脑卒中的康复-2014课件

脑卒中康复脑卒中的发病现状

流行病学调查研究表明在我国脑卒中排在致死率最高的三种疾病之中，是中老年人致残的主要疾病。各地调查结果显示脑卒中发病率在140～220/10万·年之间，呈北方高于南方、城镇高于乡村态势。随着临床急救医学水平的不断提高，脑卒中早期死亡率在逐步下降，由此因生存率的提高而出现残疾率的升高。如何降低脑血管病的致残率，提高患者生存质量已成为重要的医学课题。2011年开始，国家卫生计生委成立脑卒中防治工程委员会，陈竺部长亲自任主任。脑卒中的发病现状脑卒中后的运动功能特点运动障碍主要表现为三方面：随意运动丧失或部分丧失：

在急性期呈弛缓性瘫痪，随意运动可完全丧失。痉挛期虽有随意运动，但往往不完全。痉挛：

这是上位运动神经损害的特征表现，常于损伤后1—3周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐步消退。异常运动模式；

脑损伤后伴随着运动的恢复而出现一些原始运动模式，如联合反应和共同运动，这些运动模式都会影响动作的准确、协调及效率。

脑卒中后的运动功能特点上肢－屈曲痉挛为主

肩胛带－上抬,后撤。

肘关节－屈曲。

前臂－旋后。

腕关节－掌屈。

手指－屈曲。下肢－伸直痉挛为主

髋关节－伸展，内收,内旋。

膝关节－伸展。

踝关节－内翻，跖屈。

足趾－屈曲。肢体的痉挛模式

脑卒中后的运动功能特点

Brunnstrom在总结了脑卒中患者运动障碍的规律，提出了著名的Brunnstrom圆弧。

无力软瘫期联合反应、痉挛前期

痉挛期、共同运动

部分分离正常运动出现

大部分

分离运动出现

脑卒中后的评价－运动功能评价

脑卒中患者运动功能障碍的程度和恢复过程存在着个体差异，同一患者上下肢的功能障碍程度亦可见明显差异，因此需分别评估。目前常用的评估方法有：Brunnstrom法，Fugl-Meyer法，上田敏法、MAS法。其中以Brunnstrom法较为简便实用且易操作。临床中从上述运动功能障碍的三个方面进行评估，即可判断患者所处的运动功能状态。脑卒中后的评价－运动功能评价脑卒中后的评价－痉挛的评定临床上通过徒手被动运动肢体较容易判断痉挛的存在，主要的方法:改良Ashworth量表0：无肌张力增高1：轻微肌张力增高，通过快速抬起和放开患肢远端部分或被动屈伸患肢在ROM终末，有轻微阻力而显露出来1+

：轻度肌张力增高，通过抬起患肢感到后半段ROM有轻度阻力而显露出来2：几乎全ROM范围内有较明显的肌张力增高，但患肢容易被移动3：肌张力明显增高，被动运动困难4：患肢呈屈曲或伸直强直脑卒中后的评价－言语功能的评定

交流是神经较为复杂的高级功能，它包括对信息的接收（感知），中枢处理以及传出（表达）全过程。脑卒中后的交流障碍十分常见，尤以左半球（语言优势半球）损害为甚。脑卒中后的交流障碍分为两大类：失语和构音障碍，后者多由于双侧半脑多发性卒中造成假性球麻痹

或脑干腔隙性梗死造成真性球麻痹所

致，临床检查根据吞咽困难、呛咳、

软腭动度减弱、咽反射及发音改变，

比较容易明确诊断。脑卒中后的评价－言语功能的评定

失语有多种分类，最简单的分为两大类：运动性失语（又称表达性失语）和感觉性失语（又称为接受性失语）。常用的失语分类系统将失语分为8种，临床上也可采用较为简便的床边测验法，判断患者的失语类型，并能初步判断有无失读及失写症。

