凝血机制的监测和DIC01-7-6护理3课件

凝血机制的监测及DIC一.概述出血是ICU危重病人的常见病。在有危重基础疾病的病人，如严重外伤，感染及恶性肿瘤，常有凝血功能障碍。出血障碍涉及范畴血管完整性障碍血小板功能障碍凝血及纤溶障碍血管的止血功能毛细血管（内皮细胞，基底膜及细胞外结缔组织）和小动静脉（内皮层，中层及外层）血管受损时，基底膜及中层的胶原组织暴露，血小板流经暴露的胶原组织时，血小板聚集，被激活，有释放反应。同时受损的血管产生组织因子—启动外源凝血途径。血管受损时，神经反射血管收缩，血流减慢，有利血小板聚集，产生血小板栓子，形成初期止血。血管受损时，多种体液因子，儿茶酚胺，5-羟色胺，血管紧张素，血小板激活产生血栓烷素A2，内皮细胞产生内皮素使血管收缩，凝血途径被激活，最后形成纤维蛋白凝块，完成止血过程。血管壁基本作用血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。促凝作用内皮素，聚集和激活血小板物质，vWF因子，血小板活化因子组织因子，抑制纤溶抗凝作用前列环素PGI2内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，t-PA1.血管壁内皮细胞的促凝和抗栓功能EC表面积6，000m21-2Kg,血小板血小板数量：？血小板〈50*109/L，有出血倾向；血小板〈20*109/L，可有明显出血；血小板〈10*109/L，可致严重的致命出血。血小板〉400*109/L，出现血栓。血小板的功能初期止血功能血管收缩后血流减慢，血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWF），血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa），血小板释放反应（血小板第4因子及ß血小板球白，引起血小板的二相聚集）。二期止血功能血小板表面吸附多种凝血因子在血小板活化时释放，参与凝血反应。凝血因子因子Ⅰ：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：组织凝血活酶，tissuefactor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。Ⅴ：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/LⅦ：稳定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血浆凝血激酶，hemophiliaB血浆凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血浆凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/LⅫ：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L

ⅩⅢ：纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L凝血因子Ⅲ：组织凝血活酶，tissuefactor,TF,唯一不存在正常血浆的凝血因子，其中脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞含有大量的组织因子。组织因子在凝血过程中的作用是作为因子Ⅶ（Ⅶa）的辅助因子从而启动外源性凝血过成。（组织因子的胞外区是因子Ⅶ（Ⅶa）的受体，在钙离子存在条件下，组织因子通过胞外区与Ⅶ（Ⅶa）结合形成组织因子•因子Ⅶ（Ⅶa）复合物，组织因子•因子Ⅶ使Ⅶ获得凝血活性，组织因子•因子Ⅶa使Ⅶa获得催化活性大大增加。）凝血因子Ⅶ：稳定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)半衰期6-8小时它是一主要参与外源性凝血途径的凝血因子，而在凝血过程中因子Ⅶ活性不破坏，血清因子Ⅶ高于血浆。因子Ⅶ的作用是和组织因子形成活性复合物（组织因子•因子Ⅶ）后激活因子Ⅹ而启动外源性凝血途径。凝血因子Ⅴ：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L，半衰期12-15小时在凝血过程中，因子Ⅴ作为Ⅹa的辅因子，加速Ⅹa对凝血酶原的激活。凝血因子Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)。半衰期48-72小时因子Ⅹ是处于内源性凝血途径和外源性凝血途径的共同通路。经内源性（因子Ⅺa•因子Ⅷa），外源性（组织因子•因子Ⅶa）凝血途径的激活，因子Ⅹ转为因子Ⅹa。因子Ⅹa在Ca2+存在条件下，于磷脂表面与因子Ⅴa形成复合物—凝血酶原酶复合物，凝血酶原酶复合物激活凝血酶原使之转为具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶复合物中，其功能的蛋白酶是因子Ⅹa，因子Ⅴa是因子Ⅹa的辅因子，因子Ⅹa是丝氨酸蛋白酶，它对凝血酶原的有限水解使之活化。）凝血因子Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L，半衰期8-12小时，因子Ⅷ的功能是作为因子Ⅸa的辅因子而参与因子Ⅸa对因子Ⅹ的激活。但血浆中的因子Ⅷ异二聚体形式无内在活性，它经过凝血酶或因子Ⅹa酶解激活才转化活性形式的辅因子—因子Ⅷa。与因子Ⅴa一样，因子Ⅷa无蛋白酶活性，在Ca2+存在条件下，因子Ⅷa和因子Ⅸa于磷脂表面形成复合物（因子Ⅸa

