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文档简介

强化医疗文书质量管理

——问题病历点评李献哲2013年10月18日主要内容《关于加强医疗质量管理的规定》摘录问题病历点评一、《关于加强医疗质量管理的规定》摘录目的：为了提高全院医护人员的质量意识、安全意识和遵守规范、执行制度意识，加强质量管理。

一、《关于加强医疗质量管理的规定》摘录责任大夫暂时调离临床工作岗位，到病案室做病历临时质控员一个月，负责病历（医生书写部分）质量审查。一个月结束，汇总病历质量问题，在全院医师会上讲评。经医务科组织的医疗文书书写培训并通过考试后，方可回到原岗位工作。对不安心病历质控工作，延长临时质控员工作时间。责任大夫所在科室该月度的医疗质量考核记零分。在病案室工作期间，工资由原科室发放。主要内容《关于加强医疗质量管理的规定》摘录问题病历点评主诉、现病史、体格检查、首次病程记录有原则性差错、遗漏（儿科一病区，关浩，93086

）：①首次病程“患儿10天前有发热史”，但在现病史和既往史中均未提及；②现病史“不伴发热”，首次病程“发热、腹泻后起病”，前后矛盾；③现病史“精神差、纳差”，体格检查“精神反应可”，前后矛盾；（脑一科，刘凡，111218

）：病程记录复制粘贴，没有根据病情修改，10月04日—17日（仅截图了10月04日—7日的病程），王天才主任的查房记录一样，李风波医师的查房记录一样，特别是生命体征，凡王天才查房体温“37.2°C”，李风波查房均“发热，体温最高37.9°C”,但护理记录除4日、5日体温高外，余均正常。（烧伤整形科一病区，杨国明，110597

）：四次上级医师查房记录内容一模一样。（普外科，余进松，111405

）：患者10月5日21:03入院，10月9日出院，除入院记录在规定时间内完成外，余记录均严重超时：首次病程记录超时近2小时，出院记录超时4天，4次上级医师查房超时5-6天不等。（骨科一病区，石教阳，109627

）：患者第四次手术结束于10月14日11:30，截止10月18日9:30，术后首程未完成，手术记录未创建。（妇产科，薛小芳，112032

）：患者10月15日入院，10月16日阴道分娩，截止10月18日11:00，仅书写了首程，缺《产妇入院简要记录》（相当于入院记录）、《上级医师查房》、《日常病程记录》、《新生婴儿记录》和《新生婴儿病程记录》。沟通记录内容没有体现“知情同意”理念，使用“统一模版”不加修改或/及没有针对主要诊断、拟施手术（操作）应沟通的相关核心内容（烧伤整形科一病区，胡楠）：111429、111761、111205三份病历，患者年龄层不同，诊断不同，但是沟通内容一模一样，没有针对性。（老年病科，杨寒，109778

）：患者住院42天，住院期间转科2次（脑六科——肿瘤科二病区——老年病科），会诊3次，输血2次，有创

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