共同关注血糖-心内科医生站在糖尿病防治的上游防线-胡大一课件

共同关注血糖—心内科医生站在糖尿病防治的上游防线目录糖尿病——让心血管疾病更危险心血管疾病合并高血糖的管理原则RiskfactorsmanagementEarlyinterventionAll-sidesglucosecontrolCombinationrationalityHypoglycemiaprevention

糖尿病与冠心病死亡风险相当EAST-WEST研究：18年随访结果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005,28:2901-2907.糖尿病与心血管疾病之间的关系已日益引起重视美国心脏学会（AmericanHeartAssociation）：“糖尿病就是心血管疾病”2007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南》StevenHaffner：像重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者RR1995-1998=1.42RR1999-2002=1.311995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002年死亡率(%)3020100不伴伴来自瑞典国家登记处的MI患者伴糖尿病(n=14873)和不伴糖尿病(n=50009)糖尿病Norhammaretal.Heart.2007;93:1577.AMI患者1年死亡率的时间变化AMI伴糖尿病患者1年死亡率显著高于不伴糖尿病患者糖尿病Framingham随访:

糖尿病显著增加CVD事件(年龄35-64)10920119638193*300246810年龄校正

年率/1,000男性女性总CVDCHD心衰间歇性跛行卒中危险比WilsonPWF,KannelWB.In:Hyperglycemia,DiabetesandVascularDisease.RudermanNetal,eds.Oxford;1992.所有P<0.001，除*P<0.05.不同糖耐量人群动脉粥样硬化组别例数IMT(mm)IMT异常例数

(%)IMT(Max)内膜连续性平均斑块数AS积分LCARCA

平均NGT910.75±0.190.72±0.170.73±0.159.30.92±0.251.55±0.290.25±0.602.35±2.48IGT570.81±0.270.79±0.190.80±0.2021.61.00±0.322.10±1.370.35±0.690.72±0.17DM730.83±0.210.81±0.230.82±0.1928.71.00±0.292.41±1.300.49±0.800.72±0.17红色：与NGT组相比，P<0.05Wen-shengJ,etal.ClinEndocrinolMetab.2004,20:136-139.中国77%冠心病患者合并高血糖Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.已知糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊断糖尿病(FPG)正常血糖目录糖尿病——让心血管疾病更危险心血管疾病合并高血糖的管理原则RiskfactorsmanagementEarlyinterventionAll-sidesglucosecontrolCombinationrationalityHypoglycemiaprevention

R:Steno-2及其后续研究：

多重危险因素的综合干预PeterGaede，EASD2007强化治疗：饮食运动降糖、降压、调脂、阿司匹林R:8年主要复合心血管终点NEJM2003,348:383传统治疗强化治疗危险比随访时间（月）常规治疗807270635950444113强化治疗807874716663615919R:13年死亡率显著下降累积死亡发生率（%）随访时间（年）危险患者例数传统治疗8080776963514330强化治疗8078757265625739常规治疗强化治疗2型糖尿病中晚期血糖强化干预难以获益研究名称患者平均年龄基线HbA1c（%）病史（年）

强化降糖组vs.常规降糖组ACCORD(n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率显著增加，非致死性卒中和CHF均无显著性变化，仅非致死性心梗显著下降ADVANCE(n=11,140)667.27复合主要终点显著下降，主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低，主要微血管事件有显著下降VADT(n=1,791)609.411大血管事件发生风险无显著差异，甚至部分微血管病变亦无显著差异强化治疗对心血管终点事件的影响

与血糖干预的时机有关1,41,21,00,80,60,403691215182124DMduration(yrs)P=0.0001CVDHozardRatio在糖尿病病程初期，强化治疗能够降低心血管终点事件发生风险；而在糖尿病病程后期，强化治疗可能增加心血管终点事件发生风险。DECODA：餐后血糖是心血管死亡的独立危险因素(n=6,817)FPG(mmol/L)

经2hPG校正2hPG(mmol/L)

经FPG校正00.51.01.52.02.53.03.5<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.83p<0.001多变项风险比Diabetologia2004;47:385–94.MA:欧洲心血管疾病预防指南血糖控制目标

包括空腹血糖和餐后血糖的全面达标心血管疾病合并2型糖尿病患者控制目标指标控制目标HbA1cHbA1c（%）≤6.5（如能达到）血糖空腹/餐前mmol/L（mg/dl）<6.0(110)（如能达到）餐后mmol/L（mg/dl）<7.5(135)（如能达到）血压mmHg≤130/80总胆固醇mmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）<4.5(175)<4.0(155)（如能达到）LDL-cmmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）<2.5(100)<2.0(80)（如能达到）C:联合用药原则增加降糖效果的同时，尽量不增加或少增加副作用，包括：低血糖水肿体重增加H:降糖的同时应密切关注低血糖的发生一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912H:降糖药与抗糖药降血糖药：磺脲类可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖总结糖尿病是心血管疾病的重要危险因素REA