重症患者的感染和抗菌药物课件

CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的选择常见细菌的种类CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的什么是感染？2感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。病原体包括病毒、衣原体、立克次体、支原体、细菌、螺旋体和真菌；寄生虫主要有原虫和蠕虫。什么是感染？2感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组织和全身3危重病人的共同通路原发打击:sepsis、traumaSIRS/CARSSepsisSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS补偿性抗炎症反应综合征Severesepsis/sshockMODS/MOF3危重病人的共同通路原发打击:sepsis、traumaSI4影响我们发挥的几个方面4影响我们发挥的几个方面5病原药物患者三因素一般状况基础疾病脏器功能感染部位可能病原种类敏感性耐药性混合感染状态抗菌活性、抗菌谱、药物浓度、半衰期、对人体器官影响、是否联合等5病原药物患者三因素一般状况种类抗菌活性、抗菌谱、药物浓度、6年龄病情危重、严重创伤免疫功能低下侵袭性操作多（损伤机体皮肤、粘膜的完整性。尤其是重复）广谱抗生素激素免疫抑制剂大手术影响病情和治疗的因素6年龄影响病情和治疗的因素7定植和感染某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染致病菌定植菌7定植和感染某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除8定植感染未感染耐药菌患者感染耐药菌患者个体因素：抗生素使用年龄原发疾病定植免疫系统合并疾病医疗机构因素：洗手手套,隔离衣,口罩的使用患者/家属对隔离的态度病房拥挤定植患者的隔离护士/患者比率环境清洁护工的依从Harrisetal.CID2006:43(Suppl2)8定植感染未感染耐药菌患者感染耐药菌患者个体因CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的选择常见细菌的种类CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的需要了解的知识10Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2

半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积肌酐清除率Ccr最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration）PAE（PostantibioticEffect,PAE）时间依懒性抗生素浓度依赖性抗生素药物代谢动力学（Pharmacokinetic）是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科。药物效应动力学(pharmacodynamics)是研究药物对机体功能的影响，即研究药物的效应及其作用机制，以及药物剂量与效应之间的关系的规律的科学。是研究药物对机体的作用所引起的生物效应及其作用原理的科学。需要了解的知识10Cmax峰浓度药物代谢动力学（Pha“时间依赖型”抗生素11“时间依赖型”抗生素：

范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑

定义：当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加

特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌

持效时间=超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度血清药物浓度高于MIC的时间%(%T>MIC值)%T>MIC值=超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间+40%～50%的有效血药浓度时间

%T>MIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，β－内酰胺类抗生素的%T>MIC至少在40%～50%时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性“时间依赖型”抗生素11“时间依赖型”抗生素：

范围：β“浓度依赖型”抗生素：

12“浓度依赖型”抗生素：

范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素

定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可以达到最大的杀菌效应

特点：

⑴有首次接触效应(firstexposureeffect)⑵有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性。“浓度依赖型”抗生素：

12“浓度依赖型”抗生素：

范围表观分布容积（Vd）13表观分布容积（apparentvolumeofdistribution,Vd）是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度Vd是一个假想的容积，它不代表体内具体的生理性容积。但从Vd可以反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。Vd≈5L表示药物大部分分布于血浆Vd≈10~20L表示药物分布于全身体液Vd>40L表示药物分布于组织器官Vd>100L表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内Vd越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；分布容积越大，药物排泄越慢，在体内存留时间越长。表观分布容积（Vd）13表观分布容积（apparentv抗生素的后效应(PAE)14抗生素的后效应(PostantibioticEffect,PAE)是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。作用于细菌细胞核糖体、抑制蛋白质合成的药物如氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等对革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌有很明显的pae。抑制dna旋转酶的氟喹诺酮类药物对革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的pae也较长。作用于细菌细胞壁黏肽合成过程的β内酰胺类抗生素pae值不尽相同，与药物同其作用靶位青霉素结合蛋白pbps的结合位点及亲和力有关。抗生素的后效应(PAE)14抗生素的后效应(PostantiPAE（PostantibioticEffect,PAE）严格工作人员手卫生制度；4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）起始适当的广谱抗生素治疗亚胺培南广谱覆盖各种常见致病菌其次是烧伤创面和手术部位抗菌谱:GNRs,铜绿假单胞菌Paracoccibrasiliensis＞MPC疗效佳，无突变根据可能的原因给予相应处理受益人群：HAP和重症CAP、脑膜炎头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性抗生素的后效应(PostantibioticEffect,PAE)是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。Paracoccibrasiliensis血药浓度-时间曲线15PAE（PostantibioticEffect,PAE时间依赖型抗生素的PK/PD关键参数：%T>MIC3.SchentagJJetal.ClinInfectDis2001;32(Suppl.1):S39-S46.4.CraigWA.ClinInfectDis.1998;26(1):1-10.5.TurnidgeJD.ClinInfectDis.1998;27(1):10-22.半衰期AUC%T>MIC时间Cmax(峰浓度)AUC24MICCmin(谷浓度)血清浓度MIC时间依赖型抗生素的PK/PD关键参数：%T>MIC3.Sc17浓度(mg/L)时间(小时)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICt>MIC时间依赖浓度依赖AUC/MIC=AUIC血清抗生素浓度与给药间隔的关系17浓度(mg/L)时间(小时)0Cmin(Trougβ内酰胺类药动学(PD)目标值的应用β内酰胺类的PD目标值Time>MIC头孢菌素类~60%-70%青霉素类~50%碳青霉烯类~40%AUC/MIC

