药物经济学(临床)课件

Pharmacoeconomics药物经济学2010.秋.Pharmacoeconomics药物经济学2010.秋.1主要内容药物经济学的内涵药品的供给与需求药物经济评价药物经济学与医院药学.主要内容药物经济学的内涵药品的供给与需求药物经济评价药物经济2主要参考书1、《应用药物经济学》【美】F·兰迪、瓦根伯格化学工业出版社2010年

2、《药物经济学》

陈洁主编人民卫生出版社出版2006年7月第一版3、《药物经济学与医药产业》

孙树华、蔡宁编著科学出版社2004年8月。

4、《国际药物经济学研究与发展》

姚宏主编化学工业出版社2006年6月。.主要参考书1、《应用药物经济学》【美】F·兰3一、药物经济学的内涵（一）药物经济学（Pharmacoeconomics，PE）的定义药物经济学是经济学基本原理和方法在药品领域内的具体运用。通常，药物经济学的定义包含广义和狭义两个方面：.一、药物经济学的内涵（一）药物经济学（Pharmacoeco4

广义的药物经济学：主要研究药品供给与需求的经济行为、供需双方相互作用下的市场定价以及药品领域的各种干预政策措施等。.广义的药物经济学：主要研究药品供给与需求的经5

狭义的药物经济学泛指西方经济学在药物治疗评价上的应用，包括一切有关药物临床应用的经济学研究。具体地说，它是应用现代经济学（主要是微观经济学）的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全方位地分析不同药物治疗备选方案（包括非药物治疗方案）以及不同医疗或社会服务项目的成本、效益或效果，评价其经济学价值的差别，以求最大限度地合理利用现有医药卫生资源的综合性应用科学。

.狭义的药物经济学泛指西方经济学在药物治疗评价6药物经济学的服务对象病人医生医疗保险公司医疗提供单位政府管理部门医疗保健体系.药物经济学的服务对象病人医生医疗保险公司医疗提供单位政府管理7

（二）药物经济学产生的背景和发展

1、药物经济学的产生卫生费用的持续上涨是全球都面临的棘手问题。其中药品费用备受关注，主要原因在于四个方面：（1）药品费用的绝对值每年仍在大幅度增加。（2）药品被人们看作是一种产品而不是服务。（3）人们发现一些药品的价值极低。（4）人们担心新的生物制品将可能导致药品费用的快速上升。.（二）药物经济学产生的背景和发展.8各国药品费用的比率

卫生费用占国民（国内）生产总值比例发达国家6—11％发展中国家2—4％中国4.96％（2009年）药品费用占医疗费用的比例：发达国家10—20％发展中国家40—60％中国60％以上.各国药品费用的比率卫生费用占国民（国内）生产总值比9

药物经济学起源于70年代，来源于成本－效益（效果）分析在药物治疗上的应用。

1980年，美国国会技术评定办公室（OTA）的报告全面总结了成本效益（效果）分析在医疗卫生领域的应用。.药物经济学起源于70年代，来源于成本－效益（效10

1986年，药物经济学一词首次出现在Townsend发表的“上市后药物研究和开发”。

1989年，泛·爱默恩和荷瑞思伯格主编了《药物治疗的社会经济评价》一书。.1986年，药物经济学一词首次出现在Tow11

1992年，《PrincipleofPharmaco－economics》专著的问世和1992年药物经济学杂志的出版，标志着药物经济学研究作为一门独立学科已经形成。.1992年，《PrincipleofPha12

2、药物经济学在国际上的发展与运用

成本效果分析应用于医疗卫生领域虽然只有30年的时间，却已成为医疗决策者的重要参考资料。近年来药物经济学能够迅速发展的重要原因之一是得益于全世界范围内的卫生系统改革。.2、药物经济学在国际上的发展与运用.13

药物制品成为成本效益（效果）分析的主要对象，其原因包括：政府和企业用于卫生保健的财政预算有限；新药的市场价格较高；药物的有效性数据资料相对其他治疗措施更齐全；医院、健康维护组织以及医疗补助制度限制报销目录的广泛采用；制药厂商之间的激烈竞争等。.药物制品成为成本效益（效果）分析的主要对象，14

20世纪90年代以来，加拿大、英国、澳大利亚、日本、美国等国家，陆续出台了各自的药物经济学评价指南，明显提高了药物经济学评价质量，提高了资料的科学性和可信度。

.20世纪90年代以来，加拿大、英国、澳大利15

3、中国药物经济学的运用和发展（1）中国药物经济研究产生和发展的背景

A、医疗卫生费用的快速上涨建国以来，我国卫生总费用上涨非常迅速。1978年为112亿元，占GDP的3.1％，1990年743亿元，占GDP的4％，1997年3350亿元，占GDP的4.5％，2003年，占GDP的6.56%，2005年，占GDP的4.73％，2009年，占GDP的4.96%.3、中国药物经济学的运用和发展.16中国国民经济发展与卫生总费用增长速度年份GDP卫生总费用弹性系数199510.518.120.7719969.5918.681.9519978.8417.071.9319987.8215.201.9419997.1412.541.7620008.0012.261.5320017.508.301.1120027.9613.401.6820099.1010.901.20.中国国民经济发展与卫生总费用增长速度年份GDP卫生总费用弹性

B、药品费用占医疗费用的比例过高我国长期以来的“以药养医”模式，导致药品费用占医疗费用的比例偏高。最高曾经达到60％以上，目前大约在40％以上，中小医院的比例更高。.B、药品费用占医疗费用的比例过高.18平均每一诊疗人次的医药费用67.9%60%58.6%57.7%50.7%.平均每一诊疗人次的医药费用67.9%60%58.6%57.7全国平均每个住院者的医药费用55%47.2%46.1%45.5%44.0%.全国平均每个住院者的医药费用55%47.2%46.1%45.卫生部门综合医院门诊和出院患者人均药品费用医院性质门诊药费住院药费2002年2003年2004年2002年2003年2004年卫生部属128.5128.61294646.15128.65127.3省属87.292.594.13442.33683.63763省辖市属58.164.765.71873.52064.52208地辖市属45.348.550.81236.81359.11440县属33.235.138.4836902973.6合计55.259.261.81598.41748.31872.2.卫生部门综合医院门诊和出院患者人均药品费用医院性质门诊药费住