•因子Ⅷa），使因子Ⅸa对因子Ⅹ激活的速率大大提高。凝血因子Ⅸ：血浆凝血激酶，hemophiliaB(血友病B）血浆凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent，/Christmas因子,3-4mg/L，(Vitk)，半衰期12-24小时因子Ⅸ的作用是在凝血过程中酶解激活因子Ⅹ使其活化为因子Ⅹa。在正常人的血浆中，因子Ⅸ是以酶原形式存在，不具备酶解活性，它只在被激活转为因子Ⅸa，并要在钙存在条件下，于磷脂膜表面与因子Ⅷa形成复合物（因子Ⅸa

•因子Ⅷa）。因子Ⅸ被激活转为Ⅸa过程通过因子Ⅺa或因子Ⅶa•组织因子复合物对Ⅸ中特定肽键的裂解，并需要钙参与。凝血因子Ⅻ：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L，半衰期48-52小时，因子Ⅻ在凝血中作用是参与内源性凝血途径的接触相。正常血浆中因子Ⅻ是以酶原形式存在，当血液与带负电荷的异物表面（玻璃，白陶土，胶原）接触时，因子Ⅻ即会在前激肽释放酶和高分子量激肽原参与下活化变为具有酶解活性的因子Ⅻa。因子Ⅻa的主要功能是激活因子Ⅺ转为Ⅺa，启动内源性凝血途径。凝血因子ⅩⅢ：纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L，半衰期72-120小时。正常情况下，血浆因子ⅩⅢ是以酶原形式存在，发挥功能需首先被凝血酶激活。激活的因子ⅩⅢ（ⅩⅢa,a2,*)是一种转谷氨酰胺酶，使可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多体。前激肽释放酶,prekallikrein/prokallikrein,参与内源性凝血途径和纤溶系统激活，激肽生成及炎症反应等多生理或病理过程。血浆浓度1.5-5mg/L高分子量激肽原，（highmolecularweightkininogen，HMWK）是多功能蛋白，可以生成激肽；作为凝血因子参与内源性凝血途径的接触相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；与中性粒细胞或血小板结合而阻止凝血酶与血小板及纤维蛋白原与中性粒细胞或血小板的结合。凝血途径内源性凝血途径是参加的凝血因子全部来自血液（内源性），这一凝血途径通常是因血液与带负电荷的异物表面（如玻璃，白陶土，硫酸脂，胶原）接触而启动（接触激活）凝血时间（clottingtime，CT），活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）凝血途径外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存在于血中，所需凝血因子有来自血液以外的（外源性），即组织因子（凝血因子Ⅲ）凝血酶原时间（prothrombinfactor，PT）Cell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe（2001）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，放大作用，繁殖。

Cell–basemodelofcoagulation启动－小量凝血酶生成（1）TF+Ⅶa在受损组织部位活化Ⅹ和Ⅸ；（2）Ⅹа+Ⅸа→产生小量凝血酶Cell–basemodelofcoagulation放大－在开始期产生小量凝血酶活化辅助因子放大凝血过程

(1）凝血酶活化和募集血小板（2）凝血酶活化Ⅴ+Ⅷ辅助因子（3）凝血酶活化Ⅺ因子（4）在活化血小板的表面产生Ⅷа，Ⅴа和Ⅸа（5）多反馈环放大凝血过程，触发大量凝血复合物的形成Cell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe（2001）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，放大作用，繁殖。

3、凝血系统3凝血系统新凝血模型[细胞膜载体]纤溶—通过纤溶酶作用分解血凝块和形成纤维蛋白。（1）凝血酶与血栓调节蛋白和活化蛋白C和TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）结合（2）蛋白C活化纤溶（3）纤维蛋白原可增强组织型纤溶酶原活化剂活化作用（4）纤溶酶原转化为纤溶酶（5）纤维蛋白被裂解和纤维单体释放入血进入循环（6）吞噬单核系统移行和清除纤维单体并且进一步刺激纤维母细胞的生长

