呼吸困难的诊断思路课件

呼吸困难的诊断思路呼吸困难的诊断思路1资料与线索归纳与假设求证与评估诊断与处理诊断步骤与思路2资料与线索归纳与假设求证与评估诊断与处理诊断步骤与思路2资料与线索资料与线索3病史采集体格检查专业知识病史采集体格检查专业知识4先掌握好基础知识先掌握好基础知识5呼吸的生理O2O2呼吸道肺肺部毛细血管循环系统（心脏）组织毛细血管组织细胞肺的通气肺泡气体交换气体在血液中的运输组织里的气体交换呼吸的生理O2O2呼吸道肺肺部毛细血管循环系统（心脏）组织毛6呼吸困难的机制1*外周感受器（化学/迷走神经C纤维）感觉中枢呼吸困难通气异常信号（机械负荷增加、呼吸肌力减退……）*中华医学会.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识[J]，中华内科杂志2014，53（4）：337-341呼吸困难的机制1*外周感受器感觉中枢呼吸困难通气异常信号*中7呼吸困难的机制2*影响胸廓结构及运动肺的通气灌注改变肺的弹性或张力改变肺实质遭到浸润或破坏血液成分的改变气道阻塞循环动力障碍神经病变一病两制一病三制*PaulCutler.临床诊断的经验与教训[M]，2001呼吸困难的机制2*影响胸廓结构及运动肺的通气灌注改变血液成分8呼吸困难的病因1肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难呼吸困难的病因1肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血9呼吸道梗阻：咽喉部脓肿异物肿瘤气管受压肺部疾病：COPD哮喘肺部感染间质性肺炎气胸胸腔积液肿瘤肺栓塞肺不张心脏疾病：心力衰竭急性冠脉综合征恶性心律失常心脏瓣膜疾病心肌病先心病病毒性心肌炎神经精神疾病：脑血管意外、外伤脑肿瘤癔症胸廓及纵膈疾病：呼吸肌及膈肌麻痹急性纵隔炎纵隔气肿肿瘤中毒：一氧化碳有机磷药物毒蛇血液及内分泌：贫血甲亢糖尿病酮症尿毒症呼吸困难的病因2呼吸道梗阻：肺部疾病：心脏疾病：神经精神疾病：胸廓及纵膈疾病10横看成岭侧成峰远近高低各不同多角度、多维度的学习知识才能更好地掌握知识横看成岭侧成峰多角度、多维度的学习知识才能更好地掌握知识11呼吸困难病史采集还有很多…………呼吸困难病史采集还有很多…………12良好的沟通很重要良好的沟通很重要13伴随症状发病情况基础疾病一般情况初步线索起病缓急？诱因？持续性时间？体位？轻重的影响因素？运动？……治疗病情演变慢支病史？心血管疾病？中风病史？……年龄性别吸烟史过敏史职业史……发热？胸痛？咳嗽咳痰？……伴随症状发病情况基础疾病一般情况初步线索起病缓急？治疗病情演14腹部肺颈部生命体征体格检查SpO2呼吸频率心率血压体温心脏紫绀颈静脉淋巴结气管呼吸音啰音叩诊音心界心音杂音肝脾触诊压痛皮肤四肢外周性水肿杵状指腹部肺颈部生命体征体格检查SpO2心脏紫绀颈静脉呼吸音心界肝15归纳与假设归纳与假设161、寻找特异性强的线索2、优先考虑急症危重疾病初步诊断确定疾病确定系统（系统原则）先重后轻，先急后缓（有序原则）1、寻找特异性强的线索2、优先考虑急症危重疾病初步诊断确定疾174、优先考虑常见病初步诊断6、根据临床资料确定疾病表5、寻找重要的鉴别性线索重视细节4、优先考虑常见病初步诊断6、根据临床资料确定疾病表5、寻找18特异性强的线索吸气相为主：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞夜间阵发性：心源性呼吸困难症状特点活动后加重，休息后缓解：肺源性或心源性呼吸困难叹息样呼吸：神经官能症………………发作性，夜间或清晨加重：支气管哮喘反复发作，冬春季节好发，逐年加重：COPD特异性强的线索吸气相为主：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞夜间19喉间哮鸣音：多见于哮喘，亦可见于气管阻塞特异性强的线索发热、咳嗽：多见于重症肺炎、胸膜炎伴随症状一侧胸痛，呼吸运动相关：多见于胸膜疾病慢性咳嗽、咳痰：多见于COPD、支气管扩张心悸、心慌：多见于心律失常剧烈胸痛，心前区为主：多见于心肌梗死喉间哮鸣音：多见于哮喘，亦可见于气管阻塞特异性强的线索发热、20哮鸣音：肺部听诊闻及哮鸣音多见于哮喘，亦可见于COPD、急性肺水肿，固定局限的哮鸣音多见于局部气管阻塞。