4×MIC×24hrs≈100AUC/MIC=125(临床治疗)AUC/MIC=250(预防耐药)如何明确患者是否达到治疗目标值根据文献评估通过药时曲线外推药物浓度26G.L.Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50.增加单次剂量增加毒性反应：单次剂量限制增加医疗费用显著提高Cmax，对T>MIC的改善作用有限增加给药次数增加医疗费用增加毒性反应：日剂量限制最大程度改善T>MIC延长输注时间或持续输注不增加毒性反应：不增加单次剂量或日剂量不增加医疗费用显著改善T>MIC改善β内酰胺类

T>MIC的方法β内酰胺类药动学(PD)目标值的应用β内酰胺类的PD目根据MIC和药动学指标预测Time>MIC预先了解药动学参数:拟给予的单次剂量可达到的Cmax

β内酰胺类的半衰期给药间隔根据半衰期和Cmax画出粗略的药时曲线估算Time>MIC给药方案：头孢吡肟2gIVq12h:Cmax：193g/mL(大致200)t½：大约2hours当头孢吡肟对致病菌的MIC为4g/mL时，Time>MIC约为90%(11h/12h×100%)当头孢吡肟对致病菌的MIC为8g/mL时，Time>MIC约为67%(8h/12h×100%):UsualPK—basedon70kgpatient,normalrenalfunctionSingle-doseestimatesdonotaccountforaccumulationMulti-dosePKwillhavehigherCminCp=血浆药物浓度MIC024681012Cpmax=200Lnconc.Cp2h=100Cp4h=50Cp6h=25Cp8h=12.5Cp10h=6.25Cpmin=3.125T>MICMICT>MICMIC根据MIC和药动学指标预测Time>MIC预先了解药动学参争分夺秒抢时间依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑重症感染抗生素治疗策略争分夺秒抢时间重症感染抗生素治疗策略正确的给药途径：静脉？口服？肌注？正确的剂量

足量：前负荷剂量

适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间正确的给药方法正确的给药途径：静脉？口服？肌注？正确的给药方法Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2

半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者Cmax峰浓度与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群

重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaet重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除根据可能的原因给予相应处理Cmin(谷浓度)本品为抑菌剂，抗菌谱广时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南AUC曲线下面积单核细胞增多性李斯德菌SystemInflammatoryResponseSyndromeVd>100L表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内抗生素、氨基糖甙类抗生素等。轻度的感染：因致病菌耐药较严重，如产弱点:MRSA,AmpC,李斯特氏菌,军团菌肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对阿米卡星的抗Harrisetal.中国感染与化疗杂志2008年1月20日第8卷第1期CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的选择常见细菌的种类根据可能的原因给予相应处理CONTENT4123关于感染的概26

医院获得性感染致病菌感染部位的影响肺部感染革兰阴性杆菌 60–70%血行性感染革兰阳性球菌 60–70%手术部位感染革兰阳性球菌 为主26医院获得性感染致病菌感染部位的影响肺部感染27

广谱抗生素在临床中的广泛应用，一方面对治疗危重感染患者起到了至关重要作用，另一方面也筛选出多种多样的耐药株，对抗生素的临床应用构成了严重威胁。医院感染细菌对常用第三代头孢菌素类抗生素的耐药率明显升高，达到23.5％-88.2％而非发酵菌是医院感染中一组很重要的病原体，我国近年来的分离率和感染率有不断增加的趋势。27广谱抗生素在临床中的广泛应用，一28

是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌，常见有：假单胞菌属不动杆菌属黄杆菌属嗜麦芽寡养单胞菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属、鲍特菌属等何为非发酵菌28何为非发酵菌29铜绿假单胞菌广泛存在于自然界、医院内各种医疗用具，成为住院患者特别是重危患者呼吸道、肠道最常见定植菌之一。