抗凝系统细胞抗凝功能：正常血管内皮细胞和网状内皮系统细胞抗凝因子：抗凝血酶-Ⅲ

蛋白C系统（蛋白C，血栓调节蛋白TM，蛋白S，组织因子途径抑制物抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）正常水平：80-300mg/L。作用：灭活70-80%凝血酶，抑制Ⅹa，Ⅸa，Ⅺa，Ⅻa以纤溶酶，胰蛋白酶，激肽释放酶。蛋白C系统蛋白C系统抗凝作用：PC（Vitk），血浆2-6mg/L，半衰期10hPC被凝血酶，胰蛋白酶，蝰蛇蛇毒激活，为APC，可灭活凝血辅因子(Ⅴa,Ⅷa)；阻碍因子Ⅹa与血小板结合；促进纤维蛋白溶解。血栓调节蛋白（TM）TM存在于除脑血管外的所有血管内皮细胞中。作用：TM与凝血酶的结合，抑制了凝血酶对因子Ⅴ及血小板的激活。蛋白SPS人血浆中22mg/L，vitK，作用：加速APC对Ⅴa的灭活，阻断补体系统的激活。组织因子途径抑制物TFPITFPI（tissuefactorpathwayinhibitor）血浆54-142μg/LTFPI可以直接抑制活化的Ⅹ（Ⅹa），并以依赖Ⅹa的形式在钙存在下抑制TF/Ⅶa复合物。还抑制胰蛋白酶，但不抑制凝血酶，活化蛋白C，t-PA。纤维蛋白溶解系统组成成分1.纤溶酶原，2.纤溶酶，3.组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）4.尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA），5.纤溶酶原活化剂抑制物-1（PAI-1），6.纤溶酶原活化剂抑制物-2（PAI-2），7.α2-纤溶酶抑制剂（α2-PI），8.富含组氨酸糖蛋白（HRG），9.α2-巨球蛋白（α2-M），10.C1抑制物（C1INH），11.因子Ⅻ，激肽释放酶原（PK），高分子量激肽源酶（HMW-K），12.玻璃连接蛋白酶（VN）纤溶系统的激活途径内激活途径通过内源凝血系统的有关因子。Ⅻ→Ⅻa；PK→K；纤溶酶原→纤溶酶外激活途径是组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA），纤溶酶原→纤溶酶外源激活途径是激活纤溶系统的制剂如SK，UK，重组t-PA注入体内，激活纤溶系统。纤溶系统中的主要成分关系

UK，SK，rt-PA外源激活↓纤溶酶原纤溶酶

↑↑↑↑富含组氨酸激肽释放酶t-PA，u-PAα2-PI，α2-M

糖蛋白接触

↑C1INH↓

PAI1，2因子Ⅻ→Ⅻa→HMW-K激肽释放酶原内激活系统外激活系统

纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤维蛋白原极附属物极附属物多聚体，复合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纤维蛋白溶解系统原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP↑继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP↑,D-D二聚体↑5.纤维蛋白溶解系统止、凝血障碍出血性疾病

的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷血管壁和血小板监测血管壁监测毛细血管抵抗力试验出血时间（BleedingTime,BT）血管性血友病因子（抗原检测）血小板的监测血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测血块退缩，血小板黏附及聚集一、血小板计数（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[临床意义]

血小板减少：

①血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及药物、感染等③血小板分布异常：脾大、脾亢血小板增多①一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。血小板计数ＩＣＵ血小板减少的原因常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化血小板计数中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。在这些病例中，输注血小板是禁忌症。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。血小板输注的推荐意见适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜血小板计数WHO出血的分级0级：无出血1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3级：出血需要输注1或更多的单位红细胞/天4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，颅内出血，心包积血，肺出血）肝素诱导血小板减少症临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于50%，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验血小板功能的监测血块退缩血小板聚集试验血小板P-选择素试验（释放功能）PFA100血栓弹力图血小板功能血小板功能的监测血块退缩血小板聚集试验血小板P-选择素试验（释放功能）PFA100血栓弹力图血小板功能Graphicfrompresentation“EmergingAnalytes”,P.Perotta,CollegeofAmericanPathologists2004.试验结果与下列因素有关血小板功能血浆vWF水平血小板数量血球压积正常Col/Epi闭合时间（closuretime）可以排除血小板功能缺陷prolongedCol/Epiclosuretime-Col/ADPtestperformedNormalCol/ADPresultisaspirin-inducedplateletlikelyprolongationofbothtestresults,inabsenceofanemiaandthrombocytopenia–furthertestingforqualitativePLTdisordersRef: Col/Epi<183s Col/ADP<122s血小板功能PlateletAggregometer血小板功能Primarywave(whenseen)ReversibleMeasuresabilityofplateletstorespondtoanexternalagonistandtostarttoaggregateWithoutenoughstimulusorwithoutanintactprostaglandinpathway(togeneratethromboxaneA2[TxA2]),plateletsdisaggregateSecondarywaveIrreversibleResultsincompletereleaseofprimarilydensegranulescontents,mostimportantlyADP,afterstimulationGraphicaccessedURL,2008.血小板功能ICU血小板功能障碍尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成减少和细胞内cAMP的水平升高）肝脏疾病(血小板数量及功能障碍)药物诱导性紊乱等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍血小板功能药物引起血小板功能紊乱低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，化学药物，麻醉药，放射造影剂，维生素E，鱼油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，经常应用抗血小板的制剂这些药物与血小板功能紊乱有关。血小板功能二凝血/抗凝血功能检查A筛选试验