特异性强的线索呼吸音低、叩诊鼓音：气胸颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢浮肿：充血性心力衰竭体征呼吸音低、叩诊浊音：胸腔积液心脏杂音：心源性………………哮鸣音：肺部听诊闻及哮鸣音多见于哮喘，亦可见于COPD、急性21常见危重病急性心肌梗死心力衰竭重症呼吸衰竭肺栓塞张力性气胸缩窄性心包炎恶性心律失常脑血管意外中毒常见危重病急性心肌梗死心力衰竭重症呼吸衰竭肺栓塞张力性气胸缩22一般情况病史主要症状伴随症状异常体征青年3年发作性胸闷气喘咳嗽哮鸣音中老年3年持续性胸闷气喘，有时候可加重咳嗽哮鸣音疑似诊断哮喘COPD案例1呼吸系统一般情况病史主要症状伴随症状异常体征青年3年发作性胸闷气喘咳23一般情况病史主要症状异常体征老年3年反复咳嗽胸闷气喘哮鸣音疑似诊断哮喘COPD案例2鉴别要点缓解期如常人缓解期仍有症状一般情况病史主要症状异常体征老年3年反复咳嗽胸闷气喘哮鸣音疑24一般情况病史主要症状伴随症状异常体征老年咳嗽胸闷哮鸣音老年咳嗽胸闷哮鸣音老年5天咳嗽胸闷哮鸣音疑似诊断哮喘COPD气管或肺部占位案例3一般情况病史主要症状伴随症状异常体征老年咳嗽胸闷哮鸣音老年咳25一般情况基础疾病病史症状异常体征老年否认高血压、心脏病病史5小时严重的呼吸困难，无伴随症状RR26次/分，P138次/分，BP80/60mmHG，肺部第二心音高疑似诊断急性心肌梗死肺栓塞前列腺肿瘤，口服某种雌激素案例4一般情况基础疾病病史症状异常体征老年否认高血压、心脏病病史5263求证与评估273求证与评估27急性：气胸，肺栓塞，急性左心衰……慢性：哮喘、COPD、心肌病……常见疾病：COPD、哮喘、间质性肺炎、肿瘤、慢性心功能不全、心脏瓣膜病等既往诊断明确的呼吸困难患者病因未明的呼吸困难患者是否原有疾病恶化？恶化的原因？是否出现并发症？是否合并新的疾病？准确判断呼吸困难性质、程度，针对病因进行治疗（准确原则）快速处理危急重症（快捷原则）既往诊断明确的病因未明是否原有疾病恶化？恶化的原因？准确28求证的客观证据：辅助检查求证的客观证据：辅助检查29辅助检查X线、CT血常规等血气分析心电图、心超肺功能肺部感染、气胸、胸腔积液、肺不张、间质性肺病、ARDS、肺部肿瘤等肺源性呼吸困难感染、变态反应性疾病、血液及内分泌代谢疾病、中毒、急性冠脉综合征等有无呼吸衰竭呼吸衰竭的程度及类型心力衰竭、心脏瓣膜、心肌病、急性冠脉综合征、心律失常等哮喘、COPD、间质性肺炎等肺限制性、气道阻塞性、弥散功能障碍性疾病辅助检查X线、CT血常规等血气分析心电图、心超肺功能肺部感染30CT肺功能血液化验(血气分析、血常规、血凝分析等）心电图心超血液化验（BNP、血清肌钙蛋白、血清心肌酶谱等）血液化验……头颅CT……血液化验……辅助检查肺源性心源性中毒性血液性神经精神性CT心电图血液化验头颅CT血液化验辅助检查肺源性心源性中毒性31选择合适的检查确诊或排除可疑的危重疾病评估检查的风险合理解读检查结果，了解其局限性做好沟通呼吸困难的诊断思路课件324诊断与处理4诊断与处理33哮喘………………血常规、胸片、肺功能、血气分析COPD………………胸片/CT、肺功能、血气分析气胸………………胸片胸腔积液………………胸片/B超/CT急性冠脉综合征………………18导心电图、心肌酶谱、血清肌钙蛋白心脏瓣膜病………………心超病历资料（基础情况、诱因、症状特点、伴随症状、体征）呼吸困难诊断步骤可能的病因针对性检查检查符合临床检查不符合临床诊断