C、医疗补偿机制不健全我国现有医疗补偿机制不健全，国家财政对卫生事业投入严重不足。

从政府卫生支出占卫生总费用的比重看，从1978年的32.16%下降到1998年的16%，2000年达到历史最低15.47%。近年略有回升，2007年增加到20.35%。.C、医疗补偿机制不健全.22

D、医疗保障制度改革的需要如：药品的供给与药品费用的控制药品报销范围与基本用药目录.D、医疗保障制度改革的需要.23

E、卫生投入与产出评价的需要政府需要对卫生投入与健康和生命质量变化的关系，需要比较卫生服务的成本及效果。.E、卫生投入与产出评价的需要.24

F、药品生产与流通领域存在的问题包括供给、需求与费用支付方面的问题G、制药工业与医疗卫生事业协调发展的需要.F、药品生产与流通领域存在的问题.25

（2）药物经济学在我国的运用的五点设想：

A、改革现有用药经费的责任制

B、增强用药的经济学意识，经济性、有效性并重

C、建立我国的药物经济学研究范畴、方法及专门机构

D、把药物的经济学指标作为新药评价指标之一

E、以药物经济学的研究成果促进医疗保障的发展。.（2）药物经济学在我国的运用的五点设想：.26

4、药物经济学的未来发展目标（1）成本效益分析和成本效用分析的应用（2）如何估算时间机会成本，尤其是不在劳动力市场上的人的时间机会成本。（3）药物经济学研究与药物随机临床试验的结合，在药物临床疗效试验的同时和之后收集经济学数据资料。（4）不确定因素的敏感性分析以及统计学模拟方法的应用。.4、药物经济学的未来发展目标.27

（三）药物经济学的应用与意义

1、药物经济学的应用（1）临床实践：标准操作程序（2）补偿政策：基本药物目录和价格控制（3）医学教育（4）提供治疗失当诉诸法律的依据（5）卫生政策评估.（三）药物经济学的应用与意义.28

2、药物经济学的意义（1）为医疗决策提供依据（2）为药物市场失灵寻找原因（3）保证卫生保健的可及性和公平性（4）促进中国的卫生体制改革，使卫生资源得以有效运行.2、药物经济学的意义.29二、药品的需求与供给（一）药品需求

1、药品需求的定义药品需求是指在某一特定时期、一定价格水平上，人们期望并能够购买的某种药品的数量。形成药品需求必须具备两个基本条件：一个购买意愿；二是支付能力。.二、药品的需求与供给（一）药品需求.30

2、药品需求的特征（1）需求的不确定性（2）需求的最高优先性（3）需求的不可替代性（4）需求的外部效应性（5）需求的被动性（6）独特的需求三方结构.2、药品需求的特征.31药品需求的三方结构根据保险给付范围为投保病人支付全部或大部分药费医生（病人的代理人）根据病人需要拥有药品选择权，但不支付药费；药剂师则根据医生处方或病人需要调配处方或非处方药品，并提供药品使用的咨询服务既不选择药品，也不支付或仅部分支付药费消费者（病人）医生、药剂师健康（医疗）保险组织.药品需求的三方结构根据保险给付范围为投保病人支付全部或大部分32

3、药品需求的复杂性：在普遍的意义上，药品需求量的决定因素同其他商品相同，即取决于药品的价格。

一方面，药品需求取决于典型的经济学因素：消费者口味与偏好、购买力、互补商品与替代商品的价格等；另一方面，药品需求更重要地取决于药品服务的特殊性。.3、药品需求的复杂性：.33

首先，药品作为医疗服务的重要组成部分，通常都是与其他医疗服务一起消费。某些情况下药品是其他医疗服务的补充品，而另外一些情况下，药品又是其他医疗服务的替代品。.首先，药品作为医疗服务的重要组成部分，通常都34

其次，在药品服务中，医生主导药品的使用，包括给药途径、剂量和用药期限，而保险机构作为第三方支付者，通过各种费用分担机制与利用控制措施控制药品成本，如采用保险药品目录、病例管理（casemanagement）等手段控制医生的处方权限。同时，药品市场形态的变化也直接影响药品需求。.其次，在药品服务中，医生主导药品的使用，包括35

4、药品需求的弹性（1）药品需求的价格弹性（2）药品需求的收入弹性（3）药品需求的交叉弹性.4、药品需求的弹性.36

（二）药品供给

1、药品供给的定义药品供给是指药品的生产者或提供者在一定时期内的一定价格水平上，愿意并能够提供的某种药品的数量。形成药品供给也需要两个基本条件：一是有供给（或出售）意愿；二是有供给能力。.（二）药品供给.37

2、药品供给的特征（1）高质量性（2）高技术性（3）高投入性（4）高风险性（5）高回报性（6）高度集中性（垄断性）.2、药品供给的特征.38

3、药品供给的影响因素和需求量一样，药品的供给量也是取决于药品的价格。同时，药品的供给也取决于典型的经济学因素：生产成本、技术、相关物品价格、政府政策及其他一些特殊因素。.3、药品供给的影响因素.39

4、药品供给弹性药品供给价格弹性是研究药品供给弹性的主要内容，反映供给量变动的百分比对于价格变化百分比的比率，用来测定药品供给量对于价格变化所做出的反应程度。.4、药品供给弹性.40

5、药品供给厂商在世界范围内，药品生产厂商可以分为3类：发展中国家本地的生产厂商、发达国家的通用药品生产厂商、以研究发展为导向的制药厂商。以研发为导向的跨国制药公司在发展中国家药品市场中也占据主导地位。从药品总量上看，中国是发展中国家中唯一达到药品消费能自给自足的国家。.5、药品供给厂商.41