B相关诊断试验C血浆纤维蛋白原测定ⅫaⅪa外凝途经ⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT内凝途径APTT[原理与方法]

XII因子活化剂＋Ca+++

磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，>正常对照10s为延长。)血浆XII因子活化剂Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）筛选试验APTT延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）：血友病A、B，因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标－使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，内凝和共同途径)

APTT缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）2.血浆凝血酶原时间

（ProthrombinTime;PT）

[原理与方法]

血浆+Ca+++TF→血浆凝固通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长血浆TF（兔脑粉）Ca++筛选试验PT延长:遗传性VII缺乏遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如SLE口服抗凝剂首选监测指标：PT延长2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT缩短：高凝状态PT和APTT不正常的解读流程PT和APTT的延长是否人为因素？病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应用正常血浆进行混合试验如何解释？确定PT和APTT延长除外人为因素高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血的血浆标本药物影响应用维生素K拮抗剂（华法令）导致PT的延长,静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长系统性疾病应该详细临床评价→确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间的延长，评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。B相关诊断试验简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待测全血溶液(溶血）＋

正常基质血浆

（内源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纤维蛋白原）

→测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑纠正试验原理：

STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病B

STGT延长+正常血清→不能纠正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏C血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：[原理]凝血酶比浊法,双缩脲法[正常值]2-4克/L[临床意义]降低：

①DIC②纤溶亢进；③严重肝病、低纤维蛋白原血症；

血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：增高：①病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期三）纤溶系统检查1.血浆纤维蛋白（原）降解产物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP↑见于DIC/原发性纤溶等

2.血浆D—二聚体（D-Dimer,D-D)测定：原理：抗原—抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性DIC（继发性纤溶亢进）血栓形成原发性纤溶：阴性止、凝血检查的选择和应用1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板计数→血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-

→内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT-PT↑

→

外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症维生素K缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTT↑PT↑

→共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT–PT-→XII因子缺乏STGT纠正试验/凝血因子测定3、广泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纤溶亢进所致出血？

TT,

Fb

FDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常XIII因子?—尿素溶解试验4.广泛出血：血小板↓PT、APTT↑纤溶亢进（Fb↓FDP，D-D，3P阳性）

DIC？4.DIC第三部分DIC弥散性血管内凝血定义：微血栓广泛的沉着于血管中，它可发生在许多疾病的病理过程，它不是独立的疾病而是病理过程的一中间环节或称综合症。

由于在微循环中广泛形成微血栓，凝血因子大量被消耗并继发地激活纤溶系统，引起全身性出血。DIC还可由于血栓栓塞引起组织器官供血不足，功能障碍。致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板

激活纤溶系统微循环障碍休克器官功能障碍出血DIC的病因感染性疾病30%，细菌感染，病毒感染，立克次体感染，原虫感染，真菌感染。产科意外8.6-20%，羊水栓塞，前置胎盘，胎盘早剥，死胎潴留，感染性流产，子痫。外伤手术及创伤12.7-15%,见胃，肺，胰腺，前列腺，子宫，心脏，胸腔，肾脏，胆道手术。大面积灼伤，挤压综合症，骨折，毒蛇咬伤，脑组织创伤。癌肿与白血病20-28.3%,多发生癌肿晚期，慢性DIC。各类急性白血病。内科与儿科10-21%

心血管系统疾病各种原因的休克（感染性休克多见），恶性高血压，持续低血压，肺梗死，巨大血管瘤，等消化系统疾病急性坏死性胰腺炎，急性出血性胰腺炎，急性肝衰。肾脏疾病急性肾小管坏死，肾病综合症，狼疮肾。免疫性疾病溶血性输血反应，药物过敏反应，系统性红斑狼疮，多动脉炎等内分泌系统疾病糖尿病酸中毒其他儿科疾病新生儿感染败血病，RDS，溶血尿毒症综合症，新生儿窒息，新生儿硬肿。凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）DIC的发病机制