失语症分类

类型流畅度理解复述命名完全性失语差差差差Broca失语差好不尽相同差Wernicke失语好差差差经皮质运动性失语差好好差经皮质感觉性失语好差好差孤立性失语差差好差传导性失语好好差差命名性失语好好好差脑卒中后的评价－言语功能的评定

脑卒中后的言语功能训练是一个缓慢、渐进的过程；除了言语治疗师以外，需要周围的每一个人给予时时刻刻的帮助。这里总结了与失语患者交流的19条规律，供大家参考。脑卒中后的评价－精神情绪评定精神情绪评定脑卒中后，多数患者出现否认→忿怒→沮丧→焦虑→抑郁的心理变化过程。有些患者可自行渡过此过程，而基本恢复常态。严重的精神、情绪障碍，将妨碍康复治疗及训练。其中以焦虑、抑郁最为常见。通过临床接触观察可初步了解患者这方面的改变。客观检查可采用汉密尔顿抑郁量表进行他评和用Zung量表进行自评。脑卒中后的评价－精神情绪评定脑卒中后的评价－日常生活能力的评定日常生活活动（ADL）能力评定：日常生活活动（ActivitiesofDailyLivingADL)是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行、保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必须的一系列的基本活动。ADL能力就是指人们在ADL方面的能力。患者在临床状况稳定、肢体运动功能有一定恢复后，就应进行日常生活活动能力的评定。为明确残疾程度，确定今后的生活方式作准备。脑卒中后的评价－日常生活能力的评定

目前常采用Bathel指数评估，这项评估将正常生活分为10个方面，总分共计100分，记分>60分，为轻度功能障碍，60～41分为中度功能障碍，<40分为重度功能障碍。Barthel指数评定法日常活动项目独立部分独立需较大帮助完全不能独立进食１０５０洗澡５０修饰（洗脸等）５０穿衣１０５０控制大便１０５（偶尔失控）０（失控）控制小便１０５（偶尔失控）０（失控）用厕（拭净、冲水等）１０５０床椅转移１５１０５平地行走４５M１５１０５（轮椅）０上下楼梯１０５０残疾和预后脑损伤后功能恢复的生理基础—脑具有可塑性能进行功能重组

潜伏通路和突触启用病灶周围组织代偿对侧半球代偿由功能不同的系统代偿促通疗法的概念是指根据神经生理与神经发育的规律，应用促进或抑制的方法，改善脑病损者的运动控制能力的一类康复治疗方法。

常见的促通技术常见的促通技术有：Bobath技术。Brunnstrom技术。PNF技术(本体感觉促进）。Rood技术。Bobath技术－神经发育治疗技术

这一技术是由BertaBobath和KarelBobath夫妇于40年代创立。最初由脑瘫儿童的治疗发展而来，目前已被认为是本世纪中治疗中枢神经系统损伤引起的运动障碍的主流技术。

Brunnstrom技术－运动治疗技术Brunnstrom技术是在70年代由瑞典物理治疗师SigneBrunnstrom在《偏瘫的运动疗法》一书中正式发表的。其核心理论为：在脑损伤后，中枢神经系统失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式和一些原始反射及病理反射。因此在脑损伤的恢复过程中可以利用这些现存的运动模式，逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。她还提出了著名的偏瘫运动功能恢复的抛物线模式和偏瘫运动功能恢复6级分期法。及各期的运动治疗方案。成为和Bobath技术并列的两大技术主流。Brunnstrom技术－运动治疗技术Brunnstrom基本技术：紧张性反射（1）对称性颈反射－－狐狸吃葡萄。（2）非对称性颈反射－弯弓射月。联合反应共同运动其他Rood技术－多种感觉刺激技术Rood技术是由MargaretRood创立。其主要特点是，强调选用有控制的感觉刺激，按照个体的发育顺序，通过某些动作或刺激引出有目的的反应。她认为适当的感觉刺激可以保持正常的肌张力，并能诱发所需的反应。而感觉控制则建立在神经发育的基础上。一个动作的完成必须有目的，而这一动作的掌握必须依靠反复的感觉运动反应刺激。