通用药品（genericdrugs）是指没有申请专利或专利保护已过期的药品。以研究发展为导向的制药厂商主要集中在美国、英国、德国、法国、日本与瑞士等少数发达国家。销售额世界排位前10家制药公司的市场份额达到1/3以上。.通用药品（genericdrugs）是指421997年制药厂商的世界排位排位制药公司国籍销售额（亿美元）1Merck美国1132Glaxo-Wellcome英国1093Novartis瑞士1054Bristol-MyersSquibb美国915Johnson&Johnson美国866Pfizer美国837AmericanHomeProducts美国818SmithKlineBeecham英国729HoechstMarionRoussel德国6910Lilly美国64合计873.1997年制药厂商的世界排位排位制药公司国籍销售额（亿美元）2006年福布斯全球制药企业排名制药企业排名全球排名企业名称国家销售收入（亿美元）利润（亿美元）资产（亿美元）市值（亿美元）148Pfizer美国483.7193.41085.91799.7260Johnson&Johnson美国533.2110.5705.61821.2374Sanofi－aventis法国374.352.81025.91152.4480Novartis瑞士370.173.7641.61304.7585GlaxoSmithKline英国454.5105.5458.51612686Roche瑞士344.664.6594.11535.57146Merck美国226.444.3437.2958.58153AstraZeneca美国278.963.7287.1857.3.2006年福布斯全球制药企业排名制药企业全球排名企业名称国家2008年福布斯全球制药企业排名制药企业排名全球排名企业名称国家销售收入（亿美元）利润（亿美元）资产（亿美元）市值（亿美元）142Johnson&Johnson美国637.5129.5849.11382.9250Pfizer美国483811111.5830.3358Roche瑞士427.584.1697.7984.7461Novartis瑞士420.183732.2829.7566Sanofi－aventis法国38453.6960.1678.4692GlaxoSmithKline英国355.567.2526.7790.67100Bayer德国458.525.5713.9369.78108AstraZeneca英国31661255.5462.8.2008年福布斯全球制药企业排名制药企业全球排名企业名称国家

我国制药企业研发投入少，自主创新能力不足，一般我国制药企业的研发费用不超过销售利润的3％，而且企业规模小，产业集中度低。我国目前制药企业5000余家，大型企业60家，美国只有1000余家。我国销售收入前60名的市场份额近年基本在34％左右，05年前10的销售额仅占总销售额的13.3%。美国07年销售收入前8的企业所占的市场份额为75％。而且我国企业低水平重复生产严重，产品技术含量和附加值低，企业盈利能力低，2006年制药业销售收入4719亿元，实现利润才373亿元。.我国制药企业研发投入少，自主创新能力不足，一般46

（三）药品价格

1、药品价格及其形成当某种药品的供给量等于需求量时，实现市场均衡。市场均衡时的价格和量分别称为均衡价格和均衡数量。此时的价格就是药品的市场价格。.（三）药品价格.47

在不同的市场结构中，需求者与供给者对价格的影响程度是不一样的。衡量市场竞争程度的指标：市场集中度率赫芬达尔－赫希曼指数.在不同的市场结构中，需求者与供给者对价格的影48几种制造产业的集中率（美国）S.I.C产业C4C8公司数目货值（十亿美元）2834药品制剂264258350.42043谷类早餐食品8598429.82841肥皂与清洁剂637763514.82851油漆2943112915.02911炼油3049131136.63571计算机与办公用品455980338.2.几种制造产业的集中率（美国）S.I.C产业C4C8公司数目货

制药公司控制价格的垄断力主要来源于两个方面：一个是市场进入障碍；另一个是经济障碍。但即使一个特定治疗类的药品只由一家制药公司生产，也并不意味着该特定市场中不存在竞争。因此，在特定的市场中常由少数制药厂商构成寡头垄断或垄断竞争市场结构。.制药公司控制价格的垄断力主要来源于两个方面：50

非完全竞争市场条件下的药品定价P1P2MCD1D2MR1MR2E2E1Q2Q1ATC.非完全竞争市场条件下的药品定价P1P2MCD1D2MR1M51

非完全竞争市场条件下的药品定价P1P2MCD1D2MR1MR2E2E1Q2Q1ATC.非完全竞争市场条件下的药品定价P1P2MCD1D2MR1M52

在非完全竞争市场条件下，市场价格高于厂商边际成本，也高于平均成本，厂商获得超额垄断利润。事实证明制药行业是投资收益最高的行业之一。.在非完全竞争市场条件下，市场价格高于厂商边53

2、各国药品价格管制政策（1）价格管制（2）比较定价（3）参考定价（4）利润控制（5）强制削价.2、各国药品价格管制政策.54

3、我国药品价格管制政策我国药品价格决定方式：政府定价和企业自主定价。政府定价的范围为列入国家基本医疗保险用药目录的药品和生产经营具有垄断性的药品。.3、我国药品价格管制政策.55三、药物经济分析（一）药物经济分析的基本含义

1、药物经济评价的理论基础即用什么来评判资源配置的状况。帕累托最优准则帕累托改进.三、药物经济分析（一）药物经济分析的基本含义.56

2、药物经济分析中的成本测算成本测算是对一个卫生服务干预中资源变化的识别、测量和赋值成本是指社会在实施卫生服务项目的整个过程中所投入的财力资源、物力资源和人力资源的总和。.2、药物经济分析中的成本测算.57

在药物经济学评价中，将成本分成直接医疗成本、直接非医疗成本（以上两项合称直接成本）、间接发病或死亡成本（统称间接成本）和隐性成本（又称为无形成本，intangiblecost）四类。.在药物经济学评价中，将成本分成直接医疗成本、直58

干

预

医疗资源

直接用于干预

干预所需的非医疗资源

病的时间，包括生产率的损失

非正规的服务提供者的时间和其它非正规服务成本

未来的医疗成本

——它们是这次干预引起的后果

结果：

与生命质量有关的健康变化

.干预医59

（1）直接成本直接成本是直接应用于医疗所需的一切费用，它直接用于治疗病人。直接成本又分为直接医疗成本（directmedicalcost）和非直接医疗成本（non-directmedicalcost）。.（1）直接成本.60

（2）间接成本间接成本，或者说是生产力成本，是指由疾病或治疗造成的工资或收入损失。其计算需运用贴现率（discountrate）进行贴现。PC＝PV×（1＋r）-n

PV为未来某年的成本，PC为成本现值，r为贴现率，n为年限。这种方法被称为人力资本法。.（2）间接成本.61

另一种方法是意愿支付法（willingnesstopay，WTP法），是将生命、健康以货币来衡量，调查适当对象的意愿支付价值，结果表明其受访问者年龄、性别、教育程度、收入、是否患病或可能患病、危险等多方面因素的影响。