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）1.完整的血管内皮；

2.血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；

ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纤溶系统。DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！DIC发病机制启动机制内源性凝血系统被激活因子Ⅻ被激活a.血管内皮受损，内皮下基底膜和胶原组织暴露。b.细菌内毒素，血浆中游离饱和脂肪酸，抗原抗体复合物和体外循环器械的表面接触等直接激活因子Ⅻ。因子Ⅺ直接被激活（不通过Ⅻa）A.内皮受损，血小板与内皮下结缔组织的胶原诱导促凝活性（CICA）。B.急性胰腺炎时，大量蛋白酶入血循环，直接激活因子Ⅺ。内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统正常内皮细胞（电镜扫描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。

外源性凝血系统被激活组织因子（组织凝血活酶样物质）进入血循环，被磷脂包裹后活化，继而激活因子Ⅶ，促进血液凝固。1）产科意外：a。羊水栓塞，b。感染性流产，c。前置胎盘，d。死胎潴留，（》5周，DIC50%）2）外科手术及创伤3）癌肿与白血病

组织因子（TF）激活外源性凝血系统肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！血管外层结构恒定表达TF；内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。ⅩⅩa

主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？

外科，妇产科，肿瘤科。

TF释放组织损伤磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；2.释放组织因子，激活外源性凝血系统；血管结构示意图

3.损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集受损EC产生PAF、vWF等凝血因子；EC产生的抗凝物质有：PGI2、血栓调理蛋白（TM）ⅫⅫa胶原固相激活KPK4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡

血小板被激活大量聚集，形成大量血小板微血栓。红细胞大量破坏，释放ADP和红细胞素，激活凝血。白细胞促凝物质释放补体系统被激活，血小板聚集，释放，促凝。血栓形成过程

血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放

RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。内毒素引起肾DIC②③促进DIC发生因素单核巨噬细胞系统和肝脏清除功能受抑

单核巨噬细胞系统有识别和清除血循环中促凝物质的功能。肝脏有灭活已激活的凝血因子（Ⅻa，Ⅺa，Ⅹa）的功能。高凝状态

血液的凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一种病理状态。例如妊娠纤溶系统过度抑制DIC的‘启动阀’下降

酸中毒，血流缓慢，脱水，营养状态差。单核吞噬系统功能障碍清除激活的凝血因子削弱。巨噬细胞吞噬血液凝固的调控失调蛋白C（肝产生）活化蛋白C（APC）灭活Ⅴa、Ⅷa、阻碍Ⅹa生成及作用。血栓调理蛋白（TM）内皮细胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性DIC的失控败血症，癌症，创伤，骨折合并症：TF升高肝脏疾病：AT-Ⅲ，PC/PS下降败血症：TM，PC下降妊娠：PS下降抗磷脂酶综合症，羊水栓塞，前列癌：血浆素升高DIC病理生理高凝血期消耗性低凝血期继发性纤溶期高凝血期

DIC的早期，凝血因子相继被激活，血液凝固性增加，形成大量的凝血酶，在该酶作用下，纤维蛋白原形成可溶性纤维蛋白单体（FM）游离于血浆，在因子ⅩⅢa作用下，形成交链性的纤维蛋白，在微血管内沉积形成微血管消耗性低凝血期由于体内大量血栓形成，消耗了纤维蛋白及因子Ⅶ，Ⅹ，Ⅴ，Ⅷ，Ⅻ等，导致这些因子浓度下降。其他血浆因子消耗减少如激肽原及激肽释放酶原，AF-Ⅲ和α2-纤溶酶抑制剂血浓度降低。缓激肽的生成使机体血管通透性增加，发生低血压与休克，造成血液动力学的不稳定，加重DIC。继发性纤溶期DIC时凝血机制被过度激活，微血栓大量沉积在小血管，刺激内皮细胞通过t-PA的释放，以及Ⅻa与凝血酶，激肽释放酶的作用而激活纤溶系统。纤溶系统被激活后，大量纤溶酶不仅降解纤维蛋白（原）至纤维蛋白（原）降解产物（FDP），而且水解各种因子如Ⅴ，Ⅷ，凝血酶等使之减少。FDP具有强大的抗凝作用。结果：出血加重DIC的临床表现DIC的分型：1。急性型起病急骤，数小时至1-2天，病程凶险，出血症状明显并严重，伴短暂或持续血压下降，见于严重感染，羊水栓塞，溶血性输血反应，大手术后。2。慢性型起病缓慢，病程长，持续几周，以血栓栓塞多见，早期出血不严重，如见癌肿播散，死胎潴留，海绵窦性血管瘤，SLE。临床症状出血