不动杆菌

呼吸道是最常见感染部位，鲍曼不动杆菌主要分离于痰和咽拭标本，其次是烧伤创面和手术部位

从尿液标本很少分离到该菌29铜绿假单胞菌广泛存在于自然界、医院内各种医疗30嗜麦芽窄食单胞菌近年来分离率有上升趋势，与免疫抑制剂的的大量使用和侵袭性诊疗技术的广泛开展有关，也与广谱抗生素(尤其是碳青霉烯类抗生索)的用量日益增多有很大关系，多侵犯免疫缺陷的危重患者，较常引起下呼吸道感染。最常见的基础疾病有AECOPD\免疫功能低下\如恶性肿瘤及接受化疗与放疗\糖尿病\激素治疗后30嗜麦芽窄食单胞菌31DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位VAP临床分离菌特点31DavidRPark.RespiratoryC32

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率高；可能与ICU患者病情危重，免疫功能较低，伴发的感染通常是医院感染有关；而且产ESBLs株对第三代头孢菌素及氨基糖苷类的耐药率明显高于非产ESBLs的菌株，严重影响临床治疗，Extended-Spectrum

β-lactamase的缩写，中文意思是超广谱β-内酰胺酶，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。32大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率高；33下呼吸道分离出念珠菌的意义在接受ＭＶ的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%明确的念珠菌肺炎仅为8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌，不能准确预测是否存在念珠菌肺炎，无论是否进行定量培养。elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-59033下呼吸道分离出念珠菌的意义在接受ＭＶ的非粒细胞缺乏的危我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染MRSA中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量t1/2半衰期突变选择窗口(MSW)感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。CID2006:43(Suppl2)CHEST2011;139:1210–1220显著提高Cmax，对T>MIC的改善作用有限医院感染细菌对常用第三代头孢菌素靶向治疗避免选择性耐药抗生素、氨基糖甙类抗生素等。米诺环素虽在体外对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，但体内和临床资料缺乏，其临床应用价值待定;它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。抗菌谱:GPC,GNRs,铜绿假单胞菌,厌氧菌感染耐药菌患者7治疗感染，而非污染

全国2010年细菌耐药监测结果

14533株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测铜绿假单胞菌浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量

铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、比阿培南（氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类

全国2010年细菌耐药监测结果

18359株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测鲍曼不动杆菌全国2010年细菌耐药监测药物选择方案与推荐剂量药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h

静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素联合100mg首剂，以后50mgq12h2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》药物选择方案与推荐剂量药物方我国针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85我国针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌40理想的抗生素治疗最好的疗效

目标治疗药物优选剂量优化给药方式优化最小的副作用最低的花费;不易导致耐药不改变机体微生态平衡不导致二重和超级感染40理想的抗生素治疗最好的疗效41可行的优化抗生素治疗措施最有效的治疗目标治疗：窄谱治疗或联合感染治疗PK/PD达标治疗减少选择性耐药的机会窄突变选择窗诱导耐药机会小正确的抗生素干预或轮换41可行的优化抗生素治疗措施最有效的治疗42预测治疗效果的PK/PD参数DrusanoGL,CraigWA..JChemother.1997;9:38–44

DrusanoGetal.ClinMicrobiolInfect.1998;4:S27–S41

Vesgaetal.37thICAAC.1997疗效参数T>MICAUC:MICCmax:MIC举例碳青霉烯头孢菌素大环酯类青霉素类阿奇霉素氟喹诺酮酮类酯氨基糖苷类杀菌方式时间依赖浓度依赖浓度依赖优化用药延长作用时间最大剂量最大剂量42预测治疗效果的PK/PD参数DrusanoGL,Cr43预测良好疗效PK-PD参数值AUC24/MICorAUIC125（喹若）Cmax/MIC10–12.5（氨基糖苷）T>MIC头孢60%–70%青霉素50%碳青霉烯40%DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.43预测良好疗效PK-PD参数值AUC24/MICorA44

MPCMICMSW

突变选择窗口(MSW)服药后时间血清或组织中药物浓度＞MPC疗效佳，无突变

MSW疗效可，易突变＜MIC无效，亦无突变44

MPCMICMSW突变选择窗口(MSW)服药后时间血CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的选择常见细菌的种类CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的医院感染细菌对常用第三代头孢菌素---经验性治疗不容责难，但需要改善感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南1998;4:S27–S41