明确重新分析临床资料34哮喘………临床迅速评估病情紧急生命体征不平稳呼吸困难患者病情紧急生命体征平稳病情不紧急生命体征平稳建立静脉通路、吸氧、生命体征监测、初步治疗、必要时气管插管生命体征监测初步治疗详细病史采集、详细体格检查、门诊治疗、调整治疗药物住院建立静脉通路吸氧病情恶化症状改善呼吸困难处理步骤临床迅速评估病情紧急呼吸困难患者病情紧急病情不紧急建立静脉通35知识是懂得为什么技能是知道如何做能力是能够做成功知识是懂得为什么36纸上得来终觉浅绝知此事要躬行理论还需结合实践纸上得来终觉浅理论还需结合实践37下集预告呼吸困难临床病例分享下集预告呼吸困难38呼吸困难的诊断思路课件39呼吸困难的诊断思路呼吸困难的诊断思路40资料与线索归纳与假设求证与评估诊断与处理诊断步骤与思路41资料与线索归纳与假设求证与评估诊断与处理诊断步骤与思路2资料与线索资料与线索42病史采集体格检查专业知识病史采集体格检查专业知识43先掌握好基础知识先掌握好基础知识44呼吸的生理O2O2呼吸道肺肺部毛细血管循环系统（心脏）组织毛细血管组织细胞肺的通气肺泡气体交换气体在血液中的运输组织里的气体交换呼吸的生理O2O2呼吸道肺肺部毛细血管循环系统（心脏）组织毛45呼吸困难的机制1*外周感受器（化学/迷走神经C纤维）感觉中枢呼吸困难通气异常信号（机械负荷增加、呼吸肌力减退……）*中华医学会.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识[J]，中华内科杂志2014，53（4）：337-341呼吸困难的机制1*外周感受器感觉中枢呼吸困难通气异常信号*中46呼吸困难的机制2*影响胸廓结构及运动肺的通气灌注改变肺的弹性或张力改变肺实质遭到浸润或破坏血液成分的改变气道阻塞循环动力障碍神经病变一病两制一病三制*PaulCutler.临床诊断的经验与教训[M]，2001呼吸困难的机制2*影响胸廓结构及运动肺的通气灌注改变血液成分47呼吸困难的病因1肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难呼吸困难的病因1肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血48呼吸道梗阻：咽喉部脓肿异物肿瘤气管受压肺部疾病：COPD哮喘肺部感染间质性肺炎气胸胸腔积液肿瘤肺栓塞肺不张心脏疾病：心力衰竭急性冠脉综合征恶性心律失常心脏瓣膜疾病心肌病先心病病毒性心肌炎神经精神疾病：脑血管意外、外伤脑肿瘤癔症胸廓及纵膈疾病：呼吸肌及膈肌麻痹急性纵隔炎纵隔气肿肿瘤中毒：一氧化碳有机磷药物毒蛇血液及内分泌：贫血甲亢糖尿病酮症尿毒症呼吸困难的病因2呼吸道梗阻：肺部疾病：心脏疾病：神经精神疾病：胸廓及纵膈疾病49横看成岭侧成峰远近高低各不同多角度、多维度的学习知识才能更好地掌握知识横看成岭侧成峰多角度、多维度的学习知识才能更好地掌握知识50呼吸困难病史采集还有很多…………呼吸困难病史采集还有很多…………51良好的沟通很重要良好的沟通很重要52伴随症状发病情况基础疾病一般情况初步线索起病缓急？诱因？持续性时间？体位？轻重的影响因素？运动？……治疗病情演变慢支病史？心血管疾病？中风病史？……年龄性别吸烟史过敏史职业史……发热？胸痛？咳嗽咳痰？……伴随症状发病情况基础疾病一般情况初步线索起病缓急？