急性型84-100%，慢性型出血不严重。高凝期：无出血，血液高凝；消耗性低凝血期及继发性纤溶期：出血严重并广泛，全身皮肤黏膜紫癜，淤斑，血肿，消化道，泌尿生殖道出血，严重时胸腔，心包或呼吸道出血，关节腔出血，颅内出血是DIC的主要病变之一。一、出血DIC出血（腹主动脉瘤术后）DIC出血的临床特点：1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；

2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；

3.常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶加重血小板、凝血因子消耗激肽释放酶、组织释放FDP(Y,E)临床症状休克急性型42-83%，一时性或持久性血压下降。微循环障碍，回心血量减少；大出血致血容量不足；DIC激肽生生成，补体激活，血管扩张，血管通透性增加，血容量进一步下降；血流淤滞，局部营养障碍，引起小血管调节障碍，小血管扩张。休克

DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！致病因素凝血系统激活出血有效循环血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性临床症状微血管栓塞致组织和脏器缺血，功能障碍。栓塞症状取决受累脏器与受累程度。溶血器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质—华-佛综合症垂体--席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓贫血----微血管病性溶血性贫血DIC血象（裂体细胞）

机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）实验室检查DIC高凝期：凝血时间缩短，APTT缩短，血小板黏附性增加。DIC消耗性低凝期：血小板数量减少，PT延长，APTT延长，纤维蛋白原减少。FDP可阳性。DIC继发纤溶期：FDP阳性，D-二聚体阳性。/3P阳性。诊断及鉴别诊断诊指标断有引起DIC的病因DIC的临床表现实验诊断依据。（1971，Colman）主要诊断指标：血小板减少，PT延长，纤维蛋白原减少；辅助诊断指标：凝血酶时间延长，FDP增高，3P阳性国内DIC诊断标准（1994）（一）DIC的一般诊断标准1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病（2）有以下两项以上的临床表现①多发性出血倾向②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞的症状，体征，如皮肤，皮下，黏膜栓塞坏死及早期出现的肾，肺，脑等脏器功能不全④抗凝治疗有效。国内DIC诊断标准（1994）实验室指标主要诊断指标：同时有以下三项以上异常。①血小板《100*109/L或进行性下降（肝病，白血病：血小板〈50*109/L）或有两项以上血浆血小板活化产物升高（ß-TG，ß-血小板球蛋白，PF4血小板第4因子，TXB2血栓烷B2，GMP-140颗粒膜蛋白-140）②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或进行性下降，或〉4g/L（白血病及其他恶性肿瘤〈1.8g/L,肝病<1.0g/L）③3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L,肝病FDP>

60mg/L），或D-二聚体水平高（阳性）④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时凝血酶原时间延长5s以上）⑤纤溶酶原含量及活性降低⑥AT-Ⅲ含量及活性降低（不适用肝病）⑦血浆因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必需具备）国内DIC诊断标准（1994）疑难病历有以下一项以上异常①因子Ⅷ：C降低，vwf:Ag升高，Ⅷ：C／vwf:Ag比值降低②血浆TAT浓度升高或F1+2水平升高③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高④尿纤维蛋白肽Ａ水平升高国内DIC诊断标准（1994）（二）白血病合并DIC的实验室诊断标准（1）血小板计数低于50*109/L或进行性下降，或有二项以上血浆血小板活化产物升高①

ß-TG，②PF4，③TXB2，④GMP-140（2）血浆纤维蛋白原含量〈1.8g/L,（3）3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L，或D-二聚体水平高（阳性）（4）凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（5）纤溶酶原含量及活性降低（6）AT-Ⅲ含量及活性降低国内DIC诊断标准（1994）（三）肝病合并DIC的试验室诊断标准1）血小板计数低于50*109/L或进行性下降，或有二项以上血浆血小板活化产物升高①