Vesgaetal.其次是烧伤创面和手术部位ICUs特有的肾脏替代治疗头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南2011;11(6):401-414时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数药物其次是烧伤创面和手术部位起始适当的广谱抗生素治疗仅根据体外活性选择抗菌药物Cmax：193g/mL(大致200)46抗生素–

发挥它们的最大价值!可以改变用药习惯:给药途径剂量给药频率输液时间如何改变用药习惯:理解细菌的耐药机制和类型理解药代动力学和药效学医院感染细菌对常用第三代头孢菌素46抗生素–发挥它们的最47旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂量耐药长疗程≥2周很少超过7天恶化痊愈优化院内感染的早期诊断和治疗GoHardGoHome47旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗48某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律临床病情严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）•••抗生素知识当地耐药情况循征医学证据

----不是凭空的感觉什么是经验性治疗48某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律什么是经验性治疗49经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治疗49经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的临床微生物诊断技术发展50经验性抗菌治疗的不足抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费临床判断与决策难度大，受个人因素影响给不规范行为留下空隙抗菌治疗不应停留在经验性治疗的水平，需要改善，更需要向靶向治疗转化

---经验性治疗不容责难，但需要改善50经验性抗菌治疗的不足抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力51降阶出现病情反复?原因

1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题

2.存在或新出现其他部位感染

3.其他：药物反应···处理 根据可能的原因给予相应处理51降阶出现病情反复?原因52无特异性病原学诊断能“降阶”？原则：结合临床，区别对待初始经验性治疗

有效:①继续原方案24～48h再作评估②先停用联合治疗方案中的AMG③培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降，均可降阶梯甚至停药

无效：原因：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断有误 处理：分清原因，针对性处置 不搞“抗生素轮番大战”52无特异性病原学诊断能“降阶”？原则：结合临床，区别对待53经验性治疗向靶向治疗转换的意义及时经验性治疗以改善预后在靶向治疗避免选择性耐药两者之间找到的结合点和平衡点一个目标两步走！同一治疗两步实施！是对传统处方原则与习惯的重大修正有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱53经验性治疗向靶向治疗转换的意义及时经验性治疗以改善预后在54经验性抗生素治疗需要考虑的各种因素感染部位常见致病菌药敏情况医院获得性vs.社区获得性宿主因素54经验性抗生素治疗需要考虑的各种因素55广谱抗生素碳青霉烯:亚胺培南,美罗培南(不包括厄他培南)抗菌谱:GPC,GNRs,铜绿假单胞菌,厌氧菌弱点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,窄食单胞菌,军团菌ß-内酰胺/ß-内酰胺抑制剂抗菌谱:GPC,GNRs(ESBLs),铜绿假单胞菌,厌氧菌弱点:MRSA,AmpC,李斯特氏菌,军团菌头孢他啶抗菌谱:GNRs,铜绿假单胞菌弱点:MRSA,AmpC,ESBLs,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌,拟杆菌头孢吡肟抗菌谱:GPC(金黄色葡萄球菌),GNRs(AmpC,某些ESBLs),

铜绿假单胞菌弱点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌,拟杆菌55广谱抗生素碳青霉烯:亚胺培南,美罗培南(不包括厄他亚胺培南广谱覆盖各种常见致病菌泰能®说明书亚胺培南能广谱覆盖以下常见G-菌、G+菌及厌氧菌G-菌G+菌厌氧菌大肠杆菌克雷白氏杆菌属肠杆菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌阴沟肠杆菌柠檬酸细菌属产气杆菌蜂房哈夫尼菌奇异变形杆菌沙雷氏菌属等金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎链球菌粪肠球菌芽胞杆菌属甲型溶血性链球菌单核细胞增多性李斯德菌链球菌C族链球菌G族等拟杆菌属梭形杆菌属放线菌属双歧杆菌属梭状芽胞杆菌属乳杆菌属消化球菌属消化链球菌属等亚胺培南广谱覆盖各种常见致病菌泰能®说明书亚胺培南能广谱覆盖57对革兰阴性细菌感染的治疗选择轻度的感染：因致病菌耐药较严重，如产

ESBL，需用广谱的抗生素；中度的G-感染：如三代头孢疗效不佳，细菌可能产生ESBL及AmpC酶，需用碳青霉烯类抗生素、氨基糖甙类抗生素等。重症感染：为赢得抢救时间，起始经验治疗需用强有力的抗菌药物去覆盖所有可能的耐药菌（降阶梯疗法