Rood技术－多种感觉刺激技术基本技术特点有以下几个方面：【1】利用感觉刺激诱发肌肉反应。包括触觉刺激、温度刺激、牵拉肌肉、扣击和挤压、特殊感觉刺激。【2】利用感觉刺激抑制肌肉反应。【3】应用个体发育规律促进运动的控制能力。

PNF技术－神经肌肉本体促进技术PNF技术是在40年代由HermanKabat创立，以后由物理治疗师Knott和Voss发展完善而来。该技术以正常的运动模式和运动发展为基础，强调整体运动，认为整体运动以肢体和躯体的螺旋形和对角线运动为基本的运动形式。强调必须综合应用手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式。

PNF技术－神经肌肉本体促进技术PNF技术基本技术特点为：【1】单侧对角线模式。【2】双侧对角线模式。【3】上、下肢结合模式。【4】收缩－放松－主动活动训练。【5】节律稳定训练。【6】缓慢逆转训练。【7】缓慢逆转－保持训练。PNF技术－神经肌肉本体促进技术康复评价急性期的康复护理特点:生命监护与功能监护。预防二次残疾。重新建立对肢体的认识。加强情感交流。为进一步恢复创造条件。急性期的康复护理－针对制动的康复措施被动

1：改变体位。

2：被动关节活动。

3：压力和刺激。主动

1：刺激响应。

2：主动动作。

健侧和患侧卧位仰卧位和房间安排急性期的康复护理－体位的选择和摆放-卧位

体位的选择和摆放-坐位急性期的康复护理－建立对肢体的认识健侧在视觉下的运动。健侧在命令下运动。健侧对患侧的触摸。健侧带动患侧的运动。对患侧肌体的促醒可用的手段包括：多接触患手，触摸患手、啪打等；但避免患侧注射。让患者用患手触摸脸部等身体各个部位。让患者用健手带动患手进行运动，如上举侧移等。经常给患手各种不同的温度刺激。急性期的康复护理－建立对肢体的认识对患侧肩关节的保护手段包括：正确的摆放肢势。避免对肩关节的牵拉。按摩肩关节。保护下的肩关节被动活动急性期的康复护理－建立对肢体的认识