ß-TG，②PF4，③TXB2，④GMP-140（2）血浆纤维蛋白原含量〈1.0g/L,（3）血浆因子Ⅷ：C活性<50%（4）凝血酶原时间缩短或延长5s以上或呈动态变化（5）3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L，或D-二聚体水平高（阳性）国内DIC诊断标准（1994）（四）基层医院DIC的试验室诊断标准诊断指标：同时有以下三项以上异常。（1）血小板<100*109/L或进行性下降（2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或进行性下降，（3）3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（4）凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（5）周围血破碎的红细胞>2%国外DIC诊断标准Minna/Sietal第一项（1）血小板<150*109/L[正常（250+50）*109/L]（2）凝血酶原时间>15s(正常对照12.0+1s),其活性<50%（正常对照）（3）纤维蛋白原<1.5g/L（正常对照2.3+4.0）（4）活化部分凝血活酶时间（APTT）>50s,正常对照41+4s（5）3P试验阳性国外DIC诊断标准Minna/Sietal第二项（1）FDP含量比正常对照增加2倍以上。或含量>8mg/L（间接血凝抑制），或20mg/L（乳胶凝聚法）（2）有纤溶亢进的指标（优球蛋白溶解时间〈120分）（3）血栓试验阳性（正常阴性）其中第一项中任何3项加第二项中任何一项符合即可确诊。DIC的诊断相关于临床病理2007起源于大面积局部的或全身的炎症反应，伴有宿主蛋白酶，细胞因子和激素的释放，由于多发炎症和多种血管细胞类型血管内皮的广泛损伤。伴随着启动相后（a）血管扩张，失去内皮细胞之间的紧密联接导致毛细血管的渗透和休克（b）失去调节控制功能，活化凝血途径，和广泛血栓形成，伴局部微血栓形成和在此部位其远端器官受损，导致缺血和多个器官功能障碍，（c）随后消耗和耗竭血小板和凝血因子导致出血和组织的出血。Bick试验诊断的标准2007Ⅰ组：促凝血的活化证据（1+2因子增高，纤维蛋白A或B增高，TAT复合物升高，D-二聚体升高）Ⅱ组：纤溶活化的证据（D-二聚体增高，纤维蛋白降解产物增高，纤维蛋白溶解酶增高，纤溶酶-α1抗纤溶酶复合物增高。）Ⅲ组：抑制消耗因子的存在（抗血栓素的降低，α2抗纤溶酶降低，肝素辅助因子Ⅱ降低，蛋白C和蛋白S降低，TAT复合物的升高，PAP复合物的提高）Ⅳ组：终末器官损伤的证据（LDH的升高，肌酐增高，pH降低，PaO2降低）DIC分类（2001）国际ISTHDIC专业委员会根据体内稳定调节功能紊乱情况，将DIC分为两类：1)非显性DIC(Non-OvertDIC)，指止血机制处于代偿状态的DIC，即pre-DIC；2）显性DIC（OvertDIC），指止血机制处于失代偿状态的DIC，即临床典型DIC。显性DIC的诊断分五步，涉及的实验诊断指标主要包括PLT、PT、FDPs、FIB。OvertDICScoringSystemTaylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327动态评价凝血功能动力学1.双相aPTT的波形分析2.粘弹性凝血监测（viscolasticcoagulationmonitoring)血栓弹力图（TEM），激活旋转血栓弹性描记法(ROTEMTM),Sonoclotanalysis(SONOCLOTTM)是动态评价凝血功能动力学，提供一个对纤维凝固形成的图像和血栓的生成过程双相活化部分凝血活酶时间法国梅里埃（bioMerieux）公司研制的MDA血液凝固分析仪可以用以检测双相活化部分凝血活酶时间（biphasicAPTT）。仪器是联合应用光度计和分析软件记录血液凝固全过程的浊度变化，绘制出血液凝固过程中光率的波形变化图像，提供从凝血因子被激活到纤维蛋白聚集形成之前的凝血时间、凝血速度和凝血加速度等变化的多种量化信息，以了解血液凝固全过程的动态变化。双相活化部分凝血活酶时间正常人APTT图形呈“乙”字形，其血浆凝固之前波形平坦，检测疑诊DIC患者，可以出现异常的凝血透射波形，其血浆凝固之前，坡度呈现下降曲线从波形图可以看出，虽然正常人和DIC患者在APTT检测的时间上没有太大的区别，但是DIC时，患者体内形成Ca2+依赖的极低密度脂蛋白（VLDL）和C反应蛋白（CRP）的复合物，后者导致透光度的改变，应用双相APTT可以得到这一信息。Dowey对747例患者用双相APTT诊断DIC，其灵敏为97.6%，特异性为98%阳性预则值为74%,阴性预测值99.9%在DIC出现前18h即可改变，可诊断DIC前期。血栓弹力图（TEM）R：反应时间，也为凝血活酶生成时间，即血样开始检测到初始血凝块形成所需的时间，因凝血因子缺乏或存在抗凝剂而延长，高凝状态时缩短。3-8minK：凝血酶形成时间，即初始血凝块形成至血凝块达到一定程度（MA振幅20mm）所需时间。1-4minα角（deg）：纤维蛋白凝块形成及加固的速率，K和α角反映Fib水平和部分Plt功能。47º-74ºMA：最大振幅。反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于Plt数量和部分功能状态33-73mm。Ly30：MA后30min时的振幅占MA的百分数，反映纤溶状态。Ly60MA后60min时的振幅占MA的百分数ClotformationClottingfactors-r,ktimesClotkineticsClottingfactors-r,ktimesPlatelets-MA