De-Escalation)。57对革兰阴性细菌感染的治疗选择轻度的感染：因致病菌耐药较严58对产ESBLs酶菌株感染的抗生素治疗

某些含有ß-内酰胺酶抑制剂复合药(如头孢哌酮+舒巴坦)对产ESBLs株耐药率较低，仍可使用；亚胺培南对产ESBLs株保持高度的抗菌活性，可作为治疗此类感染的首选药物。58对产ESBLs酶菌株感染的抗生素治疗59

嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素敏感，复方磺胺甲嗯唑、头孢哌酮-舒巴坦次之。

伯克霍尔德菌对哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、头孢他啶、米诺环素，敏感率较高;

米诺环素虽在体外对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，但体内和临床资料缺乏，其临床应用价值待定;

肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对阿米卡星的抗菌活性较稳定，细菌耐药率略有下降。中国感染与化疗杂志2008年1月20日第8卷第1期

ChinJInfectChemother，Jan2008，Vol8，No．159嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环中国感染与化60革兰阳性细菌尤其是MRSA，更多的是对它的早期认识，前糖肽类依然敏感。MRS菌感染报告原则：NCCLS(美国国家临床实验室标准委员会)指出：

凡MRS菌应对所有-内酰胺药报告耐药,即使体外试验显示敏感,也应报告耐药。（青霉素类、头孢类、含酶抑制剂复方制剂、泰能、氨曲南）

美国FDA准许万古霉素（稳可信）可作为MRS感染症经验用药；可选用药包括氨基糖甙类、喹喏酮、大环丙脂类，但必须有药敏依据。60革兰阳性细菌尤其是MRSA，更多的是对它的早期认识，前糖尽早充分经验治疗和及时可转目标治疗是抗感染的核心AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590产碱杆菌属、鲍特菌属等阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素ß-内酰胺/ß-内酰胺抑制剂素敏感，复方磺胺甲嗯唑、头孢哌酮-舒巴坦次之。均可降阶梯甚至停药7治疗感染，而非污染t1/2半衰期为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治疗米诺环素虽在体外对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，但体内和临床资料缺乏，其临床应用价值待定;Vd>100L表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率高；4×MIC×24hrs≈100联合61抗真菌活性的比较两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑PCZRCZ卡泊芬净

MFAF真菌白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌新型隐球菌组织胞浆菌芽生菌性皮肤炎CoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensis卡氏肺囊虫烟曲霉菌毛霉菌spp酒曲霉菌spp镰孢子菌spp尽早充分经验治疗和及时可转目标治疗是抗感染的核心61抗真菌62如何改善危重感染的救治成功率降阶梯治疗策略起始适当的广谱抗生素治疗其后跟随合理的抗生素降级治疗受益人群：HAP和重症CAP、脑膜炎菌血症和脓毒血症(包括细菌和真菌病原体)重视抗感染药物之外的综合治疗改善营养状态增强免疫力局部引流防止诱发严重全身炎症反应62如何改善危重感染的救治成功率降阶梯治疗策略临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素646465

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物65 预防抗菌药物耐药的12项措施预防小结急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治肺炎的程度+耐药的程度+全身危重的程度才能区别

重症肺炎/危重患者肺炎尽早充分经验治疗和及时可转目标治疗是抗感染的核心不断评估和判定患者目前处于什么状态是整体救治的准心特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡……

没有最好，只有最合适……..指南推荐虽可贵，临床实践价更高小结急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治67严格工作人员手卫生制度；72h后开始积极评估是否该终止病人的各类导管；患者30-40°半卧位；严格血糖控制；隔离警示；…….需要做到的建议67严格工作人员手卫生制度；需要做到的建议68谢谢大家的聆听！68谢谢大家的聆听！69危重病人的共同通路原发打击:sepsis、traumaSIRS/CARSSepsisSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS补偿性抗炎症反应综合征Severesepsis/sshockMODS/MOF69危重病人的共同通路原发打击:sepsis、traumaS需要了解的知识70Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2

半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积肌酐清除率Ccr最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration）PAE（PostantibioticEffect,PAE）时间依懒性抗生素浓度依赖性抗生素药物代谢动力学（Pharmacokinetic）是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科。药物效应动力学(pharmacodynamics)是研究药物对机体功能的影响，即研究药物的效应及其作用机制，以及药物剂量与效应之间的关系的规律的科学。是研究药物对机体的作用所引起的生物效应及其作用原理的科学。需要了解的知识70Cmax峰浓度药物代谢动力学（Pha71理想的抗生素治疗最好的疗效

目标治疗药物优选剂量优化给药方式优化最小的副作用最低的花费;不易导致耐药不改变机体微生态平衡不导致二重和超级感染71理想的抗生素治疗最好的疗效72旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂量耐药长疗程≥2周很少超过7天恶化痊愈优化院内感染的早期诊断和治疗GoHardGoHome72旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗73降阶出现病情反复?原因