WTP法是建立在效用基础上的一种测量健康改善价值的方法。

.另一种方法是意愿支付法（willingness62

（3）隐性成本这类成本和间接成本一样都较难测量，由疾病造成的疼痛、早衰、悲伤、精神创伤、紧张、不安、生活与行动的某些不便、或由诊疗过程中带来的担忧、痛苦等等非经济性结果都归于隐性成本。比较难以用货币来表示。对于隐性成本的计算，国际上也多用支付意愿法。.（3）隐性成本.63

测算成本的视角：全社会的：考虑所有资源的变化服务提供者的：消费者的：支付者的：.测算成本的视角：.64

例：一项医疗服务的价格是100元，对一个全部自费的患者来说，直接医疗成本是100元；而对于一个公费、劳保和医疗保险的患者来说，可能就是10－20元的直接成本，支付者的成本为80－90元；提供者（医院）的成本才是该服务项目的真正成本，成本可能高于价格，也可能低于价格。而社会的成本则是社会各部门的总成本，包括患者自付医疗费，支付方支付的报销费用，提供方提供服务未被补偿的成本，以及国家拨款和各种捐赠分摊到该项目的成本等。经济学评价应立足于全社会观点。.例：.65

3、药物经济分析中的产出测算对产出的测量有三类：自然单位，主观价值和货币价值，分别用于三类对象：物品、寿命年和健康（注意区别个人与群体）。.3、药物经济分析中的产出测算.66

个人水平上的结果测量测量类型物品生命年健康自然单位

物品/服务的数量期望寿命年死亡率疾病、伤病率主观价值

序数效用基数效用（生命年的效用）健康的效用QALY货币价值

补偿交易等价交易生命年的货币值健康的货币值QALY的货币值.个人水平上的结果测量测量类型物品生命年健康自然单位物品67

（1）临床产出测算（clinicaloutcomesmeasures）即具体的与某种疾病相关的临床变化.（1）临床产出测算（clinicaloutcomesm68

（2）生命质量（qualityoflife）生命质量是指在社会经济、文化背景和价值取向的基础上，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力以及个人综合状况的感觉体验。.（2）生命质量（qualityoflife）.69生活质量的内涵.生活质量的内涵.70

健康相关生命质量（Healthrelatedqualityoflife，HRQOL），是指在伤病、医疗干预、老化和社会环境改变的影响下，与个人生活状况相联系的人的健康状态，以及与其经济、文化背景和价值取向相联系的主观体验。.健康相关生命质量（Healthrelated71

健康相关生命质量（HRQOL）的作用：监测疾病本身及治疗手段对病人生理功能各方面的作用评价社会的支持和关爱对病人的社会、环境、心理领域的影响程度指导临床治疗指导人们的生活指导卫生决策.健康相关生命质量（HRQOL）的作用：.72

健康是与躯体、心理状态和社会关系等密切关联的多维概念，因此生命质量的测量必须联系个人的生理、心理和社会生活三方面的功能状态来反映疾病对健康状态的影响。所以，描述生命质量测定的内涵有以下几个方面：个人体能和活动状态；心理状态；社会功能状态；满意度与幸福感。.健康是与躯体、心理状态和社会关系等密切关联的73

健康相关生命质量（HRQoL)

其生命质量有12个维度：健康、社区、教育、家庭生活、友谊、住房、婚姻、国家、邻居、自我、生活标准和工作.健康相关生命质量（HRQoL).74

在生命质量的测定中，使用最多的是标准化的量表评价法，即通过经考察具有良好信度、效度和反应度的标准化量表对被测者的生命质量进行多维的综合评价。按照适用的对象可分为普适性量表和特异性量表或专用量表。.在生命质量的测定中，使用最多的是标准化的量表75

目前常见的生命质量评价量表：简明36条目量表（SF-36）欧洲生命质量量表（EQQOL）世界卫生组织生命质量量表（WHO-QOL）健康完好状态质量量表(QWB).目前常见的生命质量评价量表：.76

（3）质量调整生命年（qualityadjustedlifeyears,QALY）在评价药物治疗产出的时候，生命的年限及生命的质量是两大重要因素，这两者合起来可称为质量调整生命年。罗瑟矩阵（rossermatrix）是英国卫生经济学者用来衡量QALY的重要工具。.（3）质量调整生命年（qualityadjustedl77罗瑟矩阵残疾级别痛苦级别ABCD11.0000.9950.9900.96720.9900.9860.9730.93230.9800.9720.9560.91240.9640.9560.9420.87050.9460.9350.9000.70060.8750.8450.6800.00070.6770.5640.000-1.4868-1.028不适用不适用不适用.罗瑟矩阵残疾级别痛苦级别ABCD11.0000.9950.9

治疗的QALY收益通过简单计算即可得到，就是将生命质量分数的变化乘以用药后的存活年数。.治疗的QALY收益通过简单计算即可得到，就79

（4）支付意愿法支付意愿法是一种测量健康改善（包括病情改善和精神痛苦减轻）所带来的价值的方法。它是建立在效用理论基础上的。这种方法是通过评价对医疗服务计划的支付意愿，然后进一步分析公众的价值观。.（4）支付意愿法.80

4、药物经济分析的过程（1）辨识和测量所有的成本和效果/结果(outcome)：不仅是安全性和有效性的临床信息。（2）将新药的成本和结果与“标准”治疗的成本和结果比较。（3）评估它们的“货币价值”。.4、药物经济分析的过程.81

..82

（二）药物经济分析的方法

1、成本-效果分析（CEA）:

成本效果分析是较为完备的综合经济评价形式之一，比较健康效果差别和成本差别，其特点是结果不用货币单位来表示，而采用临床指标，以单位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。.（二）药物经济分析的方法.83

明确分析问题的视角

陈述问题选择目标

利用决策树，治疗模型所有有关的备选方案都考虑到了吗？l相关的各种药物，不同的剂量、给药方式等l非药物的干预模型化技术资源利用状况

干预的健康效果（正向的和负向的）

l患病率l死亡率

l生命质量干预的结果对资源的影响（正向的和负向的）l资源的节约l资源的损失

在计算成本时要避免不加分析地直接使用市场价格

敏感性分析谨慎地使用简单的成本效果比

确定问题

识别干预的备选方案

识别和测量各方案和结果描述投入和产出的生产关系确定成本和效果的价值解释和给出报告综合性的非货币的测量（如QALY）可以用来测量效果的价值.明确分析问题的视角陈述问题选择目标利用决策树，治疗模型84

