检查,作出可疑诊断后进行有目的的补充检查,部分检查需反复多次复查;4、若无法明确诊断,应考虑进行侵入性检查、组织活检、手术探查等;5、在以上方法均无法确诊的情况下,可进行诊断性治疗,尤其对高度怀疑结核、支原体、衣原体、病毒感染,而病原体分离困难的患者,可实施试诊断性治疗。诊断思路发热查因感染性发热细菌非感染性发热肿瘤特殊病原微生物病毒真菌寄生虫血液系统结核立克次体衣原体、支原体等遗传代谢性疾病结缔组织病诊断思路：感染性：1）细菌：败血症、伤寒/副伤寒、感染性心内膜炎、局部脓肿2）特殊病原微生物：结核病、支原体、衣原体、恙虫病等3）病毒：传染性单核细胞增多症、流行性出血热、艾滋病4）真菌：真菌性败血症、真菌性肺炎、尿路感染5）寄生虫：疟疾入院后检查dateWB（10^9/L）HB

（g/L）PLT（10^9/L）N(%)l(%)Mon（10^9/L）Ret(%)9-2415.912330210-414.312145347.1442.6410-99.311235714.475.50.82.40血常规：肝肾功能：ALT：59.7，AST：56.7，AKP：248.3，IgE:818.0心肌酶：CK-MB：34.4CRP:4.04mg/LESR：46.00嗜异性凝集试验（-）T细胞亚群分类（-）风湿全套，免疫全套（-）铁蛋白（-）肺炎支原体抗体（-）二便常规（-）结核抗体、PPD皮试（-）反复呼吸道感染小儿反复呼吸道感染是指在单位时间内，上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数的一种临床综合症，是小儿常见病、多发病，尤其多见于3岁以下小儿。具有反复发作，每次发病症状较重、病程较长、缠绵难愈，涉及呼吸道病种较多的特点，对儿童的正常生长发育危害极大。该类患儿常称为“复感儿”，通常“复感儿”的体质较差，免疫功能缺陷或低下。（1）两次感染间隔时间至少7d以上；（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。若反复感染是以下呼吸道为主，则定义为反复下呼吸道感染；（3）确定次数须连续观察1年；（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须有肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。（5）按半年内呼吸道感染的次数诊断。半年内呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次(其中肺炎≥1次)。鉴别诊断败血症临床主要表现为寒战后高热，血培养（使用抗菌药前抽阳性率显著提高）培养出病原微生物可确诊，PCT多明显升高。患者无畏寒、寒战，PCT正常，排除结核病临床不典型病例较多，包括肺内结核与肺外结核，病人可有结核中毒症状，午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，查胸片、结核抗体、血沉、PPD、肺部CT、纤支镜有助于诊断，血沉增快，若培养抗酸分枝杆菌阳性可以诊断。必要时可以取组织活检，如淋巴结等。患者年龄2岁7月，发热以高热为主，无夜间盗汗，且胸片，结核抗体，PPD皮试均为阴性，暂不考虑结核鉴别诊断支原体肺炎儿童，幼儿多发，热程为1~3周，大多在39℃以上，刺激性咳嗽为突出表现，初期干咳，继而分泌痰液，偶含少量血丝。年长儿长诉咽痛胸痛、胸闷等症状。肺部体征常不明显。X线可见单侧斑片影或实变影，常可咳嗽重而肺部体征轻微，或者体征轻微而胸片阴影显著。白细胞多数正常或偏高。血清中支原体IgM抗体有诊断意义。大环内酯类有效。肺炎支原体可刺激机体产生IgM和IgG抗体,临床症状出现3d后血清中抗体可被检测出,12周后逐渐消失。患者多次查肺炎支原体抗体均为阴性，外院第一次为假阳性，予以排除。鉴别诊断传染性单核细胞增多症儿童青少年多，发热、肝脾淋巴结肿大、WBC升高，淋巴为主，肝损、异淋>10%。EB抗体、肝功能、外周血涂片、腹部B超。排除淋巴瘤患者以持续性高热为主，肝脾淋巴结不大，临床症状不明显，需结合影像学有多发肿大的淋巴结骨穿与病理确诊，排除。嗜血细胞综合征患者虽表现为持续性高热，但肝脾淋巴结不大，血常规无两系或三系减少，铁蛋白正常，IL-6正常，X片正常，排除。鉴别诊断原发性免疫缺陷病是一组少见病，与遗传相关，常发生在婴幼儿，出现反复感染，严重威胁生命。分为特异性和非特异性，特异性包括体液免疫缺陷、细胞免疫缺陷、联合缺陷性疾病，非特特异性免疫缺陷包括吞噬细胞缺陷病和补体系统缺陷病。

患者免疫全套正常（补体），T细胞亚群分类仅仅只能检测T细胞亚群数量，不能完全排除。但结合患