1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题

2.存在或新出现其他部位感染

3.其他：药物反应···处理 根据可能的原因给予相应处理73降阶出现病情反复?原因重症感染抗生素治疗策略联合1998;26(1):1-10.呼吸道是最常见感染部位，CHEST2011;139:1210–1220其次是烧伤创面和手术部位感染耐药菌患者Cmin(Trough)ParacoccibrasiliensisDrusanoGL,CraigWA.通过药时曲线外推药物浓度本品为抑菌剂，抗菌谱广预测良好疗效PK-PD参数值原发打击:sepsis、trauma鲍曼不动杆菌主要分离于痰和咽拭标本，74对革兰阴性细菌感染的治疗选择轻度的感染：因致病菌耐药较严重，如产

ESBL，需用广谱的抗生素；中度的G-感染：如三代头孢疗效不佳，细菌可能产生ESBL及AmpC酶，需用碳青霉烯类抗生素、氨基糖甙类抗生素等。重症感染：为赢得抢救时间，起始经验治疗需用强有力的抗菌药物去覆盖所有可能的耐药菌（降阶梯疗法

De-Escalation)。重症感染抗生素治疗策略74对革兰阴性细菌感染的治疗选择轻度的75

嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素敏感，复方磺胺甲嗯唑、头孢哌酮-舒巴坦次之。

伯克霍尔德菌对哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、头孢他啶、米诺环素，敏感率较高;

米诺环素虽在体外对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，但体内和临床资料缺乏，其临床应用价值待定;

肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对阿米卡星的抗菌活性较稳定，细菌耐药率略有下降。中国感染与化疗杂志2008年1月20日第8卷第1期

ChinJInfectChemother，Jan2008，Vol8，No．175嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环中国感染与化小结急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治肺炎的程度+耐药的程度+全身危重的程度才能区别

重症肺炎/危重患者肺炎尽早充分经验治疗和及时可转目标治疗是抗感染的核心不断评估和判定患者目前处于什么状态是整体救治的准心特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡……

没有最好，只有最合适……..指南推荐虽可贵，临床实践价更高小结急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的选择常见细菌的种类CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的什么是感染？78感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。病原体包括病毒、衣原体、立克次体、支原体、细菌、螺旋体和真菌；寄生虫主要有原虫和蠕虫。什么是感染？2感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组织和全身79危重病人的共同通路原发打击:sepsis、traumaSIRS/CARSSepsisSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS补偿性抗炎症反应综合征Severesepsis/sshockMODS/MOF3危重病人的共同通路原发打击:sepsis、traumaSI80影响我们发挥的几个方面4影响我们发挥的几个方面81病原药物患者三因素一般状况基础疾病脏器功能感染部位可能病原种类敏感性耐药性混合感染状态抗菌活性、抗菌谱、药物浓度、半衰期、对人体器官影响、是否联合等5病原药物患者三因素一般状况种类抗菌活性、抗菌谱、药物浓度、82年龄病情危重、严重创伤免疫功能低下侵袭性操作多（损伤机体皮肤、粘膜的完整性。尤其是重复）广谱抗生素激素免疫抑制剂大手术影响病情和治疗的因素6年龄影响病情和治疗的因素83定植和感染某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染致病菌定植菌7定植和感染某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除84定植感染未感染耐药菌患者感染耐药菌患者个体因素：抗生素使用年龄原发疾病定植免疫系统合并疾病医疗机构因素：洗手手套,隔离衣,口罩的使用患者/家属对隔离的态度病房拥挤定植患者的隔离护士/患者比率环境清洁护工的依从Harrisetal.CID2006:43(Suppl2)8定植感染未感染耐药菌患者感染耐药菌患者个体因CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的选择常见细菌的种类CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的需要了解的知识86Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2

半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积肌酐清除率Ccr最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration）PAE（PostantibioticEffect,PAE）时间依懒性抗生素浓度依赖性抗生素药物代谢动力学（Pharmacokinetic）是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科。药物效应动力学(pharmacodynamics)是研究药物对机体功能的影响，即研究药物的效应及其作用机制，以及药物剂量与效应之间的关系的规律的科学。是研究药物对机体的作用所引起的生物效应及其作用原理的科学。需要了解的知识10Cmax峰浓度药物代谢动力学（Pha“时间依赖型”抗生素87“时间依赖型”抗生素：

范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑

定义：当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加

特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌

持效时间=超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度血清药物浓度高于MIC的时间%(%T>MIC值)%T>MIC值=超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间+40%～50%的有效血药浓度时间