Clotstrength/stabilityPlatelets-MAFibrinogen-Reopro-modMAClotresolutionFibrinolysis-LY30/60;EPLA30/60SonoclotanalysisSonoclotanalysisACT（SonAct，激活凝血时间）血液标本保持液态的时间，正常值为85-145s，主要反映内源性凝血系统的状况CR（clotrate,凝血速率），曲线上升的第一个斜率，反映纤维蛋白形成的速率，间接反映纤维蛋白原的水平。正常值为15-45clotsignal/min。TP（timetopeak,达到高峰时间），凝血信号曲线达到高峰的时间，该高峰由纤维蛋白与血小板相互作用而成，可反映纤维蛋白原水平及血小板的量及功能，正常值〈30min；MCS（maximalclotsignal，最大凝血标记值）代表探针遇到的最大阻力值，其高度反映凝血收缩的强度，正常值70-90clotsignal。PF(plateletfunction,血小板功能)，反映血小板功能，依据血液标本结束液态阶段（纤维蛋白多聚体形成）后凝血收缩的强度及速度（凝血收缩过程中sonoclot曲线各点的微积分值）计算出的相对值Sonoclotanalysis正常Sonoclot曲线通常可见两个明显的高峰，第一个高峰反映了纤维蛋白原转变成纤维蛋白，其上升支越陡（CR值大），说明纤维蛋白原的浓度越高，其转变成纤维蛋白的速度越快；第一个高峰之后的曲线下降至第二个高峰形成及其后的下降支是纤维蛋白与血小板产生相互作用，血凝块发生收缩的结果；第二个高峰越高、越陡，说明凝血收缩越强烈，纤维蛋白原的浓度越大，血小板参与凝血的综合体现（反映血小板的量、功能及其与纤维蛋白相互作用的情况）越好.Sonoclot分析仪不但可反映凝血因子的状况，而且也可反映血小板的数量和功能鉴别诊断原发性纤维蛋白溶解综合症（无凝血亢进）血栓性血小板减少性紫癜（溶血，贫血，血小板少，中枢异常，肾衰）凝血正常，纤溶正常。治疗积极处理原发病或去除DIC的病因。抗凝治疗。补充凝血底物及血小板。抗纤溶治疗。肾上腺皮质激素。DIC治疗的总原则和目的去除产生DIC的基础疾病及诱因适当的支持治疗恢复正常血小板及血浆凝血因子水平阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程抗凝治疗抗凝的目的在于阻断血管内凝血的进行。1。肝素：抑制凝血活酶生成，凝血酶的形成，抑制凝血酶对Fg的水解作用。应用肝素的指征：A羊水栓塞，胎盘早剥，死胎潴留B严重血型不合溶血性输血反应C严重感染，败血症D放射病E某些急性肝功能衰竭肝素治疗的缺点随机对照临床试验中并未显示肝素能改善DIC患者的最终预后。由于肝素具有增加出血的潜在危险，尤其在止血因子消耗明显或合并有肝肾功能不全时。抗凝血酶III大量消耗，使得肝素的作用大打折扣。另外DIC过程中生成的纤维蛋白单体也削弱肝素－抗凝血酶III复合体对凝血酶的灭活作用。血小板减少抗凝治疗肝素剂量的调整：DIC的常规剂量，100-250mg/d酸中毒时，剂量偏大肝肾功能障碍，剂量减少血小板减少时，剂量减少血浆AT-Ⅲ减少时，肝素用量增加。抗凝治疗2.水蛭素3.抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）有抗凝血酶，活化的因子Ⅴ。4.活化的重组的蛋白C5.重组组织因子途径抑制物新的抗凝制剂凝血酶的直接抑制物:重组的水蛭素重组线虫抗凝血蛋白C2重组线虫抗凝血蛋白C2该物质最早提取自线虫属动物，可以特异而有效地抑制组织因子/活化VII因子复合体恢复生理性抗凝血过程抗凝血酶III活化的蛋白C重组组织因子途径抑制物抗凝血酶III最近一个大规模、多中心随机受控临床试验的结果又显示，在败血症患者中使用抗凝血酶III，并不能显著降低死亡率。活化的蛋白C近来有一个观察活化的蛋白C用于败血症患者效果的III期临床试验，该试验观察败血症患者在28日内各种原因所致死亡，试验组