治疗病情演53腹部肺颈部生命体征体格检查SpO2呼吸频率心率血压体温心脏紫绀颈静脉淋巴结气管呼吸音啰音叩诊音心界心音杂音肝脾触诊压痛皮肤四肢外周性水肿杵状指腹部肺颈部生命体征体格检查SpO2心脏紫绀颈静脉呼吸音心界肝54归纳与假设归纳与假设551、寻找特异性强的线索2、优先考虑急症危重疾病初步诊断确定疾病确定系统（系统原则）先重后轻，先急后缓（有序原则）1、寻找特异性强的线索2、优先考虑急症危重疾病初步诊断确定疾564、优先考虑常见病初步诊断6、根据临床资料确定疾病表5、寻找重要的鉴别性线索重视细节4、优先考虑常见病初步诊断6、根据临床资料确定疾病表5、寻找57特异性强的线索吸气相为主：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞夜间阵发性：心源性呼吸困难症状特点活动后加重，休息后缓解：肺源性或心源性呼吸困难叹息样呼吸：神经官能症………………发作性，夜间或清晨加重：支气管哮喘反复发作，冬春季节好发，逐年加重：COPD特异性强的线索吸气相为主：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞夜间58喉间哮鸣音：多见于哮喘，亦可见于气管阻塞特异性强的线索发热、咳嗽：多见于重症肺炎、胸膜炎伴随症状一侧胸痛，呼吸运动相关：多见于胸膜疾病慢性咳嗽、咳痰：多见于COPD、支气管扩张心悸、心慌：多见于心律失常剧烈胸痛，心前区为主：多见于心肌梗死喉间哮鸣音：多见于哮喘，亦可见于气管阻塞特异性强的线索发热、59哮鸣音：肺部听诊闻及哮鸣音多见于哮喘，亦可见于COPD、急性肺水肿，固定局限的哮鸣音多见于局部气管阻塞。特异性强的线索呼吸音低、叩诊鼓音：气胸颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢浮肿：充血性心力衰竭体征呼吸音低、叩诊浊音：胸腔积液心脏杂音：心源性………………哮鸣音：肺部听诊闻及哮鸣音多见于哮喘，亦可见于COPD、急性60常见危重病急性心肌梗死心力衰竭重症呼吸衰竭肺栓塞张力性气胸缩窄性心包炎恶性心律失常脑血管意外中毒常见危重病急性心肌梗死心力衰竭重症呼吸衰竭肺栓塞张力性气胸缩61一般情况病史主要症状伴随症状异常体征青年3年发作性胸闷气喘咳嗽哮鸣音中老年3年持续性胸闷气喘，有时候可加重咳嗽哮鸣音疑似诊断哮喘COPD案例1呼吸系统一般情况病史主要症状伴随症状异常体征青年3年发作性胸闷气喘咳62一般情况病史主要症状异常体征老年3年反复咳嗽胸闷气喘哮鸣音疑似诊断哮喘COPD案例2鉴别要点缓解期如常人缓解期仍有症状一般情况病史主要症状异常体征老年3年反复咳嗽胸闷气喘哮鸣音疑63一般情况病史主要症状伴随症状异常体征老年咳嗽胸闷哮鸣音老年咳嗽胸闷哮鸣音老年5天咳嗽胸闷哮鸣音疑似诊断哮喘COPD气管或肺部占位案例3一般情况病史主要症状伴随症状异常体征老年咳嗽胸闷哮鸣音老年咳64一般情况基础疾病病史症状异常体征老年否认高血压、心脏病病史5小时严重的呼吸困难，无伴随症状RR26次/分，P138次/分，BP80/60mmHG，肺部第二心音高疑似诊断急性心肌梗死肺栓塞前列腺肿瘤，口服某种雌激素案例4一般情况基础疾病病史症状异常体征老年否认高血压、心脏病病史5653求证与评估663求证与评估27急性：气胸，肺栓塞，急性左心衰……慢性：哮喘、COPD、心肌病……常见疾病：COPD、哮喘、间质性肺炎、肿瘤、慢性心功能不全、心脏瓣膜病等既往诊断明确的呼吸困难患者病因未明的呼吸困难患者是否原有疾病恶化？恶化的原因？是否出现并发症？是否合并新的疾病？准确判断呼吸困难性质、程度，针对病因进行治疗（准确原则）快速处理危急重症（快捷原则）既往诊断明确的病因未明是否原有疾病恶化？恶化的原因？准确67求证的客观证据：辅助检查求证的客观证据：辅助检查68辅助检查X线、CT血常规等血气分析心电图、心超肺功能肺部感染、气胸、胸腔积液、肺不张、间质性肺病、ARDS、肺部肿瘤等肺源性呼吸困难感染、变态反应性疾病、血液及内分泌代谢疾病、中毒、急性冠脉综合征等有无呼吸衰竭呼吸衰竭的程度及类型心力衰竭、心脏瓣膜、心肌病、急性冠脉综合征、心律失常等哮喘、COPD、间质性肺炎等肺限制性、气道阻塞性、弥散功能障碍性疾病辅助检查X线、CT血常规等血气分析心电图、心超肺功能肺部感染69CT肺功能血液化验(血气分析、血常规、血凝分析等）心电图心超血液化验（BNP、血清肌钙蛋白、血清心肌酶谱等）血液化验……头颅CT……血液化验……辅助检查肺源性心源性中毒性血液