%T>MIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，β－内酰胺类抗生素的%T>MIC至少在40%～50%时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性“时间依赖型”抗生素11“时间依赖型”抗生素：

范围：β“浓度依赖型”抗生素：

88“浓度依赖型”抗生素：

范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素

定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可以达到最大的杀菌效应

特点：

⑴有首次接触效应(firstexposureeffect)⑵有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性。“浓度依赖型”抗生素：

12“浓度依赖型”抗生素：

范围表观分布容积（Vd）89表观分布容积（apparentvolumeofdistribution,Vd）是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度Vd是一个假想的容积，它不代表体内具体的生理性容积。但从Vd可以反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。Vd≈5L表示药物大部分分布于血浆Vd≈10~20L表示药物分布于全身体液Vd>40L表示药物分布于组织器官Vd>100L表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内Vd越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；分布容积越大，药物排泄越慢，在体内存留时间越长。表观分布容积（Vd）13表观分布容积（apparentv抗生素的后效应(PAE)90抗生素的后效应(PostantibioticEffect,PAE)是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。作用于细菌细胞核糖体、抑制蛋白质合成的药物如氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等对革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌有很明显的pae。抑制dna旋转酶的氟喹诺酮类药物对革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的pae也较长。作用于细菌细胞壁黏肽合成过程的β内酰胺类抗生素pae值不尽相同，与药物同其作用靶位青霉素结合蛋白pbps的结合位点及亲和力有关。抗生素的后效应(PAE)14抗生素的后效应(PostantiPAE（PostantibioticEffect,PAE）严格工作人员手卫生制度；4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）起始适当的广谱抗生素治疗亚胺培南广谱覆盖各种常见致病菌其次是烧伤创面和手术部位抗菌谱:GNRs,铜绿假单胞菌Paracoccibrasiliensis＞MPC疗效佳，无突变根据可能的原因给予相应处理受益人群：HAP和重症CAP、脑膜炎头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性抗生素的后效应(PostantibioticEffect,PAE)是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。Paracoccibrasiliensis血药浓度-时间曲线91PAE（PostantibioticEffect,PAE时间依赖型抗生素的PK/PD关键参数：%T>MIC3.SchentagJJetal.ClinInfectDis2001;32(Suppl.1):S39-S46.4.CraigWA.ClinInfectDis.1998;26(1):1-10.5.TurnidgeJD.ClinInfectDis.1998;27(1):10-22.半衰期AUC%T>MIC时间Cmax(峰浓度)AUC24MICCmin(谷浓度)血清浓度MIC时间依赖型抗生素的PK/PD关键参数：%T>MIC3.Sc93浓度(mg/L)时间(小时)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICt>MIC时间依赖浓度依赖AUC/MIC=AUIC血清抗生素浓度与给药间隔的关系17浓度(mg/L)时间(小时)0Cmin(Trougβ内酰胺类药动学(PD)目标值的应用β内酰胺类的PD目标值Time>MIC头孢菌素类~60%-70%青霉素类~50%碳青霉烯类~40%AUC/MIC

4×MIC×24hrs≈100AUC/MIC=125(临床治疗)AUC/MIC=250(预防耐药)如何明确患者是否达到治疗目标值根据文献评估通过药时曲线外推药物浓度26G.L.Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50.增加单次剂量增加毒性反应：单次剂量限制增加医疗费用显著提高Cmax，对T>MIC的改善作用有限增加给药次数增加医疗费用增加毒性反应：日剂量限制最大程度改善T>MIC延长输注时间或持续输注不增加毒性反应：不增加单次剂量或日剂量不增加医疗费用显著改善T>MIC改善β内酰胺类

T>MIC的方法β内酰胺类药动学(PD)目标值的应用β内酰胺类的PD目根据MIC和药动学指标预测Time>MIC预先了解药动学参数:拟给予的单次剂量可达到的Cmax

β内酰胺类的半衰期给药间隔根据半衰期和Cmax画出粗略的药时曲线估算Time>MIC给药方案：头孢吡肟2gIVq12h:Cmax：193g/mL(大致200)t½：大约2hours当头孢吡肟对致病菌的MIC为4g/mL时，Time>MIC约为90%(11h/12h×100%)当头孢吡肟对致病菌的MIC为8g/mL时，Time>MIC约为67%(8h/12h×100%):UsualPK—basedon70kgpatient,normalrenalfunctionSingle-doseestimatesdonotaccountforaccumulationMulti-dosePKwillhavehigherCminCp=血浆药物浓度MIC024681012Cpmax=200Lnconc.Cp2h=100Cp4h=50Cp6h=25Cp8h=12.5Cp10h=6.25Cpmin=3.125T>MICMICT>MICMIC根据MIC和药动学指标预测Time>MIC预先了解药动学参争分夺秒抢时间依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑重症感染抗生素治疗策略争分夺秒抢时间重症感染抗生素治疗策略正确的给药途径：静脉？口服？肌注？正确的剂量