成本效果分析一般有以下三种方法:

效果相同比较成本的高低（C/E）成本相同比较效果的大小(E/C)

比较增量效果和增量成本的比率(ΔE/ΔC).成本效果分析一般有以下三种方法:.85例：头孢他啶和头孢吡肟成本－效果分析一、资料与方法1、临床资料

选择临床资料、体征、实验室检查、X胸片和细菌学检查确诊为下呼吸道感染的住院患者68例。头孢吡肟（A组）：36例，其中男25例，女11例，年龄23－78岁，平均（46±12岁），慢性支气管炎（慢性）伴感染12例，肺炎9例，哮喘伴感染5例，支气管扩张（支扩）伴感染3例，术后肺部感染7例，用头孢吡肟治疗。头孢他啶组（B组）：32例，其中男23例，女9例，年龄24－76岁，平均（48±13岁），慢性支气管炎（慢性）伴感染10例，肺炎7例，哮喘伴感染4例，支气管扩张（支扩）伴感染3例，术后肺部感染8例，同头孢他啶治疗。两组患者性别、病种、病程、病情和实验室检查结果差异均无显著性。.例：头孢他啶和头孢吡肟成本－效果分析一、资料与方法.86

2、药物和治疗方法

头孢吡肟[每瓶1g，美国施贵宝公司研制，进口药品注册证号X980536，商品名：马斯平，每瓶157.38]；头孢他啶[每瓶1g，礼来公司研制，进口药品注册号TX97007，商品名：凯复定，每瓶158元]。两组均为2g＋5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，q12h。疗程（8±3）d（5－18d）。所有患者于治疗前后均检查一次血、尿常规，肝功能（ALT,AST,TBIL,DBIL），肾功能（BUN,CR），痰培养＋药敏和胸部X线检查。.2、药物和治疗方法.87

二、成本－效果分析与结果1、成本的确定

成本是指实施某一药物治疗方案或其他方案所消耗资源的价值，用货币单位表示。药物治疗成本不仅包括药物治疗过程种直接的医疗成本，如药品费用、检查费用、住院费用，还包括患者因疾病损失的工资、交通费用、营养费用等间接成本和药物治疗的不良反应所带来的成本及生病给患者带来的痛苦和生活不便等隐性成本。由于间接成本和隐性成本难以计算，本文中只计算直接成本，所有的费用均按2000年5月的价格计算，以使分析结果更具有参考意义。.二、成本－效果分析与结果.88

a检查成本（C检）

血常规每次19.55元，尿常规每次12.10元，肝功能常规每次98.90元，肾功能常规每次17.30元，痰培养＋药敏每次120.00元，X线胸片每次47.15元，则患者的检查成本C检＝630.00元。b药品成本（C药）

头孢吡肟1g（157.38元），头孢他啶1g（158.00元），5％葡萄糖注射液250ml（2.45元），A、B两组患者的药品成本为C药A＝（5075.36±1903.26）元，C药B＝（5095.20±1910.70）元。.a检查成本（C检）血常规每次19.55元，尿89c给药成本（C注）

患者静脉滴注射时用的一次性输液管、一次性注射器及静脉滴注所需的给药费用。C注A＝C注B＝（176.32±66.12）元。d住院成本（C住）

患者住院的床位费、护理费、扩工费等所需的费用。C住A＝C住B＝（225.20±84.45）元。e总成本（C总）等于各种成本的总和。C总A＝（6106.88±2053.83）；C总B＝（6126.72±2061.27）。.c给药成本（C注）患者静脉滴注射时用的902、效果的确定效果指特定药物治疗方案的临床结果，以某种特定临床治疗目标或货币单位表示。我们采用临床随机对照实验的结果对两组痊愈率及有效率分别做效果评价。3、成本－效果分析结果成本－效果分析的基本思想是以最低的成本实现效果的极大化，以成本－效果比（C/E）作为表示方法，即产生单位效果所花费的成本。分析结果见下表：.2、效果的确定.91两种治疗方案的成本－效果分析项目A组（n＝36）B组（n＝32）总成本C/元6106.88±2053.836126.72±2061.27痊愈率E%41.47（15/36）37.50（12/32）有效率E’/%94.44（34/36）90.63（29/32）C/E146.55±49.29163.38±54.97C/E’64.44±21.7567.60±22.74.两种治疗方案的成本－效果分析项目A组（n＝36）B组（n＝3924、敏感性分析

药物经济学所用变量通常较难准确测量出来，经济研究中应用的数据具有不确定性和潜在偏倚性，可直接影响成本和结果的精确度。故需采用某些假设或估算数据。敏感性分析就是为了验证不同的假设或估算数据，以确定这种不确定性和偏倚性对结论的影响程度。随着药品价格管理体制的完善，药品收入在整个医疗机构收入中的比重将会下降。假设总成本中药品成本下降10％，而其他成本不变进行敏感性分析，结果见下表：.4、敏感性分析.93两种治疗方案的敏感性分析项目A组（n＝36）B组（n＝32）总成本C/元5599.34±1863.505616.20±1870.20痊愈率E/%41.67(15/36)37.50(12/32)有效率E’/%94.44(34/36)90.63(29/32)C/E134.37±44.72149.77±49.87C/E’59.29±19.7361.97±20.64.两种治疗方案的敏感性分析项目A组（n＝36）B组（n＝32）94

三、讨论

前一个表中，C/E，C/E’是表示要得到每个单位效果所花费的成本值，以痊愈率为观察点，得到A组及B组每个单位痊愈率的平均费用分别为（146.55±49.29）元和（163.38±54.97）元，前者较后者节约（16.83±5.68）元。以有效率为观察点，得到A组及B组每个单位有效率的平均费用分别为（64.66±21.75）元和（67.60±22.74）元，前者较后者节约（2.94±0.99）元。故从经济评价角度，在治疗下呼吸道感染方面，用头孢吡肟相对优于用头孢他啶。后一个表的敏感性分析也得出相同的结论。从痊愈率、有效率看，头孢吡肟组均略高于头孢他啶组，两组药物均无明显的不良反应。综上所述，头孢吡肟是治疗呼吸道感染的有效、经济、安全的抗生素，对中、重度呼吸道感染的患者，值得推广。.三、讨论.95

