ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南课件

ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南

内容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者研究背景刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53040例高血压病患者进行的临床观察，36176例我国高血压患者的危险性分析目的：研究中国高血压病人的流行病学特征年龄：18-90岁，女性39.0%血压分类患者数所占比例(%)累计数量累计百分比(%)1期高血压（140~159/90~99）625117.28625117.282期高血压（160~179/100~109）1597044.152222161.423期高血压（>=180/>=110）1022628.273244789.69单纯收缩期高血压(>=140/<90）372910.3136176100.00患者血压水平刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294危险因素、靶器官损害的定义用于分层的心血管危险因素靶器官损害（TOD）收缩压和舒张压水平男性

>55岁女性

>65岁吸烟血脂异常（TC>6.5mmol/l,>250mg/dl或LDL-C>4.0mmol/l,>155mg/dl或HDL–C男性<1.0mmol/l,女性<1.2mmol/l,男性<40mg/dl,女性<48mg/dl）早发心血管病家族史（男性

<55岁，女性

<65岁）腹部肥胖（腰围

男性≥102cm，女性≥88cm）C反应蛋白≥1mg/dl左室肥厚（心电图：Sokolow-Lyons>38mm;Cornell>2440mm/ms;超声心动图：LVMI男性≥125g/m2,女性≥110g/m2）动脉壁增厚（颈动脉IMT≥0.9mm）或存在动脉粥样硬化斑块的超声证据血肌酐轻度升高（男性115－133μmol/l，女性107-124μmol/l男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿（30-300mg/24h；白蛋白－肌酐比值男性≥22mg/g，女性≥31mg/g男性≥2.5mg/mmol，女性≥3.5mg/mmol）糖尿病并存临床情况（ACC）空腹血糖≥7.0mmol/l（≥126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/l（≥198mg/dl）脑血管病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病

糖尿病肾病肾功能不全（血清肌酐男性>133μmol/l，女性>124μmol/l，男性>1.5mg/dl，女性1.4mg/dl）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管病变重度视网膜病变出血或渗出视乳头水肿分类患者数所占百分比(%)患者总数量累计百分比(%)无危险因素9912.749912.741-2个危险因素665318.42764421.16>=3个危险因素或有靶器官损害1381838.252146259.41临床相关事件1466140.5936123100.00危险分层—患者刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294危险分层—血压刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294美国高血压的三率不高*年龄:18–74,SBP140mmHgandDBP90mmHg,或者服用抗高血压药物†SBP<140mmHgandDBP<90mmHg.1976-1980(NHANESII)1988-1991(NHANESIII)1991-1994(NHANESIII)百分比*

(%)(JNCVI.ArchInternMed.1997)020406080治疗率100(51)(73)(68)(31)(55)(53)(10)(29)(27)知晓率控制率我国高血压的三率更低肾素过多型（RAS激活）--占65%钠-容量型--占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效高血压的两种类型LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15RAS抑制剂ACEI,ARB,BB利尿减容剂利尿剂,CCBRAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15相应的两大类降压药物WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;DahlöfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.血管紧张素Ⅱ和靶器官损害死亡肾小球滤过率↓蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化AngⅡ动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风高血压、心肌梗死心力衰竭肾功能衰竭危险因素高血压糖尿病组织损伤(冠心病等)重构终末期病变死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.血管紧张素IIAngII在心血管事件链中的核心作用血管功能障碍血管病变靶器官功能异常(心衰、肾衰)氧化应激/内皮功能障碍靶器官损害动脉粥样硬化:

AngII启动的炎症反应DzauVJ.Thecardiovascularcontinuuminthe21stcentury.Satellitesymposium.NewOrleans,Louisiana,March6,2004.阴阳失衡导致内皮功能紊乱血管扩张生长抑制抗血栓抗炎症反应抗氧化应激血管收缩促进生长促进血栓形成促进炎症反应促进氧化应激AngII在动脉粥样硬化形成中起关键作用AngII血脂异常高血压胰岛素生长因子巨噬细胞血脂异常内皮细胞平滑肌细胞内皮细胞受损内皮功能紊乱增生迁移合成动脉粥样硬化形成DzauVJ.JMycardIschemia.1995;7(suppl1):6-14.FusterV.Circulation.1994;90:2126-2146RaijL.AmJMed.1991;90(suppl2A):13s-18s.126003570抑制AngII、抗氧化应激纠正内皮功能紊乱内皮功能抗氧化水平对照

CADACEI对照ACEI血管舒张Ec-SOD水平HornigBetal.Circulation.2001.ACEI的双系统保护作用阻断ARBPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACE洛汀新

®

抑制抑制改善内皮功能的治疗策略：保持阴阳平衡ACEIACEINOO2-氧化LDLTNFAngII升高Ang-(1-7)升高缓激肽OONO-NO2+OH调节血管弹性：内皮介导血管舒张基因表达：抑制血管壁增生过程BrittenMB,etal.JInternMed.1999;245:315-327.0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者(N=296)

未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）

血压正常ACEI钙拮抗剂β阻滞剂利尿剂未治疗组

ACEI组vs钙拮抗剂组P<0.01β阻滞剂组P<0.01

利尿剂组P<0.05

未治疗组P<0.0120181614121086420*ACEI与其他抗高血压药物比较对内皮功能的影响前臂FMD(%)基线6个月利尿剂（N＝19）β阻滞剂（N＝21）钙拮抗剂（N＝31）ACEI(N＝35）*P<0.01与其他组相比N=106例绝经后妇女服用研究药物DBP<90mmHgRossiR.etal.JAmCollCardiol.2000;35(supplA).Abstract860-1.ACEI在血浆和组织中的相对亲和力