足量：前负荷剂量

适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间正确的给药方法正确的给药途径：静脉？口服？肌注？正确的给药方法Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2

半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者Cmax峰浓度与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群

重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaet重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除根据可能的原因给予相应处理Cmin(谷浓度)本品为抑菌剂，抗菌谱广时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南AUC曲线下面积单核细胞增多性李斯德菌SystemInflammatoryResponseSyndromeVd>100L表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内抗生素、氨基糖甙类抗生素等。轻度的感染：因致病菌耐药较严重，如产弱点:MRSA,AmpC,李斯特氏菌,军团菌肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对阿米卡星的抗Harrisetal.中国感染与化疗杂志2008年1月20日第8卷第1期CONTENT4123关于感染的概述需要明确的概念抗菌药物的选择常见细菌的种类根据可能的原因给予相应处理CONTENT4123关于感染的概102

医院获得性感染致病菌感染部位的影响肺部感染革兰阴性杆菌 60–70%血行性感染革兰阳性球菌 60–70%手术部位感染革兰阳性球菌 为主26医院获得性感染致病菌感染部位的影响肺部感染103

广谱抗生素在临床中的广泛应用，一方面对治疗危重感染患者起到了至关重要作用，另一方面也筛选出多种多样的耐药株，对抗生素的临床应用构成了严重威胁。医院感染细菌对常用第三代头孢菌素类抗生素的耐药率明显升高，达到23.5％-88.2％而非发酵菌是医院感染中一组很重要的病原体，我国近年来的分离率和感染率有不断增加的趋势。27广谱抗生素在临床中的广泛应用，一104

是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌，常见有：假单胞菌属不动杆菌属黄杆菌属嗜麦芽寡养单胞菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属、鲍特菌属等何为非发酵菌28何为非发酵菌105铜绿假单胞菌广泛存在于自然界、医院内各种医疗用具，成为住院患者特别是重危患者呼吸道、肠道最常见定植菌之一。

不动杆菌

呼吸道是最常见感染部位，鲍曼不动杆菌主要分离于痰和咽拭标本，其次是烧伤创面和手术部位

从尿液标本很少分离到该菌29铜绿假单胞菌广泛存在于自然界、医院内各种医疗106嗜麦芽窄食单胞菌近年来分离率有上升趋势，与免疫抑制剂的的大量使用和侵袭性诊疗技术的广泛开展有关，也与广谱抗生素(尤其是碳青霉烯类抗生索)的用量日益增多有很大关系，多侵犯免疫缺陷的危重患者，较常引起下呼吸道感染。最常见的基础疾病有AECOPD\免疫功能低下\如恶性肿瘤及接受化疗与放疗\糖尿病\激素治疗后30嗜麦芽窄食单胞菌107DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位VAP临床分离菌特点31DavidRPark.RespiratoryC108

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率高；可能与ICU患者病情危重，免疫功能较低，伴发的感染通常是医院感染有关；而且产ESBLs株对第三代头孢菌素及氨基糖苷类的耐药率明显高于非产ESBLs的菌株，严重影响临床治疗，Extended-Spectrum

β-lactamase的缩写，中文意思是超广谱β-内酰胺酶，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。32大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率高；109下呼吸道分离出念珠菌的意义在接受ＭＶ的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%明确的念珠菌肺炎仅为8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌，不能准确预测是否存在念珠菌肺炎，无论是否进行定量培养。elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-59033下呼吸道分离出念珠菌的意义在接受ＭＶ的非粒细胞缺乏的危我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染MRSA中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量t1/2半衰期突变选择窗口(MSW)感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。CID2006:43(Suppl2)CHEST2011;139:1210–1220显著提高Cmax，对T>MIC的改善作用有限医院感染细菌对常用第三代头孢菌素靶向治疗避免选择性耐药抗生素、氨基糖甙类抗生素等。米诺环素虽在体外对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，但体内和临床资料缺乏，其临床应用价值待定;它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。抗菌谱:GPC,GNRs,铜绿假单胞菌,厌氧菌感染耐药菌患者7治疗感染，而非污染

全国2010年细菌耐药监测结果

14533株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测铜绿假单胞菌浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量

铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、比阿培南（氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素铜绿假