2、成本-效用分析（CUA）是一种特殊的CEA，即用效用来测量效果。效用：是按个人或社会的偏好确定一种健康状态或健康状态的改进的价值，常以QALY来测量。效用值的大小一般由消费者对在一定投入情况下所获得的健康状况改变的满意度所决定。.2、成本-效用分析（CUA）.96

与成本效果分析不同，成本效用分析中的结果与质量密切相关，注意到病人对生活质量的要求，采用效用函数变化，即常用单位是生命质量调整年（QALY），而非健康结果变化。.与成本效果分析不同，成本效用分析中的结果与97

效用指标主要有：质量调整生命年（QALYs）失能（伤残）调整生命年（DALYs）失能调整生命年指标综合考虑了因疾病、丧失功能、伤残和死亡所造成的损失.效用指标主要有：.98

3、成本-收益分析（CBA）成本效益分析是一种成本和结果均以货币单位测量的经济学分析方法。与成本效果分析不同，其结果以货币形式表现出来，不仅直观易懂，还具有普遍性。既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效益，还可以进行不同疾病治疗措施间的比较，甚至疾病治疗与其它公共投资项目的比较，适用于全面的卫生以及公共投资决策。

.3、成本-收益分析（CBA）.99

特点：用货币来测量“效果”“收益”的测定：人力资源理论支付意愿法成本收益比较：B/C，B-C，(B-C)/C

敏感性分析：对不确定的处理.特点：用货币来测量“效果”.100

成本效益分析一般有以下五种方法:

净现值法(NPV，B-C)

年当量净效益法(A)

成本效益比率法(C/B，B/C，（B-C）/C）内部收益率法(IRR)

增量的成本效益分析(ΔB/ΔC).成本效益分析一般有以下五种方法:.101

4、最小成本分析（CMA，cost-minimizationanalysis）最小成本分析是在临床效果完全相同的情况下，比较何种药物治疗，包括其它医疗干预方案的成本最小。它首先必须证明两个或多个药物治疗方案所得结果无显著性差异，然后通过分析找出成本最小者。.4、最小成本分析（CMA，cost-minimizatio102各种药物经济学评价方法比较分析方法成本单位结果测定目标问题CMA货币对比组之间的结果相等效率CEA货币临床医学或生物学单位预期目的CUA货币QALY生命的质量CBA货币可用于多种健康结果的比较最有效地利用有限的资源.各种药物经济学评价方法比较分析方法成本单位结果测定目标问题C

（三）药物经济分析的检视即所用方法是否适当和结果是否有效、合乎逻辑?.（三）药物经济分析的检视.104

1.提出问题──一个恰当地、很具体地定义的问题的方式研究是否考察了干预／项目的成本及结果两方面?

是否涉及不同方案（式）的比较?

是否明确陈述了分析的角度?.1.提出问题──一个恰当地、很具体地定义的问题的方105

2.是否全面描述了要相互比较的方案，如谁对谁，在哪里，以什么频度做什么是否有重要的方案遗漏?

是否需要考虑空白对照?

.2.是否全面描述了要相互比较的方案，如谁对谁，在哪里，以106

3.是否证实了干预／项目的效果?

是否通过随机对照的临床试验来确认效果?

效果是通过综述临床试验而证实的吗？是否利用观测数据或假设？结果是否有潜在的偏倚？

.3.是否证实了干预／项目的效果?.107

4.各方案中是否包括了有关成本和结果的所有重要信息?5.成本和结果是否以合适的度量单位来测量？6.成本和结果的赋值是否可信？7.成本和结果是否按不同的时间作了校正？折现率是否合理？8.对方案的成本和结果是否做了增量分析？.4.各方案中是否包括了有关成本和结果的所有重要信息?.108

9.在估计成本和结果时是否考虑到不确定性？数据是否有不确定性？若做灵敏度分析，关键参数的取值范围是否合理？研究结果对取值变化是否敏感？.9.在估计成本和结果时是否考虑到不确定性？.109

10.给出的研究结果和讨论是否包含了研究结果使用者所关心的所有方面？分析结论是否基于某个总体指标或成本效果比而得出？研究结果是否与别人的类似研究做了比较？做比较时是否考虑了方法学上的潜在差异？是否讨论了研究结果的普适性问题？是否讨论了研究结果的实施或应用及限制？.10.给出的研究结果和讨论是否包含了研究结果使用者所关110

（四）药物经济分析指南的伦理原则

1、社会原则药物经济学评价指南是从社会的角度为研究的出发点，其研究应建立在社会福利观点的基础上，意味着不管谁投入谁获益，分析都应该是包括所有成本。.（四）药物经济分析指南的伦理原则.111

2、自主原则卫生药物经济评估的试验设计应该遵循临床试验的所有伦理要求，其中最重要的一点就是接受试验的人群的知情权。其次，是参与人有知情同意权。.2、自主原则.112

3、公正平等原则包括两个方面：一是平等自由原则，二是机会的公正平等原则和差别原则的结合。.3、公正平等原则.113

4、效用原则也就是效用最大化原则，即要求卫生、药物技术能够带来最大可能的好处和最小可能的危害，这是药物经济评估的基础。.4、效用原则.114

5、生命价值原则肯定生命的尊严，还同时重视生命质量的存在。判断生命价值的高低，可从生命的内在价值和外在价值来分析。

.5、生命价值原则.115

6、信用原则药物经济评估必须遵循诚实、诚信的伦理学原则，各国指南也有不同的方法来保证评估的可靠性。提高透明度就是其中一种。经济学评价的透明度涉及研究的筹资和自主性。.6、信用原则.116四、药物经济学与医院药学（一）药物经济学在医院药学中的研究特点