血浆喹那普利拉＝贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利

组织贝那普利拉＝喹那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L内容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者洛汀新®中国人群大规模应用研究

-洛汀新®上市后3年流行病学监测

国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05)中国疾病预防控制中心北京大学医学部流行病与卫生统计学系中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期研究设计入组1831例，收缩压（SBP）≥140mmHg(18.7kPa)和/或舒张压(DBP)≥90mmHg(12.0kPa),确定为原发性高血压患者监测始于1997年，完成3年随访，开始用药后对研究对象每月随访1次通过问卷调查和体格检查收集到如下信息：（1）一般人口学特征、疾病史、既往高血压治疗情况（2）随访和退出情况（3）用药情况（4）血压测量（5）药物不良反应发生情况研究对象特征入组时的年龄范围为35—88岁男性59.5%女性40.5%.研究对象用药前血压平均水平为：SBP(152.5±15.8)mmHg,DBP(94.9±8.8)mmHg用药情况87.9%的患者单独使用洛汀新®治疗合并用药为双氢克尿噻90%的患者整个随访期内每日服药量的中位数水平≤15mg/d洛汀新®治疗用药剂量最高40.0mg/d.结果87.9%以洛汀新®单药治疗为主服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高3年左右时SBP达标率为75.7%,DBP达标率达到87.4%,而总体达标率为71.5%SBP平均水平下降15mmHgDBP平均下降约10mmHg洛汀新显著降低收缩压和舒张压SBP15mmHgDBP10mmHgSBP每降低10-14mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危险性可降低约2/5，冠心病降低1/6，心血管事件降低约1/3。1洛汀新®与非洛地平的降压有效率相同系统治疗后单药有效率的变化60.362.155.955010203040506070809010012个月24个月洛汀新®(n=1831)非洛地平(n=1655)有效率(%)国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH)洛汀新®单药降压达标率高达71.5%71.5%达标率WHO-ISH高血压指南/JNCVII均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到140/90mmHg不同性别随访结束时达标率SBPSBPDBPDBP治疗前治疗结束时SBPDBPDBPDBPSBPSBP不同年龄随访结束时达标率治疗前治疗结束时药物不良反应未见严重的不良反应发生，如血管神经性水肿364例（19.87%）有咳嗽不良反应其次为头晕(2.6%)咽喉痒（1.9%）头痛（0.5%）恶心（0.25%）腹泻和出汗（0.4%）结论对不同性别，年龄的高血压患者，洛汀新®均有长期稳定的降压效果，71.5%的患者血压达到140/90mmHg目标水平3年左右时收缩压达标率为75.7%舒张压达标率达到87.4%洛汀新®对我国高血压患者长期应用时具有良好的安全性，适合我国高血压患者长期治疗内容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者根据强适应证选用药物利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标(<140/90mmHg，

糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊JNC7高血压治疗流程图

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要美国心脏病学会/美国心脏协会实用指南工作组报告ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction—ExecutiveSummary

AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesCirculation2004;110:588-636

药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂I类：1.STEMI恢复期能耐受ACEI的患者，应予ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A）2.有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF<0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。此建议已被应用缬沙坦和坎地沙坦证明有效。（证据等级：B）ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要I类：3.STEMI后的患者，如果没有明显的肾功能障碍（男性血肌酐应<=2.5mg/dL,女性血肌酐应<=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应<=5.0mEg/L），并且已经在服用治疗剂量的ACEI，LVEF<0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A）ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂

ARB在STEMI患者中的应用不像ACEI那样经过了完善的研究。考虑到有关ACEI的大规模临床试验及常规临床试验，ACEI仍应作为STEMI恢复期患者阻断RAS系统的首选用药。对不能耐受ACEI并且有LV功能不全的STEMI患者，可单用缬沙坦治疗（目标剂量为160mg每日二次）。缬沙坦单药治疗可以有效替代ACEI。ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂

二级预防中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂I类：1.如果无禁忌症所有STEMI患者出院时均应给予一种ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A）2.如有没有显著的肾功能障碍（男性血肌酐应<=2.5mg/dL,女性血肌酐应<=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应<=5.0mEg/L），目前已经在服用治疗剂量的ACEI，LVEF<＝0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的STEMI患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A）3.有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF<0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B）ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要

二级预防中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂IIa类：1.能耐受ACEI的STEMI患者，如果从临床或放射学的角度发现合并心衰，或LVEF<＝0.40，在长期治疗中ARB会是有益的ACEI替代品。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B）IIb类：1.STEMI患者如果持续存在心衰症状且LVEF<＝0.40，可以考虑在长期治疗中联合应用ACEI和ARB。（证据等级：B）ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要

目标吸烟：目标是完全戒烟血压控制目标：低于140/90mmHg或对糖尿病或慢性肾病患者低于130/80mmHgST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要二级预防推荐干预措施确定吸烟量，竭力鼓励患者和家属停止吸烟和被动吸烟。提供咨询，药物治疗（包括尼古丁替代和安非他酮），和正规恰当的戒烟程序。如果血压高于或等于120/80mmHg，所有患者开始改变生活方式（控制体重，体力活动，减少饮酒，限制钠盐，日常饮食强调多水果，蔬菜和低脂肪产品）。如果血压高于或等于140/90mmHg或对糖尿病或慢性肾病患者高于或等于