在对患手的接触中要注意避免接触到患手的敏感区，以免诱发手的屈曲痉挛。偏瘫各期的运动训练－软瘫期【概念】

软瘫期指发病数周之内，意识已清醒或轻度障碍，生命体症平稳，而患肢的肌力、肌张力都十分低下的时期。【软瘫期出现的基本运动模式】

1:联合反应。

2:共同运动。

3:姿势反射偏瘫各期的运动训练－软瘫期【原则】

利用躯干肌的活动，通过联合反应、共同运动、姿势反射等手段，促进肩胛带和骨盆带的功能部分恢复。【目标】独立完成各种床上的早期训练。

独立完成仰卧到床边坐位的转换。

完成坐位1级平衡。偏瘫各期的运动训练－软瘫期【内容】

1：站立床上站立训练。

2：从仰卧位－侧卧位。

3：坐位和站立的准备训练。

〔1〕伸髋练习。

〔2〕下肢控制能力的训练。

〔3〕为负重作准备的下肢伸展练习。

〔4〕仰卧位控制下肢的内收和外展。

〔5〕仰卧位的翻身起坐练习。

4：肩关节的控制能力训练。

5：肩胛带的活动训练。

6：坐位的躯干平衡。偏瘫各期的运动训练－软瘫期翻身练习在软瘫期进行翻身训练必须注意：（1）：要顺着患者用力的方向诱导。（2）：要保护好肩关节。（3）：在单人床上进行翻身时要在侧方作好保护。偏瘫各期的运动训练－软瘫期坐位和站立的准备训练----伸髋练习在软瘫期就可以鼓励患者进行桥式运动，甚至更早期都可以练习。在患者控制比较好以后，可以由全桥运动转变为单桥运动。偏瘫各期的运动训练－软瘫期坐位和站立的准备训练----为负重作准备的下肢伸展练习偏瘫各期的运动训练－软瘫期仰卧位控制下肢的内收和外展偏瘫各期的运动训练－软瘫期肩关节的控制能力和肩胛带的活动训练。偏瘫各期的运动训练－软瘫期坐位平衡分三级：1：独立坐位。2：重心移动。3：抗外力。在软瘫期只要能达到1级就可以了。偏瘫各期的运动训练－痉挛期【概念】

是指在自然恢复期已过，肢体痉挛出现的时期。一般约持续3－6个月。【原则和目标】

原则：抑制痉挛，促进分离、自主运动的产生。

目标：（1）完成坐位3级平衡。

（2）建立站立的平衡。

（3）完成坐－站位的转换。

（4）初步建立较正确的步态。

偏瘫各期的运动训练－痉挛期【内容】

1：坐位能力的训练。

2：坐－站位的转换训练。

3：站位平衡的训练。

4：初期步态的训练。

〔1〕行走基础的训练。

〔2〕站立相的训练。

〔3〕摆动相的训练。

5：俯卧、爬行位训练。

6：膝立位的训练。

7：上肢控制能力的训练。

〔1〕上肢的放置和刺激。

〔2〕肘关节的分离和控制。

〔3〕腕、指的伸展训练。偏瘫各期的运动训练－痉挛期坐－站位的转换训练偏瘫各期的运动训练－痉挛期站位平衡的训练偏瘫各期的运动训练－痉挛期膝立位的训练偏瘫各期的运动训练－痉挛期膝立位的训练偏瘫各期的运动训练－痉挛期上肢控制能力的训练—上肢痉挛的抑制偏瘫各期的运动训练－痉挛期上肢控制能力的训练—上肢控制的诱导偏瘫各期的运动训练－痉挛期

上肢控制能力的训练—上肢控制的诱导偏瘫各期的运动训练－痉挛期强化手伸展的练习偏瘫各期的运动训练－相对恢复期【概念】

是指患者逐渐修正错误的运动模式，出现选择性分离运动以及改善活动能力和速度活动能力的阶段。

【原则和目标】

原则：完全抑制异常的运动模式，建立正确的运动

感觉和运动模式。

目标：（1）改善步态。

（2）建立肘、腕、手指、膝、踝、趾的分离运动。

（3）形成正确的ADL动作。

（4）认知，语言能力的提高。偏瘫各期的运动训练－相对恢复期【内容】

1：改善步态的训练

〔1〕重心移动，患肢承重。〔2〕髋，膝关节控制。

〔3〕迈步训练。

2：手功能的训练

〔1〕上肢整体的训练。〔2〕上肢精确性的训练。

〔3〕上肢协调能力的训练。〔4〕患健交替能力的训练。

3：ADL能力的训练

〔1〕穿衣、裤、进食等肢体整体活动训练。

〔2〕上下楼、上厕所等移动能力的训练。

〔3〕扣衣扣，系鞋带等精细动作训练。

〔4〕整体动作能力训练。偏瘫各期的运动训练－相对恢复期

手功能是这一时期训练的主要项目，要求能达到手的握和放顺利地转换。可以设计多种作业治疗进行练习。偏瘫各期的运动训练－相对恢复期偏瘫各期的运动训练－后遗症期【概念】

是指经过正规系统的康复训练治疗后，患者的运动功能不再有明显的提高，整体功能稳定于某一水平的时期。【目标】

尽可能地提高ADL能力，努力达到生活自理。【内容】

1：轮椅使用。

2：手杖、步行器的使用。

3：支助具的使