1、需求迫切

2、研究对象广泛

3、决策多从医院角度出发.四、药物经济学与医院药学（一）药物经济学在医院药学中的研究特117

（二）药物经济学与医院药事管理

1、优化医院药品结构

2、指导医院药品价格政策

3、遏制不合理用药

4、辅助新药研究和开发.（二）药物经济学与医院药事管理.118

（三）药物经济学与临床合理用药1、药物治疗决策中的药物经济学研究内容

（1）仿制药与原创药之间的比较

（2）新老药物更替可行性的比较

（3）手术预防用药的经济学评价

（4）给药频率或剂量改变后的比较

（5）配伍用药方案间的比较

（6）序贯疗法和不同给药途径方案之间的比较.（三）药物经济学与临床合理用药.119

2、药物治疗决策中经济学分析的注意点

（1）不局限于成本效果分析方法

（2）从社会角度出发进行成本分析

（3）结合模型法进行治疗方案的评价

（4）发挥临床药师的作用.2、药物治疗决策中经济学分析的注意点.120谢谢!.谢谢!.121Pharmacoeconomics药物经济学2010.秋.Pharmacoeconomics药物经济学2010.秋.122主要内容药物经济学的内涵药品的供给与需求药物经济评价药物经济学与医院药学.主要内容药物经济学的内涵药品的供给与需求药物经济评价药物经济123主要参考书1、《应用药物经济学》【美】F·兰迪、瓦根伯格化学工业出版社2010年

2、《药物经济学》

陈洁主编人民卫生出版社出版2006年7月第一版3、《药物经济学与医药产业》

孙树华、蔡宁编著科学出版社2004年8月。

4、《国际药物经济学研究与发展》

姚宏主编化学工业出版社2006年6月。.主要参考书1、《应用药物经济学》【美】F·兰124一、药物经济学的内涵（一）药物经济学（Pharmacoeconomics，PE）的定义药物经济学是经济学基本原理和方法在药品领域内的具体运用。通常，药物经济学的定义包含广义和狭义两个方面：.一、药物经济学的内涵（一）药物经济学（Pharmacoeco125

广义的药物经济学：主要研究药品供给与需求的经济行为、供需双方相互作用下的市场定价以及药品领域的各种干预政策措施等。.广义的药物经济学：主要研究药品供给与需求的经126

狭义的药物经济学泛指西方经济学在药物治疗评价上的应用，包括一切有关药物临床应用的经济学研究。具体地说，它是应用现代经济学（主要是微观经济学）的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全方位地分析不同药物治疗备选方案（包括非药物治疗方案）以及不同医疗或社会服务项目的成本、效益或效果，评价其经济学价值的差别，以求最大限度地合理利用现有医药卫生资源的综合性应用科学。

.狭义的药物经济学泛指西方经济学在药物治疗评价127药物经济学的服务对象病人医生医疗保险公司医疗提供单位政府管理部门医疗保健体系.药物经济学的服务对象病人医生医疗保险公司医疗提供单位政府管理128

（二）药物经济学产生的背景和发展

1、药物经济学的产生卫生费用的持续上涨是全球都面临的棘手问题。其中药品费用备受关注，主要原因在于四个方面：（1）药品费用的绝对值每年仍在大幅度增加。（2）药品被人们看作是一种产品而不是服务。（3）人们发现一些药品的价值极低。（4）人们担心新的生物制品将可能导致药品费用的快速上升。.（二）药物经济学产生的背景和发展.129各国药品费用的比率

卫生费用占国民（国内）生产总值比例发达国家6—11％发展中国家2—4％中国4.96％（2009年）药品费用占医疗费用的比例：发达国家10—20％发展中国家40—60％中国60％以上.各国药品费用的比率卫生费用占国民（国内）生产总值比130

药物经济学起源于70年代，来源于成本－效益（效果）分析在药物治疗上的应用。

1980年，美国国会技术评定办公室（OTA）的报告全面总结了成本效益（效果）分析在医疗卫生领域的应用。.药物经济学起源于70年代，来源于成本－效益（效131

1986年，药物经济学一词首次出现在Townsend发表的“上市后药物研究和开发”。

1989年，泛·爱默恩和荷瑞思伯格主编了《药物治疗的社会经济评价》一书。.1986年，药物经济学一词首次出现在Tow132

1992年，《PrincipleofPharmaco－economics》专著的问世和1992年药物经济学杂志的出版，标志着药物经济学研究作为一门独立学科已经形成。.1992年，《PrincipleofPha133

2、药物经济学在国际上的发展与运用

成本效果分析应用于医疗卫生领域虽然只有30年的时间，却已成为医疗决策者的重要参考资料。近年来药物经济学能够迅速发展的重要原因之一是得益于全世界范围内的卫生系统改革。.2、药物经济学在国际上的发展与运用.134

药物制品成为成本效益（效果）分析的主要对象，其原因包括：政府和企业用于卫生保健的财政预算有限；新药的市场价格较高；药物的有效性数据资料相对其他治疗措施更齐全；医院、健康维护组织以及医疗补助制度限制报销目录的广泛采用；制药厂商之间的激烈竞争等。.药物制品成为成本效益（效果）分析的主要对象，135

20世纪90年代以来，加拿大、英国、澳大利亚、日本、美国等国家，陆续出台了各自的药物经济学评价指南，明显提高了药物经济学评价质量，提高了资料的科学性和可信度。

.20世纪90年代以来，加拿大、英国、澳大利136

3、中国药物经济学的运用和发展（1）中国药物经济研究产生和发展的背景

A、医疗卫生费用的快速上涨建国以来，我国卫生总费用上涨非常迅速。1978年为112亿元，占GDP的3.1％，1990年743亿元，占GDP的4％，1997年3350亿元，占GDP的4.5％，2003年，占GDP的6.56%，2005年，占GDP的4.73％，2009年，占GDP的4.96%.3、中国药物经济学的运用和发展.137中国国民经济发展与卫生总费用增长速度年份GDP卫生总费用弹性系数199510.518.120.7719969.5918.681.9519978.8417.071.9319987.8215.201.9419997.1412.541.7620008.0012.261.5320017.508.301.1120027.9613.401.6820099.1010.901.20.中国国民经济发展与卫生总费用增长速度年份GDP卫生总费用弹性

B、药品费用占医疗费用的比例过高我国长期以来的“以药养医”模式，导致药品费用占医疗费用的比例偏高。最高曾经达到60％以上，目前大约在40％以上，中小医院的比例更高。.B、药品费用占医疗费用的比例过高.139平均每一诊疗人次的医药费用67.9%60%58.6%57.7%50.7%.平均每一诊疗人次的医药费用67.9%60%58.6%57.7全国平均每个住院者的医药费用55%47.2%46.1%45.5%44.0%.全国平均每个住院者的医药费用55%47.2%46.1%45.卫生部门综合医院门诊和出院患者人均药品费用医院性质门诊药费住院药费2002年2003年2004年2002年2003年2004年卫生部属128.5128.61294646.15128.65127.3省属87.292.594.13442.33683.63763省辖市属58.164.765.71873.52064.52208地辖市属45.348.550.81236.81359.11440县属33.235.138.4836902973.6合计55.259.261.81598.41748.31872.2.卫生部门综合医院门诊和出院患者人均药品费用医院性质门诊药费住

C、医疗补偿机制不健全我国现有医疗补偿机制不健全，国家财政对卫生事业投入严重不足。

从政府卫生支出占卫生总费用的比重看，从1978年的32.16%下降到1998年的16%，2000年达到历史最低15.47%。近年略有回升，2007年增加到20.35%。.C、医疗补偿机制不健全.143

D、医疗保障制度改革的需要如：药品的供给与药品费用的控制药品报销范围与基本用药目录.D、医疗保障制度改革的需要.144

E、卫生投入与产出评价的需要政府需要对卫生投入与健康和生命质量变化的关系，需要比较卫生服务的成本及效果。.E、卫生投入与产出评价的需要.145

F、药品生产与流通领域存在的问题包括供给、需求与费用支付方面的问题G、制药工业与医疗卫生事业协调发展的需要.F、药品生产与流通领域存在的问题.146

（2）药物经济学在我国的运用的五点设想：

A、改革现有用药经费的责任制

B、增强用药的经济学意识，经济性、有效性并重

C、建立我国的药物经济学研究范畴、方法及专门机构

D、把药物的经济学指标作为新药评价指标之一

E、以药物经济学的研究成果促进医疗保障的发展。.（2）药物经济学在我国的运用的五点设想：.147

4、药物经济学的未来发展目标（1）成本效益分析和成本效用分析的应用（2）如何估算时间机会成本，尤其是不在劳动力市场上的人的时间机会成本。（3）药物经济学研究与药物随机临床试验的结合，在药物临床疗效试验的同时和之后收集经济学数据资料。（4）不确定因素的敏感性分析以及统计学模拟方法的应用。.4、药物经济学的未来发展目标.148

（三）药物经济学的应用与意义

1、药物经济学的应用（1）临床实践：标准操作程序（2）补偿政策：基本药物目录和价格控制（3）医学教育（4）提供治疗失当诉诸法律的依据（5）卫生政策评估.（三）药物经济学的应用与意义.149

2、药物经济学的意义（1）为医疗决策提供依据（2）为药物市场失灵寻找原因（3）保证卫生保健的可及性和公平性（4）促进中国的卫生体制改革，使卫生资源得以有效运行.2、药物经济学的意义.150二、药品的需求与供给（一）药品需求

1、药品需求的定义药品需求是指在某一特定时期、一定价格水平上，人们期望并能够购买的某种药品的数量。形成药品需求必须具备两个基本条件：一个购买意愿；二是支付能力。.二、药品的需求与供给（一）药品需求.151

2、药品需求的特征（1）需求的不确定性（2）需求的最高优先性（3）需求的不可替代性（4）需求的外部效应性（5）需求的被动性（6）独特的需求三方结构.2、药品需求的特征.152药品需求的三方结构根据保险给付范围为投保病人支付全部或大部分药费医生（病人的代理人）根据病人需要拥有药品选择权，但不支付药费；药剂师则根据医生处方或病人需要调配处方或非处方药品，并提供药品使用的咨询服务既不选择药品，也不支付或仅部分支付药费消费者（病人）医生、药剂师健康（医疗）保险组织.药品需求的三方结构根据保险给付范围为投保病人支付全部或大部分153

3、药品需求的复杂性：在普遍的意义上，药品需求量的决定因素同其他商品相同，即取决于药品的价格。

一方面，药品需求取决于典型的经济学因素：消费者口味与偏好、购买力、互补商品与替代商品的价格等；另一方面，药品需求更重要地取决于药品服务的特殊性。.3、药品需求的复杂性：.154

首先，药品作为医疗服务的重要组成部分，通常都是与其他医疗服务一起消费。某些情况下药品是其他医疗服务的补充品，而另外一些情况下，药品又是其他医疗服务的替代品。.首先，药品作为医疗服务的重要组成部分，通常都155

其次，在药品服务中，医生主导药品的使用，包括给药途径、剂量和用药期限，而保险机构作为第三方支付者，通过各种费用分担机制与利用控制措施控制药品成本，如采用保险药品目录、病例管理（casemanagement）等手段控制医生的处方权限。同时，药品市场形态的变化也直接影响药品需求。.其次，在药品服务中，医生主导药品的使用，包括156

4、药品需求的弹性（1）药品需求的价格弹性（2）药品需求的收入弹性（3）药品需求的交叉弹性.4、药品需求的弹性.157

（二）药品供给

1、药品供给的定义药品供给是指药品的生产者或提供者在一定时期内的一定价格水平上，愿意并能够提供的某种药品的数量。形成药品供给也需要两个基本条件：一是有供给（或出售）意愿；二是有供给能力。.（二）药品供给.158

2、药品供给的特征（1）高质量性（2）高技术性（3）高投入性（4）高风险性（5）高回报性（6）高度集中性（垄断性）.2、药品供给的特征.159

3、药品供给的影响因素和需求量一样，药品的供给量也是取决于药品的价格。同时，药品的供给也取决于典型的经济学因素：生产成本、技术、相关物品价格、政府政策及其他一些特殊因素。.3、药品供给的影响因素.160

4、药品供给弹性药品供给价格弹性是研究药品供给弹性的主要内容，反映供给量变动的百分比对于价格变化百分比的比率，用来测定药品供给量对于价格变化所做出的反应程度。.4、药品供给弹性.161

5、药品供给厂商